BÁO cáo CHUYÊN đề UNG THƯ PHỔI và các PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ UNG THƯ PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ MƠN UNG THƯ -oOo - BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ PHỔI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI SINH VIÊN: ĐỖ THỊ HỒNG NHUNG TỔ: 11 MSSV: 311194131 MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU .3 I Tổng quan ung thư phổi II Nguyên nhân bệnh ung thư phổi III Bệnh học bệnh sử tự nhiên Ung thư phổi tế bào nhỏ Ung thư phổi không tế bào nhỏ .5 IV Triệu chứng thực thể ung thư phổi V Các phương pháp chẩn đoán bệnh ung thư phổi VI Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017 Ung thư phổi không tế bào nhỏ .7 Ung thư phổi tế bào nhỏ VII Các phương pháp điều trị ung thư phổi Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ .10 Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ 17 Điều trị giảm nhẹ ung thư phổi 24 Điều trị quang đông .26 Phương pháp cắt lạnh 28 Xạ trị áp sát 30 VIII Một số ứng dụng y học cổ truyền ung thư phổi .33 Tài liệu tham khảo LỜI MỞ ĐẦU Ung thư phổi bệnh có tỷ lệ mắc tử vong hàng đầu số bệnh ung thư hai giới Theo điều tra Tổ chức nghiên cứu toàn cầu ung thư (GLOBOCAN) năm 2020 số ca mắc ung thư phổi năm 2.206.771 đứng thứ hai sau ung thư vú số ca tử vong năm ung thư phổi 1.796.144 đứng vị trí hàng đầu tử vong ung thư Nếu ung thư phổi phát giai đoạn sớm hơn, khối u nhỏ trước di căn, nhiều khả điều trị thành công Tuy nhiên, thông thường các dấu hiệu ung thư phổi không xuất bệnh giai đoạn nặng Ngay ung thư phổi gây triệu chứng, nhiều người nhầm chúng với vấn đề khác, chẳng hạn nhiễm trùng ảnh hưởng lâu dài từ việc hút thuốc Điều làm trì hỗn chẩn đốn điều trị Vì vậy, việc xác định yếu tố nguy phòng ngừa ung thư phổi quan trọng tồn giới nói chung Việt Nam nói riêng Điều góp phần nâng cao chất lượng sống người dân, đồng thời làm giảm gánh nặng bệnh tật cho toàn xã hội I Tổng quan bệnh ung thư phổi Ung thư phổi loại ung thư khởi phát từ phổi hay gọi khối u ác tính đường hơ hấp. Bệnh xảy khối u ác tính hình thành phổi, phát triển nhanh kích cỡ dẫn tới xâm lấn, chèn ép quan xung quanh.  U phổi (đường hơ hấp) ác tính chia thành hai loại dựa xuất tế bào khối u thư kính hiển vi Đó là:   Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) chiếm 80 – 85% tổng số trường hợp mắc bệnh Đây thuật ngữ chung để số loại u phổi ác tính, bao gồm ung thư biểu mơ tế bào vảy, biểu mô tuyến biểu mô tế bào lớn Ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) chiếm khoảng 15 – 20% trường hợp Loại xảy người nghiện thuốc nặng phổ biến so với ung thư khơng tế bào nhỏ.  Ngồi ra, có trường hợp xuất các khối u phổi lành tính U lành, bản, có khác biệt lớn với u ác tính (tế bào ung thư) Tuy nhiên, để xác định xác tính chất khối u, cần có phương pháp chẩn đốn khoa học xác từ bác sĩ, chuyên gia y tế II Nguyên nhân bệnh ung thư phổi Bệnh nhân bị ung thư phổi nguyên nhân sau:  Hút thuốc lá: nay, 90% bệnh nhân bị ung thư phổi hút thuốc lá, 4% bệnh nhân hít phải số lượng đáng kể khói thuốc hàng ngày  Môi trường làm việc yếu tố dễ gây bệnh ung thư phổi Các tác nhân từ mơi trường gây ung thư phổi như: khói bụi, người làm việc môi trường luyện thép, niken, crom khí than tiếp xúc với amiang, arsrsenic, muối silicat, chlormethyl eher, nickel, hydrocacbon thơm đa vòng  Tiếp xúc với tia phóng xạ: nguyên nhân gây nhiều bệnh ung thư, có ung thư phổi Bệnh nhân làm việc mỏ uranium, fluorspar hacmatite tiếp xúc với tia phóng xạ hít thở khơng khí có chứa khí radon III Bệnh học bệnh sử tự nhiên Chọc hút kim nhỏ (FNA) qua soi phế quản sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn CT làm chẩn đốn loại mơ học bướu khó khăn khơng thể làm xét nghiệm hố mộ miễn dịch Sinh thiết lõi kim sinh thiết phần cho nhiều thông tin giúp điều trị tốt Ung thư phổi tế bào nhỏ UT phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) chiếm 15% bệnh nhân UT phối   Vị trí: Thường vị trí trung tâm, vùng rốn phổi (95%) ngoại vi Diễn tiến lâm sàng: Các bệnh nhân UTPTBN thường có bệnh lan tràn lúc nhập viện Tình trạng lâm sàng xấu nhanh bệnh nhân có khối u phổi thường UTPTBN - Di xa thường đến