Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HUY HOÀNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 CƠNG TRÌNH NÀY ĐƯỢC TRÌNH BÀY TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Trường Thành Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp trường Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi: … ngày … tháng … năm …… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN Nguyễn Huy Hoàng, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long, Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Đức Minh, Trần Cẩm Vân: Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: indications and long-term outcome of a cohort study in Vietnam Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences (OAMJMS), Vol 10 No B (2022): B - Clinical Sciences 2022 Jul 08; 10(B):2052-2059 https://doi.org/10.3889/oamjms.2022.9925 eISSN: 1857-9655 Nguyễn Huy Hoàng, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long, Lê Văn Hùng Port-site metastasis after laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: report of cases and review of the literature Tạp chí nghiên cứu Y học, Tập 154 Số (2022): Tập 154 số E10, trang 93 – 100 https://doi.org/10.52852/tcncyh.v154i6.713 Nguyễn Huy Hoàng, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long Nhận xét định phẫu thuật nội soi cắt thận triệt điều trị ung thư biểu mô tế bào thận Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhân 191 trường hợp cập nhật xu hướng Tạp chí Ngoại khoa Phẫu thuật nội soi Việt Nam Số tập 11, 2021, trang 76 – 84 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC: renal cell carcinoma), loại ung thư thận thường gặp chiếm 90 % tăng sinh ác tính thận, với tỉ lệ 2-3 % tổng số bệnh ung thư Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ RCC xếp hàng thứ ba loại ung thư hệ tiết niệu Triệu chứng bệnh đa dạng Trước thường phát giai đoạn muộn, ngày 50% trường hợp phát tình cờ Việc phát tình cờ giai đoạn sớm thay đổi hoàn toàn mặt lâm sàng tiên lượng chung bệnh Có nhiều phương pháp điều trị RCC ngoại khoa giữ vai trò chủ yếu PTNS ứng dụng ngày rộng rãi với ưu điểm vượt trội PTNS cắt thận triệt thực qua đường PM sau PM, phẫu thuật sau PM trở nên phổ biến ưu điểm mà mang lại thời gian mổ ngắn hơn, nguy biến chứng, lượng máu hơn, giảm thời gian nằm viện Tại Việt Nam, PTNS cắt thận triệt thực nhiều năm qua, nhiên tác giả nước thực cho khối u khu trú chỗ chủ yếu tập trung kỹ thuật kết ngắn hạn, PTNS cho giai đoạn tiến triển chỗ kết dài hạn chưa đánh giá cách đầy đủ Xuất phát từ điều kiện thực tế nói trên, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt điều trị ung thư biểu mô tế bào thận Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người bệnh ung thư biểu mô tế bào thận phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật số yếu tố liên quan nhóm người bệnh Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN Các nghiên cứu PTNS cắt thận triệt (LRN) điều trị RCC nước thực từ lâu với số lượng đáng kể, nhiên số lượng NC PTNS cắt thận triệt đường sau PM (R.LRN) chưa thực