Nguyên nhân bệnh ung thư phổi
Bệnh nhân bị ung thư phổi bởi những nguyên nhân sau:
Hút thuốc lá: hiện nay, 90% bệnh nhân bị ung thư phổi bởi hút thuốc lá, 4% bệnh nhân do hít phải số lượng đáng kể khói thuốc hàng ngày.
Môi trường làm việc là yếu tố dễ gây ra bệnh ung thư phổi Các tác nhân từ môi trường gây ung thư phổi như: khói bụi, những người làm việc trong môi trường luyện thép, niken, crom và khí than hoặc tiếp xúc với amiang, arsrsenic, muối silicat, chlormethyl eher, nickel, các hydrocacbon thơm đa vòng.
Tiếp xúc với tia phóng xạ : đây là nguyên nhân gây ra nhiều bệnh ung thư, trong đó có ung thư phổi Bệnh nhân làm việc trong các mỏ uranium, fluorspar và hacmatite có thể tiếp xúc với tia phóng xạ do hít thở không khí có chứa khí radon.
Bệnh học và bệnh sử tự nhiên 1 Ung thư phổi tế bào nhỏ
Ung thư phổi không tế bào nhỏ
UT phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 85% các bệnh nhân UT phổi.
Carcinôm tế bào vảy chiếm 20-25% UTPKTBN.
Vị trí: Trước kia, carcinôm tuyến được cho là thường xảy ra ở vùng ngoại vi, trong khi carcinôm tế bảo vảy thường xảy ra ở vùng trung tâm Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy thay đổi với sự phân bố vị trí tương tự nhau.
Diễn tiến lâm sàng: Carcinôm tế bào vảy thường vẫn khu trú trong giai đoạn đầu của bệnh và tái phát tại chỗ sau phẫu hoặc xạ trị.
Các hội chứng cận u đi kèm bao gồm: tình trạng tăng canxi máu do tăng sản xuất pepide liên quan với hormôn tuyến cận giáp thường gặp nhất, bệnh xương khớp phì đại đôi khi gặp; tình trạng tăng bạch cầu đa nhân hoặc tình trạng tăng đông cũng có thể thấy.
Carcinôm tuyến chiếm 50-60% UTPKTBN, thường gặp ở các bệnh nhân không hút thuốc, đặc biệt là ở các phụ nữ trẻ Tuy nhiên cũng có thể gặp ở các bệnh nhân có hút thuốc.
Vị trí: Bướu nguyên phát thường gặp ở vùng ngoại vi hơn carcinôm tế bào vảy.
Diễn tiến lâm sàng: Hơn phân nửa các bệnh nhân carcinôm tuyến có hình ảnh khối bướu ở ngoại vi và di căn hạch vùng Carcinôm tuyến và carcinôm tế bào lớn có bệnh sử tự nhiên tương tự, lan tràn khỏi lồng ngực theo đường máu thường đến xương, gan, thượng thận và não.
Các hội chứng cận u đi kèm bao gồm : bệnh xương khớp phì đại, tình trạng tăng đông máu, tăng canxi máu và nữ hoá tuyến vú.
2.3 Ung thư phổi tế bào lớn và các loại mô học khác
Các UTPKTBN còn lại là loại tế bào lớn và các loại mô học khác.
Ung thư phổi tế bào lớn với các đặc điểm về thần kinh nội tiết đang ngày một được chẩn đoán nhiều hơn dựa vào chẩn đoán hoá mô miễn dịch (chromogranin,enolase đặc hiệu thần linh (NSE).
