Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.

TỔNG QUAN

Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN

1.1.1 Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi

Mạng lưới lympho của phổi đóng vai trò quan trọng trong cân bằng nội mô và chống lại các tác nhân bất lợi ảnh hưởng đến phổi Trong UTP, hệ lympho có vai trò như trạm gác ngăn chặn không cho tế bào ung thư lan tràn đi khắp cơ thể Vì vậy, việc hiểu biết tường tận về mạng lưới lympho đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTP Hệ lympho của phổi bao gồm hệ thống nằm trong tổ chức lỏng lẻo ngay dưới màng phổi tạng, trong tổ chức liên kết tiểu thùy và trong các bao mạch của hệ thống mạch máu quanh phế quản. Các mao mạch lympho tạo thành đám rối lympho trong tổ chức liên kết xung quanh tiểu phế quản, phế quản và các mạch máu trong phổi Theo Okada và cộng sự (1979), hệ lympho được bắt đầu ngang mức các tiểu phế quản tận, không phân chia vào sâu trong các vách phế nang [16] Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của Kamboucher (2009) sử dụng hoạt chất miễn dịch D2-40 xác định có một vài kênh lympho phân bố vào tổ chức quanh mạch máu và khoảng kẽ quanh tiểu thùy [17] Các kênh lympho được hình thành từ hệ thống các túi và ống bịt tiến dần về phía rốn phổi theo sự mở rộng của phế quản và mạch máu Sau đó, hệ thống này đổ vào hệ thống ống góp lớn hơn, có thành dày hơn Hệ thống ống góp có các van một chiều hình nón, mỗi van cách nhau 2 – 10mm Dòng chảy bạch huyết đổ trực tiếp về vùng rốn phổi và hình thành các hạch bạch huyết bắt đầu từ các phế quản tiểu thùy ở trong phổi Hệ thống bạch huyết ngoại vi các thùy còn được dẫn lưu vào các vách dọc theo tĩnh mạch (TM) phổi Giữa hệ thống dẫn lưu khoảng kẽ này và hệ thống dẫn lưu theo bao mạch máu – phế quản có sự kết nối với nhau Sự hình thành và dẫn lưu bạch huyết là cơ sở xây dựng lên bản đồ hạch trong UTP nói riêng và bệnh lý phổi nói chung.

1.1.2 Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến

Bản đồ hạch theo TNM (Khối u – Hạch – Di căn xa: Tumor – Lymph node – Metastasis) được Pierre Denoix xây dựng tại Pháp trong khoảng thời gian từ 1943 đến 1952 Từ nghiên cứu ban đầu này, các tác giả của Nhật Bản, Hoa Kỳ, các nước Châu Âu đã kết thừa phát triển và xây dựng nên các bản đồ hạch được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới.

- Bản đồ hạch của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS-American Thoracic Society) được phát triển bởi Mountain và Dressler qua thống kê số liệu từ

1524 BN UTPKTBN được điều trị tại Đại học Texas từ 1983 đến 1988 Tác giả chia bản đồ hạch thành 14 nhóm hạch, đánh số từ 1 đến 14, trong đó các hạch trung thất thuộc chặng N2, các hạch rốn phổi và trong phổi thuộc chặng N1 Các hạch thuộc chặng N2 được màng phổi trung thất bao bọc, được đánh số từ 1 đến 9 và được chia thành các hạch trung thất trên (1– 4), các hạch ĐM chủ (5, 6), các hạch trung thất dưới (7 – 9) Đánh giá di căn hạch, Mountain – Dresler chia ra 5 độ: Nx (không xác định được hạch), N0 (không có hạch di căn), N1 (di căn hạch quanh phế quản và/hoặc vùng rốn phổi cùng bên), N2 (di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina), N3 (di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn, hạch cơ bậc thang)

- Bản đồ hạch của Hiệp hội UTP Nhật Bản được xây dựng dựa trên bản đồ hạch của Naruke Naruke và cộng sự nghiên cứu 468 BN UTP nguyên phát được phẫu thuật cắt phổi và vét hạch tại Khoa phẫu thuật, Bệnh viện ung thư quốc gia Tác giả xây dựng bản đồ hạch với 14 nhóm hạch được đánh số từ 1 đến 14 Naruke và cộng sự đánh giá tính chất di căn hạch theo 3 mức độ: N0,N1, N2 Trong đó, N0 được xác định khi không có hạch di căn hoặc chỉ di căn các hạch trong phổi (nhóm 13 và nhóm 14) N1 được xác định khi có di căn các hạch rốn phổi (nhóm 10, nhóm 11 và nhóm 12) N2 được xác định khi có di căn các hạch trung thất (nhóm 1 đến nhóm 9) [20].

- Bản đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới: Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới được thành lập và hoạt động từ năm 1974 với mục đích liên kết, phát triển và nghiên cứu về UTP và bệnh lý ác tính trong lồng ngực Bảng phân chia giai đoạn UTP được xây dựng từ những nghiên cứu ban đầu về UTP dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tại Hoa Kỳ Sau đó, hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới kết hợp với Hội ung thư Hoa Kỳ và Tổ chức kiểm soát ung thư thế giới chỉnh sửa và xây dựng lại Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư thế giới Năm 2016, Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới đăng cai tổ chức Hội nghị quốc tế về UTP tại Vienna (Áo) và đưa ra Hệ thống phân loại UTP mới nhất – phiên bản lần thứ 8 dựa trên số liệu được công bố của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới/Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ/Tổ chức kiểm soát ung thư thế giới năm 2016 [21].

1.1.3 Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi

Bảng phân chia giai đoạn UTPKTBN theo TNM phiên bản lần thứ 8 của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới được phát triển từ phiên bản lần thứ 7 dựa trên những nghiên cứu toàn cầu ở 94708 BN được chẩn đoán UTP tại 35 cơ sở/16 quốc gia từ 1999 đến 2010 (49% BN ở Châu Âu, 44% BN ở Châu Á). Trong đó 85% BN được can thiệp điều trị Từ cơ sở dữ liệu trên, 38910 BN được chẩn đoán giai đoạn dựa vào lâm sàng (LS) và 31426 BN được chẩn đoán giai đoạn dựa vào giải phẫu bệnh được đưa vào phân tích các thông số liên quan đến hạch để xây dựng bản đồ hạch [22].

1.1.3.1 Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Hệ thống hạch được chia làm 14 nhóm, đánh số từ 1 đến 14 Với hạch bên phải được đánh thêm phụ tố R (right – bên phải) ở phía sau số thứ tự, với hạch bên trái được đánh thêm phụ tố L (left – bên trái) ở phía sau số thứ tự Các mốc giải phẫu quan trọng để xác định các nhóm hạch như sau [23]:

Hình 1.1: Các mốc giải phẫu phân chia nhóm hạch

A: đường thẳng ngang qua đỉnh khoang màng phổi hai bên

B: đường thẳng ngang qua điểm giao nhau giữa TM cánh tay đầu với khí quản ở bên phải và bờ trên quai động mạch (ĐM) chủ ở bên trái

C: đường thẳng ngang qua bờ dưới azygos ở bên phải và vành trên ĐM phổi trái ở bên trái

D: đường thẳng ngang qua bờ dưới phế quản trung gian ở bên phải và bờ trên của phế quản thùy dưới ở bên trái

E: đường thẳng dọc bờ trái khí quản (đường giữa)

Ranh giới giải phẫu các nhóm hạch được xác định như sau:

- Nhóm 1: giới hạn trên là bờ dưới của sụn nhẫn; giới hạn dưới là xương đòn và bờ trên của cán ức, đường giữa phân chia thành nhóm 1R (bên phải đường giữa) và 1L (bên trái đường giữa).

- Nhóm 2 (nhóm quanh khí quản cao):

+ Nhóm 2R (nhóm 2 bên phải): giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức; giới hạn dưới là giao điểm của TM vô danh và khí quản.

+ Nhóm 2L (nhóm 2 bên trái): giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức; giới hạn dưới là bờ trên của quai ĐM chủ.

+ Nhóm 3a (trước mạch máu): ở bên phải giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, giới hạn sau là bờ mặt trước của TM chủ trên Ở bên trái: giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, giới hạn sau là ĐM cảnh trái.

+ Nhóm 3p (sau khí quản): giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina.

- Nhóm 4 (quanh khí quản thấp):

+ Nhóm 4R (nhóm 4 phải): bao gồm các hạch bên phải khí quản, trước khí quản đến bờ trái của khí quản; giới hạn trên là giao điểm của TM vô danh với khí quản; giới hạn dưới là bờ dưới của TM azygos.

+ Nhóm 4L (nhóm 4 trái): bao gồm các hạch bên trái khí quản và phía trong của dây chằng ĐM; giới hạn trên là bờ trên của quai ĐM chủ; giới hạn dưới là vành trên của ĐM phổi trái.

- Nhóm 5 (cửa sổ chủ phổi hoặc dưới ĐM chủ): gồm những hạch bên ngoài dây chằng ĐM; giới hạn trên là bờ dưới của quai ĐM chủ; giới hạn dưới là vành trên của ĐM phổi trái.

- Nhóm 6 (quanh động mạch chủ): gồm các hạch phía trước và phía ngoài của ĐM chủ lên và quai ĐM chủ; giới hạn trên là đường tiếp tuyến với bờ trên quai ĐM chủ; giới hạn dưới là bờ dưới của quai ĐM chủ.