não, xương, thượng thận gan Tràn dịch màng phổi thường thấy - Tái phát sau xạ hố trị xảy vị trí bệnh khởi đầu vị trí  Các hội chứng cận u kèm bao gồm : hội chứng tăng tiết hormôn chống niệu (SIADH) thường gặp nhất, tình trạng tăng đơng máu thường gặp, hội chứng tăng tiết ACTH không thường gặp hội chứng nhược EatonLambert gặp Tình trạng tăng canxi máu gặp, có di xương nhiều nơi Ung thư phổi không tế bào nhỏ UT phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 85% bệnh nhân UT phổi 2.1 Carcinôm tế bào vảy Carcinôm tế bào vảy chiếm 20-25% UTPKTBN  Vị trí: Trước kia, carcinôm tuyến cho thường xảy vùng ngoại vi, carcinôm tế bảo vảy thường xảy vùng trung tâm Các nghiên cứu gần cho thấy thay đổi với phân bố vị trí tương tự  Diễn tiến lâm sàng: Carcinôm tế bào vảy thường khu trú giai đoạn đầu bệnh tái phát chỗ sau phẫu xạ trị  Các hội chứng cận u kèm bao gồm: tình trạng tăng canxi máu tăng sản xuất pepide liên quan với hormôn tuyến cận giáp thường gặp nhất, bệnh xương khớp phì đại đơi gặp; tình trạng tăng bạch cầu đa nhân tình trạng tăng đơng thấy 2.2 Carcinơm tuyến Carcinôm tuyến chiếm 50-60% UTPKTBN, thường gặp bệnh nhân không hút thuốc, đặc biệt phụ nữ trẻ Tuy nhiên gặp bệnh nhân có hút thuốc  Vị trí: Bướu nguyên phát thường gặp vùng ngoại vi carcinôm tế bào vảy  Diễn tiến lâm sàng: Hơn phân nửa bệnh nhân carcinơm tuyến có hình ảnh khối bướu ngoại vi di hạch vùng Carcinôm tuyến carcinơm tế bào lớn có bệnh sử tự nhiên tương tự, lan tràn khỏi lồng ngực theo đường máu thường đến xương, gan, thượng thận não  Các hội chứng cận u kèm bao gồm: bệnh xương khớp phì đại, tình trạng tăng đơng máu, tăng canxi máu nữ hoá tuyến vú 2.3 Ung thư phổi tế bào lớn loại mô học khác Các UTPKTBN lại loại tế bào lớn loại mô học khác Ung thư phổi tế bào lớn với đặc điểm thần kinh nội tiết ngày chẩn đoán nhiều dựa vào chẩn đốn hố mơ miễn dịch (chromogranin, enolase đặc hiệu thần linh (NSE) IV Triệu chứng thực thể ung thư phổi Trung tâm Ho, khó thở, ho máu, thở rít, viêm phổi, với sốt ho có đàm ( tắc nghẽn phế quản) Ngoại vi -Đau ( bướu xâm lấn màng phổi thành ngực) -Ho -Khó thở -Viêm phổi Hạch vùng -Khàn tiếng ( liệt thần kinh quặt ngược) -Nuốt nghẹn ( chèn ép thực quản) -Khó thở ( tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn khí phế quản, tràn dịch màng tim, liệt thần kinh hoành, tắc mạch lympho, chèn ép tĩnh mạch chủ trên) -Hội chứng Horner ( liệt thần kinh giao cảm) Di xa -Xương ( đau tăng cử động mang vật nặng, thường tăng đêm; gãy xương) -Gan ( đau hạ sườn phải, vàng da, lú lẫn) -Não (lú lẫn, động kinh, giảm vận động và/ cảm giác) Hội chứng cận -Phì đại xương khớp ung thư -Tăng calci máu -Viêm da- ( hội chứng Eaton- Lambert) -Tình trạng đơng máu -Nữ hóa tuyến vú V Các phương pháp chẩn đoán bệnh ung thư phổi Để chẩn đốn bệnh nhân có bị mắc bệnh ung thư phổi hay không, cần sử dụng phương pháp chẩn đoán sau: Sinh thiết phổi hướng dẫn cắt lớp vi tính lồng ngực: kỹ thuật đưa kim sinh thiết vào tổn thương phổi nghi ngờ ung thư hướng dẫn máy chụp cắt lớp vi tính để tiến hành lấy bệnh phẩm từ tổn thương phổi sau bệnh phẩm đưa đến bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh xử lý đưa lên kính hiển vi đọc xác định tổn thương có phải mơ ung thư hay khơng Chụp x-quang phổi thường quy: phát tổn thương khối u có kích nhỏ dạng nốt đơn độc với kích thước cm Tuy nhiên x-quang phổi cịn có số hạn chế tổn thương nhỏ vùng đỉnh phổi, tổn thương khu vực trung tâm rốn phổi, vùng trung thất, sau bóng tim, lấp sau xương sườn khó đánh giá dễ bỏ sót tổn thương Chụp cắt lớp PET/CT: Đây xét nghiệm sử dụng máy PET kết hợp với máy CT lượng nhỏ dược chất phóng xạ (Fluorodeoxyglucose, FDG), giúp xác định xác vị trí, diện tổn thương ung thư phổi, hỗ trợ đánh giá kết sau điều trị Chụp cắt lớp PET/CT cịn có tác dụng việc phát tổn thương di vào xương, màng phổi, hạch tổn thương phận khác CT ngực: giúp đánh giá chi tiết nhỏ bên phổi phát khối u khó thấy chụp X-quang quy ước Nội soi phế quản: Đây xét nghiệm định cho hầu hết trường hợp có khối u phổi, giúp kiểm tra trực quan bên đường thở (khí quản phế quản) cách sử dụng ống cứng ống mềm có đèn chiếu sáng đưa vào khí quản qua mũi Xét nghiệm tế bào đờm: tiến hành cách lấy mẫu đờm (chất nhầy ho ra) kiểm tra kính hiển vi để xác định xem có tế bào bất thường hay khơng Xét nghiệm tìm tế bào ung thư mẫu đờm có tác dụng việc phát sớm ung thư phổi VI Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017 Ung thư phổi không tế bào nhỏ Giai đoạn I II: bệnh khu trú phổi chưa di hạch trung thất di xa - Giai đoạn III: từ bướu nhỏ ≤ 1cm di hạch trung thất bên ( T1a, N2- giai đoạn IIIA) đến bướu kích thước di hạch rốn phổi hạch trung thất đối bên (N3- giai đoạn IIIC) - Giai đoạn IV: bao gồm bướu di phổi đối bên, có tràn dịch màng phổi ( màng tim) ác tính, có di xa - Ung thư phổi tế bào nhỏ phân làm giai đoạn khu trú lan tràn Ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu trú bệnh bên lồng ngực, trung thất hạch đòn bên Bảng 1: Xếp loại T, N, M ung thư phổi theo UICC 2017 (phiên 8) Bướu nguyên phát (T) TX Bướu nguyên phát xác định T0 Khơng có bướu ngun phát Tis Carcinom chỗ T1 Bướu ≤ 3cm, chưa xâm lấn màng phổi tạng, soi phế quản thấy bướu phế quản thùy T1mi Bướu ≤ 3cm, loại carcinoma tuyến xâm nhập tối thiểu T1a Bướu ≤ 1cm, bướu vách phế quản T1b Bướu > 1cm ≤ 2cm T1c Bướu > 2cm ≤ 3cm T2 T2a T2b Bướu > 3cm ≤ 5cm, hoặc: + Bướu phế quản gốc chưa đến carina + Xâm lấn màng phổi tạng + Có xẹp phổi viêm phổi tắc nghẽn phát triển đến rốn phổi Bướu có tiêu chuẩn trên, > 3cm ≤ 4cm Bướu > 4cm ≤ 5cm T3 Bướu > 5cm ≤ 7cm; xâm lấn màng phổi thành, di phổi thùy phổi T4 Bướu > 7cm, xâm lấn cấu trúc sau: hồnh, trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina, di phổi thùy phổi khác bên Hạch vùng (N) NX Hạch vùng xác định N0 Hạch vùng không di N1 Di hạch quanh phế quản hạch rốn phổi bên N2 Di hạch trung thất bên hạch carina N3 Di hạch trung thất rốn phổi đối bên, hạch bậc thang hạch địn Di xa (M) M0 Khơng di xa M1a Có bướu di phổi đối bên, có tràn dịch màng phổi ( màng tim) ác tính M1b Di xa phổi đơn độc M1c Di xa ngồi phổi nhiều ổ nhiều vị trí Bảng 2: Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017 (phiên 8) tiên lượng Giai đoạn T N M Sống năm Giai đoạn Tis N0 M0 100% Giai đoạn IA1 T1mi-T1a N0 M0 92% Giai đoạn IA2 T1b N0 M0 83% Giai đoạn IA3 T1c N0 M0 77% Giai đoạn IB T2a N0 M0 68% Giai đoạn IIA T2b N0 M0 60% Giai đoạn IIB T1-2 N1 M0 53% T3 N0 M0 T1-2 N2 M0 T3-4 N1 M0 T4 N0 M0 T3-4 N2 M0 26% T1-2 N3 Giai đoạn IIIC T3-4 N3 M0 13% Giai đoạn IVA T N M1a-b 10% Giai đoạn IVB T N M1c 0% Giai đoạn IIIA Giai đoạn IIIB 36% VII Các phương pháp điều trị ung thư phổi Điều trị ung thư không tế bào nhỏ Ung thư phổi không tế bào nhỏ bao gồm ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư tế bào lớn khối u hỗn hợp Cần lưu ý, khối u hỗn hợp (nhiều typ ung thư khối u) có mặt typ tế bào nhỏ phải xử lý ung thư tế bào nhỏ 1.1 Điều trị ung thư không tế bào nhỏ giai đoạn I, II, IIIA 1.1.1 Phẫu thuật Phẫu thuật phương pháp chủ yếu để điều trị bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có phân loại lâm sàng TNM giai đoạn I II, khơng có di xâm lấn trung thất trước phẫu thuật Đối với bệnh nhân có thơng khí phổi đạt tiêu chuẩn phẫu thuật, khơng có bệnh kèm theo nghiêm trọng, phẫu thuật cắt bỏ khối u điều trị ban đầu hiệu cho bệnh nhân giai đoạn I II Cắt thùy phẫu thuật hiệu Cắt phổi hình chêm cắt phân thùy lựa chọn Cắt phổi cắt bỏ nhiều thùy cần thiết cho khối u trung tâm cắt thùy Tỷ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật thấp, tỷ lệ sống thêm cải thiện rõ rệt trung tâm phẫu thuật ung thư phổi giới – Cắt thùy phổi (Lobectomy): 10 2.4 Phẫu thuật điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ Tại thời điểm tại, phẫu thuật không định cho phần lớn bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ khối u giai đoạn khu trú dạng u tròn đơn độc trước hóa trị lựa chọn hợp lý Khơng nên phẫu thuật sau hóa trị nghiên cứu xác định kết bất lợi phương thức điều trị Hóa trị xạ trị sau phẫu thuật tiến hành nêu 2.5 Xạ trị ung thư tế bào nhỏ Phương thức điều trị tối ưu ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn hạn chế phối hợp hóa trị xạ trị lồng ngực Xạ trị nên tiến hành đồng thời với hóa trị liệu, khơng nên tiến hành sau hồn thành hóa trị Thời điểm bắt đầu xạ trị khuyến cáo vào chu kỳ thứ thứ hai