Tóm tắt: Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành

Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thànhNghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thànhNghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thànhNghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thànhNghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thànhNghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thànhNghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thànhNghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thànhNghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thànhNghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thànhNghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thànhNghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thànhBỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI ĐĂNG NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH Ngành Ngoại khoa Mã số 9 72 0.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI ĐĂNG NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH Ngành: Ngoại khoa Mã số: 72 01 04 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ HÀ NỘI - 2023 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Bùi Tuấn Anh PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa Phản biện 1: PGS.TS Trần Bảo Long Phản biện 2: PGS.TS Trịnh Tuấn Dũng Phản biện 3: PGS.TS Lê Thanh Sơn Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Nang đường mật tình trạng giãn bẩm sinh dạng cầu hay dạng thoi đường mật gan / gan Trong bệnh lý nang đường mật, nang ống mật chủ (OMC) chiếm tỉ lệ đa số điều trị phẫu thuật chủ yếu nang OMC nên tên gọi nang OMC thường dùng chung cho bệnh lý nang đường mật Phương pháp điều trị hiệu phẫu thuật cắt nang OMC nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y Trước đây, phẫu thuật thực qua ngả mổ hở kinh điển Ngày nay, nhờ tiến trang thiết bị dụng cụ kỹ năng, phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày phát triển chiều rộng lẫn chiều sâu PTNS cắt nang OMC, nối ống gan chung – hỗng tràng với nhiều ưu điểm chứng minh, nhiều tác giả thực giới Việt Nam Nang OMC bệnh lý bẩm sinh, nên đa số TH chẩn đoán điều trị sớm lứa tuổi trẻ em, báo cáo người trưởng thành Ở người trưởng thành, bệnh thường giai đoạn muộn nên triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khác biệt thường nặng nề so với trẻ em Hơn nữa, nang OMC thường có biến chứng kèm theo viêm đường mật, tắt mật, sỏi mật hay ung thư hóa nên làm cho việc điều trị PTNS khó khăn nhiều so với trẻ em Chính vậy, chúng tơi thực nghiên cứu “Nghiên cứu chẩn đoán đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ người trưởng thành” Nhằm mục tiêu Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán nang ống mật chủ người trưởng thành Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ người trưởng thành Những đóng góp luận án: Luận án đưa đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán bệnh lý nang ống mật chủ người trưởng thành Đặc biệt việc ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi cắt nang nối ống gan chung – hỗng tràng Roux-en-Y điều trị bệnh lý nang ống mật chủ người trưởng thành Phương