Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

TỔNG QUAN

Giải phẫu thận

Quả thận có hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình là cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm và nặng khoảng 130-150 gram Quả thận được cấu tạo gồm hai mặt (mặt trước lồi, mặt sau phẳng), hai cực và hai bờ (bờ ngoài lồi, bờ trong lõm) Chỗ lõm ở mặt trong được gọi là rốn thận, tại rốn thận có chia thành 2 mép là mép trước và mép sau.

Hình 1.1 Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước) 20

1.1.2 Vị trí và đối chiếu

Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái Cực trên thận phải ngang mức bờ dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này.

Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa 5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu 3 - 4 cm.

Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota) Mỗi thận nằm trong một ổ thận do mạc thận tạo nên Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:

 Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.

 Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện.

Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau mà hoà vào cân chậu Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng khỏi ổ thận Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu – hạ vị và chậu – bẹn.

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận 20

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận 20 1.1.4 Bao thận: thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao hướng vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận.

1.1.5.1 Phía trước: hai thận có liên quan khác nhau.

 Thận phải: nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang (ĐTN) Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận phải.

Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và TMCD Mặt trước liên quan với gan, góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non.

 Thận trái: một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo ĐTN:

 Tầng trên mạc treo ĐTN: là thân đuôi tụy Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt trước thận dọc theo bờ ngoài).

 Tầng dưới mạc treo ĐTN: phần trong thận trái liên quan đến ruột non (góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái.

Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận và chia mặt sau thận làm 2 tầng: tầng ngực và tầng thắt lưng Tầng ngực: liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và góc sườn hoành màng phổi Tầng thắt lưng: liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng.

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận;

(4) bó mạch sinh dục: động mạch (ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ);

(5) TM chủ dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.

Bờ ngoài thận phải liên quan với gan Bờ ngoài thận trái liên quan với lách và ĐT xuống.

1.1.6 Phân chia hệ thống động mạch thận Đây là vấn đề được các phẫu thuật viên quan tâm, để đáp ứng cho ghép thận và cắt thận toàn bộ hoặc bán phần.

1.1.6.1 Nguyên uỷ động mạch thận Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L1 - L2 Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn,dài hơn ĐM thận trái và đi sau TM chủ dưới Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận Góc của ĐM thận tách từ ĐM chủ bụng khác nhau giữa 2 bên thận Góc này chỉ chính xác khi đo trên phim chụp ĐM.

1.1.6.2 Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận

Thường có 1 ĐM cho mỗi thận Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ ĐM thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐM không đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực (hay ĐM xiên).

Tỷ lệ có một ĐM dao động theo các tác giả: Auson 36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65% Ngoài ĐM thận chính, có thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% 5 ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của thận Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường (1994), chiều dài trung bình của ĐM thận phải là 55mm, ĐM thận trái là 48,3mm, đường kính trung bình của ĐM thận là 4,2 – 4,3mm Còn theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài 39,5mm, đường kính 5,2 mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính 5,1mm 21 Theo Tarzamni M.K (2008), chiều dài của ĐM thận phải là 3,56 ± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thận phải là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm 22

1.1.6.3 Phân chia động mạch ngoài rốn thận

Trong 70 – 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 – 3 cm thì chia thành 2 ngành tận: trước bể và sau bể Mỗi ĐM lại chia thành chùm 3 – 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt ĐM thận chia ngoài xoang chiếm 68 – 80%, trong xoang 18%, chia tại rốn thận 14%.

Các nhánh trước bể có phạm vi tưới máu rộng hơn ở vùng nhu mô so với các nhánh sau bể Do sự liên kết kém giữa các nhánh này, sẽ có một vùng tương đối nghèo mạch máu chạy song song với bờ sau của thận, cách khoảng 1 cm, được gọi là đường Hyrtl.

Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào thận

Năm 1855: Robin đưa ra giả thuyết RCC xuất phát từ biểu mô của các ống thận và giả thuyết này được Waldeyer khẳng định lần nữa vào năm 1867.

Năm 1883: Grawitz mở đầu cuộc tranh cãi về nguồn gốc RCC, tác giả cho rằng RCC xuất phát từ tổ chức tuyến thượng thận nằm trong thận và lấy tên mình đặt cho các khối RCC Năm

1893 Martin Suder và Otto Lubarsh phủ nhận lý thuyết này và chứng minh được nguồn gốc ống tuyến của những khối u biểu mô thận, đưa ra thuật ngữ Hypernephrome để chỉ các khối u Grawitz. Năm 1960: nhờ xuất hiện kính hiển vi điện tử và tiến bộ của nghiên cứu mô bệnh học, Oberling đã cho thấy RCC có nguồn gốc từ các tế bào của ống lượn.

Từ năm 1990: các nghiên cứu của Kovacs (1993), Weiss (1995), Storkel (1997) dựa trên hóa mô miễn dịch, siêu cấu trúc và gen tế bào đã xác định 5 loại tế bào chính của RCC, và đưa ra định nghĩa về RCC hiện nay là: RCC là loại ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ các tế bào biểu mô của ống lượn hoặc ống góp mà cho các loại ung thư có tổ chức học khác nhau.

Dịch tễ học

RCC chiếm khoảng 3% các loại ung thư, với tỷ lệ mắc cao nhất ở các nước phương Tây 23,4 Trong đó, tỷ lệ mắc cao nhất ở Cộng hòa Séc và Lithuania 4 Trong hai thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới hàng năm tăng khoảng 2% Trong năm 2000 thế giới có khoảng 100000 người chết vì RCC Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58240 ca và 13040 ca tử vong Tỷ lệ RCC thấp ở châu Á, Isarel, từ 1-5 trường hợp trong 100000 dân 7 Riêng ở Châu Âu năm 2018 chứng kiến khoảng 99200 ca mắc mới và 39100 ca tử vong liên quan đến RCC 23,4

RCC đứng thứ 3 trong các ung thư của hệ tiết niệu là tổn thương đặc thường gặp nhất trong thận và chiếm khoảng 90% các khối u ác tính ở thận 7,24 Tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới, nam/nữ là

1,5: 1, và tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng cao hơn ở nhóm dân số lớn tuổi 4

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như béo phì, hút thuốc lá và tăng huyết áp Nguy cơ mắc RCC cao hơn ở những người tăng huyết áp (HR: 1,7) 4 Béo phì, nhất là ở nữ giới có mối liên hệ thuận chiều với RCC, BMI (> 35 so với 75% TB sáng tiên lượng tốt hơn các u ít TB sáng ở cùng giai đoạn Gen: khuyết đoạn nhánh ngắn NST số 3 (-3p) và trong bệnh von Hippel-Lindau với gen đột biến nằm trên đoạn 3p25-26 gặp khoảng 50% các RCC mang tính gia đình 24

Hình 1.7 Đại thể (A) và vi thể (B) ung thư tế bào sáng 28

1.5.2 Ung thư dạng ống nhú (pRCC: papillary RCC) pRCC là kiểu hình thái thường gặp thứ hai, chiếm 10% các RCC, có nguồn gốc từ các tế bào ống lượn xa pRCC được chia thành hai loại I và II, được chứng minh là khác biệt về lâm sàng và dấu ấn sinh học 24 Đại thể: màu trắng nhạt, ở các khối u lớn có thể thấy những tổn thương nang trong chứa chất hoại tử được bao quanh bởi lớp vỏ giả, có thể gặp nhiều mảng vôi hóa 24,29 Vi thể: cấu trúc ống nhú được phủ bởi tế bào có kích thước nhỏ, bào tương kiềm, với 1 nhân gồm ít hạt nhân không điển hình, thấy trong các u có độ ác tính thấp Gen: thường thấy suất hiện đột biến 3 nhiễm các NST số 7 và 17, kết hợp với sự thiếu NST Y, thường gặp trong các bệnh thận đa nang bẩm sinh.