Các hình thái di căn hạch

1.2.1 Di căn hạch theo đặc trưng thùy

Trước kia, cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị UTPKTBN Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy cắt thùy phổi, nạo vét hạch hệ thống có thể làm tăng nguy có tử vong trong mổ, kéo dài thời gian cuộc mổ và không có sự khác biệt về kết quả điều trị (tỷ lệ sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm, tỷ lệ sống thêm không bệnh, tỷ lệ tái phát…) so với phẫu thuật cắt thùy phổi, nạo vét hạch chọn lọc [35],

[36] Tuy nhiên, trong nạo vét hạch chọn lọc, vấn đề quan trọng nhất là lựa chọn những hạch/nhóm hạch nào để lấy bỏ, những hạch/nhóm hạch nào không cần lấy bỏ Nếu không xác định được tỷ lệ di căn hạch ở các nhóm thì việc bỏ sót hạch có nguy cơ di căn cao sẽ làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ hoặc tăng tỷ lệ di căn xa Chính vì vậy, nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu tình trạng di căn hạch theo vị trí u nguyên phát hay còn gọi là di căn hạch theo đặc trưng thùy Một số nghiên cứu điển hình như:

- Asamura và cộng sự (1999) nghiên cứu 1610 BN UTPKTBN được phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống các hạch rốn phổi và hạch trung thất Số hạch vét được trung bình là 21 hạch/BN, di căn các nhóm hạch với từng thùy như sau: thùy trên phổi phải thường di căn tới nhóm hạch nhóm 2R – 4 (98,1%), ít di căn tới hạch nhóm 7 (13% - trong đó chỉ 1,9% di căn hạch nhóm 7 đơn thuần) U thùy giữa phổi phải thường di căn tới hạch nhóm

7 (88%) và hạch nhóm 2R - 4 (75%) U thùy dưới phổi phải thường di căn tới hạch nhóm 7 (59%) U thùy trên phổi trái thường di căn tới hạch nhóm 5 (59%), nhóm 6 (32%); ít di căn tới hạch nhóm 7 (21%) và không di căn tới hạch nhóm 8 – 9 (0%) U thùy dưới phổi trái thường di căn tới hạch nhóm 7 (58%), ít di căn tới hạch nhóm 5 (16%) và hạch nhóm 6 (5,3%) [37].

- Wantanabe và cộng sự (2005) nghiên cứu 504 BN được phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống từ 1/1977 đến 10/2003 Sự di căn theo thùy như sau: u thùy trên phổi phải ít di căn hạch nhóm 7 (18%); u thùy giữa phổi phải di căn hạch nhóm 2R - 4, hạch nhóm 7 và hạch nhóm 8 – 9 lần lượt là 52%, 72% và 8%; u thùy trên phổi trái ít di căn hạch nhóm 7 (6%) nếu hạch nhóm 5 và nhóm 6 âm tính [38].

- Aokage và cộng sự (2010) nghiên cứu 2052 BN UTPKTBN được phẫu thuật cắt thùy phổi, nạo vét hạch hệ thống từ 8/1992 – 10/2005 để tìm mối liên hệ giữa tính chất di căn hạch nhóm 7 với u thùy trên thấy trong tổng số

1099 BN u thùy trên có 14% di căn hạch N2 (13,8% đối với u thùy trên phổi phải – 88/635 BN và 15,7% đối với u thùy trên phổi trái – 73/464 BN), tuy nhiên chỉ có 1,8% (20/1099 BN) có di căn hạch nhóm 7 Đặc điểm ở 20 BN u thùy trên di căn hạch nhóm 7 như sau: 1/182 BN (0,5%) UTBM vảy, 2/20 BN không có di căn hạch nhóm 2 – 4, 17/20 BN (85%) tái phát trong vòng 37 tháng với biểu hiện di căn xa, không tái phát hạch trung thất Từ kết quả thu được, tác giả khuyến cáo không cần vét hạch nhóm 7 với u thùy trên, đặc biệt là UTPKTBN có chẩn đoán N0 trước mổ và với ung thư tế bào vảy [39].

- Adachi và cộng sự (2017) nghiên cứu 981 BN UTPKTBN tại 10 bệnh viện trực thuộc Đại học Yokohama từ 01/2005 đến 12/2007 trong đó có 565

BN được cắt thùy phổi và nạo vét hạch (145 BN được nạo vét hạch theo đặc trưng thùy, 190 BN được nạo vét hạch hệ thống, 153 BN được lấy mẫu hạch) thấy rằng nạo vét hạch theo đặc trưng thùy giúp giảm tai biến liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong nạo vét hạch nhóm 2R hoặc nhóm 5 [9].

- Liang và cộng sự (2018) nghiên cứu 4511 BN UTPKTBN được phẫu thuật cắt thùy phổi, nạo vét hạch hệ thống hoặc lấy mẫu hạch hệt thống trong thời gian 01/2001 đến 12/2014 Kết quả cho thấy: u thùy trên phổi phải (1277 BN) tỷ lệ di căn cao ở nhóm 4R (21,5%), 2R (15,0%), tỷ lệ di căn nhóm 7 – 8 – 9 thấp (lần lượt là 4,3% - 1,9% - 0,9%); u thùy giữa phổi phải (351 BN) tỷ lệ di căn hạch cao nhất ở nhóm 7 (21,1%), nhóm 3 (20,0%), ít di căn nhóm 2R, 4R, 8, 9; u thùy dưới phổi phải (904 BN) tỷ lệ di căn hạch cao nhất ở nhóm 7 (24,1%), tỷ lệ di căn ở nhóm 2R, 4R thấp (lần lượt là 9,4% và 11,1%); u thùy trên phổi trái (1184 BN) tỷ lệ di căn cao ở nhóm 5 (22,2%) và nhóm 6 (19,5%), tỷ lệ di căn thấp ở nhóm 4L (12,0%) và ít di căn hạch nhóm

7 (5,1%); u thùy dưới phổi trái (795 BN) tỷ lệ di căn cao nhất ở nhóm 7 (21,7%), các nhóm khác tỷ lệ di căn thấp (< 11,2%) [36].

Tuy nhiên, nhiều tác giả lại cho rằng vẫn có một tỷ lệ di căn hạch không theo đặc trưng thùy trong UTPKTBN Zhang và cộng sự (2019) nghiên cứu

760 BN UTPKTBN được phẫu thuật thấy rằng tỷ lệ di căn tới các nhóm hạch không theo đặc trưng thùy là 3,8%; trong đó, tỷ lệ này là 0,4% nếu không có di căn hạch ở các nhóm hạch theo đặc trưng thùy; nhưng tỷ lệ này lên tới31,4% nếu có di căn hạch theo đặc trưng thùy [40] Nghiên cứu của Ding và cộng sự (2018) cũng cho kết quả tương tự: đối với BN có di căn tới nhóm hạch theo đặc trưng thùy, tỷ lệ di căn tới nhóm hạch không theo đặc trưng thùy là 15,79% - 40%; đối với BN không có di căn tới nhóm hạch theo đặc trưng thùy, tỷ lệ di căn tới nhóm hạch không theo đặc trưng thùy là 0% -2,15% [41] Từ kết quả thu được, các tác giả đưa ra khuyến cáo, phẫu thuật nạo vét hạch theo đặc trưng thùy nên được chỉ định khi sinh thiết lạnh các nhóm hạch theo đặc trưng thùy âm tính và khối u có đường kính dưới 2cm[42-44].

Tóm lại, kết quả các nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với UTPKTBN, sự di căn hạch có tính chất đặc trưng theo thùy phổi: u thùy trên thường di căn các nhóm hạch trung thất trên (nhóm 2, 4, 5, 6); u thùy dưới thường di căn các nhóm hạch trung thất dưới (nhóm 8 – 9) và hạch dưới carina (nhóm 7); u thùy giữa thường di căn hạch dưới carina (nhóm 7) và hạch trung thất trên (nhóm 2R – 4); tuy nhiên, có một tỷ lệ nhỏ UTPKTBN di căn không theo đặc trưng thùy, đặc biệt là khi các nhóm hạch theo đặc trưng thùy có di căn.

1.2.2 Di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự

Di căn hạch nhảy cóc là di căn hạch chặng N2 mà không có di căn hạch chặng N1 (N1-/N2+) Di căn hạch tuần tự là di căn cả hai chặng hạch N1 và N2 (N1+/N2+) [45] Nghiên cứu di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự có ý nghĩa trong việc định hướng cho lựa chọn phương pháp nạo vét hạch. Trên thế giới, nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về đặc điểm của di căn nhảy cóc và di căn tuần tự trong di căn hạch chặng N2 ở BN UTPKTBN như: tỷ lệ di căn hạch chặng N2, mối liên quan với các típ giải phẫu bệnh lý, mối liên quan với đặc điểm của khối u, tiên lượng của từng loại di căn hạch chặng N2.

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy đối với BN UTPKTBN có di căn hạch chặng N2, tỷ lệ di căn nhảy cóc chiếm 17,1% - 49,5%, thấp hơn di căn tuần tự [46], [47] Tác giả Ilic (2007) và Zhao (2018) tiến hành đánh giá mối liên quan của di căn nhảy cóc trên các BN UTPKTBN được phẫu thuật thấy rằng di căn nhảy cóc ở nhóm ung thư biểu mô (UTBM) vảy cao hơn nhóm UTBM tuyến, sự khác biệt trong các nghiên cứu có ý nghĩa thống kê.

Vì vậy, các tác giả đều khuyến cáo đối với UTBM vảy, cần chú ý nạo vét hạch chặng N2 kể cả không có hạch chặng N1 [48], [49].

Theo Gui-Long Li và cộng sự (2012), tỷ lệ di căn nhảy cóc là 17,2% (44/256 BN), tỷ lệ di căn tuần tự là 82,8% (212/256 BN); di căn nhảy cóc còn có mối tương quan thuận với kích thước khối u nguyên phát [46].

