Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LAN NGHIÊN CỨU PHÂU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY, NẠO VÉT HẠCH CHUẨN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NGOẠI TIẾT ĐẦU TỤY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LAN NGHIÊN CỨU PHÂU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY, NẠO VÉT HẠCH CHUẨN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NGOẠI TIẾT ĐẦU TỤY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Hoàng Hà TS Đỗ Tuấn Anh HÀ NỘI – 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Lan, nghiên cứu sinh khóa 37, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa, xin cam đoan: Đây là luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Hoàng Hà và TS Đỗ Tuấn Anh Cơng trình này khơng trùng lặp với nghiên cứu nào khác công bố tại Việt Nam Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn xác, trung thực và khách quan, xác nhận và chấp thuận sở nơi nghiên cứu thực Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết này Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Lan DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh Borderline resectable Nhóm ranh giới cắt bỏ CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9) Kháng nguyên ung thư 19.9 CT (computed tomography) Chụp cắt lớp vi tính DFS (Disease free survival) Thời gian sống thêm không bệnh FNA (Fine needle aspiration) Chọc hút kim nhỏ FNB (Fine needle biopsy) Sinh thiết kim nhỏ HR (Hazard risk) Nguy tử vong ICB (immune checkpoint blockade) Liệu pháp ức chế điểm kiểm tra miễn dịch dịch ISGPF (International Study Group on Nhóm Nghiên cứu rị tụy Thế giới Pancreatic Fistula) ISGPS (International Study Group on Nhóm Nghiên cứu Phẫu thuật tụy Thế giới Pancreatic Surgery) JPS (Japan Pancreas Society) Hội tụy Nhật Bản LNR (Lymph node ratio) Tỉ số hạch di căn/tổng số hạch Locally advanced Nhóm tiến triển tại chỗ M (Metastasis) Di MRCP Chụp cộng hưởng từ dựng hình đường mật MRI Cộng hưởng từ N (Nodes) Phân độ N – Mức độ di hạch NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ OS (Overall survival) Thời gian sống thêm toàn RCT (Randomized control trial) Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên Recurrence free survival Thời gian sống thêm bệnh khơng tái phát Resectable Nhóm cắt bỏ T (Tumor) Phân độ T – Mức độ xâm lấn u UICC (Union for International Cancer Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế Control) Tiếng Việt BN Bệnh nhân CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CKTT Cắt khối tá tụy CLVT Cắt lớp vi tính CTM Cơng thức máu DL Dẫn lưu ĐRTK Đám rối thần kinh GPB Giải phẫu bệnh MTTT Mạc treo tràng NC Nghiên cứu NVH Nạo vét hạch OMC Ống mật chủ PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên TB Tế bào TH Trường hợp TK Thần kinh ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch UT Ung thư XN Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng đầu tụy có liên quan đến phẫu thuật cắt khối tá tụy và nạo vét hạch chuẩn 1.1.1 Cấu tạo khối tá tràng đầu tụy 1.1.2 Hệ thống mạch nuôi vùng đầu tụy 1.1.3 Hệ thống bạch huyết đầu tụy 1.1.4 Hệ thống thần kinh đầu tụy 11 1.1.5 Sinh lý tụy và tá tràng 12 1.2 Ung thư biểu mô tuyến đầu tụy 12 1.2.1 Định nghĩa 12 1.2.2 Dịch tễ 12 1.2.3 Yếu tố nguy 13 1.2.4 Đặc điểm lâm sàng 13 1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng 14 1.2.6 Giải phẫu bệnh 18 1.2.7 Đặc điểm di hạch 19 1.2.8 Phân loại u tụy 20 1.2.9 Phân loại theo khả phẫu thuật 21 1.2.10 Điều trị ung thư biểu mô tuyến đầu tụy 22 1.3 Phẫu thuật triệt ung thư biểu mô tuyến đầu tụy 23 1.3.1 Cắt khối tá tụy 23 1.3.2 Phương pháp hỗ trợ khác: 24 1.3.3 Nạo vét hạch ung thư biểu mô tuyến đầu tụy 27 1.