hóa trị chiếu vào ngày khơng điều trị hóa chất Có nhiều phác đồ xạ trị Các phác đồ nhiều trung tâm ứng dụng sau: tổng liều chiếu 45 Gy, phân liều chiếu hai lần ngày, chiếu ngày/tuần, thời gian điều trị ba tuần Nếu phác đồ không khả thi lựa chọn phác đồ sau: chiếu với liều 1,8-2,0 Gy/lần, ngày lần, chiếu ngày/tuần với tổng liều chiếu 60-70 Gy Mơ đích khối u ngun phát, hạch bạch huyết xác định CT-scans Chiếu xạ sọ dự phòng làm giảm tỷ lệ di não kéo dài thời gian sống thêm bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ Phương pháp điều trị có định sau: – Bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ giai đoạn khu trú đáp ứng hồn tồn khơng hồn tồn với điều trị ban đầu (hóa trị kết hợp xạ trị) – Bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ giai đoạn lan rộng đáp ứng hoàn toàn với điều trị ban đầu tình trạng tồn thân tốt Liệu trình điều trị: tổng liều chiếu 30 Gy, liều lần chiếu Gy; tổng liều 25Gy, liều lần chiếu 2,5Gy  3 ĐIỀU TRỊ GIẢM NHẸ TRONG UNG THƯ PHỔI – Chiếu xạ tổn thương lồng ngực tiến triển di (ví dụ, xương, não) – Điều trị di xương: di xương làm giảm chất lượng sống gây đau gây gãy xương bệnh lý. Liệu pháp bisphosphonate chỉ định cho bệnh 23 nhân ung thư phồi không tế bào nhỏ di xương Acid zoledronic (tên thương mại Zometa, Zomera, Aclasta Reclast) giảm đáng kể biến chứng di xương (gãy xương bệnh lý, lún cột sống, tăng calci huyết) Cách dùng Zoledronate liều lượng chuẩn 4mg, truyền tĩnh mạch 15 phút, lần/tháng Tác dụng phụ: mệt mỏi, thiếu máu, đau cơ, sốt, sưng chân Triệu chứng giống cúm thường gặp sau truyền lần Zoledronate nhanh chóng thải trừ qua thận, khơng nên dùng cho bệnh nhân có chức thận giảm bệnh thận Một biến chứng gặp bệnh nhân điều trị bisphosphonates hoại tử xương hàm, khơng định can thiệp nha khoa trước điều trị bisphosphonates nguy hoại tử xương hàm Điều trị tràn dịch màng phổi ác tính: Các phương pháp điều trị bao gồm: chọc hút dịch màng phổi, bơm hố chất gây dính màng phổi qua catheter sonde dẫn lưu, bơm bột tacl chà sát màng phổi soi, mổ cắt màng phổi Các phương pháp nói nên cân nhắc áp dụng liệu pháp hoá chất liệu pháp tia thất bại – Liệu pháp tia hoá trị liệu: Tràn dịch màng phổi ác tính ung thư phổi tế bào nhỏ đáp ứng tốt với hố trị liệu số bệnh nhân – Điều trị chỗ cục bộ: có hiệu giảm khó thở, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí hạn chế biến chứng – Chọc hút dịch màng phổi: nhằm làm giảm khó thở xác định mức độ tái phát dịch Nếu chọc hút dịch mà không giảm khó thở phổi khơng nở ung thư di bạch huyết toàn thân, huyết khối tĩnh mạch xẹp phổi Khó thở khơng giảm sau chọc hút dịch tai biến kỹ thuật tràn khí chảy máu màng phổi Nếu dịch màng phổi nhiều lên sau chọc hút dịch nên chọc lại để xác định có chảy máu màng phổi hay khơng Những bệnh nhân nặng, thể trạng yếu, thời gian sống thêm dự kiến tháng nên chọc dịch điều trị Tràn dịch màng phổi nhiều đẩy trung thất sang bên đối diện hút nhiều dịch lần gây phù phổi cấp bên Nên theo dõi áp lực màng phổi q trình hút dịch – Gây dính màng phổi: điều trị gây dính màng phổi chủ yếu cho bệnh nhân khơng có định điều trị hố chất tồn thân, khơng có tràn dịch dưỡng chấp 24 xạ trị vào trung thất thất bại Đây biện pháp nhằm nâng cao chất lượng sống bệnh nhân, kéo dài thời gian sống thêm Các chất gây dính thường dùng là: bột talc, tetracyclin, bleomyxin, doxycylin, quinacrin Một nghiên cứu Anh (1966-1992) cho thấy tỷ lệ gây dính màng phổi thành cơng bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính 64% Bột talc tác nhân gây dính hiệu (tỷ lệ thành cơng 93%); Corynebaclerium parvum: 76%, doxycyclin: 72%, bleomyxin: 54% Tỷ lệ gây dính bột talc, tetracyclin 72%, với thuốc chống ung thư bleomycin, interferron-beta, cisplatin, 5FU, etoposid 44% Một số nghiên cứu cho thấy hai phương pháp gây dính màng phổi hỗn dịch bột talc qua đặt sonde màng phổi dùng bột talc khô qua soi lồng ngực có tỷ lệ thành cơng giống sử dụng tới 5g bột talc Tuy nhiên số vấn đề tranh luận liên quan tới phương pháp gây dính màng phổi, ví dụ: cỡ sonde, thời gian lưu, tư bệnh nhân, thời gian nhỏ giọt thuốc rút sonde Bột talc lần sử dụng để gây dính màng phổi vào năm 1935, cơng thức hố học