Hình 1.8 Đại thể (A) và vi thể (B) ung thư dạng ống nhú 28

1.5.3 Ung thư dạng kị màu (chRCC: chromophobe RCC) chRCC được Thoenes nhận biết vào năm 1988, chiếm 5% RCC có độ ác tính thấp, phát sinh từ các tế bào hình chêm ở biểu mô ống góp 30

Hình 1.9 Vi thể ung thư tế bào kị màu 28 Đại thể: chRCC là một khối màu nâu nhạt, tương đối đồng nhất và chắc, có ranh giới rõ,không có vỏ nang 24 Vi thể: có hai loại, một loại gồm các tế bào lớn, bào tương dày, đây là hình ảnh đặc trưng của chRCC, loại khác gồm các tế bào ưa eosine Các tế bào kị màu gồm 1 nhân trung tâm, đôi khi có rãnh sâu, hạt nhân lớn, thường gặp là loại có 2 nhân, nhuộm HALE cho thấy có vô số các nhân nhỏ màu xanh nhạt, đặc điểm này cho phép phân biệt với Oncocytome chRCC không được phân loại theo Fuhrman vì hạt nhân bất thường bẩm sinh của nó 24

1.5.4 Một số loại RCC khác a Ung thư của ống góp: chiếm 1% RCC, tiến triển xấu, các tế bào u xuất phát từ các tế bào chính của ống góp ở vùng tủy thận. Đại thể: u có mật độ rắn, màu trắng nhạt, có xu hướng phát triển về hướng bể thận, thâm nhiễm vào các tháp nhưng không làm biến dạng thận.

Vi thể: có hình ảnh rất đặc trưng là hình ảnh đóng đinh vào thảm. b Ung thư dạng sarcomatoid (sRCC)

Chiếm tỷ lệ < 5%, là khối u không đồng đều, hợp thành cả những tế bào liên kết và tế bào ống lượn hoặc ống góp Hiện nay người ta coi những khối u này là ung thư không biệt hóa và có thể xuất phát từ tất cả các loại RCC, có tiên lượng xấu. Đại thể: thường có kích thước lớn, có rất nhiều các ổ hoại tử chảy máu.

Loại u này thường xâm lấn lớp mỡ quanh thận và mạch máu cuống thận.

Vi thể: rất giống với sarcome thận, chỉ có thể phân biệt bằng hóa mô miễn dịch Cấu trúc mô học gồm những tế bào hình thoi, kết hợp với tế bào sáng và tế bào ưa eosine, hình ảnh tế bào biểu mô rất khó nhận biết rõ ràng.

Gen: khuyết nhánh NST 8,9 và 14

Hình 1.10 Vi thể ung thư dạng Sarcomatoid 31 c Ung thư biểu mô tủy thận (RMC: Renal medullary carcinoma)

RMC rất hiếm gặp, chiếm 2cm hầu như là hạch di căn 43

Hình 1.11 Hạch rốn thận trái 43

- Chẩn đoán di căn xa

Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) thường di căn đến các tạng khác, theo thứ tự giảm dần là: phổi (50-60%), hạch (15-30%), xương (30-40%), gan (28%), tuyến thượng thận cùng bên (17%) và đối bên (11%) Đáng chú ý, khoảng 90% các trường hợp di căn đến gan và phổi không biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ ràng Do đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực và ổ bụng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn thương nhu mô phổi, hạch trung thất và các tạng trong ổ bụng trước khi điều trị Ngược lại, các di căn đến xương hoặc não thường gây triệu chứng hoặc liên quan đến tình trạng suy giảm thể trạng chung.

- Chẩn đoán phân biệt ung thư thận với các u thận lành thường gặp.

Một số trường hợp RCC không điển hình trên CLVT cần phải chẩn đoán phân biệt với một số u lành tính hay gặp như u cơ mỡ mạch nghèo mỡ, oncocytoma hoặc u lympho và u di căn, phì đại cột Bertin.

Đối với khối u oncocytoma, khi kích thước đạt ≥ 3cm, thường xuất hiện sẹo xơ hình sao tạo nên vùng giảm tỷ trọng trung tâm hoặc lệch tâm, chiếm tỷ lệ 63% Ngược lại, đối với khối u < 3cm, cấu trúc thường đồng đều, hình ảnh sẹo xơ giảm tỷ trọng ở trung tâm chỉ chiếm 10%.

U cơ mỡ mạch nghèo mỡ: thường khó chẩn đoán phân biệt với RCC 42

Phì đại cột Bertin: là 1 biến thể bình thường, không phải bệnh lý.

Hình 1.12 Phì đại cột Bertin trên lát cắt ngang (A) và dọc (B) 43

Nang thận và u thận dạng nang:

Năm 1986, Morton Bosniak đưa ra bảng phân loại dựa trên CLVT nhằm dự đoán khả năng ác tính của các u nang thận Bảng phân loại gồm 5 độ.49

Type Đặc điểm trước tiêm thuốc cản quang Sau tiêm thuốc

I Nang thận lành tính, vỏ mỏng, không có vách, không canxi hóa và không có tổ chức đặc, ranh giới rõ với nhu mô thận Tỷ trọng dịch đồng nhất, giống nước (0-20HU)

Không ngấm thuốc cản quang

II Có 1 hoặc vài vách mỏng, có thể có vôi hóa nhỏ và mảnh Nang tăng tỷ trọng, đường kính 3cm, hoặc chỉ thấy được 25% thành nang Các nang loại này có một tỉ lệ ác tính 25%.

Ngấm thuốc của các thành và vách nhưng kém (không đo được)

Chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận

Hệ thống phân loại TNM đã qua nhiều lần đổi mới từ 1974 đến nay, lần gần nhất là năm

2018 được công bố Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC) và Hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC) 7 T: khối u nguyên phát:

TX: Không xác định u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

T1: Kích thước lớn nhất của u 10cm nhưng giới hạn trong thận

T3: U xâm lấn vào TM, mỡ quanh thận, xoang thận, nhưng chưa xâm lấn vào tuyến thượng thận cùng bên và chưa vượt ra ngoài cân Gerota

T3a: U xâm lấn vào TM thận hoặc các nhánh của nó, mô mỡ quanh thận, mỡ xoang thận nhưng chưa phá vỡ cân Gerota

T3b: U xâm lấn TMC dưới cơ hoành

T3c: U xâm lấn TMC trên cơ hoành hoặc vào thành TMC.