nhiều, NC nước chủ yếu đánh giá kỹ thuật kết ngắn hạn, trung hạn cho giai đoạn khu trú chỗ, kết dài hạn kết cho giai đoạn tiến triển chỗ chưa nhắc đến NC trước Mặt khác vấn đề tiến triển thành bệnh thận mạn tính (CKD) sau LRN ảnh hưởng đến kết sống cịn BN chưa tìm hiểu NC nước, vấn đề gây nhiều tranh cãi Chúng thực đề tài với mong muốn đưa nhìn tổng thể mặt LS, CLS RCC kết ngắn hạn, dài hạn R.LRN yếu tố liên quan, đồng thời góp phần trả lời câu hỏi R.LRN có khả thi cho giai đoạn tiến triển chỗ hay không CKD sau LRN ảnh hưởng đến sống BN NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Bộ mặt lâm sàng vai trị ngày quan trọng CĐHA CLVT dự đốn type mơ học đánh giá độ phức tạp khối u qua thang điểm R.E.N.A.L qua giúp PTV đưa định điều trị phù hợp NC cho thấy LRN an toàn khả thi cho giai đoạn tiến triển chỗ Xâm lấn vi mạch (MVI) ảnh hưởng đến kết sống BN nên coi yếu tố tiên lượng độc lập Đưa kết dài hạn tìm hiểu yếu tố liên quan NC cho thấy kết ngắn hạn khác biệt phân nhóm liên quan, khác biệt thấy kết dài hạn, cần thiết phải đánh giá dài hạn NC ung thư để có nhìn tổng quan CKD sau cắt thận triệt khơng ảnh hưởng đến kết sống cịn BN mà thận đối diện tốt không suy thận trước mổ Tỷ lệ tiến triển thành CKD cao nhóm BN hút thuốc lá, THA, ĐTĐ, cân nhắc cắt thận triệt cho nhóm BN CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 150 trang không kể phụ lục, danh mục chữ viết tắt, danh mục báo 285 tài liệu tham khảo, đó: đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 44 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết nghiên cứu 29 trang, bàn luận 49 trang, kết luận trang kiến nghị trang CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu thận 1.1.1 Hình thể ngồi liên quan: thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng 130-150 gram Thận cố định mạc thận (cân Gerota) Mỗi thận nằm ổ thận mạc thận tạo nên Thận phải trái có liên quan giải phẫu khác 1.1.2 Phân chia hệ thốn mạch máu thận ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài ĐM thận trái sau TM chủ Cả ĐM thận chạy sau TM thận Thường có ĐM cho thận Trong trường hợp có nhiều ĐM có ĐM thận chính, ĐM cịn lại ĐM thận phụ Tỷ lệ có ĐM dao động theo tác giả: Auson 36%, Boijen 76% Ngồi ĐM thận chính, có thêm ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức thận Ở người Việt, theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài 39,5mm, đường kính 5,2 mm cịn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính 5,1mm Thường thận có TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% có TM thận Ở cuống thận, TM thận thường lớn trước ĐM thận TM thận trái thường dài TM thận phải Tuần hồn TM phụ xuất sau tuần có huyết khối TMCD yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật 1.1.3 Giải phẫu hệ thống bạch huyết thận: thận có nhóm bạch huyết trước sau trước sau cuống thận mạch máu chủ bụng 1.2 Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào thận RCC ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ tế bào biểu mơ ống lượn ống góp mà cho loại ung thư có tổ chức học khác 1.3 Dịch