Triệu chứng cơ năng và thực thể của ung thư phổi
Trung tâm Ho, khó thở, ho ra máu, thở rít, viêm phổi, với sốt và ho có đàm
( do tắc nghẽn phế quản)
Ngoại vi -Đau ( do bướu xâm lấn màng phổi hoặc thành ngực)
-Ho -Khó thở -Viêm phổi
Hạch vùng -Khàn tiếng ( do liệt thần kinh quặt ngược)
-Nuốt nghẹn ( do chèn ép thực quản) -Khó thở ( do tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn khí hoặc phế quản, tràn dịch màng tim, liệt thần kinh hoành, tắc mạch lympho, chèn ép tĩnh mạch chủ trên) -Hội chứng Horner ( do liệt thần kinh giao cảm)
Di căn xa -Xương ( đau tăng khi cử động hoặc khi mang vật nặng, thường tăng về đêm; gãy xương) -Gan ( đau hạ sườn phải, vàng da, lú lẫn) -Não (lú lẫn, động kinh, giảm vận động và/ hoặc cảm giác)
Hội chứng cận -Phì đại xương khớp ung thư -Tăng calci máu
-Viêm da- cơ ( hội chứng Eaton- Lambert) -Tình trạng đông máu
Các phương pháp chẩn đoán bệnh ung thư phổi
Để chẩn đoán bệnh nhân có bị mắc bệnh ung thư phổi hay không, cần sử dụng các phương pháp chẩn đoán sau:
1 Sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính lồng ngực: là kỹ thuật đưa kim sinh thiết vào tổn thương phổi nghi ngờ ung thư dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính để tiến hành lấy bệnh phẩm từ tổn thương phổi sau đó bệnh phẩm được đưa đến các bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh xử lý và đưa lên kính hiển vi đọc xác định tổn thương đó có phải là mô ung thư hay không.
2 Chụp x-quang phổi thường quy: phát hiện các tổn thương khối u có kích nhỏ dạng nốt đơn độc với kích thước 1 cm Tuy nhiên x-quang phổi còn có một số hạn chế các tổn thương nhỏ vùng đỉnh phổi, các tổn thương khu vực trung tâm rốn phổi, vùng trung thất, sau bóng tim, lấp sau xương sườn khó đánh giá dễ bỏ sót tổn thương.
3 Chụp cắt lớp PET/CT: Đây là một xét nghiệm sử dụng cả máy PET kết hợp với máy CT và một lượng nhỏ dược chất phóng xạ (Fluorodeoxyglucose, FDG), giúp xác định chính xác vị trí, diện tổn thương của ung thư phổi, và hỗ trợ đánh giá kết quả sau khi điều trị Chụp cắt lớp PET/CT còn có tác dụng trong việc phát hiện các tổn thương di căn vào xương, màng phổi, hạch và các tổn thương ở các bộ phận khác.
4 CT ngực: giúp đánh giá các chi tiết nhỏ hơn bên trong phổi và phát hiện các khối u có thể khó thấy khi chụp X-quang quy ước.
5 Nội soi phế quản: Đây là xét nghiệm được chỉ định cho hầu hết những trường hợp có khối u phổi, giúp kiểm tra trực quan bên trong đường thở (khí quản và cây phế quản) bằng cách sử dụng một ống cứng hoặc ống mềm có đèn chiếu sáng đưa vào khí quản qua mũi.
6 Xét nghiệm tế bào đờm: được tiến hành bằng cách lấy mẫu đờm (chất nhầy ho ra) và kiểm tra dưới kính hiển vi để xác định xem có các tế bào bất thường hay không Xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong mẫu đờm có thể có tác dụng trong việc phát hiện sớm ung thư phổi.
Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017 1 Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Ung thư phổi tế bào nhỏ
thư phổi tế bào nhỏ ở giai đoạn khu trú khi bệnh còn ở một bên lồng ngực, trung thất và các hạch trên đòn cùng bên.