pháp nghiên cứu phù hợp, giải nội dung theo mục tiêu đề Kết nghiên cứu khẳng định: phẫu thuật nội soi cắt nang nối ống gan chung – hỗng tràng Roux-en-Y có tính khả thi an tồn với tỉ lệ thành cơng cao, tai biến-biến chứng thấp, giúp nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Đề tài đề cập tới vấn đề có tính thời thực tiễn, áp dụng phương pháp điều trị xâm hại để mang lại hiệu việc điều trị bệnh lý tương đối gặp người trưởng thành Cấu trúc luận án Luận án gồm 132 trang Phần đặt vấn đề trang; chương 1: tổng quan tài liệu 34 trang; chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang; chương 3: kết nghiên cứu 30 trang; chương 4: bàn luận 43 trang; kết luận trang; kiến nghị trang; danh mục cơng trình cơng bố kết nghiên cứu đề tài luận án trang Trong có 43 bảng, biểu đồ, 32 hình Tài liệu tham khảo: 137 tài liệu gồm 18 tài liệu tiếng việt, 119 tài liệu tiếng anh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.10 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ 1.10.1 Nghiên cứu nước Shimura H báo cáo PTNS cắt nang OMC, nối ống ganhỗng tràng kiểu quai Roux-en-Y cho BN nam 19 tuổi vào năm 1998 (phẫu thuật đươc thực vào 1996) Kể từ tác giả báo cáo thành công, báo cáo chủ yếu nghiên cứu PTNS cắt nang OMC bệnh nhi, báo cáo PTNS người lớn không nhiều Ở đây, chủ yếu nêu nghiên cứu PTNS cắt nang OMC BN người trưởng thành Tanaka M., năm 2001, báo cáo TH PTNS cắt nang BN người trưởng thành thực từ năm 1996 – 1998 Chowbey P.K., năm 2005, báo cáo 10 TH (từ 1998 - 2003) nối ống gan - hỗng tràng cho TH hẹp đường mật có BN lớn tuổi có nang OMC loại I Jang J.Y., năm 2006, báo cáo 12 TH BN lớn tuổi PTNS cắt nang OMC từ 2003 - 2005 Đến 2013, số TH thực PTNS cắt nang lên đến 82 với tuổi từ - 59 (trung bình 33 tuổi) Abbas H.M.H., năm 2006, báo cáo TH PTNS cắt nang OMC loại I BN nữ 37 tuổi với dao siêu âm sử dụng để phẫu tích Tại thời điểm này, có khoảng 130 TH PTNS PTNS có bàn tay hỗ trợ để cắt nang OMC có khoảng 17 TH thực BN lớn tuổi Trong 2/3 TH PTNS cắt nang OMC trẻ em thực hoàn toàn nội soi, khoảng 50% TH PTNS có bàn tay hỗ trợ thực BN lớn tuổi Tian Y., năm 2010, báo cáo nghiên cứu hồi cứu (từ 2006 2009) 45 BN lớn tuổi phẫu thuật hoàn toàn nội soi cắt nang OMC loại I Trong báo cáo này, tác giả thực phẫu thuật cắt toàn nang bao, cắt ngang mặt trước nang TH nang có kích thước lớn phẫu thuật Lilly Hwang D., năm 2012, báo cáo kinh nghiệm sớm PTNS cắt nang ống mật thành khối cho 20 BN lớn tuổi (từ 9/2009 7/2011) Lu SH.CH., năm 2013, báo cáo hồi cứu (từ 2007 - 2011) 34 BN lớn tuổi PTNS cắt nang OMC Năm 2012, Chang E.Y báo cáo kinh nghiệm qua 14 TH cắt nang OMC robot cho trẻ em Năm 2012, Chong C.C.N báo cáo TH cắt nang OMC người lớn robot miệng nối hoàn toàn thực ổ bụng Tuy nhiên, theo báo cáo tác giả Jong Hwi Yoon năm 2021 Tong Yin năm 2022 lại cho thấy phẫu thuật robot khơng có lợi PTNS cổ điển phương diện thời gian mổ, máu biến chứng sau mổ, lại có chi phí điều trị cao Qua cho thấy PTNS phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị nang OMC PTNS cắt nang OMC người trưởng thành từ thực lần đầu đến chưa có nhiều báo cáo Đa phần nghiên cứu tập trung bệnh nhi tỉ lệ mắc bệnh nhóm tuổi