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư đầu tụy 34 1.4.1 Trên giới 34 1.4.2 Tại Việt Nam 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 41 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu 41 2.2.4 Phương pháp nghiên cứu, thu thập số liệu, nguồn lực nghiên cứu 41 2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 42 2.3 Quy trình nghiên cứu, phẫu thuật 42 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân: 42 2.3.2 Phương pháp nạo vét hạch chuẩn 43 2.3.3 Quy trình phẫu thuật nạo vét hạch chuẩn 43 2.3.4 Theo dõi sau mổ 45 2.3.5 Phương pháp phân tích di hạch 46 2.4 Biến số nghiên cứu 47 2.4.1 Thông tin chung 47 2.4.2 Đặc điểm lâm sàng 47 2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 48 2.4.4 Kết cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn 50 2.5 Xử lý số liệu 53 2.6 Đạo đức nghiên cứu 54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 55 3.1.1 Lâm sàng 55 3.1.2 Cận lâm sàng 58 3.1.3 Đặc điểm di hạch 69 3.2 Kết cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn và số yếu tố liên quan 71 3.2.1 Kết mổ 71 3.2.2 Kết gần 74 3.2.3 Kết xa sau mổ 76 3.2.4 Yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm 78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 86 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 86 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 90 4.1.3 Đặc điểm di hạch 98 4.2 Kết cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn và số yếu tố liên quan 104 4.2.1 Kết mổ 105 4.2.2 Kết gần 111 4.2.3 Kết xa 117 4.2.4 Các yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm 118 KẾT LUẬN 121 KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các chặng hạch ung thư đầu tụy 11 Bảng 1.2 Các chặng hạch ung thư đầu tụy theo phân loại Nhật Bản 20 Bảng 1.3 Phân loại giai đoạn bệnh theo UICC phiên và Hội tụy Nhật Bản 20 Bảng 1.4 Định nghĩa khả phẫu thuật triệt ung thư đầu tụy dựa vào cắt lớp vi tính 21 Bảng 1.5 Các mức độ phẫu tích mạc treo tụy 24 Bảng 1.6 Định nghĩa phương pháp nạo vét hạch 29 Bảng 1.7 Mức độ rò tụy theo lâm sàng và cận lâm sàng 32 Bảng 2.1 Phân loại TNM cho ung thư đầu tụy Error! Bookmark not defined Bảng 3.1 Tiền sử bệnh lý và can thiệp trước mổ 56 Bảng 3.2 Lý vào viện 57 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 57 Bảng 3.4 Phân độ BMI trước mổ 58 Bảng 3.5 Chỉ số toàn trạng trước mổ 58 Bảng 3.6 Xét nghiệm huyết học trước mổ 58 Bảng 3.7 Xét nghiệm sinh hóa trước mổ 59 Bảng 3.8 Giá trị chất điểm khối u trước mổ 61 Bảng 3.9 Siêu âm 61 Bảng 3.10 Cắt lớp vi tính 62 Bảng 3.11 Cộng hưởng từ 63 Bảng 3.12 U đầu tụy siêu âm, CT và MRI 64 Bảng 3.13 Siêu âm nội soi 64 Bảng 3.14 Kích thước u 65 Bảng 3.15 Độ biệt hóa u 65 Bảng 3.16 Mức độ xâm lấn u 66 Bảng 3.17 Vị trí diện cắt R1 67 Bảng 3.18 Mức độ xâm lấn theo phân độ T 68 Bảng 3.19 Di hạch N 68 Bảng 3.20 Di xa M 68 Bảng 3.21 Đặc điểm giai đoạn bệnh 69 Bảng 3.22 Các số hạch nạo vét và hạch di 69 Bảng 3.23 Di hạch theo nhóm 70 Bảng 3.24 Phân loại mức độ nạo vét hạch 71 Bảng 3.25 Đại thể nhu mô tụy 72 Bảng 3.26 Miệng nối tụy 72 Bảng 3.27 Miệng nối đường mật 73 Bảng 3.28 Thời gian phẫu thuật 73 Bảng 3.29 Lượng máu truyền mổ 74 Bảng 3.30 Đặc điểm thời gian hồi phục sau mổ 74 Bảng 3.31 Đặc điểm biến chứng sau mổ 75 Bảng 3.32 Điều trị bổ trợ sau mổ 77 Bảng 3.33 Liên quan thời gian sống thêm và độ biệt hóa 81 Bảng 3.34 Liên quan thời gian sống thêm và xâm lấn thần