tễ học RCC chiếm khoảng 3% loại ung thư, với tỷ lệ mắc cao nước phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh giới hàng năm tăng khoảng 2% RCC đứng thứ UT hệ tiết niệu tổn thương đặc thường gặp thận chiếm khoảng 90% khối u ác tính thận Tỷ lệ nam/nữ 1,5: 1, có xu hướng cao nhóm dân số lớn tuổi 1.4 Nguyên nhân chế bệnh sinh: nguyên nhân chưa rõ ràng, nhiên yếu tố nguy chứng minh béo phì, hút thuốc 1.5 Mơ bệnh học: RCC bao gồm nhiều type mô bệnh học mô tả phân loại WHO năm 2016 Có type chính: tế bào sáng (ccRCC), thể nhú (pRCC) kỵ màu (chRCC) Ngồi cón số type gặp: ung thư ống góp, ung thư dạng sarcomatoid (sRCC), ung thư biểu mô tủy thận, u tuyến nhú 1.6 Phân độ Fuhrman ung thư biểu mô tế bào thận Độ I: nhỏ tròn, hạt nhân thống (40 Hounsfild ngấm thuốc mạnh Xâm lấn mỡ quanh thận, mỡ xoang thận: hình ảnh tôn trọng tổ chức mỡ xung quanh, thường dễ thấy người béo Giới hạn khối u: rõ hay không rõ với tổ chức xung quanh u Huyết khối TM u: phân loại theo AJCC Di hạch: đường kính trục nhỏ hạch > 1cm, hạch bất thường hình dạng (trịn), bắt thuốc bất thường Tính điểm R.E.N.A.L cho BN giai đoạn BN giai đoạn (khơng có định NSS) không đánh giá điểm R.E.N.A.L - Một số khái niệm sau mổ Số lượng máu ước tính (tính ml) trường hợp máu chảy thấm đủ gạc nhỏ lượng máu nằm ống hút khơng đủ tới bình lượng máu coi Thời gian mổ: tính phút từ lúc rạch da đến lúc đóng lỗ trocar Biến chứng sớm: biến chứng xảy thời gian nằm viện Chảy máu sau mổ: tượng máu chảy qua dẫn lưu hố thận sau mổ tính theo đơn vị ml/h Nhiễm trùng vết mổ: tượng chảy dịch tiết hay dịch mủ từ vết mổ Giai đoạn III cT1bN1M0 cT2aN1M0 cT3aN0M0 Tổng 17 191 2,1 0,5 8,9 100 Nhận xét: đa phần u giai đoạn chiếm 75,9%; 17 BN chẩn đoán giai đoạn T3a, 1BN có HKTM thận, 13 BN u xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh BN xâm lấn vào tổ chức mỡ xoang thận hệ thống đài thận Bảng 3.5 Đánh giá điểm R.E.N.A.L CLVT Điểm R.E.N.A.L Độ phức tạp thấp Độ phức tạp trung bình Độ phức tạp cao Tổng n 87 79 169 % 1,8 51,5 46,7 100 Điểm trung bình 6,0 8,5 10,4 9,3 Nhận xét: độ phức tạp trung bình cao chiếm phần lớn với 98,2% Điểm R.E.N.A.L trung bình nhóm nghiên cứu 9,3 3.2 Kết phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận 3.2.1 Kết mổ Bảng 3.6 Các đặc điểm mổ Các đặc điểm Thời gian phẫu thuật (phút) n (N=191) TB ± SD Min Max Tỉ lệ % 86,8 ± 21,2 45 150 Đặc điểm khối u thực tế Khu trú Xâm lấn lớp mỡ quanh thận Không rõ Tăng kích thước hạch bạch huyết Nạo vét hạch Phương pháp nạo vét hạch Hạn chế Trong vùng Mở rộng Lấy toàn tổ chức mỡ quanh thận thành khối Tổn thương mạch máu Tổn thương tuyến thượng thận bên Số BN Lượng máu trung bình (ml) Chảy máu mổ Min (ml) Max (ml) Chuyển mổ mở Rách phúc mạc Tràn khí da Cách lấy bệnh phẩm Nguyên vẹn Cắt nhỏ 169 20 17 181 88,5 10,5 1,0 8,9 94,7 163 85,3 13 6,8 2,6 187 98,4 3,1 1,0 14 7,3 137,5 ± 56,9 50 250 0,5 1,0 1,0 145 46 75,9 24,1 Nhận xét: thời gian mổ trung bình 86,8 ± 21,2 phút LND mở rộng thực BN (2,6%) LND vùng 13 BN (6,8%) Chảy máu mổ 14 BN (7,3%) tổn thương mạch (6 BN), tuyến thượng thận (2 