Bảng 1: Xếp loại T, N, M ung thư phổi theo UICC 2017 (phiên bản 8)
TX Bướu nguyên phát không thể xác định
T0 Không có bướu nguyên phát
T1 Bướu ≤ 3cm, chưa xâm lấn màng phổi tạng, soi phế quản thấy bướu còn ở phế quản thùy
T1mi Bướu ≤ 3cm, loại carcinoma tuyến xâm nhập tối thiểu
T1a Bướu ≤ 1cm, hoặc bướu chỉ ở vách phế quản
T2 Bướu > 3cm nhưng ≤ 5cm, hoặc:
+ Bướu ở phế quản gốc nhưng chưa đến carina
+ Xâm lấn màng phổi tạng + Có xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn phát triển đến rốn phổi T2a Bướu có các tiêu chuẩn trên, hoặc >
T3 Bướu > 5cm nhưng ≤ 7cm; hoặc xâm lấn màng phổi thành, hoặc di căn phổi trong cùng thùy phổi
T4 Bướu > 7cm, hoặc xâm lấn một trong các cấu trúc sau: cơ hoành, trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina, hoặc di căn phổi ở thùy phổi khác cùng bên
NX Hạch vùng không thể xác định
N0 Hạch vùng không di căn
N1 Di căn hạch quanh phế quản và hạch rốn phổi cùng bên
N2 Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina
N3 Di căn hạch trung thất hoặc rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang hoặc hạch trên đòn
M1a Có bướu di căn phổi đối bên, hoặc có tràn dịch màng phổi ( màng tim) ác tính
M1b Di căn xa ngoài phổi đơn độc
M1c Di căn xa ngoài phổi nhiều ổ hoặc nhiều vị trí
Bảng 2: Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017 (phiên bản 8) và tiên lượng
Giai đoạn T N M Sống còn 5 năm
Giai đoạn IVA T bất kỳ N bất kỳ M1a-b 10%
Giai đoạn IVB T bất kỳ N bất kỳ M1c 0%
Các phương pháp điều trị ung thư phổi 1 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Điều trị giảm nhẹ trong ung thư phổi
– Chiếu xạ những tổn thương trong lồng ngực tiến triển hoặc các di căn (ví dụ, xương, não).
– Điều trị di căn xương: di căn xương làm giảm chất lượng cuộc sống do gây đau hoặc gây gãy xương bệnh lý Liệu pháp bisphosphonate chỉ định cho bệnh nhân ung thư phồi không tế bào nhỏ di căn xương Acid zoledronic (tên thương mại Zometa, Zomera, Aclasta và Reclast) giảm đáng kể các biến chứng do di căn xương (gãy xương bệnh lý, lún cột sống, tăng calci huyết).
Zoledronate liều lượng chuẩn 4mg, truyền tĩnh mạch trong 15 phút, 1 lần/tháng.
Tác dụng phụ: mệt mỏi, thiếu máu, đau cơ, sốt, sưng chân Triệu chứng giống cúm thường gặp sau khi truyền lần đầu tiên Zoledronate nhanh chóng thải trừ qua thận, do đó không nên dùng cho bệnh nhân có chức năng thận giảm hoặc bệnh thận Một biến chứng hiếm gặp ở bệnh nhân điều trị bằng bisphosphonates là hoại tử xương hàm, do đó không chỉ định can thiệp nha khoa trước khi điều trị bằng bisphosphonates vì nguy cơ hoại tử xương hàm. Điều trị tràn dịch màng phổi ác tính:
Các phương pháp điều trị bao gồm: chọc hút dịch màng phổi, bơm hoá chất gây dính màng phổi qua catheter hoặc sonde dẫn lưu, bơm bột tacl hoặc chà sát màng phổi khi soi, mổ cắt màng phổi Các phương pháp nói trên nên được cân nhắc áp dụng nếu liệu pháp hoá chất hoặc liệu pháp tia thất bại.
– Liệu pháp tia và hoá trị liệu:
Tràn dịch màng phổi ác tính do ung thư phổi tế bào nhỏ có thể đáp ứng tốt với hoá trị liệu ở một số ít bệnh nhân.
– Điều trị tại chỗ cục bộ: có hiệu quả giảm khó thở, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí và hạn chế biến chứng.
– Chọc hút dịch màng phổi: nhằm làm giảm khó thở và xác định mức độ tái phát của dịch Nếu chọc hút dịch mà vẫn không giảm khó thở thì có thể do phổi không nở ra được hoặc do ung thư di căn bạch huyết toàn thân, huyết khối tĩnh mạch hoặc do xẹp phổi Khó thở không giảm sau chọc hút dịch có thể do tai biến của kỹ thuật như tràn khí hoặc chảy máu màng phổi Nếu dịch màng phổi nhiều lên sau khi chọc hút dịch thì nên chọc lại ngay để xác định có chảy máu màng phổi hay không Những bệnh nhân nặng, thể trạng yếu, thời gian sống thêm dự kiến ít hơn 3 tháng thì nên chọc dịch điều trị Tràn dịch màng phổi nhiều có thể đẩy trung thất sang bên đối diện thì hút nhiều dịch trong một lần có thể gây phù phổi cấp một bên Nên theo dõi áp lực màng phổi trong quá trình hút dịch.