Mg4Si4010(OH)2 Bột talc phun vào khoang màng phổi qua nội soi bơm vào màng phổi bột talc dạng hỗn dịch Một nghiên cứu gần bột talc dạng hỗn dịch (5g) với bleomyxin (60 Units) thấy 90% thành công sau hai tuần, nhóm dùng bleomyxin 79% Một nghiên cứu so sánh talc dạng bột talc dạng hỗn dịch thấy khơng có khác biệt tỷ lệ thành cơng hai nhóm Các tác giả cho sử dụng bột talc dạng hỗn dịch nên xoay trở bệnh nhân vịng bột talc dạng hỗn dịch khơng thể phát tán hoàn toàn thuốc hoà tan Các số liệu thực nghiệm cho thấy tế bào trung biểu mô bị tổn thương vòng phút sau tiếp xúc với thuốc Tổn thương tế bào trung biểu mô khởi đầu đáp ứng viêm dẫn tới xơ màng phổi, thời gian lưu sonde đủ để hai bề mặt màng phổi chà xát vào nhau, thúc đẩy q trình dính màng phổi Các tác dụng phụ thuốc gây dính màng phổi thường gặp đau ngực sốt Tỷ lệ đau ngực từ 7-43%; sốt từ 10-59% Sốt xuất vòng 12 đầu sau bơm bột talc hết sau 48 Một số trường hợp có suy hơ hấp cấp sau dính màng phổi tràn dịch màng phổi ác tính cách bơm bột talc gây Liều lượng bột talc từ 2-5g cho tỷ lệ thành công cao biến chứng thấp Ngồi cắt bỏ nốt nhỏ phổi qua nội soi màng phổi sau định vị u chụp cắt lớp vi tính, phương pháp đáng tin cậy, biến chứng giúp không cần làm mở lồng ngực sinh thiết 25 Theo Boutin C cộng sự, gây dính tetracyclin cho hiệu 90% trường hợp, sau tháng có 50% số bệnh nhân bị tái phát Theo tổng kết 16 tác giả 30 năm (1958-1986), gây dính bột talc điều trị tràn dịch màng phổi ác tính đạt hiệu 72-100% Đặc biệt đạt kết tốt tràn dịch màng phổi ung thư loại khác kể u trung biểu mơ ác tính Gây dính màng phổi tràn dịch màng phổi ác tính ung thư phổi đạt hiệu 96,7%; thời gian nằm điều trị trung bình bệnh nhân gây dính 1,26 tuần Biến chứng hay gặp sau soi màng phổi gây dính đau chỗ 56,7%; tràn khí da khu trú 16,7%; sốt nhẹ vừa 20%, biến chứng khác gặp chảy máu ít, nhiễm trùng chân dẫn lưu khơng q 6,7% – Biến chứng soi màng phổi: soi màng phổi điều trị tràn dịch màng phổi ác tính thủ thuật an tồn, hiệu biến chứng: biến chứng hay gặp đau chỗ 56,7%, tràn khí da khu trú 16,7%, sốt nhẹ vừa 20%, biến chứng khác gặp chảy máu ít, nhiễm trùng chân dẫn lưu 6,7% Khơng có biến chứng nặng tử vong, suy hô hấp, phản ứng thuốc, mủ màng phổi sau soi ĐIỀU TRỊ QUANG ĐÔNG (Photodynamic therapy) Với xuất dẫn xuất hematoporphyrin tiêm, điều trị khối u đường thở phương pháp quang đông trở thành khả thi từ năm 1970 Hiện nay, thường sử dụng hỗn hợp porphyrin, ví dụ: porfimer (photofrin) với liều chuẩn mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 5-10 phút Thuốc đào thải khỏi thể vòng 72 giờ, giữ lại lâu mô khối u, mô da (30 ngày), gan, lách Do tồn lâu tế bào khối u nội mạc mạch máu, phản ứng độc tế bào porfimer có tính chọn lọc tế bào khối u Sau thời gian định (thường 48 giờ), khối u tiếp xúc với lượng ánh sáng, tế bào chứa porphyrin xuất phản ứng độc tế bào Phản ứng phụ thuộc chủ yếu vào q trình oxy hóa, phân tử oxy gây độc tế bào với diện ánh sáng kích thích Các nội mạc mạch khối u đặc biệt dễ bị quang đông với tổn thương mao mạch sau điều trị Chỉ định:  Ung thư phổi không định phẫu thuật cắt bỏ khối u  Điều trị tắc nghẽn điều trị triệu chứng bệnh nhân ung thư phổi khơng tế bào nhỏ có tắc nghẽn đường thở phần hoàn toàn Nguồn sáng: 26 Sự hấp thụ porfimer đạt cực đại bước sóng 405nm Tuy nhiên, ánh sáng bước sóng gần hoàn toàn bị hấp thụ bề mặt tế bào, phá hủy tối thiểu phần ngoại vi khối u Để trình phá hủy sâu từ 5-10mm phải sử dụng ánh sáng bước sóng 630nm Nguồn sáng thường dùng bóng argon KTP (kali-titanyl-phosphate) phát laser lạnh Ánh sáng truyền qua hệ thống cáp quang, qua ống soi phế quản tới tổn thương Sợi cáp quang thường có đầu hình trụ, dẫn truyền ánh sáng theo chiều ngang 360 độ vịng cung gần đầu sợi Một thấu kính nhỏ sử dụng để tập trung ánh sáng theo hướng phía trước để điều trị khối u nhỏ bề mặt Đầu sợi quang cứng, cho phép đâm xuyên vào khối u cần thiết Thủ thuật tiến hành khoảng 48 sau tiêm nên chất porphyrin niêm mạc bình thường đào thải gần hết, giảm thiểu thiệt hại cho mơ lành Tính liều quang đơng: Liều điều trị ban đầu thường 200 Jun/cm2 Liều quang đông lần điều trị sau phụ thuộc vào đánh giá tổn thương sau Thông thường