T4: Khối u vượt qua cân Gerota (bao gồm cả tuyến thượng thận cùng bên) N: Di căn hạch vùng

N0: Không di căn hạch vùng N1: Di căn hạch vùng

M0: có di căn xa M1: Di căn xa

Giai đoạn IV: T4 N bất kỳ M0

Điều trị RCC

Phẫu thuật cho tới nay vẫn là điều trị cơ bản, là tiêu chuẩn vàng trong RCC, các biện pháp điều trị khác như hóa chất, miễn dịch hay xạ trị hiện tại chưa mang lại nhiều hiệu quả trong ung thư thận 54

Phẫu thuật RCC bao gồm phẫu thuật cắt thận toàn bộ hoặc cắt thận tiết kiệm nephron, phẫu thuật nạo vét hạch, lấy huyết khối TM do u, cắt bỏ tuyến thượng thận, cắt bỏ tạng di căn Các phẫu thuật có thể tiến hành theo phương pháp mổ mở, mổ nội soi, mổ robot Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và tiến bộ trong chuyên ngành gây mê hồi sức, các kỹ thuật cao như mổ nội soi, mổ robot ngày càng được ứng dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm vượt trội.

1.9.1.1 Phẫu thuật tiết kiệm nephro (Nephron Sparing Surgery-NSS)

* PT tiết kiệm Nephron cần thiết

Chỉ định trong trường hợp cắt thận rộng sẽ dẫn đến suy thận, phải chạy thận nhân tạo như: RCC trên 1 thận duy nhất, ung thư thận ghép, ung thư hai thận hoặc ở bệnh Von-Hipel-Linda. Ngoài ra RCC với thận đối diện bị bệnh lý khác như sỏi thận, viêm thận mãn, viêm cầu thận, xơ hóa hẹp ĐM thận 7

* Phẫu thuật tiết kiệm nephron theo nguyên tắc:

Với kết quả khả quan của NSS, chỉ định đã mở rộng cho các khối u giới hạn trong thận, kích thước dưới 4cm (T1a) và một số nghiên cứu khuyến cáo có thể phẫu thuật cho khối u dưới 7cm Thang điểm R.E.N.A.L được sử dụng để cải thiện độ an toàn và hiệu quả trong NSS Điểm số thấp cho phép NSS dưới nội soi phúc mạc, trong khi điểm số cao chỉ định cắt thận triệt căn Đối với độ phức tạp trung bình, cắt thận triệt căn có thể thực hiện bằng nội soi hoặc cắt mở.

Tỷ lệ tai biến của NSS thấp và có thể so sánh với kết quả của cắt thận rộng trong trường hợp khối u nhỏ, còn khu trú Kết quả ung thư dài hạn của NSS cũng được cho là tương đương với phẫu thuật cắt thận triệt căn.

* Quy trình phẫu thuật cắt thận bán phần.

Hình 1.13: Hình ảnh cắt thận bán phần [nguồn Mayo Clinic] Cắt thận bán phần có thể được thực hiện qua mổ mở hoặc mổ nội soi.

 Bộc lộ cuống thận, phẫu tích riêng động mạch và tĩnh mạch thận.

 Cặp clamp ĐM thận, cắt u cắt đến tổ chức thận lành cách khối u 5mm.

 Sinh thiết tức thì diện cắt, đảm bảo cắt hết toàn bộ tổ chức u.

 Khâu lại diện cắt u, có thể khâu riêng từng mép, hoặc khâu ép 2 mép.

 Chú ý: thời gian cặp clamp cuống thận không quá 30 phút.

1.9.1.2 Phẫu thuật cắt thận triệt căn

Khái niệm cắt thận triệt căn bao gồm cắt bỏ thận có khối u, lấy hết tổ chức mỡ quanh thận,nạo vét hạch, lấy bỏ HKTM, cắt bỏ khối di căn xa Như vậy phẫu thuật cắt thận triệt căn được chỉ định trong những trường hợp khối u thận không khả thi với NSS và có thể thực hiện được ở tất cả các giai đoạn bệnh Tuy nhiên với những trường hợp RCC đã có di căn xa, đặc biệt là di căn nhiều vị trí thì phẫu thuật cắt thận triệt căn thường không được chỉ định do khó có khả năng loại bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư trong cơ thể 8

Hiện nay phẫu thuật cắt thận triệt căn vẫn luôn giữ vai trò quan trọng và được coi là tiêu chuẩn vàng để điều trị RCC 7,56

Cắt thận triệt căn có thể thực hiện dưới mổ mở truyền thống hoặc bằng phẫu thuật nội soi, phẫu thuật robot. a Cắt thận triệt căn qua đường mở bụng.

Là phương pháp phẫu thuật phổ biến để điều trị RCC, tuy nhiên hiện nay do sự phát triển của khoa học, kỹ thuật, gây mê hồi sức, PTNS đã dần thay thế phẫu thuật mở trong đa số các trường hợp Phẫu thuật mở hiện nay được áp dụng chủ yếu cho những khối u ở giai đoạn muộn hoặc ở những BN có chống chỉ định với PTNS bơm hơi ổ bụng hoặc ở những cơ sở y tế chưa thực hiện được PTNS. b Cắt thận triệt căn bằng phẫu thuật nội soi.

Cùng với sự phát triển của khoa học, các dụng cụ nội soi cắt thận được nghiên cứu và ứng dụng, PTNS ngày càng được ứng dụng rộng rãi 57,58

Về nguyên tắc PTNS cắt thận triệt căn (LRN: laparoscopic radical nephrectomy) cũng tuân theo nguyên tắc của phẫu thuật mở cắt thận triệt căn: cắt bỏ thận có khối u, lấy hết mỡ quanh thận, nạo vét hạch 8

* Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi RCC.

PTNS cắt thận đầu tiên được thực hiện bởi Clayman và cộng sự tại Đại học Washington ở

St Louis ngày 25 tháng 6 năm 1990 59 BN nữ 85 tuổi, u thận phải 3 cm được lựa chọn phẫu thuật. Phương pháp tiếp cận qua phúc mạc được sử dụng với 5 trocar Thời gian phẫu thuật 6 giờ 45 phút, máu mất ước tính 300 ml BN xuất viện sau mổ 6 ngày và trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ 10 ngày GPB là oncocytoma 59 Dựa trên kinh nghiệm trường hợp đầu tiên này, các tác giả thấy một số cải thiện rõ rệt so với mổ mở: ít đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện và sớm hồi phục hoàn toàn Báo cáo trường hợp đầu tiên này được xuất bản năm 1991 trên The Journal ofUrology®, 60 đã mở đường cho vô số tiến bộ trong phẫu thuật tiết niệu và là top 100 ấn phẩm được trích dẫn nhiều nhất trong lĩnh vực tiết niệu 61

Năm 1992 Clayman báo cáo 16 ca cắt thận NS đầu tiên 62 Với kinh nghiệm và kỹ thuật hoàn thiện hơn, thời gian mổ trung bình rút xuống còn 5,6 giờ, thời gian nằm viện trung bình giảm xuống 4,6 ngày Hơn nữa, báo cáo này rất đáng chú ý vì bao gồm 2 BN được chẩn đoán RCC và là loạt bài đầu tiên đề cập đến nội soi sau PM 62 Sau đó ứng dụng của PTNS trong tiết niệu nhanh chóng được mở rộng Các báo cáo về phương pháp tiếp cận sau PM cũng nhanh chóng xuất hiện 63

Mặc dù PTNS đã được chứng minh là hiệu quả và an toàn để kiểm soát bệnh thận lành tính, nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi liệu quy trình này có thích hợp để kiểm soát các khối u ác tính hay không Việc thiếu các PTV có kinh nghiệm và dụng cụ NS là những yếu tố hạn chế việc áp dụng PTNS Kết quả là mổ mở vẫn là tiêu chuẩn vàng để điều trị RCC cho đến đầu thế kỷ 21 59

Năm 1996 McDougall thấy rằng LRN đã hoàn thành tất cả các các mục tiêu cần thiết của mổ mở trong khi mang lại kết quả hậu phẫu tốt hơn 64

Các nghiên cứu dài hạn về kết quả ung thư bắt đầu vào năm 1998, với nghiên cứu của Cadeddu cho thấy LRN an toàn và hiệu quả trong điều trị RCC khu trú Các nghiên cứu tiếp theo của Ono (1999) và Portis (2002) cũng báo cáo kết quả tương tự, với tỷ lệ sống không bệnh và thời gian sống tổng thể ở nhóm LRN tương đương hoặc cao hơn so với nhóm phẫu thuật mở Nghiên cứu của Chan (2002) cũng xác nhận kết quả này, với tỷ lệ sống không bệnh và thời gian sống tổng thể lên đến 95% và 86% trong nhóm LRN.