– Gây dính màng phổi: điều trị gây dính màng phổi chủ yếu cho những bệnh nhân không có chỉ định điều trị hoá chất toàn thân, không có tràn dịch dưỡng chấp
24 hoặc xạ trị vào trung thất thất bại Đây là biện pháp nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, kéo dài thời gian sống thêm Các chất gây dính thường dùng là: bột talc, tetracyclin, bleomyxin, doxycylin, quinacrin.
Một nghiên cứu ở Anh (1966-1992) cho thấy tỷ lệ gây dính màng phổi thành công ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính là 64% Bột talc là tác nhân gây dính hiệu quả nhất (tỷ lệ thành công 93%); Corynebaclerium parvum: 76%, doxycyclin: 72%, bleomyxin: 54% Tỷ lệ gây dính bằng bột talc, tetracyclin là 72%, với các thuốc chống ung thư như bleomycin, interferron-beta, cisplatin, 5FU, etoposid là 44%.
Một số nghiên cứu cho thấy hai phương pháp gây dính màng phổi bằng hỗn dịch bột talc qua đặt sonde màng phổi và dùng bột talc khô qua soi lồng ngực có tỷ lệ thành công giống nhau khi sử dụng tới 5g bột talc.
Tuy nhiên vẫn còn một số vấn đề tranh luận liên quan tới phương pháp gây dính màng phổi, ví dụ: cỡ sonde, thời gian lưu, tư thế bệnh nhân, thời gian nhỏ giọt thuốc và rút sonde.
Bột talc lần đầu tiên được sử dụng để gây dính màng phổi vào năm 1935, công thức hoá học là Mg4Si4010(OH)2 Bột talc được phun vào khoang màng phổi qua nội soi hoặc bơm vào màng phổi bột talc dạng hỗn dịch Một nghiên cứu gần đây giữa bột talc dạng hỗn dịch (5g) với bleomyxin (60 Units) thấy 90% thành công sau hai tuần, nhóm dùng bleomyxin là 79% Một nghiên cứu so sánh giữa talc dạng bột và talc dạng hỗn dịch thấy rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công ở hai nhóm Các tác giả cho rằng khi sử dụng bột talc ở dạng hỗn dịch thì nên xoay trở bệnh nhân trong vòng 1 giờ vì bột talc dạng hỗn dịch không thể phát tán hoàn toàn như các thuốc hoà tan Các số liệu thực nghiệm cho thấy các tế bào trung biểu mô bị tổn thương trong vòng mấy phút sau khi tiếp xúc với thuốc Tổn thương tế bào trung biểu mô sẽ khởi đầu đáp ứng viêm dẫn tới xơ màng phổi, thời gian lưu sonde
1 giờ là đủ để hai bề mặt màng phổi chà xát vào nhau, thúc đẩy quá trình dính màng phổi.
Các tác dụng phụ của thuốc gây dính màng phổi thường gặp nhất là đau ngực và sốt Tỷ lệ đau ngực từ 7- 43%; sốt từ 10- 59% Sốt xuất hiện trong vòng 12 giờ đầu sau khi bơm bột talc và hết sau 48 giờ Một số trường hợp có suy hô hấp cấp sau dính màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính bằng cách bơm bột talc gây. Liều lượng bột talc từ 2-5g cho tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp.
Ngoài ra có thể cắt bỏ các nốt nhỏ ở phổi qua nội soi màng phổi sau khi định vị u trên chụp cắt lớp vi tính, đây là một phương pháp đáng tin cậy, ít biến chứng giúp không cần làm mở lồng ngực sinh thiết.
Theo Boutin C và cộng sự, gây dính bằng tetracyclin cho hiệu quả được 90% các trường hợp, nhưng sau 6 tháng có 50% số bệnh nhân bị tái phát
Theo tổng kết của 16 tác giả trong 30 năm (1958-1986), gây dính bằng bột talc điều trị tràn dịch màng phổi ác tính đạt được hiệu quả 72-100% Đặc biệt đạt kết quả rất tốt trong tràn dịch màng phổi do ung thư các loại khác nhau kể cả u trung biểu mô ác tính.