Về tiên lượng, nhiều tác giả cho rằng di căn nhảy cóc có tiên lượng tốt hơn di căn tuần tự Akcay và cộng sự (2017) nghiên cứu 111 BN UTPKTBN được phẫu thuật thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm ở nhóm di căn hạch nhảy cóc cao hơn nhóm di căn hạch tuần tự (20% so với 7,4%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,084) [47] Gần đây, Xin Li và cộng sự

Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

Việc nắm rõ giải phẫu phế quản - mạch máu, mối liên quan giữa các thành phần giải phẫu, sự bất thường về cấu trúc giải phẫu… không chỉ giúp PTV xác định chính xác các cấu trúc cần cắt bỏ, các cấu trúc cần bảo tồn và cách tiếp cận các thành phần giải phẫu trong phẫu thuật mà còn giúp giảm thiểu tối đa những tai biến – biến chứng có thể xảy ra với BN.

 Thùy trên phổi phải: Các biến thể của ĐM thùy trên phổi phải bao gồm:

- Bất thường về số lượng nhánh cấp máu cho thùy trên: 1 thân chung chia 3 nhánh cấp máu cho 3 phân thùy của thùy trên; 3 – 4 nhánh riêng biệt cấp máu cho thùy trên.

- Bất thường về vị trí các nhánh cấp máu cho thùy trên: nhánh cấp máu phân thùy sau bắt nguồn từ ĐM thùy giữa, ĐM phân thùy đáy trên (thùy dưới).

Hình 1.3: Các biến thể ĐM thùy trên phổi phải

 Thùy giữa phổi phải: thường có 1 thân chung tách ra từ ĐM gian thùy, tương ứng giao điểm của rãnh liên thùy lớn và liên thùy bé Các dạng bất thường ĐM thùy giữa như:

- Bất thường về vị trí: tách ra từ ĐM basal, tách ra từ ĐM đáy trên.

- Bất thường về số lượng: có 2 nhánh riêng biệt cho 2 phân thùy của thùy giữa.

Hình 1.4: Các biến thể ĐM thùy giữa phổi phải

 Thùy dưới phổi phải: bình thường ĐM phân thùy đáy trên là nhánh ĐM tách ra từ mặt sau của thân ĐM gian thùy, vị trí tách đối diện với ĐM thùy giữa Tuy nhiên, có một số biến thể của ĐM phân thùy đáy trên như:

+ Bất thường về vị trí xuất phát: ĐM phân thùy đáy trên là một nhánh tách ra từ thân chung cấp máu cho phân thùy đáy sau của thùy trên và phân thùy đáy trên của thùy dưới.

+ Bất thường về số lượng: có 2 nhánh hoặc 3 nhánh cấp máu cho phân thùy đáy trên Các nhánh có thể tách ra từ thân ĐM gian thùy, thân ĐM basal, thân chung cấp máu cho phân thùy đáy trên và phân thùy đáy sau.

+ Bất thường vị trí và số lượng: là sự kết hợp của hai kiểu bất thường mô tả ở trên.

Hình 1.5: Các biến thể ĐM thùy dưới phổi phải

 Thùy trên phổi trái: ĐM phổi trái đi cao, ra sau và dài hơn so với ĐM phổi phải Các nhánh ĐM cho thùy trên phổi trái xuất phát từ mặt trước, sau trên và trong rãnh liên thùy Số nhánh dao động từ 2 – 7 nhánh:

- Nhánh đầu tiên tách ra từ mặt trước của ĐM phổi, cấp máu cho phân thùy trước, một phần phân thùy đỉnh (có thể cấp máu cho một phần thùy lưỡi) Nhánh này thường chia từ 2 – 3 nhánh cấp máu cho thùy trên phổi trái.

- Nhánh thứ hai tách từ thân ĐM phổi trái chạy ra sau trên PQ gốc trái và đi vào rãnh liên thùy (kiểu hình này chiếm 80%) Nhánh thứ hai và đôi khi cả nhánh thứ ba tách ra nhánh trước trên cấp máu cho phân thùy đỉnh sau.

- Nhánh cấp máu cho thùy lưỡi.

Hình 1.6: Các biến thể ĐM thùy trên phổi trái

 Thùy dưới phổi trái: các nhánh ĐM thùy dưới phổi trái xuất phát trong rãnh liên thùy, có một số bất thường như:

- Bất thường về số lượng: có 2 – 3 – 4 nhánh ĐM phân thùy đáy trên (thông thường chỉ có một nhánh ĐM này).

- Bất thường về vị trí tách: ĐM phân thùy đáy trên tách ra từ 1 thân chung cấp máu cho phân thùy sau (thùy trên) và phân thùy đáy trên (thùy dưới).

Hình 1.7: Các biến thể ĐM thùy dưới phổi trái

Các dạng bất thường TM phổi:

- TM phổi trên và TM phổi dưới tạo thành một thân chung trước khi đổ vào nhĩ trái (AUSPV – anomalous unilateral single pulmonary vein) Y văn ghi nhận 20 trường hợp có bất thường này (65% ở bên phải, 35% ở bên trái) [53].

- Đối với hệ TM phổi phải: tỷ lệ BN có giải phẫu TM phổi bình thường là 68%, bất thường 32%, trong đó thường gặp nhất là TM thùy giữa đổ trực tiếp vào nhĩ trái (26%) hoặc là nhánh thứ ba của TM phổi dưới [54] Đối với hệ TM bên trái: tỷ lệ có 1 thân chung là 14% [55].

Ngoài ra, TM phổi trên phải cũng thường gặp các bất thường với tỷ lệ 3,9% (sau phẫu thuật) và 5,7% (trên CLVT lồng ngực) [56] Yoldas (2014) báo cáo một BN có thêm một nhánh bất thường nhận máu thùy trên đổ trực tiếp vào TM chủ trên, TM phân thùy đỉnh trước đổ trực tiếp vào nhĩ trái [57].

Hình 1.8: Bất thường TM phổi trên phải

- Các biến thể TM phổi trên có thể gặp bao gồm:

+ TM chạy sau PQ trung gian (bình thường chạy phía trước PQ) và nhận máu từ phân thùy sau đổ trực tiếp vào nhĩ trái [58].

+ TM phổi trên đổ về azygos hoặc đổ vào vị trí hợp lưu giữa azygos và

TM chủ trên Tỷ lệ gặp bất thường này khoảng 0,4% - 0,7% [56].

- Phổi phải có 2 rãnh liên thùy: rãnh liên thùy lớn (rãnh chếch) và rãnh liên thùy bé (rãnh ngang) Thông thường, rãnh liên thùy lớn bắt đầu ở phía sau tương ứng khoang gian sườn 5 chạy chếch xuống dưới, ra trước dọc theo xương sườn 6 và kết thúc ở vị trí khớp sụn sườn 6 Rãnh liên thùy bé bắt đầu ở trong rãnh chếch tại vị trí giao điểm giữa xương sườn 6 và đường nách giữa; chạy ngang ra trước và kết thúc ở vị trí tương ứng khớp sụn sườn 4.

Quan điểm nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN

1.4.1 Các khái niệm về nạo vét hạch

Trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN, hai khái niệm về cách thức loại bỏ hạch được sử dụng là lấy mẫu hạch (sampling) và nạo vét hạch (dissection). Nạo vét hạch là lấy bỏ toàn bộ hạch vùng cùng với tổ chức mỡ xung quanh hạch thành một khối, như vậy sẽ đảm bảo loại bỏ được những tế bào ung thư tiềm ẩn trong hệ bạch huyết quanh hạch Lấy mẫu hạch là lấy bỏ các hạch bất thường riêng lẻ không bao gồm các tổ chức xung quanh dưới sự định hướng của các xét nghiệm trước phẫu thuật và/hoặc đánh giá trực tiếp trong quá trình phẫu thuật Về số lượng hạch cần nạo vét, theo Adachi, tiêu chuẩn nạo vét hạch bao gồm [9]:

- Nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch chặng N1.

- Nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch chặng N2.

- Nạo vét được tổng số tối thiểu 6 hạch hoặc 6 nhóm hạch.

Một số khái niệm về lấy mẫu hạch và nạo vét hạch [106]:

- Lấy mẫu hạch chọn lọc (selective nodal sampling): phẫu thuật viên (PTV) đánh giá hạch nghi ngờ và chỉ lấy chọn lọc những hạch nghi ngờ đó.

- Lấy mẫu hạch gác (sentinel nodal sampling): trong mổ, khối u nguyên phát được tiêm 99 Tc ( 99 Technitium), sử dụng máy xác định những hạch gác của khối u nguyên phát, lấy những hạch đó làm sinh thiết lạnh, nếu không di căn hạch gác thì không vét những hạch còn lại.

- Lấy mẫu hạch hệ thống (SNS – systematic lymph node sampling): lấy 1 hoặc 2 hạch nghi ngờ ở mỗi nhóm, tổng số hạch cần lấy tối thiểu 6 hạch, không nhất thiết lấy hạch nhóm 7.

- Nạo vét hạch hệ thống (systematic lymph node dissection): nạo vét tối thiểu 2 hạch trong mỗi nhóm hạch, tối thiểu 3 nhóm (tổng số hạch tối thiểu 6 hạch) và luôn nạo vét hạch nhóm 7.

- Nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy (L-SND: lobe – specific lymph node dissection): dựa vào vị trí u nguyên phát và căn cứ theo dẫn lưu bạch huyết từng thùy để xác định những nhóm hạch cần lấy bỏ, tổng số hạch nạo vét được tối thiểu 6 hạch Một số quan điểm về nạo vét hạch theo đặc trưng thùy được trình bày ở bảng dưới đây:

Bảng 1.2: Một số nghiên cứu về nạo vét hạch chọn lọc

Shapiro c [5] 4R (2R/3) 7 7, (8/ 9) 5, 6 7, (8/ 9) Maniwa b [108] 2R, 4R 7, 8, 9 4L, 5, 6 7, 8, 9 Các hạch chặng N1 được lấy ra cùng thùy phổi. b: làm sinh thiết lạnh trong mổ để quyết định c: chỉ vét hạch nghi ngờ

- Nạo vét hạch mở rộng (extended nodal dissection): vét hạch rộng rãi cả hai bên lồng ngực, tuy nhiên kỹ thuật này chưa được đồng thuận rộng rãi vì nguy cơ biến chứng, tử vong cao [106].

1.4.2 Xu hướng giảm mức độ can thiệp trong nạo vét hạch

Nạo vét hạch có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán chính xác giai đoạn UTPKTBN Nạo vét hạch vùng (RLD – regional lymp node dissection) được báo cáo lần đầu tiên bởi Cahan vào năm 1960 và là một kỹ thuật tiêu chuẩn trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN Năm 1978, Naruke đưa ra bản đồ hạch theo giải phẫu đã giúp hình thành khái niệm nạo vét hạch hệ thống (SLD – systematic lymph node dissection) trong điều trị UTP Theo Naruke, nạo vét hạch hệ thống là lấy bỏ toàn bộ các nhóm hạch trung thất trên, trung thất dưới, hạch rốn phổi và hạch trong phổi (lấy ra cùng thùy phổi, lá phổi) Tuy vậy, kết quả sau mổ cho thấy nạo vét hạch hệ thống không mang lại lợi ích rõ rệt so với các phương pháp nạo vét hạch chọn lọc Chính vì vậy, nhiều PTV đã lựa chọn các kỹ thuật ít xâm lấn hơn để hạn chế tai biến – biến chứng trong mổ và giảm thiểu mức độ tổn thương cho BN [9] Asamura và cộng sự cho rằng mỗi thùy có hệ thống dẫn lưu bạch huyết khác nhau, do đó sự di căn hạch phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của khối u nguyên phát Tác giả khuyến cáo có thể nạo vét hạch chọn lọc để làm giảm thiểu mức độ xâm lấn đối với người bệnh [37] Sau đó, nhiều nghiên cứu đã so sánh giá trị của nạo vét hạch chọn lọc với nạo vét hạch hệ thống Kết quả nghiên cứu của các tác giả đều cho thấy: nạo vét hạch chọn lọc có thời gian mổ ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, lượng máu mất trong mổ ít hơn, không làm giảm thời gian sống thêm so với nạo vét hạch hệ thống [44]; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tử vong chu phẫu và tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi sau mổ giữa hai nhóm nạo vét hạch chọn lọc và nạo vét hạch hệ thống [5] Đặc biệt, báo cáo gần đây của Di Meng và cộng sự (2016) cho thấy tính ưu việt của nạo vét hạch chọn lọc so với nạo vét hạch hệ thống trong điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm Tác giả thống kê số liệu của 12 nghiên cứu được đăng bằng tiếng Anh trên PubMed, OVID, EBSCO và Springer trước 8/2015, tổng số 3955 BN UTPKTBN với chẩn đoán trước mổ N2 âm tính, trong đó 21142 BN được vét hạch hệ thống, 1813 BN được lấy mẫu hạch chọn lọc hoặc vét hạch chọn lọc, theo dõi 3,7 - 207 tháng, so sánh các đặc điểm sống thêm toàn bộ, tái phát và sống thêm không bệnh giữa hai nhóm thấy rằng tiên lượng của các BN được nạo vét hạch chọn lọc không kém hơn các BN được nạo vét hạch hệ thống; ngoài ra, do thời gian phẫu thuật ngắn hơn, tỷ lệ tử vong sau mổ thấp hơn nên nạo vét hạch chọn lọc nên được khuyến cáo áp dụng với PTNS Tuy nhiên, chỉ định của nạo vét hạch chọn lọc theo kích thước khối u và vị trí khối u nguyên phát vẫn cần phải được nghiên cứu thêm [109].

Tóm lại, nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy đang là xu hướng được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và bước đầu cho thấy kết quả khả quan hơn so với vét hạch hệ thống trong điều trị UTPKTBN.

Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch là một kỹ thuật an toàn và có giá trị tương đương mổ mở trong điều trị UTPKTBN Onaitis và cộng sự nghiên cứu trên 492 bệnh nhân, kết quả thu được rất khả quan với tỷ lệ tử vong sau mổ là 1% [74] Cho đến nay, nghiên cứu đơn trung tâm lớn nhất của McKenna và cộng sự trên 1.100 BN đượcPTNS cho thấy tỷ lệ tử vong trong và sau mổ chỉ 0,8% và không liên quan đến tai biến – biến chứng trong mổ [68] D’Amico và cộng sự thực hiện nghiên cứu 1000 trường hợp được phẫu thuật cắt thùy phổi (bao gồm cả

PTNS và mổ mở), so sánh kết quả giữa hai nhóm, tác giả có kết quả như sau: PTNS cắt thùy phổi làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ (31% so với 49%), giảm thời gian nằm viện (4 ngày so với 5 ngày), giảm tỷ lệ tử vong (3% so với 5%) [110].

Ngoài ra, một số nghiên cứu còn cho thấy PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch còn có ưu điểm như tính thẩm mỹ cao với đường mổ nhỏ, ít đau hơn do không banh xương sườn, phục hồi hô hấp sau mổ tốt… Bendixen và cộng sự

(2016) nghiên cứu 772 BN trong đó 102 bệnh nhân được PTNS và 99 bệnh nhân được mổ mở; theo dõi tình trạng đau đến tháng thứ 52 sau mổ; đánh giá độ đau theo thang điểm nhìn đồng dạng (VAS – Visual Analog Scale) Tác giả so sánh giữa hai nhóm thấy: tỷ lệ BN có độ đau > 3 ở nhóm PTNS thấp hơn nhóm mổ mở (PTNS 38% - mổ mở 63%, p = 0,0012) Theo dõi trong 52 tháng, tỷ lệ đau mức độ vừa ở nhóm PTNS cũng thấp hơn mổ mở [111]. Tuminello và cộng sự (2018) nghiên cứu so sánh 1987 bệnh nhân UTP được PTNS với 1913 bệnh nhân mổ mở cũng thấy rằng: nhóm PTNS có tuổi cao hơn, ít biến chứng hơn, kết quả tốt hơn, ít phụ thuộc giảm đau trong vòng 90 ngày sau mổ so với nhóm mổ mở [112].

Các nghiên cứu về tình trạng di căn hạch trong UTPKTBN cũng rất phong phú Kết quả trong nhiều nghiên cứu cho thấy đối với BN UTPKTBN còn chỉ định phẫu thuật, tỷ lệ di căn hạch chặng N1 13,9% - 16,2%, di căn hạch chặng N2 7,4% - 17,2%; trong nhóm di căn hạch chặng N2, di căn nhảy cóc và di căn tuần tự có tỷ lệ tương đương nhau; đồng thời tính chất di căn tới các nhóm hạch có đặc trưng theo vị trí của khối u nguyên phát [9, 36, 113]. Một số nghiên cứu còn chỉ ra rằng, tỷ lệ di căn hạch và vị trí hạch di căn có liên quan đến một số đặc điểm như tuổi, giới, đặc điểm khối u…[51, 114,

115] Theo hầu hết các tác giả, tình trạng di căn hạch có ảnh hưởng đến kết quả điều trị của BN sau phẫu thuật Lee và cộng sự (2008) cho rằng số hạch di căn có liên quan đến tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm: đối với nhóm không có di căn hạch, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm là 69,0% cao hơn so với các nhóm có di căn 1 – 3 hạch (42,9%), nhóm di căn 4 – 14 hạch (30,0%) và di căn trên 15 hạch (11,5%) [116] Tantranworasin và cộng sự (2017) nghiên cứu BN UTPKTBN thấy số nhóm hạch di căn có ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát và tử vong sau mổ: nhóm tái phát lớn hơn nhóm không tái phát (1 so với 0; P 3 (theo dõi theo thang điểm VAS – phụ lục số 2), tiến hành tiêm TM Ketorolac 30mg và đánh giá lại sau 30 phút Nếu

BN vẫn đau, tiếp tục sử dụng morphin 0,04mg/kg/lần tiêm TM các nhau mỗi

10 phút (tối đa 10mg/60 phút).

- Tập lý liệu phục hồi chức năng hô hấp: theo quy trình của Khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng – Bệnh viện TƯQĐ 108.

+ Ngày thứ 1 (ngày phẫu thuật – khi BN về phòng hậu phẫu): tập hít thở sâu, thở bụng, ho chủ động.

+ Từ ngày thứ 2 sau mổ đến ngày ra viện: tập tại Khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng, tiếp tục tập hít thở sâu, thở bụng, ho chủ động kết hợp với các bài tập với dụng cụ (bình tập thở, gậy, xe đạp, thang…).

+ Sau khi ra viện: tiếp tục tập đến tháng thứ 3 với các bài tập hít thở sâu, thở bụng, bình tập thở.

Phân tích và xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 23.0.

- So sánh các tỷ lệ sử dụng kiểm định (với những mẫu kiểm định < 20 hoặc 1 trong 4 giá trị quan sát của bảng 2x2 dưới 5 thì sử dụng Fisher’s test).