BN) từ diện bóc tách (6 BN) BN phải chuyển mổ mở chảy máu nhiều 3.2.2 Kết sớm sau mổ Bảng 3.7 Đặc điểm sau mổ n (N=191) Tỉ lệ % Biến chứng sau mổ 2,1 Nhiễm khuẩn vết mổ 1,0 Chảy máu sau mổ 1,0 Xử trí mổ lại 1,0 Thời gian nằm viện (ngày) 5,0 ± 1,1 Thời gian có trung tiện (ngày) 2,2 ± 0,7 Thời gian dùng giảm đau (ngày) 3,5 ± 0,8 Thời gian rút dẫn lưu (ngày) 2,3 ± 0,6 Nước tiểu sau 24 (ml) 2247,2 ± 256,6 Ure sau mổ 6,4 ± 1,2 Creatinin sau mổ 98,9 ± 13,3 Kết đánh giá sau mổ Tốt 181 94,8 Trung bình 4,2 Xấu 1,0 max 2 11 1,8 57 11 169 Nhận xét: BC sau mổ gặp BN, BN chảy máu phải mổ lại (1%) Thời gian nằm viện trung bình ngày Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình 3,5 ngày Kết phẫu thuật tốt 94,8%, kết xấu gặp BN phải mổ lại (1%) 3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 3.3.1 Phân loại giai đoạn theo TNM sau mổ Bảng 3.8 Phân loại giai đoạn sau mổ theo kết GPB Giai đoạn pT1aN0M0 pT1bN0M0 pT2aN0M0 pT2bN0M0 pT1bN1M0 pT3aN0M0 Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Tổng n 43 91 27 26 191 % 22,5 47,7 14,1 1,6 0,5 13,6 100 Nhận xét: sau mổ đa phần khối u giai đoạn chiếm 70,1% Giai đoạn có 27 BN; 26 BN T3a: HKTM thận (1), xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh (20) xâm lấn vào xoang thận (5) 1BN có di hạch So sánh đặc điểm khối u (giai đoạn T) trước sau mổ % 100.0 78.0 70.7 50.0 15.7 13.1 0.0 Trước mổ Sau mổ T1 T2 13.6 8.9 T3 Biểu đồ 3.1: So sánh cT (theo CLVT) pT (theo GPB) Nhận xét: có 14 BN (7,3%) tăng giai đoạn từ cT1 lên pT2 pT3a GPB sau mổ Trong có BN (4,7%) tăng giai đoạn từ cT1 lên pT3a Nếu tính riêng nhóm BN giai đoạn cT1 tỷ lệ 6,2% (9/145) Bảng 3.9 Số BN tăng giai đoạn điểm R.E.N.A.L Đặc điểm khối u Tăng giai đoạn R.E.N.A.L score cT1→pT3a; n (%) (trung bình) Xâm lấn mỡ quanh thận (3,7) 10,1 Xâm lấn xoang thận (1,0) 10,5 Tổng (4,7) 10,2 Nhận xét: BN tăng giai đoạn có điểm R.E.N.A.L thuộc nhóm độ phức tạp cao 3.3.2 Đặc điểm mơ bệnh học Type mô học: ccRCC chiếm tỷ lệ cao 64,9%, chRCC pRCC với tỷ lệ 25,7% 5,8 %; sRCC có BN chiếm 2,1% Có 18 BN (9,4%) khối u có biểu xâm lấn vi mạch GPB, đa số BN khơng có tượng xâm lấn vi mạch chiếm 90,6% Có 138 BN đánh giá điểm Fuhrman GPB: tỷ lệ F1-2-3-4 là: 9.4%, 62.3%, 23.9% 4.3% 3.4 Theo dõi xa sau mổ Tại thời điểm kết thúc NC có 187 (97,9%) BN cịn sống (2,1%) chết UT, khơng có BN tử vong ngun nhân khác ngồi UT BN xuất thêm ung thư khác không liên quan đến RCC: Adenocarcinoma trực tràng (1) K BM tuyến phổi, không TB nhỏ (1) Bảng 3.10 Đặc điểm nhóm BN tái phát, di STT Đặc điểm BN Tái phát, di Thời gian tử vong Thời gian Vị trí T1bN0M0, ccRCC, F3 tháng Tại chỗ 20 tháng T1bN0M0, sRCC L1: 17 tháng PSM 26 tháng L2: 25 tháng DC não T2aN0M0, ccRCC, F2 96 tháng DC gan 102 tháng T3aN0M0, sRCC 12 tháng Não, phổi 14 tháng T1bN0M0, ccRCC, F4 3,5 tháng PSM Còn sống T1bN1M0, ccRCC, F2 13 tháng Tại chỗ Còn sống T2aN0M0, ccRCC, F3 51 tháng Não, phổi Còn sống T3aN0M0, ccRCC, F2 66 tháng Tại chỗ Còn sống Bảng 3.11 Nồng độ Creatinin máu thời điểm kết thúc nghiên cứu Nồng độ creatinin máu (µmol/l) Trung bình (TB ± SD)