Gây dính màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính do ung thư phổi đạt hiệu quả 96,7%; thời gian nằm điều trị trung bình của những bệnh nhân được gây dính là 1,26 tuần Biến chứng hay gặp nhất sau soi màng phổi gây dính là đau tại chỗ 56,7%; tràn khí dưới da khu trú 16,7%; sốt nhẹ và vừa 20%, các biến chứng khác ít gặp như chảy máu ít, nhiễm trùng chân dẫn lưu đều không quá 6,7%.
– Biến chứng của soi màng phổi: soi màng phổi điều trị tràn dịch màng phổi ác tính là một thủ thuật an toàn, hiệu quả và ít biến chứng: biến chứng hay gặp nhất là đau tại chỗ 56,7%, tràn khí dưới da khu trú 16,7%, sốt nhẹ và vừa 20%, biến chứng khác ít gặp như chảy máu ít, nhiễm trùng chân dẫn lưu 6,7% Không có biến chứng nặng như tử vong, suy hô hấp, phản ứng thuốc, mủ màng phổi trong và sau khi soi.
Điều trị quang đông
Với sự xuất hiện của các dẫn xuất hematoporphyrin tiêm, điều trị các khối u ở đường thở bằng phương pháp quang đông đã trở thành khả thi từ những năm 1970. Hiện nay, thường sử dụng hỗn hợp porphyrin, ví dụ: porfimer (photofrin) với liều chuẩn là 2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 5-10 phút Thuốc được đào thải khỏi cơ thể trong vòng 72 giờ, nhưng được giữ lại lâu hơn trong mô khối u, mô da (30 ngày), gan, và lách Do tồn tại lâu hơn trong các tế bào khối u và nội mạc mạch máu, phản ứng độc tế bào của porfimer có tính chọn lọc đối với tế bào khối u Sau một thời gian nhất định (thường là 48 giờ), khối u được tiếp xúc với năng lượng ánh sáng, những tế bào chứa porphyrin sẽ xuất hiện phản ứng độc tế bào Phản ứng này phụ thuộc chủ yếu vào quá trình oxy hóa, trong đó các phân tử oxy sẽ gây độc tế bào với sự hiện diện của ánh sáng kích thích Các nội mạc mạch trong khối u đặc biệt dễ bị quang đông với sự tổn thương của mao mạch ngay sau khi điều trị.
Ung thư phổi không chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối u được. Điều trị tắc nghẽn và điều trị triệu chứng ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có tắc nghẽn đường thở một phần hoặc hoàn toàn.
Sự hấp thụ porfimer đạt cực đại ở bước sóng 405nm Tuy nhiên, ánh sáng ở bước sóng đó gần như hoàn toàn bị hấp thụ tại bề mặt tế bào, do đó chỉ phá hủy tối thiểu phần ngoại vi khối u Để quá trình phá hủy sâu hơn từ 5-10mm phải sử dụng ánh sáng bước sóng 630nm Nguồn sáng thường dùng là bóng argon hoặc KTP (kali-titanyl-phosphate) phát laser lạnh Ánh sáng được truyền qua hệ thống cáp quang, qua ống soi phế quản tới tổn thương Sợi cáp quang thường có đầu hình trụ, có thể dẫn truyền ánh sáng theo chiều ngang 360 độ trong một vòng cung gần đầu sợi Một thấu kính nhỏ có thể được sử dụng để tập trung ánh sáng theo một hướng về phía trước để điều trị các khối u nhỏ trên bề mặt Đầu sợi quang này cũng khá cứng, cho phép đâm xuyên vào khối u nếu cần thiết Thủ thuật được tiến hành khoảng 48 giờ sau khi tiêm nên chất porphyrin ở niêm mạc bình thường đã được đào thải gần như hết, do đó giảm thiểu thiệt hại cho các mô lành.
Liều điều trị ban đầu thường là 200 Jun/cm 2 Liều quang đông những lần điều trị sau phụ thuộc vào đánh giá tổn thương sau đó Thông thường lần điều trị bổ sung tiến hành sau 2 ngà.