- Khi so sánh giá trị trung bình đối với các biến phân phối chuẩn sử dụng phép kiểm định t-student, đối với các biến phân phối không chuẩn sử dụng kiểm định phi tham số.

- Phân tích hồi quy logistic đa biến tính tỷ số rủi ro HR (hazard ratio) để tiên lượng nguy cơ tử vong; tính tỷ số odd (OR) để tiên lượng khả năng di căn hạch; tìm khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) của các biến số.

- Phân tích thời gian sống thêm theo phương pháp Kaplan – Meier.

- Các phép kiểm định có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.

- Đối chiếu sự phù hợp của chẩn đoán trước và sau mổ như sau:

Chẩn đoán thấp hơn phân loại X

Chẩn đoán đúng phân loại X

Chẩn đoán cao hơn phân loại X

Chẩn đoán thấp hơn phân loại X a1 a2 a3

Chẩn đoán đúng phân loại X b1 b2 b3

Chẩn đoán cao hơn phân loại X c1 c2 c3

+ Tỷ lệ chẩn đoán trước mổ cao hơn sau mổ= (b1+c1+c2/98) x 100%. + Tỷ lệ chẩn đoán đúng = (a1+b2+c3/98) x 100%.

+ Tỷ lệ chẩn đoán trước mổ thấp hơn sau mổ = (a2+a3+b3/98) x 100%.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị UTPKTBN đã được áp dụng thường quy tại nhiều nước trên thế giới, có hiệu quả tốt.

- Các BN trong nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng, đầy đủ về quy trình điều trị, ưu điểm – nhược điểm của phương pháp phẫu thuật, nguy cơ và những tai biến - biến chứng có thể xảy ra Các BN đều đồng ý phẫu thuật bằng phương pháp PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch; có đơn đồng ý phẫu thuật trong hồ sơ bệnh án Các thông tin của BN đều được bảo mật và mã hóa số liệu.

- Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học và hội đồng đạo đức thông qua trước khi tiến hành nghiên cứu.

Phân tích mối liên quan với sống thêm, tái phát – di căn xa Đánh giá kết quả xa

Khối u: vị trí, kích thước, xâm lấn

Hạch: vị trí, số lượng, đặc điểm vỏ hạch, di căn

Phân tích mối liên quan giữa hạch di căn và đặc điểm khối u

(lâm sàng, cận lâm sàng)

Nghi ngờ UTPKTBN: sinh thiết tức thì khối u trong mổ

PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch

(n = 98) Đánh giá kết quả sớm: tai biến – biến chứng, kết quả sớm…

- Giai đoạn IA: theo dõi

- Giai đoạn IB, IIA: hóa chất (±)

- Giai đoạn IIB – IIIA: hóa chất

3 năm đầu: 3 tháng/lầnSau 3 năm: 6 tháng/lần

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới (n = 98) Nhóm tuổi

Số BN % Số BN % Số BN %

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 61,3 ± 8,7 tuổi

(33 – 78 tuổi); nhóm tuổi > 60 tuổi chiếm 56,1%; tỷ lệ nam/nữ = 1,58.

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng (n = 98)

Triệu chứng Số BN % Số BN %

Có triệu chứng Đau ngực

Nhận xét: BN có triệu chứng chiếm 79,6%; trong đó thường gặp đau ngực 32,7%, ho khan 26,5% BN không triệu chứng chiếm tỷ lệ cao 20,4%.

Bảng 3.3 Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn T trước mổ và sau mổ (n = 98) Chẩn đoán T trước mổ

Chẩn đoán T trước mổ cao hơn sau mổ: 7+1+2/98 = 0,102 (10,2%)

Chẩn đoán T trước mổ thấp hơn sau mổ: 22+1+2/98 = 0,265 (26,5%)

- Phù hợp chẩn đoán giai đoạn T trước mổ và sau mổ ở 62/98 BN (63,3%); trong đó sự phù hợp chẩn đoán của u T1 ở 36/54 BN, sự phù hợp chẩn đoán của u T2 ở 22/37 BN, sự phù hợp của u T3 ở 4/7 BN.

- Chẩn đoán giai đoạn T trước mổ cao hơn giai đoạn T sau mổ ở 10/98

- Chẩn đoán giai đoạn T trước mổ thấp hơn giai đoạn T sau mổ ở 26/98

Bảng 3.4 Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn N trước mổ và sau mổ (n = 98) Chẩn đoán N trước mổ

Chẩn đoán N trước mổ cao hơn sau mổ: 15+13+1/98 = 0,296 (29,6%)

Chẩn đoán N trước thấp hơn sau mổ: 6+6+8/98 = 0,204 (20,4%)

- Phù hợp chẩn đoán N trước và sau mổ ở 49/98 BN (50,0%); trong đó, sự phù hợp chẩn đoán giai đoạn N0 ở 40/52 BN, sự phù hợp chẩn đoán giai đoạn N1 ở 3/26 BN, sự phù hợp chẩn đoán N2 ở 6/20 BN.

- Chẩn đoán giai đoạn N trước mổ cao hơn giai đoạn N sau mổ ở 29/98

- Chẩn đoán giai đoạn N trước mổ thấp hơn giai đoạn N sau mổ ở 20/98

Bảng 3.5 Chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ và sau mổ (n = 98) Giai đoạn trước mổ

IA IB IIA IIB IIIA Tổng

Phù hợp chẩn đoán giai đoạn chung: 27+6=0+5+7/98 = 0,459 (45,9%)

Phù hợp chẩn đoán giai đoạn IA: 27/39 = 0,692 (69,2%); giai đoạn IB: 6/18

= 0,333 (33,3%); giai đoạn IIA: 0/8 (0%); giai đoạn IIB: 5/13 = 0,385 (38,5%); giai đoạn IIIA: 7/20 = 0,35 (35,0%).

Chẩn đoán giai đoạn trước mổ cao hơn sau mổ: 3+1+3+1+5+4+1+3/98 0,214 (21,4%)

Chẩn đoán giai đoạn trước mổ thấp hơn sau mổ: 6+3+3+6+3+2+2+7/98 0,327 (32,7%)

- So sánh chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ và sau mổ thấy phù hợp ở

- Trong số các BN không phù hợp chẩn đoán trước và sau mổ có 21/98

BN (21,4%) chẩn đoán trước mổ cao hơn chẩn đoán sau mổ, 32/98 BN (32,7%) chẩn đoán trước mổ thấp hơn chẩn đoán sau mổ.

- Sự phù hợp chẩn đoán trước mổ và sau mổ ở giai đoạn IA chiếm tỷ lệ cao nhất 69,2%.

Biểu đồ 3.1: Vị trí khối u (n = 98) Nhận xét: U thùy trên phổi phải chiếm tỷ lệ cao nhất (30,6%); u thùy giữa phổi phải chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,1%).

Bảng 3.6 Đặc điểm khối u (n = 98) Đặc điểm Số BN % Đặc điểm xâm lấn của khối u

Xâm lấn rãnh liên thùy 7 7,1

Tổng 98 100,0 Đặc điểm kích thước khối u

Trung bình (Nhỏ nhất – Lớn nhất) 3,19 ± 1,38 cm (1,2 – 7,0)

Nhận xét: Kích thước u trung bình 3,19 ± 1,38 cm (1,2 – 7,0cm); tỷ lệ u xâm lấn rãnh liên thùy thấp 7,1%.

Thùy trên Thùy giữa Thùy dưới Thùy trên Thùy dưới phổi phải phổi phải phổi phải phổi trái phổi trái

Biểu đồ 3.2 Kết quả mô bệnh học khối u sau mổ (n = 98)

Nhận xét: UTBM tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất 89,8%; UTBM tuyến – vảy chiếm tỷ lệ thấp 3,1%.

Đặc điểm di căn hạch

3.2.1 Đặc điểm di căn hạch theo chặng

Bảng 3.7 Số lượng hạch và số nhóm hạch nạo vét được Đặc điểm Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất

Số lượng hạch nạo vét được (n21) 11,4 ± 5,2 6 32

Số nhóm hạch nạo vét được (n67) 3,8 ± 0,6 3 9

Nhận xét: Số hạch nạo vét được trung bình là 11,4 ± 5,2 hạch; số nhóm hạch nạo vét được trung bình là 3,8 ± 0,6 nhóm.

Biểu đồ 3.3: Số lượng hạch và số nhóm hạch di căn (n = 98)

Nhận xét: Số hạch di căn trung bình là 4,4 ± 3,1 hạch; tỷ lệ di căn ≥ 2 hạch chiếm 22,4% Số nhóm hạch di căn trung bình là 1,8 ± 0,9 nhóm.

Bảng 3.8 Di căn hạch theo chặng (n = 98) Chặng hạch

Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch là 30,6%; tỷ lệ di căn hạch chặng N1 là

10,2%; tỷ lệ di căn hạch chặng N2 tuần tự là 11,2%; tỷ lệ di căn hạch chặng N2 nhảy cóc là 9,2%.

3.2.2 Mối liên quan giữa đặc điểm hạch và di căn hạch

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch (n = 1121)

Không di căn Có di căn p

Nhận xét: Tỷ lệ di căn ở nhóm hạch > 10mm (38,6%) cao hơn nhóm hạch ≤ 10mm (19,6%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,237.

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa đặc điểm vỏ hạch và di căn hạch

Nhận xét: Tỷ lệ di căn ở nhóm hạch phá vỡ vỏ (72,8%) cao hơn nhóm hạch vỏ bình thường (17,2%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.2.3 Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và di căn hạch

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa vị trí khối u và di căn hạch (n = 98)

2 phổi Thùy giữa Thùy dưới

Không di căn Có di căn Không di căn Có di căn Không di căn Có di căn

Nhận xét: U thùy trên và thùy giữa không di căn hạch vùng trung thất dưới Tỷ lệ u thùy dưới có di căn hạch vùng trung thất trên là 11,3%.