chính, nghiên cứu phương pháp tập trung nhóm trước tiên phẫu thuật với robot, PTNS cắt niêm mạc nang OMC, PTNS cắt nang qua vết rạch da 1.10.2 Nghiên cứu nước Nguyễn Tấn Cường, năm 2008, báo cáo “Kết bước đầu PTNS cắt nang đường mật trẻ lớn người lớn” Nghiên cứu thực từ 07/2006 đến 08/2008 cho 14 TH nang OMC tuổi từ 13 - 44 (trung bình 24 tuổi) Nguyễn Hồng Bắc, năm 2012, báo cáo nghiên cứu hồi cứu “PTNS điều trị nang đường mật” cho 29 BN tuổi 14 - 59 (tuổi trung bình 32,1) từ 06/2006 đến 06/2011, với 13 BN thực PTNS Nguyễn Thanh Liêm, năm 2012, báo cáo “Đánh giá kết điều trị 400 TH u nang OMC PTNS”, thực PTNS cắt nang OMC cho 400 TH bệnh nhi từ 01/2007 đến 01/2011 Cắt nang, nối ống gan - tá tràng thực cho 238 TH, nối ống gan - hỗng tràng cho 162 TH Đỗ Minh Hùng, năm 2012, báo cáo “PTNS cắt nang OMC người lớn-nối ống gan - hỗng tràng Roux-en-Y” từ 07/2009 đến 11/2011 cho 25 BN Phẫu tích cắt nang túi mật hồn tồn nội soi thành khối mà sử dụng đốt điện đơn cực, miệng nối hỗng hỗng tràng làm ngồi ổ bụng qua đường mở rộng vị trí trocart rốn, miệng nối ống gan - hỗng tràng thực hoàn toàn nội soi Năm 2012, Phạm Duy Hiền nghiên cứu 234 TH nang ống mật chủ bệnh nhi Tất BN PTNS cắt nang OMC chia làm hai nhóm nghiên cứu: nhóm nối tá tràng nhóm nối hỗng tràng Thời gian cắt nang ngắn 15 phút, dài 200 phút, trung bình khoảng 60 phút Nguyễn Thanh Xuân, năm 2013, báo cáo “Điều trị u nang OMC PTNS” cho 27 BN, người lớn 24 trẻ em, tuổi từ tháng đến 45 tuổi (trung bình 5,5 tuổi) Năm 2020, tác giả công bố nghiên cứu cho thấy PTNS cắt nang OMC người trưởng thành an toàn hiệu trẻ em, nghiên thời gian phẫu thuật kéo dài so với trẻ em Năm 2017, phẫu thuật nội soi robot điều trị nang ống mật chủ triển khai Bệnh viện Bình Dân, kết sau mổ tốt mang đến cho BN thêm phương pháp điều trị Thực tế Việt Nam, số bệnh viện có khoa ngoại phát triển mạnh, lâu năm thực PTNS cắt nang OMC Tuy nhiên nhờ phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh, phổ biến siêu âm mà đa số BN phát giai đoạn sớm lúc trẻ nhỏ, số lượng BN người trưởng thành chưa có nhiều báo cáo CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  BN người trưởng thành chẩn đoán nang ống mật chủ phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ  Địa điểm: bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm 2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn  Tuổi: từ 18 đến 60 tuổi  Giới: giới  Tiêu chuẩn chẩn đoán nang OMC dựa vào: - Triệu chứng lâm sàng gợi ý nang OMC: đau bụng, vàng da, khối u bụng vùng HS (P), sốt hay phát tình cờ qua siêu âm bụng - Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CTscan), cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) có hình ảnh nang OMC  Có định phẫu thuật nội soi cắt nang OMC: - Nang đường mật loại I, II, IVA theo phân loại Todani T 2003 - Tình trạng viêm nhiễm đường mật ổn định  BN giải thích phẫu thuật nội soi cắt nang OMC, chấp nhận phẫu thuật đồng ý tham gia nghiên cứu  Kết giải phẫu bệnh xác định nang OMC 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ  Giải phẫu bệnh sau mổ có kết ung thư  Có vết mổ mở cũ rốn  Đang mang thai  BN không đủ tiêu chuẩn gây mê để mổ nội soi (bệnh tim