Thời gian mổ trung bình ban đầu được báo cáo khoảng 240 phút đã giảm xuống trong các công bố gần đây còn 150 phút 69,70,71 Dunn báo cáo giảm thời gian mổ xuống gần một nửa sau 10

Theo nghiên cứu của Trung tâm Y tế Johns Hopkins, năm 1991, tất cả các khối u thận đều được phẫu thuật mở Tuy nhiên, đến năm 1994, phẫu thuật nội soi cắt bỏ thận được áp dụng trong 9% trường hợp Đến năm 2000, LRN đã trở thành phương pháp điều trị chính với tỷ lệ 55%.

Các yếu tố tiên lượng trong RCC

Các yếu tố tiên lượng được phân loại: yếu tố giải phẫu, mô học, lâm sàng và phân tử Nói chung, việc sử dụng các yếu tố tiên lượng giải phẫu và mô học được chấp thuận với mức độ bằng chứng cao hơn so với việc sử dụng các yếu tố tiên lượng lâm sàng và phân tử 27 Hiện nay TNM, độ Fuhrman và type mô học là các yếu tố tiên lượng được công nhận rộng rãi nhất 56,7 Bất chấp những phát triển đáng kể trong nghiên cứu sinh học phân tử, không có tiến bộ quan trọng nào về các mô hình tiên lượng phân tử trong những thập kỷ qua 102

1.10.1 Yếu tố tiên lượng giải phẫu TNM

TNM bao gồm các yếu tố: khối u nguyên phát, hạch và di căn, được sử dụng phổ biến nhất 103 pN, cùng với pT, đại diện cho yếu tố dự báo độc lập về sự tái phát và sống sót của bệnh.Kết quả nghiên cứu cho thấy di căn hạch ảnh hưởng đến CSS, pN0 có thời gian sống là 2,7 năm so với 0,5 năm ở pN1 Trong phân tích hồi cứu 44 bệnh nhân pT4, CSS ở 1, 2 và 3 năm lần lượt là 65;36,1 và 9,0% đối với pN0 so với 13,3; 13 và 6,7% đối với pN1 (p = 0,004) Ngoài ra, số lượng hạch dương tính và số lượng hạch được lấy bỏ đã đạt được trạng thái dự đoán độc lập 104

Pantuck AJ (2003) ở những bệnh nhân M1, di căn hạch thường xuất hiện ở các khối u lớn, độ Fuhrman cao, và các đặc điểm sarcomatoid Bệnh nhân N0M1 có khả năng đáp ứng với liệu pháp miễn dịch tốt hơn so với N+M1 (P = 0,01) Bệnh nhân N+M1 nói chung có thời gian sống ngắn hạn và dài hạn kém hơn so với N0M1, với thời gian sống thêm trung bình của 2 nhóm tương ứng là 10,5 tháng và 20,4 tháng Thời gian sống trung bình của bệnh nhân N0M1 được cải thiện lên 28 tháng ở những người được điều trị miễn dịch bổ trợ (P= 0,0008), trong khi thời gian sống trung bình của bệnh nhân N+M1 là như nhau ở cả nhóm được điều trị và không được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch (P = 0,18) 105

Số lượng hạch di căn đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng khả năng sống sót của bệnh nhân không có di căn xa Đây là một yếu tố dự báo quan trọng mặc dù không được đưa vào phân loại N thông thường.

Kang Su Cho 2008 107 chỉ ra di căn ngoài phổi được coi là một yếu tố tiên lượng độc lập ở mRCC Trên phân tích đa biến, các đặc điểm có liên quan đến CSS: sarcomatoid, di căn gan, giai đoạn N và số lượng vị trí di căn (≥ 2 so với 1). Theo Leonardo D.B (2016): bệnh nhân M1 có CSS trung bình thấp hơn đáng kể là 8 tháng, so với 37 tháng ở bệnh nhân M0 (p 3 năm > 5 năm

Nguy cơ thấp US CT US CT CT 2 năm/lần

Nguy cơ trung bình/cao CT CT CT CT CT 1 năm/lần CT 2 năm/lần

US = siêu âm ổ bụng, thận; CT = CLVT bụng và ngực, có thể sử dụng MRI để thay thế.

Bảng trên cung cấp khuyến nghị về chiến lược theo dõi theo nhóm nguy cơ (sau PN hoặc RN) Chụp CLVT cho cả ngực và bụng MRI bụng có thể được thực hiện thay vì chụp CLVT.

* Nhóm nguy cơ tái phát dựa trên các mô hình tiên lượng (UISS) để xác định 144

1.11.2 Tóm tắt các bằng chứng và khuyến nghị về giám sát sau RN hoặc PN Bảng 1.7 Tóm tắt các bằng chứng về giám sát sau RN hoặc PN 7

Tóm tắt bằng chứng LE

Theo dõi chức năng thận sau phẫu thuật RCC là hữu ích để ngăn ngừa suy giảm chức năng thận và biến cố tim mạch.

Theo dõi có thể phát hiện ra tái phát tại chỗ hoặc di căn ở giai đoạn có thể điều trị được bằng phẫu thuật.

Sau NSS, nguy cơ tái phát tăng đối với các khối u lớn hơn (> 7 cm), hoặc khi có biên phẫu thuật dương tính.

Bệnh nhân được theo dõi có OS tốt hơn so với bệnh nhân không được theo dõi 3

Các mô hình tiên lượng phân tầng nguy cơ dựa trên TNM và đặc điểm mô học 3

Bảng 1.8 Tóm tắt các khuyến nghị về giám sát sau RN hoặc PN 7

Theo dõi sau điều trị RCC khu trú tập trung vào hai mục tiêu chính: theo dõi nguy cơ tái phát và theo dõi chức năng Theo dõi chức năng bao gồm đánh giá chức năng thận và phòng ngừa các biến cố tim mạch.

Tăng cường theo dõi ở những BN sau NSS đối với khối u> 7 cm hoặc ở những BN có biên phẫu thuật dương tính.