lần điều trị bổ sung tiến hành sau ngà Tiến hành: Nên siêu âm qua nội soi trước có trang bị, thường sử dụng ống soi mềm, ống soi cứng nên sử dụng bệnh nhân không ổn định thiếu oxy dự kiến soi kéo dài Gây tê chỗ tốt để loại bỏ hoàn toàn ho nhằm cố định dụng cụ phát quang dễ dàng xác Đưa ống soi qua đường mũi thích hợp thủ thuật quang đông Khi ống soi tiếp cận tổn thương, áp sát thiết bị phát quang vào tổn thương nhằm bảo vệ niêm mạc bình thường khỏi tác động ánh sáng cung cấp nhiều lượng để phá hủy khối u Sau đạt liều điều trị, tắt nguồn sáng, hút chất hoại tử ra, rút soi phế quản Tiến hành lần điều trị 48 Biến chứng: – Ho máu hay gặp sau thủ thuật, thường ho máu số lượng ít, tự hết – Đau ngực phản ứng viêm – Khó thở, suy hơ hấp cấp xuất vòng 24-48 sau điều trị phù nề, tăng tiết Biến chứng hay xuất tổn thương nằm khí quản với tiến hành với mức lượng cao, tổn thương tăng tiết, chất hoại tử nhiều khó hút hết Biến chứng xảy sau điều trị tổn thương ngoại vi chức phổi Cần theo dõi sát, định thở máy kịp thời 27 – Da nhạy cảm với ánh nắng mặt trời sau tiêm porphyrin kéo dài 46 tuần Cần hướng dẫn cho bệnh nhân biện pháp phòng ngừa nhạy sáng nguy cháy nắng Bệnh nhân nên sử dụng quần áo bảo hộ kính mắt tiếp xúc với ánh sáng mặt trời Kem chống nắng không bảo vệ hiệu khơng lọc tất bước sóng nhìn thấy được, ánh sáng mờ, ánh sáng từ nguồn sáng nhân tạo, từ tivi, không ảnh hưởng Hiệu quả: Điều trị quang đông thường ứng dụng cho khối u phổi không tế bào nhỏ nội phế quản giai đoạn đầu tắc nghẽn phế quản ung thư Quang đơng cịn sử dụng để điều trị tổn thương lòng đường thở, ung thư phế quản gốc tái phát, u tắc nghẽn phế quản ngoại vi, di khối u ác tính, ho máu dị dạng động tĩnh mạch nội phế quản Liệu pháp quang đông trung tâm sử dụng nhiều khơng tạo khói đốt thực môi trường giàu oxy, tai biến thủng phế quản gặp Liệu pháp quang đơng có thể kết hợp thành công với phương pháp điều trị khác xạ trị áp sát laser PHƯƠNG PHÁP CẮT LẠNH (Cryotherapy, cryoblation) Cắt lạnh với nhiệt độ thấp phương pháp phá huỷ mô cách chọn lọc cách làm lạnh mơ nhanh nhằm làm đông tế bào 5.1 Cơ chế phá hủy mô, tế bào phương pháp cắt lạnh Phương pháp cắt lạnh làm tiêu hủy mô, tế bào thông qua trình đóng băng mơ, tế bào Các tổn thương đóng băng tế bào mơ xảy cấp phân tử Quá trình phá hủy bị ảnh hưởng nhiều yếu tố tốc độ làm lạnh, tốc độ tan băng, nhiệt độ tối thiểu đạt được, hàm lượng nước tế bào, số lượng chu kỳ đóng băng tan băng Một số mơ nhạy cảm với lạnh (da, niêm mạc, mô hạt), mô khác chịu lạnh tốt (mỡ, sụn, mô sợi, mô liên kết) Tế bào khối u nhạy cảm với lạnh nhiều so với tế bào bình thường – Rối loạn vi tuần hồn mơ bị làm lạnh: mô bị làm lạnh xuất co thắt động tĩnh mạch nhỏ tổn thương nội mạc mạch, tăng tính thấm thành mạch, tăng độ nhớt máu, áp lực thủy tĩnh vi mạch giảm, giảm lưu lượng máu Những biến đổi dẫn đến kết dính tiểu cầu Sự lưu thơng dịng máu dừng 28 lại nhanh chóng huyết khối mạch Các tổn thương mạch máu giải thích tác dụng cầm máu phương pháp cắt lạnh lúc xuất – Trong ngày sau liệu pháp lạnh: xuất trình hoại tử tế bào thiếu máu cục – Quá trình phá hủy mô phẫu thuật cắt lạnh mạnh hóa trị xạ trị phối hợp 5.2 Chất làm lạnh Chỉ sử dụng chất làm lạnh dạng lỏng Nhiệt độ cần thiết để làm cho 90% tế bào chết -200 đến -400C thấp với tốc độ nhanh (-1000C/phút) Chất làm lạnh thường sử dụng nitơ lỏng, oxit nitơ carbon dioxide – Nitơ lỏng dễ dàng đạt nhanh chóng nhiệt độ -196 0C khoảng phút – Nitơ oxit (N2O) thường sử dụng cho kỹ thuật cắt lạnh qua ống soi phế quản Nó tạo nhiệt độ -890C áp suất khí – Carbon dioxide (CO2) hay sử dụng đạt nhiệt độ 79 C Carbon dioxide hay dùng cho phẫu thuật lạnh tổn thương da Tuy nhiên, khơng thích hợp để sử dụng cho phẫu thuật lạnh qua nội soi phế quản tạo tuyết áp suất khí gây cản trở cho soi phế quản 5.3 Phẫu thuật lạnh qua nội soi phế quản (còn gọi áp lạnh qua nội soi) Các thiết bị để phẫu thuật cắt lạnh đơn vị sản xuất Đức, Pháp, Cộng hòa Séc; nhiên FDA phê chuẩn thiết bị Đức Một thiết bị cắt lạnh có ba phần chính: giao diện điều khiển, dụng cụ áp lạnh đường truyền kết nối giao diện điều khiển xi lanh khí để thăm dị Dụng cụ áp lạnh cứng nửa cứng sử dụng ống soi phế