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch (n = 98)

Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch chặng N1 và di căn hạch chặng N2 tăng tỷ lệ thuận với sự tăng dần của kích thước khối u; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,046.

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và kích thước khối u

Số lượng hạch di căn

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,33) về số lượng hạch di căn theo kích thước khối u.

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và kích thước khối u

Số nhóm hạch di căn

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,28) về số nhóm hạch di căn theo kích thước khối u.

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa chặng hạch di căn và đặc điểm xâm lấn của khối u (n = 98)

Tính chất di căn hạch Đặc điểm xâm lấn của khối u

Không xâm lấn Có xâm lấn

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,47) về chặng hạch di căn theo đặc điểm xâm lấn của khối u.

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa số hạch di căn và đặc điểm xâm lấn của khối u (n = 98)

Số lượng hạch di căn Đặc điểm xâm lấn của khối u

Không xâm lấn Có xâm lấn

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,203) về số lượng hạch di căn theo đặc điểm xâm lấn của khối u.

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và đặc điểm xâm lấn của khối u (n = 98)

Số nhóm hạch di căn Đặc điểm xâm lấn khối u

Không xâm lấn Có xâm lấn p

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,37) về số nhóm hạch di căn theo đặc điểm xâm lấn của khối u.

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa típ mô bệnh học và di căn hạch (n = 98)

Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch ở nhóm UTBM tuyến (31,8%) cao hơn so với nhóm UT không BM tuyến (20,0%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,72).

Bảng 3.19 Các yếu tố tiên lượng di căn hạch Yếu tố tiên lượng di căn hạch OR KTC 95% p

U > 3 - 7cm so với u ≤ 3cm 2,7 0,87 – 8,63 0,08 Hạch > 10mm so với hạch ≤ 10mm 1,86 0,53 – 6,55 0,33

Vỏ hạch không rõ so với vỏ hạch rõ 15,0 4,54 – 49,77 < 0,001 UTBM tuyến so với UT không BM tuyến 9,19 1,13 – 75,03 0,03

Nhận xét: Tiên lượng di căn hạch không liên quan đến kích thước hạch, kích thước u (≤ 3cm so với > 3 – 7cm); có liên quan đến tính chất vỏ hạch và típ mô bệnh học.

Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

Bảng 3 20 Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu khoang màng phổi (n

Thời gian Trung bình Ngắn nhất Dài nhất

Thời gian phẫu thuật (phút) 143,5 ± 37,3 70 240

Thời gian dẫn lưu (ngày) 4,4 ± 2,3 1 15

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình 143,5 ± 37,3 phút; thời gian dẫn lưu trung bình 4,4 ± 2,3 ngày.

Bảng 3.21 Nguyên nhân chuyển mổ mở (n = 98) Loại phẫu thuật - Chuyển mổ mở Số BN % Tổng

Lỗi dụng cụ phẫu thuật 1 1,0

Nhận xét: Tỷ lệ chuyển mổ mở 7,9%, hạch dính là nguyên nhân chính chuyển mổ mở (3,1%).

Bảng 3.22 Tai biến – biến chứng (n = 98)

Tai biến – biến chứng Số BN % Tổng

TDMP sau rút dẫn lưu 5 5,1

Nhận xét: Tỷ lệ tai biến tổn thương mạch máu 2,0%; tỷ lệ biến chứng

15,3%; rò khí kéo dài là biến chứng thường gặp nhất 8,2%; biến chứng tim mạch và biến chứng xẹp phổi ít gặp (1%).

Biểu đồ 3.4 Kết quả sớm sau mổ (n = 98) Nhận xét: Kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 79,6%; kết quả kém chiếm tỷ lệ thấp 2,0%.

3.3.2 Kết quả sống thêm toàn bộ

Bảng 3.23 Xác suất và thời gian sống thêm (n = 98) Thời gian theo dõi (tháng)

Thời gian sống trung bình (tháng)

Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình 43,2 ± 1,6 tháng; xác suất sống thêm ở thời điểm sau mổ 12 tháng là 0,97; sau mổ 48 tháng là 0,62.

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa sống thêm và giai đoạn bệnh sau mổ

Giai đoạn bệnh sau mổ

Xác suất sống thêm theo thời gian p

Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh

Nhận xét: Xác suất sống thêm toàn bộ theo thời gian có sự khác biệt giữa các giai đoạn bệnh sau mổ; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,03.

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa sống thêm và số lượng hạch di căn

Số lượng hạch di căn

Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm theo số lượng hạch di căn

Nhận xét: Nhóm BN di căn ≥ 2 hạch có xác xuất sống thêm toàn bộ theo thời gian thấp hơn nhóm BN có di căn 1 hạch hoặc không có di căn hạch; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002.

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa sống thêm và số nhóm hạch di căn (n = 98)

Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm theo số nhóm hạch di căn

Nhận xét: Nhóm BN di căn ≥ 2 nhóm có xác suất sống thêm theo thời gian thấp hơn nhóm BN có di căn 1 nhóm hạch hoặc không có di căn hạch; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005.

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa sống thêm và kích thước khối u (n = 98)

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm theo kích thước khối u

Nhận xét: Nhóm u có kích thước ≤ 3cm có xác suất sống thêm toàn bộ theo thời gian cao hơn nhóm u > 3 – 5cm và u > 5 – 7 cm; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,07.

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa sống thêm và chặng hạch (n = 98) Đặc điểm di căn hạch

Xác suất sống thêm theo thời gian

48 tháng Không di căn hạch 9/68 46,5 ± 1,7 43,2 – 49,7 0,91 0,83 0,78 0,78

Biểu đồ 3.9 Thời gian sống thêm theo chặng hạch di căn Nhận xét: Nhóm di căn chặng N2 nhảy cóc có xác suất sống thêm toàn bộ cao hơn nhóm di căn chặng N2 tuần tự; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa sống thêm và típ mô bệnh học (n = 98)

Xác suất sống thêm theo thời gian

Biểu đồ 3.10 Thời gian sống thêm theo típ mô bệnh học Nhận xét: Nhóm UTBM tuyến có xác suất sống thêm toàn bộ theo thời gian cao hơn nhóm UT không BM tuyến; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,21.

Bảng 3.30 Phân tích hồi quy logistic các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong

Nhận xét: Tuổi, số lượng hạch di căn và kích thước khối u là những yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong (p < 0,05).

3.3.3 Các biến cố tử vong và tái phát – di căn xa

Bảng 3.31 Tình trạng tái phát – di căn xa (n = 34)

Tình trạng tái phát- di căn xa Số BN %

Nhận xét: Tổng số BN tái phát – di căn xa là 34/98 chiếm 34,7%; trong

12 tháng đầu, tỷ lệ tái phát – di căn xa chiếm 19,4%.

Yếu tố ảnh hưởng Hệ số β HR KTC 95% p

Giai đoạn bệnh sau mổ -0,51 0,6 0,27 – 1,34 0,21

Số nhóm hạch di căn 0,57 1,77 0,66 – 4,78 0,25

Bảng 3.32 Phân loại vị trí tái phát – di căn xa

Vị trí tái phát - di căn xa

Nhóm có tái phát - di căn xa (n = 34) Tổng (n = 98)

Không tái phát – di căn 64 65,3

Nhận xét: Di căn xa nhiều vị trí chiếm tỷ lệ cao nhất (18,4%), di căn não thường gặp (6,1%), di căn gan hiếm gặp (1,0%).

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số lượng hạch di căn (n = 98) Đặc điểm tái phát - di căn xa Số lượng hạch di căn

0 hạch 1 hạch ≥ 2 hạch Không tái phát - di căn xa

Có tái phát – di căn xa

Nhận xét: BN di căn ≥ 2 hạch có tỷ lệ tái phát – di căn xa cao nhất

63,6%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,003.

Bảng 3.34 Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số nhóm hạch di căn (n = 98) Đặc điểm tái phát – di căn xa

Không tái phát - di căn xa

Nhận xét: BN di căn ≥ 2 nhóm hạch có tỷ lệ tái phát – di căn xa cao nhất

62,5%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.

Bảng 3.35 Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và kích thước khối u

(n = 98) Đặc điểm tái phát – di căn xa

Không tái phát - di căn xa

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát – di căn xa ở nhóm u 3 – 5cm và u > 5 -7cm cao

(51,9% và 62,5%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,009.

Bảng 3.36 Mối liên quan giữa tái phát - di căn xa và típ mô bệnh học

(n = 98) Đặc điểm tái phát - di căn xa Típ mô bệnh học

UTBM tuyến UTBM vảy Không tái phát

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát – di căn xa ở nhóm UTBM vảy (60,0%) cao hơn nhóm UTBM tuyến (31,8%); sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p = 0,09.

Bảng 3.37 Mối liên quan giữa tái phát - di căn xa và chặng hạch di căn

(n = 98) Đặc điểm tái phát – di căn xa

Không di căn Chặng N1Chặng N2 nhảy cóc

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát – di căn xa ở nhóm di căn hạch tuần tự chặng

N2 (72,7%) cao hơn so với các nhóm còn lại; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,008.