phổi nặng, ASA > 2)  BN không tái khám lần sau mổ (mất dấu sau mổ)* Có tiền sử mổ sỏi mật 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu Các đối tượng chọn vào mẫu nghiên cứu theo phương pháp chọn liên tiếp trường hợp, thời gian nghiên cứu, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, nơi sinh sống 2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng  Lý vào viện  Tiền   Thân nhiệt vào viện  Triệu chứng lâm sàng 2.2.3.3 Xét nghiệm  Xét nghiệm bạch cầu  Bilirubin  Amylase  Men gan (SGOT, SGPT)  Xét nghiệm nước tiểu 2.2.3.4 Siêu âm trước mổ  Chẩn đoán nang  Kích thước nang  Dạng nang  Các bất thường kèm theo: sỏi mật, ứ mật, bất thường giải phẫu, … 2.2.3.5 Chụp cắt lớp vi tính (CTscan) bụng có cản quang và/hoặc chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP) trước mổ  Chẩn đốn nang  Kích thước nang  Dạng nang  Các bất thường kèm theo: sỏi mật, ứ mật, bất thường giải phẫu, … 2.2.3.6 Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ  Chẩn đốn nang  Kích thước nang  Dạng nang  Các bất thường kèm theo: sỏi mật, ứ mật, bất thường giải phẫu, …  Tình trạng viêm nhiễm quanh nang  Dịch mật  Ghi nhận kích thước đầu OMC  Đường kích ống gan chung cịn lại (mm)  Chiều dài ống gan chung lại (mm)  Kỹ thuật khâu miệng nối OGC – hỗng tràng  Thời gian mổ  Đánh giá kỹ thuật phẫu thuật cắt nang  Chuyển mổ mở  Tai biến mổ  Lượng máu  Truyền máu mổ 2.2.3.7 Theo dõi sau mổ: Biến chứng sớm, thời gian trung tiện, thời gian rút dẫn lưu ổ bụng, thời gian nằm viện, … 2.2.3.8 Tái khám – theo dõi sau xuất viện Theo dõi BN sau xuất viện tuần, tháng 12 tháng  Triệu chứng lâm sàng  Xét nghiệm: chức gan (AST, ALT, Bilirubin), amylase máu / niệu, dấu chứng ung thư (CA 19-9, CEA, AFP)  Siêu âm bụng  Nếu BN có bất thường làm thêm xét nghiệm chuyên sâu cần thiết: MRCP, sinh thiết,…  Đánh giá tình trạng BN dựa theo tiêu chuẩn Terblanche  BN không tái khám theo định kỳ gọi điện theo dõi gửi thư theo mẫu thống TH không liên lạc qua điện thoại không nhận thư trả lời xem tin Ghi nhận thời gian theo dõi - Biến chứng muộn: Viêm đường mật tái phát, hẹp miệng nối, sỏi mật, viêm tụy, ác tính hóa, ung thư tụy suy gan,… 2.2.3.9 Phương pháp phẫu thuật  Chuẩn bị BN - Kiểm tra xét nghiệm tiền phẫu xét nghiệm chức gan, chức đông máu - Đánh giá nguy gây mê - BN nhịn ăn từ 6h - 8h trước mổ - Thụt tháo trước chuyển BN lên phòng mổ - Kháng sinh tĩnh mạch 30 phút trước mổ (cephalosporine hệ thứ 3) - Trang thiết bị dụng cụ: Chúng tơi sử dụng dụng cụ PTNS tiêu chuẩn, có sử dụng dao cắt đốt siêu âm (harmonic, ligasure), dụng cụ khâu nối ruột tự động (Stapler) xương cá (v-lock), kẹp mạch máu hem-o-lock, clip - Tư BN: BN nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái Hai chân dang rộng Bác sĩ phẫu thuật đứng bên trái BN, bác sĩ cầm đèn soi chân bệnh nhận, bác sĩ phẫu thuật phụ đứng bên phải BN  Các bước phẫu thuật - Đặt trocart nội soi ổ bụng: trocart 10 mm rốn cho camera (kính soi); trocart 12 mm (trocart Xcel) thượng vị lệch trái trocart mm bờ sườn phải khốt ngón tay đường trung địn cho phẫu thuật viên chính; trocart mm hạ sườn phải đường nách trước cho phẫu thuật viên phụ - Bơm ổ phúc mạc với áp lực khoảng - 