quản cứng, dụng cụ áp lạnh mềm sử dụng ống soi phế quản mềm Đường kính kênh dụng cụ ống soi mềm khoảng 2,6mm 3,2mm Đối với dụng cụ áp lạnh cứng, giai đoạn tan băng xuất có hệ thống hâm nóng Đối với dụng cụ áp lạnh mềm, q trình tan băng diễn tự phát kéo dài Kỹ thuật: Chuẩn bị: – Xét nghiệm: Xquang ngực thường, CT-scans, xét nghiệm đơng máu, khí máu chức phổi 29 – Ngừng liệu pháp chống đông cho bệnh nhân trước tiến hành kỹ thuật 24 Tổn thương giống san hô phù hợp với phương pháp áp lạnh Đầu kim loại dụng cụ áp lạnh (cryoprobe) đặt bề mặt khối u đâm xuyên vào u để gây đông khối u tối đa Ba chu kỳ đóng băng-tan băng thực vị trí Các vị trí áp lạnh cách vị trí cũ 5-6mm Qui trình này tiếp tục xác định khối u đông lạnh Thể tích vùng mơ khối u bị đơng lạnh chu kỳ khi dùng nitơ lỏng lớn so với nitơ oxit nên thời gian nội soi rút ngắn Nếu có thiết bị đo điện trở, trình hâm nóng bắt đầu điện trở đạt tới 250-500kilo-ohm Chu kỳ đóng băng bắt đầu điện trở giảm đến 50 kilo-ohm Khi dùng nitơ oxit thời gian đóng băng kéo dài khoảng 30 giây/chu kỳ Không nên kéo dài thời gian Khi dùng nitơ lỏng thời gian đóng băng khoảng phút/chu kỳ đóng băng đầu tiên, chu kỳ ngắn Lần phẫu thuật lạnh tiến hành sau lần đầu 8-10 ngày sau Ở lần tiếp theo: kiểm tra đánh giá phá hủy tổn thương, loại bỏ tổ chức hoại tử, áp lạnh lặp lại cần thiết Biến chứng: Khó thở phù nề: phù nề sau liệu pháp lạnh thường khơng nghiêm trọng, nên khó thở gặp nhẹ Có thể dùng corticosteroid vòng 24 sau liệu pháp lạnh tổn thương khí quản nắp mơn XẠ TRỊ ÁP SÁT (BRACHYTHERAPY) Xạ trị áp sát đưa nguồn xạ qua ống soi phế quản vào sát tổn thương ung thư nội phế quản để loại bỏ chúng Nói cách khác, chiếu xạ 30 6.1 Kỹ thuật Xạ trị áp sát ung thư phổi đòi hỏi phải đưa nguồn xạ vào đường thở Trước đây, nguồn lượng phóng xạ thấp đưa qua ống soi phế quản cứng Hiện chủ yếu sử dụng ống soi phế quản sợi mềm để đặt ống polyethylene chứa nguồn xạ vào đường thở tiếp giáp với khối u Vị trí đặt nguồn xạ xác định chiếu chụp Xquang ngực, sau qua catheter đưa nguồn xạ vào đường thở tay thiết bị điều khiển từ xa Sử dụng bong bóng bao vỏ để làm cho catheter chứa nguồn xạ cố định vị trí trung tâm đường thở đảm bảo cho liều lượng chiếu đồng Tỷ lệ liều xạ phụ thuộc vào lượng tốc độ phân rã chất phóng xạ sử dụng Xạ trị áp sát liều thấp đòi hỏi thời gian tiến hành kéo dài 30-70 biện pháp bảo vệ phóng xạ cồng kềnh Xạ trị áp sát liều cao thường sử dụng iridi-192 cho phép giảm đáng kể thời gian điều trị, áp dụng cho bệnh nhân ngoại trú Xạ trị áp sát liều cao đòi hỏi catheter phải cố định lòng đường thở, tiện lợi cho bệnh nhân, giảm chi phí điều trị Nhiều sở điều trị sử dụng phương tiện đưa nguồn xạ vào đường thở được điều khiển từ xa đơn giản hóa hoạt động bảo vệ xạ Xạ trị áp sát liều cao thường phân đoạn liều để tối ưu hóa hiệu giảm tác dụng phụ Thường thời gian điều trị không 1-2 tuần để giảm khó chịu cho bệnh nhân phải đặt ống soi nhiều lần 6.2 Chỉ định – Tắc nghẽn đường thở lớn tổn thương ung thư nội khí phế quản 31 – Điều trị bổ trợ cho trường hợp sau phẫu thuật khối u ngoại vi bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn đầu cắt phân thùy – Có chẩn đốn mơ bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ di ung thư vào phổi – Bệnh nhân chống định điều trị laser YAG phương pháp áp lạnh – Bệnh nhân chống định chiếu xạ ngồi chức phổi – Bệnh nhân khó thở, viêm phổi tắc nghẽn sau, ho máu, ho điều trị ít kết – Có thể đưa catheter với nguồn xạ vào vị trí cần thiết – Tiên lượng bệnh nhân sống thêm tháng Bệnh nhân ung thư phổi không phẫu thuật ung thư tái phát di khối u ác tính vào đường hơ hấp thường có định xạ trị áp sát Chỉ nên điều trị cho tổn thương nằm khí quản, phế quản gốc phế quản thùy Khối u bên ngồi hay đường thở xâm nhiễm ung thư niêm mạc, miễn đưa ống thơng chứa nguồn xạ vào đường thở 6.3 Chống định – Có rị phế quản – Tổn thương nội khí quản gây tắc nghẽn trung tâm nên điều trị laser YAG stent trước, sử dụng xạ trị áp sát gây phù nề mơ làm tắc nghẽn đường thở hồn tồn – Không nên tiến hành xạ trị áp sát bệnh nhân tiến hành nội soi phế quản bệnh nhân tiên lượng thời gian sống thêm ngắn 6.4 Biến chứng Biến chứng sớm: – Gồm biến chứng