1.11.3 Theo dõi và xử trí tái phát tại chỗ sau phẫu thuật RCC khu trú

Tái phát tại chỗ sau RN, PN là: tái phát ở thận, khối u phát triển trong mạc thận, tái phát trong TM thận, tuyến thượng thận cùng bên hoặc các hạch vùng 7

1.11.3.1 Tái phát tại chỗ sau PN

Tái phát tại chỗ có thể do cắt bỏ không hết khối u nguyên phát, trong một số ít trường hợp, khối u lan rộng tại chỗ do thuyên tắc vi mạch, hoặc u đa ổ 145

Tiên lượng của tái phát tại chỗ không phải do u thận đa ổ là kém, ngay cả khi BN đã được cắt thận cứu vớt Khối u tái phát trong khu vực hạch vùng hoặc tuyến thượng thận cùng bên phản ánh sự lan truyền di căn nhanh Sau khi điều trị các khối tái phát tại chỗ, tiến triển toàn thân sau đó là phổ biến 146

1.11.3.2 Tái phát tại chỗ sau RN

Trong số bệnh nhân đã cắt bỏ thận hoàn toàn, khả năng khối u tái phát tại vị trí cũ rất thấp, chỉ từ 1-3% Tình trạng này phổ biến hơn ở những bệnh nhân được phân loại giai đoạn T3-4 và F 3-4 so với giai đoạn T1-2 và F 1-2 Hầu hết các trường hợp tái phát tại chỗ được phát hiện thông qua chụp CT hoặc MRI trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật Thời gian trung bình từ khi cắt bỏ thận đến khi tái phát tại chỗ là từ 19-36 tháng đối với những trường hợp chỉ tái phát tại chỗ và khoảng 14,5 tháng đối với những trường hợp có kèm di căn xa.

Một số phương pháp như phẫu thuật cắt bỏ, xạ trị, điều trị toàn thân và giám sát đã được đề xuất để điều trị tái phát tại chỗ đơn lẻ 149 Trong số các lựa chọn này, phẫu thuật cắt bỏ với diện cắt âm tính vẫn là lựa chọn điều trị duy nhất được chứng minh là cải thiện tỷ lệ sống sót Phẫu thuật mổ mở đã được báo cáo thành công trong nhiều nghiên cứu 150

OS5năm với BN bị tái phát tại chỗ là 60% và OS10năm là 32% OS khác biệt đáng kể theo khoảng thời gian giữa phẫu thuật lần đầu và xuất hiện tái phát ( hai năm: OS10năm

31% so với 45%) 147 Tỷ lệ sống sót có thể liên quan đến phương thức điều trị mà BN nhận được, Marchioni theo dõi 96 BN, CSS3năm sau tái phát tại chỗ là 92,3% đối với những BN được điều trị bằng phẫu thuật và liệu pháp toàn thân, 63,2% đối với BN chỉ trải qua phẫu thuật, 22,7% đối với

BN chỉ điều trị toàn thân và 20,5% đối với BN không được điều trị (p 115 um/l Kali máu: tăng >

5,0 mm/l eGFR: < 60ml/phút/m 2 da được coi là giảm.

- Một số khái niệm trong siêu âm thận.

Để xác định kích thước khối u, cần đo ở 3 lát cắt khác nhau và ghi nhận kết quả ở lát cắt có kích thước lớn nhất, tính theo đơn vị mm Về mật độ âm, lấy mật độ âm của nhu mô thận làm chuẩn Nếu khối u có mật độ âm cao hơn thận thì được đánh giá là tăng âm, ngược lại nếu thấp hơn thì là giảm âm Trường hợp khối u có mật độ âm không đồng đều sẽ được đánh giá là hỗn hợp âm.

Hoại tử u là hình giảm âm bờ không đều trong có thể có hình tăng âm Vôi hoá là hình tăng âm kèm bóng cản phía sau.

Hạch to trong ổ bụng là những nốt giảm âm, hình tròn, bờ đều rõ, kích thước chiều ngang ≥

1 cm, nằm dọc đường đi của mạch máu lớn.

Dấu hiệu có HKTM thận hay TMC khi kết hợp với SÂ Dopller mạch.

- Một số khái niệm trong chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thận.

Hình thái và chức năng thận được coi là bình thường khi kích thước thận tương xứng với kích thước thận bình thường của người Việt, vị trí thận bình thường theo mô tả giải phẫu, thận bắt thuốc tốt và đều ở cả động mạch và nhu mô, thải thuốc tốt thể hiện trên chỉ số CLVT (độ thanh thải creatinine) muộn Tiêu chuẩn đánh giá kích thước thận là lấy kết quả số đo chiều dài lớn nhất, tính bằng mm.

Tỷ trọng trước tiêm: so sánh với tỷ trọng của nhu mô thận: tăng tỷ trọng; giảm tỷ trọng; đồng tỷ trọng; hỗn hợp tỷ trọng.

Ngấm thuốc cản quang: tiến hành đo tỷ trọng cùng 1 vị trí rồi so sánh giữa trước và sau tiêm, nếu sau tiêm tăng ≥ 10 Hounsfild là có ngấm thuốc, tăng từ 10-15 Hounsfild là ngấm thuốc ít, tăng từ 15-40 Hounsfild là ngấm thuốc vừa, tăng >40 Hounsfild là ngấm thuốc mạnh 43

Chảy máu trong u: hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên dạng máu cục trong u ở thì trước tiêm và không thay đổi ờ thì tiêm thuốc (không ngấm thuốc).

Xâm lấn mỡ quanh thận, mỡ xoang thận: là hình ảnh mất tôn trọng tổ chức mỡ xung quanh, thường dễ thấy hơn ở người béo.

Giới hạn khối u: rõ hay không rõ với tổ chức xung quanh u.

Huyết khối TM do u: phân loại theo bảng 5 mức độ của Mayo-clinic hoặc pT của AJCC

Di căn hạch: đường kính trục nhỏ của hạch > 1cm, hạch bất thường về hình dạng (tròn), bắt thuốc bất thường 43

Tính điểm R.E.N.A.L cho BN ở giai đoạn 1 và 2 Với các BN được chẩn đoán ở giai đoạn

3 (không có chỉ định NSS) nên chúng tôi không đánh giá điểm R.E.N.A.L cho những BN này.

- Một số khái niệm trong và sau mổ

Trong trường hợp mất máu nhỏ, khi máu chỉ làm ướt một miếng gạc nhỏ hoặc lượng máu trong ống hút không đủ chảy ra bình chứa, thì lượng máu mất ước tính coi như bằng 0.

Thời gian mổ là thời gian tính từ lúc rạch da đến lúc đóng các lỗ trocar Biến chứng sớm là biến chứng xảy ra trong thời gian nằm viện.

Chảy máu sau mổ: là hiện tượng máu chảy qua dẫn lưu hố thận sau mổ tính theo đơn vị ml/h.

Nhiễm trùng vết mổ: là hiện tượng chảy dịch tiết hay dịch mủ từ vết mổ.

Rò bạch huyết: là hiện tượng chảy dịch bạch huyết qua dẫn lưu hố thận sau mổ, tính bằng ml/24h.

- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sớm PTNS cắt thận triệt căn.

Theo phân loại sửa đổi Clavien: 158 Để định lượng mức độ nghiêm trọng của biến chứng phẫu thuật, chia các biến chứng thành 5 cấp chính:

- Độ I: bất kỳ bất thường nào xảy ra trong hoặc sau mổ mà cấn thiết phải điều trị với thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau kéo dài, thuốc lợi tiểu, bù điện giải hoặc vật lý trị liệu.

- Độ II: biến chứng chỉ cần dùng thuốc tiêm TM, nuôi dưỡng TM, truyền máu.

 Độ IIIa: Các biến chứng cần can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc điện quang can thiệp dưới gây tê.

 Độ IIIb: Các biến chứng yêu cầu can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc điện quang can thiệp dưới gây mê toàn thân.

 Độ IVa: Các biến chứng đe dọa tính mạng đòi hỏi phải quản lý ICU – rối loạn chức năng cơ quan đơn lẻ.