12mmHg - Bộc lộ phẫu trường - Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh, tách nang khỏi thành phần lại cuống gan động mạch gan riêng tĩnh mạch cửa tạo đường hầm nang tĩnh mạch cửa, nâng OMC phía trước - Phẫu tích đầu xa OMC đến đoạn xa nhỏ OMC nằm nhu mô tụy Khi phẫu tích tới đoạn xa nhỏ khâu cột kẹp Hem-o-lock; cắt đoạn xa - Phẫu tích đầu gần OMC: Tiếp tục phẫu tích nang khỏi cấu trúc lân cận hướng dần phía rốn gan Kẹp, cắt động mạch túi mật từ nguyên ủy động mạch gan phải phía trái ống gan Phẫu tích lên đến ống gan chung chỗ hợp lưu ống gan phải trái - Cắt ngang ống gan chung chỗ hợp lưu ống gan phải trái kèm cắt túi mật nguyên khối khỏi giường túi mật - Trong TH nang to dùng kỹ thuật cắt ngang qua thành trước nang - Thực miệng nối hỗng - hỗng tràng (chân Y) ổ bụng: o Đánh dấu hỗng tràng cách góc tá - hỗng tràng khoảng 20 cm mũi khâu silk 3.0 đánh dấu quai đến quai o Mở rộng đường mổ vị trí trocart rốn khoảng cm, đưa hỗng tràng làm dấu để làm miệng nối hỗng - hỗng tràng tận - bên Đoạn hỗng tràng nối với ống gan có chiều dài tính từ miệng nối hỗng - hỗng tràng khoảng 40 - 60 cm o Khâu kín đầu tận đoạn hỗng tràng mở lỗ cách đầu tận chiều dài tương đương với ống gan dự định nối Khâu lộn niêm mạc ruột lỗ hỗng tràng vừa xẻ để làm miệng nối o Đưa toàn hỗng tràng trở lại ổ bụng, khâu nhỏ lại vết mổ rốn để đặt lại trocart - Thực miệng nối hỗng - hỗng tràng (chân Y) hoàn toàn nội soi ổ bụng: o Dùng stapler nội soi cắt ngang đoạn hỗng tràng cách góc tá hỗng tràng khoảng 20 cm đánh dấu quai đến quai 12 Sỏi mật 12 46,2 Viêm tụy 0,0 Bất thường giải phẫu 3,8 Ứ mật 23,1  Nang OMC kèm sỏi mật chiếm tỉ lệ 46,2% Bảng 3.12 CTscan chẩn đoán nang OMC kèm sỏi mật Trong mổ Có sỏi mật Khơng Có sỏi mật 11 (100,0%) (6,7%) 12 (46,2%) CTscan Không (0,0%) 14 (93,3%%) 14 (53,8%) Tổng 11 (100,0%) 15 (100,0%) 26 (100,0%)  Chẩn đoán nang OMC kèm sỏi mật CTscan bụng có độ nhạy 100,0% độ đặc hiệu 93,3%  Sự đồng thuận CTscan bụng phẫu thuật chẩn đoán nang OMC kèm sỏi mật tốt với Kappa = 0,922 (p = 0,000) Bảng 3.13 CTscan chẩn đoán nang OMC kèm bất thường giải phẫu Trong mổ Bất thường GP Không Bất thường GP (50,0%) (0,0%) (3,8%) CTscan Không (50,0%) 24 (100,0%) 25 (96,2%) Tổng (100,0%) 24 (100,0%) 26 (100,0%)  Chẩn đoán nang OMC kèm bất thường giải phẫu CTscan bụng có độ nhạy 50,0% độ đặc hiệu 100,0%  Sự đồng thuận CTscan bụng phẫu thuật chẩn đoán nang OMC kèm bất thường giải phẫu tốt với Kappa = 0,649 (p = 0,000) Bảng 3.14 CTscan chẩn đoán nang OMC kèm ứ mật Trong mổ Tổng Ứ mật Không Ứ mật (100,0%) (13,0%) (23,1%) CTscan Không (0,0%) 20 (87,0) 20 (76,9%) Tổng (100,0%) (100,0%) 26 (100,0%)  Chẩn đoán nang OMC kèm ứ mật CTscan bụng có độ nhạy 100,0% độ đặc hiệu 87,0% 13 Sự đồng thuận CTscan bụng phẫu thuật chẩn đoán nang OMC kèm ứ mật tốt với Kappa = 0,606 (p = 0,001)  Có 21 TH chụp cắt lớp vi tính cho kết nang ống mật chủ loại IA, IB, IC theo phân loại Todani (80,8%), TH loại IVA (19,2%) Kích thước nang qua CTscan bụng:  Kích thước ngang: trung bình 34,0 ± 12,0 mm, đường kính nang lớn 78,0 mm nhỏ 18,0 mm  Kích thước dọc: trung bình 66,3 ± 22,5 mm, đường kính nang lớn 145,0 mm nhỏ 38,0 mm 3.2.7 MRCP chẩn đoán bất thường