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý

Tuổi là một yếu tố nguy cơ của UTP, tỷ lệ UTP tỷ lệ thuận với độ tuổi, đặc biệt là với BN > 40 tuổi [14], [28] Theo Samela và cộng sự (2019), tại

Mỹ, một phần ba số BN được chẩn đoán UTP nằm trong độ tuổi từ 65 đến 74 tuổi [128].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 56,1% (55/98 BN); nhóm < 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,0% (BN nữ 33 tuổi); tuổi trung bình 61,3 ± 8,7 tuổi, tuổi lớn nhất là 78 tuổi, tuổi nhỏ nhất là

33 tuổi Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trong nước: Trần Trọng Kiểm (2016) nghiên cứu 120 BN, tuổi trung bình 56,7 ± 12,6 tuổi, lớn nhất 79 tuổi, nhỏ nhất 18 tuổi [121]; Nguyễn Văn Lợi

(2021) nghiên cứu 83 BN, tuổi trung bình 58,59 ± 8,44, nhỏ nhất 34 tuổi – lớn nhất 71 tuổi, nhóm tuổi 40 – 60 chiếm 52% [14]; Đỗ Kim Quế (2018) nghiên cứu 94 BN UTPKTBN có hạch N2 tại Bệnh viện Thống Nhất, tuổi trung bình 65,25 tuổi (35 – 80 tuổi) [129]; Trần Minh Bảo Luân và cộng sự (2018) nghiên cứu 52 BN UTP nguyên phát, tuổi trung bình 62 ± 9,3 (46 – 75 tuổi) [64].

So với các nghiên cứu trên thế giới, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn: Moulla và cộng sự (2019) nghiên cứu 204 BN UTPKTBN được phẫu thuật và vét hạch thấy tuổi trung bình 68 tuổi (33 – 85 tuổi) [113];Darling và cộng sự (2011) nghiên cứu 1111 BN, tuổi trung bình là 68 tuổi (23– 89 tuổi) [43]; Li và cộng sự (2018) nghiên cứu 528 BN UTPKTBN giai đoạn I và giai đoạn II, tuổi trung bình 63,1 ± 8,2 (trung vị 63, 58 – 69 tuổi) [130].

Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy tuổi trung bình của BN UTPKTBN được phẫu thuật khoảng 60 tuổi; tuổi lớn nhất ở các nghiên cứu đều trên 70 tuổi Như vậy, PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch có thể chỉ định cho những BN cao tuổi.

Trong nghiên cứu về UTP, các yếu tố nguy cơ được xếp vào hai nhóm: nguy cơ có thể thay đổi và nguy cơ không thể thay đổi Giới tính là một yếu tố nguy cơ không thể thay đổi, tuy nhiên, giới tính có mối liên quan với thói quen hút thuốc (yếu tố nguy cơ có thể thay đổi) [128].

Nam giới chiếm 61,2%, nữ giới chiếm 38,8%; tỷ lệ nam/nữ là 1,58. Hầu hết các nghiên cứu về UTP đều cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới Ở những nghiên cứu trước năm 2010, tỷ lệ mắc ở nam thường cao hơn ở nữ nhiều lần: nghiên cứu của Buccheri và cộng sự (2004) trên 1277

BN UTP có 1096 nam, 181 nữ (tỷ lệ nam/nữ = 6,05) [131]; Nguyễn Minh Hải (2010) nghiên cứu 187 BN, tỷ lệ nam/nữ = 5,23 (157/30) [132] Những năm gần đây, tỷ lệ mắc UTP ở nữ giới có xu hướng tăng lên, sự chênh lệch theo giới tính có xu hướng cân bằng hơn: nghiên cứu của Nguyễn Khắc Kiểm (2016) trên 282 BN UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA được phẫu thuật tại Bệnh viện K, tỷ lệ nam/nữ = 4/1 [133]; Tamura và cộng sự (2016) nghiên cứu 1839 BN UTPKTBN, nam 69,8%, nữ 30,2% (tương ứng tỷ lệ nam/nữ 2,31) [134]; Nguyễn Văn Chiến và cộng sự (2017) nghiên cứu 105 BN tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tỷ lệ nam/nữ = 1,62 [13]; Moulla và cộng sự

(2019) nghiên cứu 204 BN UTPKTBN, tỷ lệ nam/nữ 2,5/1 [113]; Nguyễn Văn Lợi (2021) nghiên cứu 83 BN UTPKTBN tại Bệnh viện K, tỷ lệ nam/nữ

Sự gia tăng tỷ lệ mắc ở nữ giới có thể liên quan đến thói quen hút thuốc ở phụ nữ tăng lên [13] Tuy nhiên, thống kê của Globocan năm 2018 cho thấy tỷ lệ mắc UTP ở phụ nữ Trung Quốc (22,8/100.000 dân) tương đương với tỷ lệ mắc ở phụ nữ Pháp (22,5/100.000 dân) mặc dù có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ hút thuốc ở nữ giới giữa hai quốc gia Hiện tượng này được lý giải là do phụ nữ Trung Quốc có phơi nhiễm với khói bụi khi sử dụng các chất đốt trong sinh hoạt [1] Vì vậy, vấn đề kiểm soát thuốc lá và khói bụi rất có ý nghĩa trong dự phòng và làm giảm tỷ lệ mắc UTP.

4.1.1.2 Triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh

Các triệu chứng khởi phát bệnh thường gặp bao gồm đau ngực (32,7%), ho khan (26,5%), đặc biệt có 20,4% (20/98 BN) tình cờ phát hiện bệnh qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khám các bệnh lý khác Triệu chứng khởi phát bệnh thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như một số nghiên cứu khác: Nguyễn Văn Lợi (2021) nghiên cứu 83 BN UTPKTBN giai đoạn I,

II thấy đau ngực chiếm 44,6%, ho đờm chiếm 38,6% [14]; Trần Minh Bảo Luân (2018) nghiên cứu 109 BN UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA thấy đau ngực chiếm 61,4%, ho khan chiếm 48,6% [13]; Phan Lê Thắng (2017) nghiên cứu 81 BN UTPKTBN giai đoạn II, IIIA thấy đau ngực chiếm 44,4%, ho khan chiếm 79% [135].

Trong UTPKTPN, có những BN không có triệu chứng khởi phát bệnh: Hàn Thị Thanh Bình (2018) nghiên cứu 168 BN UTPKTBN giai đoạn IIIB,

IV thấy tỷ lệ BN không có triệu chứng khởi phát chiếm 6,0%, trong đó một số

BN giai đoạn IV, bệnh lan tràn nhưng không có triệu chứng LS [136]; Nguyễn Khắc Kiểm (2016) nghiên cứu 282 BN UTPKTBN giai đoạn IA – IIIA, tỷ lệ BN không có triệu chứng LS chiếm 15,2% [133] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN không có triệu chứng chiếm 20,4% cho thấy UTP là bệnh lý có thể tiến triển âm thầm, tạo thành yếu tố gây khó khăn trong chẩn đoán sớm.

Trong các nghiên cứu trên thế giới, ho và đau ngực là hai triệu chứng thường gặp Ho gặp ở 50% số BN UTP nhưng dễ bị bỏ qua do nhầm lẫn với các bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp [131] Đau ngực chiếm 16,6% và phụ thuộc vào giai đoạn bệnh: tỷ lệ đau ngực đối với BN giai đoạn I, II là 4,8 – 20,4%; đối với giai đoạn III, IV là 31,1 – 43,7% [137] Ngoài ra, có thể gặp các triệu chứng khác như mệt mỏi (38%), khó thở (33%); rất hiếm khi gặp triệu chứng nói khàn và viêm phổi (5%) [138].

4.1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý

Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ UTBM tuyến chiếm 89,8%, UTBM vảy chiếm 7,1%, UTBM tuyến – vảy chiếm 3,1% Tỷ lệ UTBM tuyến và UTBM vảy trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác.

Nguyễn Văn Chiến (2017) nghiên cứu 105 BN UTPKTBN giai đoạn I –

II, tỷ lệ UTBM tuyến 81,9%, UTBM vảy 7,6% [13] Trần Minh Bảo Luân

(2018) nghiên cứu 109 BN UTPKTBN giai đoạn I – IIIA, tỷ lệ UTBM tuyến chiếm 87,2%, UTBM vảy chiếm 6,4% [28].

Bao và cộng sự (2014) nghiên cứu 315 BN UTBM tuyến 89,2%, UTBM vảy 9,5%, các UTBM khác 1,3% [139].

Một số tác giả công bố tỷ lệ UTBM vảy cao hơn như: Nguyễn Văn Lợi

Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

4.3.1 Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu

Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tổn thương trong mổ (kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng dính của phổi, tình trạng rãnh liên thùy…), dụng cụ và phương tiện phẫu thuật, trình độ của PTV, mức độ và cách thức phẫu thuật; vì vậy thời gian phẫu thuật sẽ thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là 143,5 ± 37,3 phút (70 – 240 phút); thời gian dẫn lưu trung bình là 4,4 ± 2,3 ngày (1 – 15 ngày) Thời gian dẫn lưu dài nhất là 15 ngày, đây là thời gian dẫn lưu khoang màng phổi ở BN có biến chứng rò khí màng phổi kéo dài BN được điều trị bảo tồn bằng hút liên tục qua bình dẫn lưu kết hợp tập lý liệu phục hồi chức năng hô hấp Dẫn lưu hết khí, phổi nở hoàn toàn vào ngày thứ 13 và BN được rút dẫn lưu vào ngày thứ 15 sau mổ (>

24 giờ sau khi dẫn lưu hết khí) BN sau rút dẫn lưu không có rò khí tái phát.Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu khoang màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với nghiên cứu của một số tác giả nhưNguyễn Văn Lợi, Trần Minh Bảo Luân và ngắn hơn so với nghiên cứu của Đinh Văn Lượng, Sui Theo chúng tôi, sự khác biệt này do tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng phẫu thuật trong các nghiên cứu khác nhau, cụ thể như sau:

Bảng 4.2: So sánh về thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu

Tác giả Đối tượng NC

Thời gian phẫu thuật (phút)

Thời gian dẫn lưu (ngày)

Nguyễn Văn Lợi [14] Giai đoạn I –

Giai đoạn I – IIIA, u ≤ 5cm 105 ± 38,5 2,05 ± 0,5 Đinh Văn Lượng [65] Giai đoạn I –

Ngoài ra, trong cùng một nhóm đối tượng nghiên cứu, thời gian phẫu thuật còn phụ thuộc vào đặc điểm của rãnh liên thùy Theo Lee và cộng sự

(2016) nghiên cứu 297 BN chia 2 nhóm: 242 BN nhóm A - rãnh liên thùy không hoàn toàn < 30% (độ 1), 55BN nhóm B - rãnh liên thùy không hoàn toàn > 30% (độ 2 và độ 3); thời gian phẫu thuật trung bình nhóm A 129,92 ± 46,80 phút, ngắn hơn so với nhóm B 158,45 ± 46,28 phút, p < 0,001 [170]. Như vậy, thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tiêu chí lựa chọn đối tượng nghiên cứu, đặc điểm tổn thương trong mổ (kích thước khối u, tình trạng phổi dính, tình trạng rãnh liên thùy, tình trạng hạch trung thất – rốn phổi – liên thùy…), dụng cụ - phương tiện và kỹ năng của PTV. Chính vì vậy, việc so sánh thời gian phẫu thuật giữa các nghiên cứu không có ý nghĩa trong đánh giá kết quả điều trị.

Thời gian dẫn lưu là kết quả của nhiều yếu tố như: khả năng tập lý liệu phục hồi chức năng hô hấp của BN, tình trạng biến chứng sau mổ, tình trạng viêm màng phổi sau mổ Theo Menna và cộng sự (2019), PTNS có hiệu quả hơn trong giảm đáp ứng viêm toàn thân và tại chỗ [171] Do đó, lượng dịch tiết từ màng phổi ít hơn, kết quả làm thời gian dẫn lưu được rút ngắn hớn so với mổ mở.

4.3.2 Tai biến – biến chứng và nguyên nhân chuyển mổ mở

4.3.2.1 Tai biến và chuyển mổ mở

Theo Sawada và cộng sự (2009), tỷ lệ chuyển mổ mở trong 5 năm đầu khi thực hiện PTNS cắt thùy phổi là 8%, trong 5 năm tiếp theo là 5%; nguyên nhân chuyển mổ mở được chia thành 2 nhóm:

- Nhóm liên quan đến kỹ thuật: chảy máu trong mổ, tai biến cần mổ mở để tạo hình lại các cấu trúc giải phẫu

- Nhóm không liên quan đến kỹ thuật: hạch dính vùng rốn phổi, rãnh liên thùy không hoàn toàn, hạch di căn [172].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chuyển mổ mở 7,1% (7/98 BN) trong đó nguyên nhân liên quan đến kỹ thuật 4/7 BN, nguyên nhân không liên quan đến kỹ thuật 3/7 BN Cụ thể như sau:

- 2/98 BN (2,0%) có tai biến chảy máu trong mổ, chiếm tỷ lệ 2,0% Cả hai BN này đều được chuyển mổ mở xử trí cầm máu.

Trường hợp thứ nhất, BN UTBM tuyến thùy dưới phổi trái giai đoạn IIB được chỉ định PTNS cắt thùy dưới phổi trái, nạo vét hạch; quá trình phẫu tích kiểm soát tĩnh mạch phổi dưới và nạo vét hạch nhóm 7, 8, 9 bên trái thuận lợi. Ở thì kiểm soát động mạch, chúng tôi tiến hành bộc lộ động mạch phổi trong rãnh liên thùy và tạo đường hầm để giải phóng rãnh liên thùy Trong quá trình luồn stapler để giải phóng rãnh liên thùy, chúng tôi gây tổn thương động mạch basal tại vị trí nguyên ủy, sát vị trí phân chia động mạch phân thùy 6 Vì vậy, chúng tôi chuyển mổ mở để kiểm soát chảy máu, khâu tạo hình lại động mạch tổn thương.

Trường hợp thứ hai, BN UTBM tuyến thùy trên phổi trái giai đoạn IA được chỉ định PTNS cắt thùy trên phổi trái, nạo vét hạch Chúng tôi tiến hành cắt tĩnh mạch phổi trên, giải phóng rãnh liên thùy, nạo vét hạch gian thùy (nhóm 11), cắt các nhánh động mạch cấp máu cho thùy lưỡi và phân thùy đỉnh trước Quá trình phẫu tích bộc lộ các nhánh động mạch cấp máu cho phân thùy đỉnh sau có tổn thương thân động mạch phổi trái, mất máu cấp tính 1500mL, chúng tôi chuyển mổ mở khẩn cấp cầm máu và khâu tạo hình thân động mạch phổi trái.

- 1/98 BN (1,0%) chuyển mổ mở do lỗi dụng cụ phẫu thuật, xảy ra ở BN UTBM tuyến thùy dưới phổi trái giai đoạn IIB Sau khi hàng ghim tại stapler đóng kín diện cắt ĐM basal, lưỡi dao và hàng ghim bị mắc, chúng tôi không thể cắt mạch bằng stapler Vì vậy, chúng tôi chuyển mổ mở để gỡ stapler khỏi ĐM basal.

- 1/98 BN (1,0%) chuyển mổ mở vì phổi không xẹp trong quá trình phẫu thuật: BN UTBM tuyến thùy trên phổi trái giai đoạn IIIA, sau khi giải phóng rãnh liên thùy và cắt TM phổi trên, nhu mô phổi nở trở lại làm thu hẹp phẫu trường Kíp gây mê đã tiến hành kiểm tra thấy các vị trí khớp nối trên hệ thống gây mê bình thường, vị trí kẹp nhánh NKQ đảm bảo, soi phế quản đánh giá vị trí bóng chèn của ống NKQ không thay đổi; tuy nhiên phổi không xẹp, cản trở quá trình phẫu tích do phẫu trường bị thu hẹp Chúng tôi quyết định chuyển mổ mở để đảm bảo an toàn cho BN.

- 3/98 (3,1%) BN chuyển mổ mở do hạch dính, đây là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất Với các hạch dính nhiều, phẫu tích tách hạch khỏi mạch máu hoặc phế quản dưới nội soi khó khăn, chúng tôi chủ động chuyển mổ mở nhằm: đảm bảo tính an toàn cho BN (tránh tổn thương mạch máu, phế quản khi phẫu tích) và đảm bảo tính triệt để về ung thư học (tránh bỏ sót tổn thương do không lấy hết hạch hoặc gây vỡ hạch khi phẫu tích).

Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả trong một số nghiên cứu khác như:

Byun và cộng sự (2015) nghiên cứu 1.110 BN UTP được PTNS cắt thùy phổi thấy tỷ lệ chuyển mổ mở là 6,2% (69 BN) Nguyên nhân chuyển mổ mở bao gồm: hạch dính quanh phế quản và mạch máu 40,6% (28 BN); chảy máu 29,0% (20 BN), u xâm lấn 15,9% (11 BN), phổi dính 7,2% (5 BN), rãnh liên thùy không hoàn toàn 4,3% (3 BN), phổi không xẹp 2,9% (2 BN) Các yếu tố tiên lượng chuyển mổ mở bao gồm: tuổi ≥ 65 tuổi, FEV1 < 1,8L/s và hạch dính – calci hóa [78].

Puri và cộng sự (2015) nghiên cứu 1227 BN UTP được phẫu thuật cắt thùy phổi trong đó 517 BN được PTNS, 87 BN chuyển mổ mở Tỷ lệ chuyển mổ mở 7% Nguyên nhân chuyển mổ mở được chia 4 nhóm chính: do mạch máu 25% (22 BN), do giải phẫu 64% (56 BN), do hạch 9% (8 BN) và do dụng cụ phẫu thuật 1% (1 BN) Trong nhóm nguyên nhân do mạch máu, tổn thương ĐM phổi 15 BN, tổn thương TM phổi 6 BN, tổn thương azygos 1 BN. Trong nhóm nguyên nhân do giải phẫu, phần lớn BN chuyển mổ mở liên quan đến phổi dính hoặc u xâm lấn, chỉ có 4 BN chuyển mổ mở liên quan đến kích thước khối u (u > 6cm) [173].

Liu và cộng sự (2020) nghiên cứu 1305 BN UTP được PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch thấy tỷ lệ chuyển mổ mở là 5,1% (67 BN); trong đó nguyên nhân chuyển mổ mở thường gặp nhất là hạch dính và calci hóa (33BN), tiếp đến là chảy máu (19 BN), u xâm lấn (10 BN), phổi dính (5 BN).Những yếu tố tiên lượng đến khả năng chuyển mổ mở bao gồm: tuổi ≥ 65 tuổi, u > 3cm và u thùy trên phổi trái [174].

4.3.2.2 Biến chứng và cách xử trí biến chứng

Bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ biến chứng là 15,3% (15/98 BN) trong đó rò khí kéo dài 8,2%; tràn dịch màng phổi sau rút dẫn lưu 5,1%; xẹp phổi 1,0%; biến chứng tim mạch 1,0% Chúng tôi xử trí biến chứng theo ba cấp độ: bảo tồn, thủ thuật và phẫu thuật Trong 15 BN có biến chứng, điều trị bảo tồn 8 BN, điều trị bằng thủ thuật (chọc hút hoặc dẫn lưu khoang màng phổi) 5 BN, mổ lại 1 BN Cụ thể:

Định dạng
Số trang	177
Dung lượng	2,44 MB