 Độ IVb: Các biến chứng đe dọa tính mạng đòi hỏi phải quản lý ICU – rối loạn chức năng đa cơ quan.

- Độ V: Bệnh nhân tử vong.

Dựa trên phân loại Clavien sửa đổi ở trên, chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn thành các mức sau:

 Không có biến chứng nào trong và sau mổ.

 Chức năng thận còn lại bù trừ tốt: lượng nước tiểu bình thường, urê và creatinin máu bình thường.

 PTNS khó khăn phải chuyển mổ mở do viêm dính, chảy máu.

 Phân loại Clavien thuộc độ I, II.

Kết quả xấu: Phân loại Clavien thuộc độ III, IV, V.

- Một số khái niệm theo dõi xa sau mổ

OS (overall survival): sống sót toàn bộ, thường được tính bằng tỷ lệ % (số BN còn sống/tổng số BN) ở các thời điểm cụ thể (ví dụ: 1 năm, 3 năm, 5 năm).

RFS (recurrence-free survival): sống sót không tái phát, thường được tính bằng tỷ lệ % (số BN còn sống nhưng không xuất hiện tái phát hay di căn/ tổng số BN nghiên cứu) ở các thời điểm cụ thể (ví dụ: 1 năm, 3 năm, 5 năm).

CSS (cancer-specific survival): sống sót đặc hiệu của ung thư, được tính bằng tỷ lệ % ở các thời điểm cụ thể.

ACM (all-cause mortality): tử vong do tất cả các nguyên nhân.

OCM (other-cause mortality): tử vong do nguyên nhân không phải ung thư CSM(cancer-specific mortality): tử vong do ung thư.

Đánh giá kết quả theo dõi xa sau mổ

o Tất cả BN được mời khám lại khi kết thúc đợt nghiên cứu tháng 04/2022. o Với những BN đến khám lại, đánh giá các chỉ số trực tiếp qua hỏi bệnh, thăm khám và các xét nghiệm cận lâm sàng Với BN không trực tiếp đến khám lại tại Bệnh viện Việt Đức, lấy thông tin kết quả khám lại của BN ở bệnh viện khác qua phỏng vấn điện thoại hoặc gủi thư cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. o Thông tin về tử vong qua điện thoại hoặc thư trả lời của gia đình BN. o BN đến khám lại, đánh giá các chỉ số:

 Cơ năng: đau thắt lưng, đái máu, đái ít.

 Toàn thân: tăng huyết áp, phù, sốt, thiếu máu, suy thận.

 Thực thể: sẹo mổ cũ, khám thận còn lại.

 Siêu âm ổ bụng, chụp XQ phổi mỗi lần khám.

 Trong năm đầu tiên chụp CLVT ngực-bụng 6 tháng/lần, những năm tiếp sau chụp CLVT ngực-bụng 1 năm/lần hoặc khi siêu âm, XQ nghi ngờ tái phát, di căn.

Xét nghiệm đánh giá hoạt động thận (urê, creatinin, điện giải đồ, chỉ số eGFR), theo dõi hậu phẫu tối thiểu 12 tháng để xác định thời điểm tử vong, nguyên nhân tử vong, tái phát, vị trí tái phát, xử lý tái phát, di căn Tái phát tại chỗ là tái phát trong hố thận cùng bên, di căn xa là tái phát ngoài vùng này Tái phát cổng là tại vết mổ nội soi Tiến triển thành bệnh thận mạn tính (CKD) khi eGFR < 60ml/phút/1,73m2 Thời gian sống thêm sau mổ tính từ thời điểm phẫu thuật đến tử vong hoặc thời điểm kết thúc nghiên cứu.

Y đức trong nghiên cứu

Phải được được sự đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu của BN.

Thông tin thu được từ đối tượng nghiên cứu chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho các bác sĩ tại các tuyến phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đưa ra các yếu tố nguy cơ, từ đó đề ra phương pháp điều trị phù hợp. Đối tượng nghiên cứu có thể từ chối tham gia nghiên cứu ở bất cứ giai đoạn nào trong quá trình nghiên cứu.

Nghiên cứu thực hiện được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học - Trường Đại học Y Hà Nội theo quyết định số NCS07/BB-HĐĐĐĐHYHN ra ngày 14 tháng 02 năm 2019, và Hội đồng y đức của Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

Xử lý số liệu

Thống kê các số liệu theo bệnh án mẫu, áp dụng các thuật toán thống kê y học theo chương trình SPSS.

Phân tích thống kê mô tả được sử dụng để mô tả các đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu(tần số và tỉ lệ % đối với biến định tính; trung bình và độ lệch chuẩn đối với biến định lượng).

Phân tích sống còn Kaplan-Meir được sử dụng để ước tính tỉ lệ sống của bệnh nhân sau phẫu thuật Nghiên cứu này sử dụng kiểm định log-rank để so sánh tỉ lệ sống giữa các phân nhóm được quan tâm Phân tích hồi quy Cox đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố tiên lượng đến sự sống còn của bệnh nhân.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới Độ tuổi Nam Nữ Tổng n % n % n %

Nhận xét: tỷ lệ nam/ nữ = 1,41 Tuổi trung bình là 52,6 ± 13,4, thấp nhất 18 tuổi, cao nhất là 88 tuổi Nhóm tuổi hay gặp nhất là 40-60 tuổi chiếm 53,9%.

Tiền sử hút thuốc lá 43 22,5

Số gói/năm (TB ± SD) 16,2 ± 6,3

Bệnh tim mạch 3 1,6 Đái tháo đường 16 8,4

Nhận xét: 43 BN có tiền sử hút thuốc lá (22,5%), toàn bộ là nam giới; 41 BN (21,5%) có bệnh lý nội khoa kèm theo, chủ yếu là tăng huyết áp và tiểu đường.

Bảng 3.3 Tình trạng BMI trước mổ

Nhận xét: có 7 BN thiếu cân chiếm 3,6%, phần lớn BN có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường chiếm 84,3%; chỉ có 3 BN béo phì chiếm 1,6%.

Bảng 3.4 Lý do vào viện

Lý do vào viện n (N1) Tỉ lệ %

Có triệu chứng 95 49,7 Đái máu 31 16,2 Đau vùng thắt lưng 73 38,2

Nhận xét: tỷ lệ phát hiện bệnh tình cờ là 50,3%; BN có triệu chứng khi khám bệnh chiếm 49,7% Đau thắt lưng và đái máu là triệu chứng phổ biến nhất.

3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng a Kết quả xét nghiệm

Bảng 3.5 Kết quả huyết học

Chỉ số Tiêu chuẩn n Tỷ lệ %

Nhận xét: 15 BN có biểu hiện thiếu máu nhẹ trước mổ chiếm 7,9% Đa hồng cầu gặp ở 13 BN chiếm 6,8% Số lượng bạch cầu tăng ở 27 BN chiếm 14,1%.