kèm trước phẫu thuật Có 47 BN (69,1%) nghiên cứu chụp MRCP Bảng 3.16 Kết chẩn đoán MRCP Bất thường kèm N (Số BN) Tỉ lệ (%) Sỏi mật 18 38,3 Viêm tụy 2,1 Bất thường giải phẫu 2,1 Ứ mật 17,0  Có 38,3% BN nang OMC kèm sỏi mật Bảng 3.17 MRCP chẩn đoán nang OMC kèm sỏi mật Trong mổ Có sỏi mật Khơng Có sỏi 13 (92,9%) (15,2%) 18 (38,3%) MRC mật P Không (7,1%) 28 (84,8%) 29 (61,7%) 14 33 Tổng 47 (100,0%) (100,0%) (100,0%)  Chẩn đoán nang OMC kèm sỏi mật MRCP có độ nhạy 92,9% độ đặc hiệu 84,8%  Sự đồng thuận MRCP phẫu thuật chẩn đoán nang OMC kèm sỏi mật tốt với Kappa = 0,718 (p = 0,000) Bảng 3.18 MRCP chẩn đoán nang OMC kèm bất thường giải phẫu Trong mổ Bất thường GP Không MRCP Bất thường GP (16,7%) (0,0%) (2,1%)  14 Không (83,3%) 41 (100,0%) 46 (97,9%) Tổng (100,0%) 41 (100,0%) 47 (100,0%)  Chẩn đoán nang OMC kèm bất thường giải phẫu MRCP có độ nhạy 16,7% độ đặc hiệu 100,0%  Sự đồng thuận MRCP phẫu thuật chẩn đoán nang OMC kèm bất thường giải phẫu trung bình với Kappa = 0,259 (p = 0,008) Bảng 3.19 MRCP chẩn đoán nang OMC kèm ứ mật Trong mổ Ứ mật Không Ứ mật (100,0%) (11,4%) (17,0%) MRCP Không (0,0%) 39 (88,6%) 39 (83,0%) Tổng (100,0%) 44 (100,0%) 47 (100,0%)  Chẩn đoán nang OMC kèm ứ mật MRCP có độ nhạy 100% độ đặc hiệu 88,6%  Sự đồng thuận MRCP phẫu thuật chẩn đoán nang OMC kèm ứ mật trung bình với Kappa = 0,499 (p = 0,000)  Có 39 TH chụp MRCP cho kết nang ống mật chủ loại IA, IB, IC theo phân loại Todani (83,0%), 11 TH loại IVA (17,0%) Kích thước nang qua MRCP:  Kích thước ngang: trung bình 31,1 ± 10,9 mm, đường kính nang lớn 58,0 mm nhỏ 13,0 mm  Kích thước dọc: trung bình 58,3 ± 14,6 mm, đường kính nang lớn 94,0 mm nhỏ 33,0 mm 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ 3.3.1 Ghi nhận tình trạng mổ Bảng 3.21 Kết ghi nhận bất thường kèm mổ Bất thường kèm N (Số BN) Tỉ lệ (%) Sỏi mật 23 33,8 Viêm tụy 0,0 Bất thường giải phẫu 11,8 Ứ mật 8,8 Nang viêm dính 33 48,5  Bất thường kèm thường gặp sỏi mật (23/68 = 33,8%) 15 Có TH bất thường giải phẫu: TH hợp lưu ống gan thấp, TH có ống mật phụ (ống Luschka), ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật, TH ống gan chung nhỏ  Nang loại I chiếm đa số với 56 / 68 TH (82,4%) Nang loại IVA chiếm 12 / 68 TH (17,6%) Kích thước nang mổ:  Kích thước ngang: trung bình 45,8 ± 20,7 mm, đường kính nang lớn 150,0 mm nhỏ 20,0 mm  Kích thước dọc: trung bình 70,0 ± 23,1 mm, đường kính nang lớn 150,0 mm nhỏ 30,0 mm 3.3.2 Giải phẫu bệnh Bảng 3.24 Đặc điểm giải phẫu bệnh GPB N (Số BN) Tỉ lệ (%) Nang đơn 14 23,3 Nang xơ hóa 12 20,0 Nang viêm 32 53,3 Nang sản 3,3 Tổng 60 100,0  Đa số TH nang viêm (32/60 = 53,3%) 3.3.3 Tỉ lệ thành công phẫu thuật Bảng 3.25 Tỉ lệ thành công phẫu thuật N (Số BN) Tỉ lệ (%) Mổ nội soi 60 88,2 Chuyển hở 11,8 Tổng 68 100,0  Trong 68 TH, có 60 / 68 TH (88,2%) mổ nội soi thành cơng, có TH phải chuyển sang mổ mở  TH chảy máu mổ nang viêm dính nhiều TH bị rách tĩnh mạch cửa bóc tách TH làm tổn thương động mạch gan riêng  TH nang nhiễm trùng, viêm dính nhiều, dính dày, tá tràng, đại tràng góc gan, khơng thể gỡ dính qua nội soi  TH bóc tách nang bị đứt đầu OMC đoạn tụy, khơng thể tìm lại qua nội soi  TH nang OMC kèm sỏi gan nhiều, đóng