soi phế quản đặt catheter – Viêm phế quản hẹp phế quản xảy sau vài ngày tuần sau điều trị với biểu ho khó thở Nguy có biến chứng sớm trường hợp ung thư tế bào lớn, điều trị laser trước, kết hợp với xạ trị đồng thời bên Biến chứng muộn gặp với tỷ lệ -42%, bao gồm: 32 – Ho máu nặng – Rò phế quản Để làm giảm biến chứng muộn cần đánh giá tổn thương động mạch, thành phế quản trung thất CT-scaner, cộng hưởng từ hay chụp động mạch trước xạ trị áp sát, đặc biệt điều trị thương tổn đường thở trung tâm 6.5 Hiệu Đối với tổn thương tắc nghẽn đường thở trung tâm: khoảng 70% bệnh nhân có cải thiện 50% thời gian sáu tháng Các triệu chứng thuyên giảm rõ ho máu, khó thở ho Một số nghiên cứu kết hợp xạ trị áp sát với chiếu xạ cho thấy kéo dài thời gian sống thêm bệnh nhân Kết hợp xạ trị áp sát điều trị laser chỗ cho kết tốt điều trị laser đơn VIII Một số ứng dụng y học cổ truyền điều trị ung thư phổi Châm cứu chăm sóc giảm nhẹ bệnh nhân ung thư phổi Theo nghiên cứu bác sĩ trường y đại học Thượng Hải năm 2017, 14 bệnh nhân ung thư phổi định châm cứu để nhận kích thích vào huyệt vị ( Hợp Cốc, Túc tam lý, Thái khê, Tam âm giao, Khí hải), lần/tuần, liệu trình trị liệu tuần Cuộc thử nghiệm chứng minh tính khả thi bệnh nhân với tiêu chuẩn phù hợp tuân thủ trị liệu tốt với liệu pháp châm cứu Sự giảm đau đáng kể quan sát thấy sau tuần 14 bệnh nhân tiếp nhận liệu pháp châm cứu Ở tuần thứ 6, có cải thiện rõ rệt đau mệt mỏi bệnh nhân (P< 0.001) Thuốc y học cổ truyền điều trị ung thư Theo nghiên cứu tổ chức nghiên cứu khoa học kỹ thuật Hàn Quốc (KOSEF) năm 2011, thuốc y học cổ truyền công nhận cách tiếp cận ung thư phổi với tác dụng phụ Ngồi ra, có nhiều minh chứng có nhiều thuốc hữu hiệu có tác dụng việc làm nhạy cảm tác nhân, kéo dài sống, ngăn ngừa tác dụng ngoại ý hóa trị liệu nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Một vài thuốc sử dụng như: Cát cánh, Dâu tằm trắng, Mơ Armenica, Khế, Tía tơ, Bách bộ, Khoản đơng hoa, Đình lịch tử Những thuốc sử dụng thường xuyên cho bệnh phổi bao gồm ung thư Trước đây, 130 thuốc có tác dụng chống ung chia làm 33 phân nhóm dựa chế tác dụng: (1) loại bỏ nhiệt độc tố, (2) tiêu đờm trừ đàm, (3) lưu thơng khí huyết, (4) bổ khí, (5) bổ Âm Hình 1: Cát cánh Hình 3: Mơ Armenica Hình 2: Dâu tằm trắng Hình 4: Khế 34 Hình 5: Tía tơ Hình 8: Đình lịch tử Hình 6: Bách Hình 9: Khoản đơng hoa 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu ung thư phổi, PGS TS Phạm Hùng Cường Tổng quan ung thư phổi, https://tamanhhospital.vn/ung-thu-phoi/#:~:text=Ung%20th%C6%B0%20ph %E1%BB%95i%20(ti%E1%BA%BFng%20Anh,c%C3%A1c%20c %C6%A1%20quan%20xung%20quanh Nguyên nhân ung thư phổi, https://www.vinmec.com/vi/ung-buou-xa-tri/cacloai-ung-thu-pho-bien/ung-thu-phoi/ung-thu-phoi-nguyen-nhan-trieu-chungchan-doan-va-dieu-tri/#:~:text=M%C3%B4i%20tr%C6%B0%E1%BB%9Dng %20l%C3%A0m%20vi%E1%BB%87c%20l %C3%A0,%C4%91%C3%B3%20c%C3%B3%20ung%20th%C6%B0%20ph %E1%BB%95i Các phương pháp chẩn đoán ung thư phổi, https://vinmec.com/vi/tin-tuc/thongtin-suc-khoe/suc-khoe-tong-quat/chan-doan-ung-thu-phoi-cac-bien-phap-chandoan-hinh-anh-co-y-nghia-nhu-nao/#:~:text=Hi%E1%BB%87n%20nay%20c %C3%B3%20nhi%E1%BB%81u%20c%C3%A1c,si%C3%AAu %20%C3%A2m%20n%E1%BB%99i%20ph%E1%BA%BF%20qu%E1%BA %A3n Các phương pháp điều trị ung thư phổi, http://www.benhvien103.vn/dieu-triung-thu-phoi/ Ứng dụng châm cứu để giảm đau, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28707168/ Ứng dụng thuốc y học cổ truyền trong tri liệu ung thư phổi, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0378874111007562?via %3Dihub 36 37 ... pháp điều trị ung thư phổi Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ .10 Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ 17 Điều trị giảm nhẹ ung thư phổi 24 Điều trị quang đông .26 Phương pháp. .. IIIB 36% VII Các phương pháp điều trị ung thư phổi Điều trị ung thư không tế bào nhỏ Ung thư phổi không tế bào nhỏ bao gồm ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư tế bào lớn... thư phổi V Các phương pháp chẩn đoán bệnh ung thư phổi VI Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017 Ung thư phổi không tế bào nhỏ .7 Ung thư phổi tế bào nhỏ VII Các phương pháp