Bảng 3.6 Kết quả sinh hóa, điện giải

Nhận xét: các BN trong nhóm nghiên cứu xét nghiệm trước mổ có chức năng thận với các chỉ số ure, creatinine, kali, eGFR trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.7 Hồng cầu niệu trước mổ và triệu chứng đái máu trên lâm sàng

HC niệu Triệu chứng Âm tính n (%)

Nhận xét: có 51 trường hợp có hồng cầu niệu dương tính chiếm 26,7% Trong khi đó trên lâm sàng chỉ có 31 BN có triệu chứng đái máu 3 BN có dấu hiệu đái máu trước đó nhưng tại thời điểm xét nghiệm không thấy có HC niệu 23/191 BN có triệu chứng đái máu vi thể (12%). b Kết quả chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm

Tính chất khối u Đồng âm 19 9,9

Kích thước u trung bình, min, max (mm) 50,3 ± 16,9; 20,3-110

Nhận xét: kích thước u trên siêu âm trung bình: 50,3 ± 16,9 mm, khối u có kích thước lớn nhất là

110 mm Tăng âm là tính chất hay gặp nhất chiếm 62,4% Siêu âm phát hiện 3 trường hợp hạch tăng kích thước, không phát hiện thấy trường hợp nào có huyết khối TM.

Bảng 3.9 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính

Trước tiêm cản quang Sau tiêm cản quang n (N1) Tỉ lệ % n (191) Tỉ lệ %

Giảm tỉ trọng 16 8,4 Đồng tỉ trọng 26 13,6

Giới hạn khối u không rõ 17 8,9

Nhận xét: kích thước khối u trung bình trên CLVT là 51,8 ± 17,9 mm Thì trước tiêm khối u tăng tỷ trọng chiếm đa số 58,6% Thì sau tiêm tất cả các khối u đều bắt thuốc cản quang, trong đó bắt thuốc mạnh có tỷ lệ cao nhất với 80,7% Có 17 BN khối u giới hạn không rõ chiếm 8,9 % 5 BN nghi ngờ di căn hạch trước mổ, 1 BN phát hiện có huyết khối TM thận trên CLVT.

Bảng 3.10 Đặc điểm kích thước khối u trên phim CLVT

Kích thước u cT1a cT1b cT2a cT2b cT3a Tổng (n, %)

Nhận xét: khối u có kích thước từ 4-7 cm chiếm tỷ lệ cao nhất (58,6%) Trong đó ở giai đoạn cT3a có 3 BN khối u < 4cm, khối u > 4 cm chiếm chủ yếu với 14/17 BN (82,3%).

Bảng 3.11 Đánh giá giai đoạn trước mổ trên CLVT

Giai đoạn I cT1aN0M0 47 24,6 cT1bN0M0 98 51,3

Giai đoạn II cT2aN0M0 21 11,0 cT2bN0M0 3 1,6

Giai đoạn III cT1bN1M0 4 2,1 cT2aN1M0 1 0,5 cT3aN0M0 17 8,9

Nhận xét: chẩn đoán trước mổ đa phần khối u ở giai đoạn 1 chiếm 75,9% Giai đoạn 3 chiếm

11,5%; 17 BN được chẩn đoán ở giai đoạn T3a, trong đó 1BN có HKTM thận, 13 BN u xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh và 3 BN xâm lấn vào tổ chức mỡ xoang thận và hệ thống đài thận.

Bảng 3.12 Đánh giá điểm R.E.N.A.L trên CLVT Điểm R.E.N.A.L n % Điểm trung bình Độ phức tạp thấp 3 1,8 6,0 Độ phức tạp trung bình 87 51,5 8,5 Độ phức tạp cao 79 46,7 10,4

Nhận xét: độ phức tạp trung bình và cao chiếm phần lớn với 98,2% Điểm

R.E.N.A.L trung bình của nhóm nghiên cứu là 9,3.

Kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận

Bảng 3.13 Kết quả phân loại theo A.S.A

ASA Số BN Tỷ lệ %

Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được phân loại vào nhóm nguy cơ II và III trong hệ thống phân loại phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn, chỉ ra rằng họ có mức độ nhẹ và trung bình về mức độ nghiêm trọng của bệnh Điều này cho thấy rằng nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn sớm, chưa tiến triển đến mức nghiêm trọng đe dọa tính mạng.

Bảng 3.14 Các đặc điểm trong mổ

Các đặc điểm n (N1) Tỉ lệ % Thời gian phẫu thuật (phút)

Max 150 Đặc điểm khối u thực tế

Xâm lấn lớp mỡ quanh thận 20 10,5

Tăng kích thước hạch bạch huyết 17 8,9

Phương pháp nạo vét hạch

Lấy toàn bộ tổ chức mỡ quanh thận thành một khối 187 98,4

Tổn thương tuyến thượng thận cùng bên 2 1,0

Lượng máu mất trung bình (ml) 137,5 ± 56,9

Nhận xét: thời gian mổ trung bình là 86,8 ± 21,2 phút Trong mổ quan sát thấy 20 BN khối u xâm lấn tại chỗ chiếm 10,5% LND mở rộng được thực hiện ở 5

BN (2,6%) và LND vùng ở 13 BN (6,8%) Chảy máu trong mổ ở 14 BN (7,3%) chủ yếu do tổn thương mạch máu (6 BN), tuyến thượng thận (2 BN) từ diện bóc tách (6 BN) 1 BN phải chuyển mổ mở do chảy máu nhiều Đa phần BN lấy bệnh phẩm nguyên vẹn chiếm 75,9 %.

3.2.3 Kết quả sớm sau mổ

Bảng 3.15 Đặc điểm sau mổ n (N1) Tỉ lệ % min max

Thời gian nằm viện (ngày) 5,0 ± 1,1 3 11

Thời gian có trung tiện (ngày) 2,2 ± 0,7 1 5

Thời gian dùng giảm đau (ngày) 3,5 ± 0,8 2 6

Thời gian rút dẫn lưu (ngày) 2,3 ± 0,6 2 4

Nước tiểu sau 24 giờ (ml) 2247,2 ± 256,6

Kết quả đánh giá sau mổ

Nhận xét: biến chứng sau mổ gặp ở 4 BN, trong đó có 2 BN chảy máu phải mổ lại do tuột clip một nhánh của ĐM thận ở 1 BN và chảy máu từ diện bóc tách ở 1 BN (1%) Thời gian nằm viện trung bình 5 ngày, nhanh nhất 3 ngày và muộn nhất 11 ngày Thời gian BN phải dùng thuốc giảm đau trung bình là

3,5 ngày Kết quả phẫu thuật tốt chiếm 94,8%, kết quả xấu gặp ở 2 BN phải mổ lại (1%).

Đặc điểm giải phẫu bệnh

3.3.1 Phân loại giai đoạn theo TNM sau mổ

Bảng 3.16 Phân loại giai đoạn sau mổ theo kết quả GPB

Giai đoạn I pT1aN0M0 43 22,5 pT1bN0M0 91 47,7

Giai đoạn II pT2aN0M0 27 14,1 pT2bN0M0 3 1,6

Giai đoạn III pT1bN1M0 1 0,5 pT3aN0M0 26 13,6

Nhận xét: chẩn đoán sau mổ đa phần khối u ở giai đoạn 1 chiếm 70,1% Giai đoạn 3 có 27 BN chiếm 14,1%, 26 BN ở giai đoạn T3a, trong đó 1BN có huyết khối TM thận, 20 BN u xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh và 5 BN xâm lấn vào tổ chức mỡ xoang thận và hệ thống đài thận.

So sánh đặc điểm khối u (giai đoạn T) trước và sau mổ

Biểu đồ 3.1: So sánh cT (theo CLVT) và pT (theo GPB)

Nhận xét: có 14 BN (7,3%) tăng giai đoạn từ cT1 lên pT2 và pT3a trên GPB sau mổ Trong đó có

9 BN (4,7%) tăng giai đoạn từ cT1 lên pT3a Nếu chỉ tính riêng trong nhóm BN ở giai đoạn cT1 thì tỷ lệ này là 6,2% (9/145).