kinh 82 Bảng 3.35 Liên quan thời gian sống thêm và kích thước u Error! Bookmark not defined Bảng 3.36 Liên quan thời gian sống thêm và CA 19-9 Error! Bookmark not defined Bảng 3.37 Liên quan thời gian sống thêm và diện cắt Error! Bookmark not defined Bảng 3.38 Liên quan thời gian sống thêm và phương pháp phẫu thuật 82 Bảng 3.39 Liên quan thời gian sống thêm và hóa chất sau mổ 83 Bảng 3.40 Thời gian sống thêm toàn sau năm và yếu tố liên quan 83 Hình Nạo vét hạch nhóm 12 Nguồn: Trái (Đồn Tiến Mỹ, luận án tiến sỹ 9), Phải: (BN Bùi T L.)9 Hình Nạo vét hạch nhóm 14 Nguồn: BN Bùi T L Hình Phương pháp lập lại lưu thơng tiêu hóa (a: Nối tụy- dày, b: Nối tụy- ruột) Nguồn: Theo Chun Lee (2018) 196 Hình Miệng nối tụy – ruột Nguồn: BN Bùi T L BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A STT Thông tin chung mabenhan Số bệnh án ten Tên bệnh nhân tuoi Tuổi gioi Giới Biến số Giải thích Giá trị Ghi Tính theo năm Nam Nữ nghenghiep Nghề nghiệp Cán bộ, CNV Nông dân Tự Hưu trí Lực lượng vũ trang tiensu_bt Tiền sử thân Đái tháo đường Tăng huyết áp Viêm loét dạ dày Viêm tụy mạn Bệnh lý ngoại gan mật tụy Phẫu thuật bụng khác DL đường mật trước mổ Khác tiensu_gd Tiền sử gia đình Ung thư tụy Ung thư khác diachi Tên tỉnh, thành Ghi tên phố sinh sống sodienthoai Số điện thoại 10 sinhthiet_pp Phương pháp sinh Siêu âm thiết trước mổ Siêu âm nội soi 11 sinhthiet_kq Kết sinh thiết Lành tính trước mổ Ác tính B Chỉ số lâm sàng, tình trạng di STT Biến số ldvv_dauthgvi ldvv_dauhsp ldvv_non ldvv_sutcan ldvv_vangda ldvv_khac Giải thích Giá trị Ghi Lý vào viện: Có Đau thượng vị Khơng Lý vào viện: Có Đau HSP Khơng Lý vào viện: Có Nơn Khơng Lý vào viện: Có Sút cân Khơng Lý vào viện: Có Vàng da Không Lý vào viện Ghi tên khác 10 11 12 tcls_vangda tcls_buonnon tcls_chanan tcls_gaysut tcls_ubung tcls_khac Triệu chứng LS: Có Đau thượng vị Khơng Triệu chứng LS: Có Buồn nơn/nơn Khơng Triệu chứng LS: Có Chán ăn đầy bụng Khơng Triệu chứng LS: Có Gầy sút cân Khơng Triệu chứng LS: Có Sờ thấy u bụng Không Triệu chứng lâm Ghi tên sàng khác 13 chieucao Chiều cao cm STT Biến số Giải thích 14 cannang Cân nặng 15 tcls_toantrang Chỉ số toàn trạng Giá trị Ghi kg Không ảnh hưởng đến sinh hoạt (PS) Ảnh hưởng chút đến sinh hoạt BN nằm giường < 50% thời gian BN nằm giường >50% thời gian BN nằm liệt giường BN chết C Chỉ số cận lâm sàng STT Biến số Giải thích cls_hc Giá trị hồng cầu cls_hb Nồng độ Giá trị Ghi T/L hemoglobin cls_hct Giá trị hematocrit cls_bc Giá trị bạch cầu cls_tc Giá trị tiểu cầu cls_pt Giá trị PT% % cls_ure Nồng độ ure mmol/L cls_cre Nồng độ Umol/L creatinin cls_glu Nồng độ Mmol/l glucose 10 cls_ast Nồng độ AST U/L 11 cls_alt Nồng độ ALT U/L 12 cls_biltt Giá trị bilirubin Umol/L STT Biến số Giải thích Giá trị Ghi trực tiếp 13 cls_biltp Giá trị bilirubin Umol/L toàn phần 14 cls_amylase Giá trị amylase UI/l 15 cls_alb Giá trị albumin g/L 16 cls_ca199 Nồng độ CA19-9 UI/ml 17 cls_cea Nồng độ CEA ng/ml 18 cls_sieuam_u Phát u Có siêu âm Khơng Bờ u rõ hay Có khơng Khơng Tính chất u Khơng xác định 19 20 cls_sieuam_bo cls_sieuam_tc Giảm âm Tăng âm Hỗn hợp 21 cls_sieuam_omc Kích thước mm OMC 22 cls_sieuam_otuy Kích thước ống mm tụy 23 24 25 26 cls_sieuam_hach cls_clvt_u cls_clvt_bo cls_clvt_tc Phát hạch Có siêu âm Khơng Phát u Có CLVT Khơng Bờ u rõ hay Có khơng Khơng Tính chất u Khơng xác định Giảm âm Tăng âm Hỗn hợp 27 cls_clvt_omc Kích thước mm STT Biến số Giải thích Giá trị Ghi OMC 28 cls_clvt_otuy Kích thước ống mm tụy 29 30 cls_clvt_hach cls_clvt_mach Phát hạch Có CT Khơng Xâm lấn mạch Khơng CT