khn, khơng thể lấy qua nội soi  16 3.3.5 Thời gian phẫu thuật: 3.3.5.1 Thời gian phẫu thuật: Chúng tơi có 60 TH PTNS thành công, TH phải chuyển mổ mở Bảng 3.27 Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ Ngắn – Dài trung bình (phút) (phút) Phẫu tích nang + cắt 106,0 ± 37,9 35 – 210 nang, túi mật Nối hỗng – hỗng tràng 51,3 ± 14,9 30 – 90 Nối OGC – hỗng tràng 61,8 ± 13,2 40 – 100 Toàn 247,4 ± 51,7 145 – 410  Thời gian lâu phẫu tích nang, nối mật – ruột, cuối nối hỗng – hỗng tràng 3.3.5.2 Phân tích tương quan Bảng 3.29 Thời gian phẫu thuật nang viêm dính Nang viêm dính N Thời gian phẫu thuật (phút) T-Test Khơng 220,9 ± 39,7 Có 272,3 ± 49,8 p = 0,000 Tổng 247,4 ± 51,7  Nang viêm dính thời gian phẫu thuật lâu  Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê thời gian phẫu thuật tình trạng viêm dính quanh nang (p = 0,000) Bảng 3.30 Thời gian phẫu thuật bất thường giải phẫu Bất thường GP N Thời gian phẫu thuật (phút) T-Test Không 239,9 ± 46,5 Có 296,3 ± 60,5 p = 0,003 Tổng 247,4 ± 51,7  Các bất thường giải phẫu gây khó khăn cho bác sĩ phẫu thuật, kéo dài thời gian mổ  Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê thời gian phẫu thuật bất thường giải phẫu (p = 0,003) 3.3.6 Lượng máu mất: 17 Lượng máu mổ trung bình: 174,7 ± 267,2 mL, nhiều 1500 mL, 10 mL 3.3.7 Tai biến mổ Bảng 3.33 Tai biến mổ Tai biến N (Số TH) Tỉ lệ (%) Chảy máu mổ 7,4 Đứt đầu OMC 1,5 Tổng cộng 8,8  Có TH chảy máu mổ nang viêm dính nhiều, phẫu tích làm tổn thương mạch máu lớn xung quanh Trong có TH phải chuyển mổ mở để cầm máu TH cịn lại cầm máu qua nội soi được, nhiên có TH cần phải truyền máu mổ  Có TH đứt đầu OMC bóc tách nang đoạn tụy TH phải chuyển mổ hở để tìm khâu lại đầu OMC nguy rò tụy cao 3.3.8 Theo dõi sau mổ Bảng 3.34 Thời gian trung tiện, rút dẫn lưu nằm viện sau mổ N Thời gian (ngày) Ít – nhiều (ngày) Thời gian trung tiện 3,1 ± 1,2 1–8 Thời gian rút dl 7,7 ± 3,8 – 29 Thời gian nằm viện 9,1 ± 4,5 – 29 3.3.9 Biến chứng sớm Bảng 3.35 Biến chứng sớm N (Số TH) Tỉ lệ (%) Rò mật 15,0 Tụ dịch 1,7 Viêm tụy 1,7 Rò tụy 1,7 TỔNG 12 20,0  Đa số biến chứng rò mật, TH chiếm tỉ lệ 15% Xử lý: có TH cần phải mổ lại vào ngày HP thứ 2, TH cần phải chọc hút 18 dẫn lưu dịch mật, TH lại điều trị nội khoa bảo tồn thành cơng  Có BN tụ dịch tồn lưu, BN rò tụy BN viêm tụy sau mổ Tất BN ổn định, điều trị nội khoa bảo tồn thành công Bảng 3.36 Phân độ biến chứng theo Clavien – Dindo 2004 N (Số BN) Tỉ lệ (%) I 3,3 II 10,0 IIIa 5,0 IIIb 1,7 Tổng cộng 12 20,0 3.3.10 So sánh nhóm nối hỗng – hỗng tràng ngồi nội soi ổ bụng Bảng 3.40 Kết điều trị phương pháp nối hỗng – hỗng tràng Nối ổ Nối NS p bụng N (Số BN) 30 30 Thời gian mổ toàn 0,408 253,0 ± 53,8 241,8 ± 49,9 (phút) (T-Test) Thời gian thực 0,000 miệng nối hỗng – 40,0 ± 8,2 62,7 ± 10,8 (T-Test) hỗng tràng (phút) 248,3 ± 356,7 101,0 ± 82,6 0,035 Máu (mL) (20 – 1500) (10 – 350) (T-Test) Truyền máu sau 0,076 mổ (χ2) 3,5 ± 1,1 0,042 Thời gian trung tiện 2,8 ± 1,3 (n=29) (T-Test) Thời gian rút dẫn 9,0 ± 5,0 0,013 6,5 ± 1,5 lưu (n=29) (T-Test) Thời gian nằm viện 0,017 10,5 ± 5,8 7,7 ± 1,5 hậu phẫu (ngày) (T-Test) 0,197 Biến chứng sớm (26,7%) (13,3%) (χ2) 0,313 Mổ lại (3,3%) (0,0%) (χ2)