Bảng 3.17 Số BN tăng giai đoạn và điểm R.E.N.A.L Đặc điểm khối u Tăng giai đoạn cT1→pT3a; n (%)

Xâm lấn mỡ quanh thận 7 (3,7) 10,1

Nhận xét: trong số 9 BN tăng giai đoạn cT1→pT3a, điểm R.E.N.A.L trung bình là: 10,2; thấp nhất là: 9 điểm (1 BN), cao nhất là: 11 điểm (3 BN) và 10 điểm (5 BN) Như vậy các BN có hiện tượng tăng giai đoạn sau mổ đa phần có điểm R.E.N.A.L thuộc nhóm độ phức tạp cao.

3.3.2 Đặc điểm mô bệnh học

Bảng 3.18 Phân loại type mô học theo GPB Đặc điểm type mô học n Tỉ lệ % ccRCC 124 64,9

Nhận xét: type ccRCC chiếm tỷ lệ cao nhất 64,9%, tiếp theo là chRCC và pRCC với tỷ lệ lần lượt là 25,7% và 5,8 %; sRCC có 4 BN chiếm 2,1%.

Bảng 3.19 Đặc điểm xâm lấn vi mạch trên GPB Đặc điểm n Tỉ lệ %

Không xâm lấn vi mạch 173 90,6

Nhận xét: Có 18 BN (9,4%) khối u có biểu hiện xâm lấn vi mạch trên GPB Đa số BN không có hiện tượng xâm lấn vi mạch chiếm 90,6%.

Bảng 3.20 Đặc điểm phân độ Fuhrman sau mổ

Phân độ Fuhrman n (N8) Tỉ lệ %

Nhận xét: Có 138 BN được đánh giá điểm Fuhrman trên GPB Trong đó Fuhrman độ 2 là phổ biến nhất với 62,3% Fuhrman độ 4 ít gặp nhất chiếm 4,3%.

Theo dõi xa sau mổ

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 04/2022, tất cả các BN được theo dõi trong thời gian ít nhất là 12 tháng, lâu nhất là 110 tháng.

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 187 (97,9%) bệnh nhân còn sống và 4 (2,1%) bệnh nhân đã chết vì RCC, không có bệnh nhân nào tử vong vì nguyên nhân khác ngoài ung thư, trong đó 3 bệnh nhân tử vong trong vòng 3 năm đầu sau mổ 1 bệnh nhân tử vong trong năm thứ 9.

Bảng 3.21 Đặc điểm của nhóm BN tái phát, di căn

STT Đặc điểm BN Tái phát, di căn Thời gian tử vong (sau cắt thận)

Thời gian (sau cắt thận)

1 T1bN0M0, ccRCC, F3 6 tháng Tại chỗ 20 tháng

2 T1bN0M0, sRCC L1: 17 tháng PSM 26 tháng

3 T2aN0M0, ccRCC, F2 96 tháng DC gan 102 tháng

4 T3aN0M0, sRCC 12 tháng Não, phổi 14 tháng

5 T1bN0M0, ccRCC, F4 3,5 tháng PSM Còn sống

6 T1b N 1 M0, ccRCC, F2 13 tháng Tại chỗ Còn sống

7 T2aN0M0, ccRCC, F3 51 tháng Não, phổi Còn sống

8 T3aN0M0, ccRCC, F2 66 tháng Tại chỗ Còn sống

Bệnh nhân 1 (BN1) được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) sân khấu pT1bN0M0 và tiến hành cắt bỏ khối u nguyên vẹn sRCC Sau 17 tháng, BN1 tái phát tại cổng ghép mạch máu (PSM) và phẫu thuật cắt bỏ PSM Tuy nhiên, tám tháng sau phẫu thuật lần hai, BN1 phát hiện di căn não và tử vong do ung thư một tháng sau đó Bệnh nhân 2 (BN2) cũng được chẩn đoán RCC sân khấu pT1bN0M0 nhưng là tế bào sáng (ccRCC) cấp độ 4 và bệnh phẩm được lấy bằng cách cắt nhỏ PSM của BN2 xuất hiện sau 3,5 tháng, sau đó BN2 phẫu thuật cắt bỏ PSM Mặc dù một năm sau, BN2 xuất hiện khối tái phát tại chỗ nhưng được điều trị đích thành công Sau 47 tháng điều trị, BN2 vẫn đang sống.

Tái phát tại chỗ có 3 BN BN1: pT1bN1M0, ccRCC, F2 tái phát tại chỗ xuất hiện sau LRN 13 tháng, BN được điều trị đích trong 10 tháng sau đó bỏ thuốc, hiện tại 30 tháng sau mổ lần

1 BN còn sống BN2: pT3aN0M0, ccRCC, F2, tái phát tại chỗ sau 66 tháng, BN được điều trị đích, hiện tại BN còn sống sau 81 tháng kể từ lần mổ đầu tiên BN3: pT1bN0M0, ccRCC, F3, tái phát tại chỗ xuất hiện sau LRN 6 tháng, BN được cắt bỏ khối tái phát kết hợp điều trị bổ trợ, 8 tháng sau tiếp tục xuất hiện tái phát vị trí cũ, BN tử vong vì ung thư sau tổng thời gian theo dõi 20 tháng.

Di căn xa có 3 BN BN1: pT3aN0M0, sRCC, xuất hiện di căn não và phổi 12 tháng sau LRN, BN tử vong sau 2 tháng phát hiện di căn BN2: pT2aN0M0, ccRCC, F3, xuất hiện di căn não và phổi 51 tháng sau LRN, BN được điều trị bổ trợ, hiện tại sau 29 tháng phát hiện di căn xa

BN còn sống với thể trạng yếu và liệt nửa người BN3: pT2aN0M0, ccRCC, F2, xuất hiện di căn gan 96 tháng sau LRN, BN được điều trị đích và tử vong sau 6 tháng phát hiện di căn.

2 BN xuất hiện thêm ung thư khác không liên quan đến RCC: Adenocarcinoma của trực tràng (1) và K BM tuyến phổi, không TB nhỏ (1).

Tất cả các BN còn lại đều đi khám sức khỏe định kỳ đều đặn, ít nhất 6 tháng/ lần, nhiều nhất 3 tháng/ lần.

Bảng 3.22 Nồng độ Ure máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

Nồng độ urê máu (mmol/l) n Tỷ lệ (%)

Nhận xét: nồng độ ure máu trung bình sau mổ là 6,4 ± 1,2, có 5 BN có nồng độ ure tăng trên 8,2 mmol/l chiếm 2,7 %.

Bảng 3.23 Nồng độ Creatinin máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

Nồng độ creatinin mỏu (àmol/l) n Tỷ lệ (%)

Nhận xét: nồng độ creatinin máu trung bình sau mổ là 98,9 ± 13,3, có 16 BN có nồng độ creatinin tăng trên 115 mmol/l chiếm 9 %.

Bảng 3.24 Chỉ số eGFR thời điểm kết thúc nghiên cứu eGFR (ml/ph/1,73m 2 da) n Tỷ lệ (%)

Nhận xét: tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 187 BN được đánh giá eGFR (4BN tử vong không đánh giá), 21 BN (11,2%) có eGFR