Nên siêu âm qua nội soi trước nếu có trang bị, thường sử dụng ống soi mềm, ống soi cứng chỉ nên sử dụng khi bệnh nhân không ổn định hoặc thiếu oxy hoặc dự kiến cuộc soi kéo dài Gây tê tại chỗ tốt để loại bỏ hoàn toàn ho nhằm cố định dụng cụ phát quang dễ dàng và chính xác. Đưa ống soi qua đường mũi thích hợp hơn khi trong thủ thuật quang đông Khi ống soi tiếp cận tổn thương, áp sát thiết bị phát quang vào tổn thương nhằm bảo vệ niêm mạc bình thường khỏi tác động của ánh sáng và cung cấp nhiều năng lượng hơn để phá hủy khối u Sau khi đạt liều điều trị, tắt nguồn sáng, hút chất hoại tử ra, rút soi phế quản Tiến hành lần điều trị tiếp theo trong 48 giờ.
– Ho ra máu hay gặp sau thủ thuật, thường ho ra máu số lượng ít, tự hết.
– Đau ngực do phản ứng viêm.
– Khó thở, suy hô hấp cấp có thể xuất hiện trong vòng 24-48 giờ sau khi điều trị do phù nề, tăng tiết Biến chứng này hay xuất hiện hơn khi tổn thương nằm ở khí quản hoặc với tiến hành với mức năng lượng cao, tổn thương tăng tiết, chất hoại tử nhiều khó hút ra hết Biến chứng cũng có thể xảy ra sau khi điều trị tổn thương ở ngoại vi nếu chức năng phổi kém Cần theo dõi sát, chỉ định thở máy kịp thời.
– Da nhạy cảm với ánh nắng mặt trời ngay sau khi tiêm porphyrin và kéo dài 4-
6 tuần Cần hướng dẫn cho bệnh nhân các biện pháp phòng ngừa nhạy sáng và nguy cơ cháy nắng Bệnh nhân nên sử dụng quần áo bảo hộ và kính mắt khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời Kem chống nắng không bảo vệ hiệu quả vì nó không lọc tất cả các bước sóng nhìn thấy được, ánh sáng mờ, ánh sáng từ nguồn sáng nhân tạo, nhất là từ tivi, không ảnh hưởng.
Hiệu quả: Điều trị quang đông thường ứng dụng cho các khối u phổi không tế bào nhỏ nội phế quản giai đoạn đầu cũng như tắc nghẽn phế quản do ung thư Quang đông còn được sử dụng để điều trị các tổn thương trong lòng đường thở, ung thư phế quản gốc tái phát, u tắc nghẽn phế quản ngoại vi, di căn của khối u ác tính, ho ra máu do dị dạng động tĩnh mạch nội phế quản.
Liệu pháp quang đông được các trung tâm sử dụng nhiều vì không tạo ra khói khi đốt và có thể được thực hiện trong một môi trường giàu oxy, tai biến thủng phế quản ít gặp hơn.
Liệu pháp quang đông có thể kết hợp thành công với các phương pháp điều trị khác như xạ trị áp sát và laser.
Phương pháp cắt lạnh
Cắt lạnh với nhiệt độ thấp là phương pháp phá huỷ mô một cách chọn lọc bằng cách làm lạnh các mô nhanh nhất có thể nhằm làm đông tế bào.
5.1 Cơ chế phá hủy mô, tế bào của phương pháp cắt lạnh
Phương pháp cắt lạnh làm tiêu hủy các mô, tế bào thông qua quá trình đóng băng mô, tế bào Các tổn thương do đóng băng tế bào và mô xảy ra ở cấp phân tử. Quá trình phá hủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tốc độ làm lạnh, tốc độ tan băng, nhiệt độ tối thiểu đạt được, hàm lượng nước của các tế bào, và số lượng chu kỳ đóng băng và tan băng.
Một số mô nhạy cảm với lạnh (da, niêm mạc, mô hạt), trong khi những mô khác chịu lạnh tốt hơn (mỡ, sụn, mô sợi, hoặc các mô liên kết) Tế bào khối u nhạy cảm với lạnh hơn nhiều so với tế bào bình thường.
– Rối loạn vi tuần hoàn ở mô bị làm lạnh: khi mô bị làm lạnh sẽ xuất hiện co thắt các động tĩnh mạch nhỏ và tổn thương nội mạc mạch, tăng tính thấm thành mạch, tăng độ nhớt máu, áp lực thủy tĩnh trong các vi mạch giảm, giảm lưu lượng máu Những biến đổi trên dẫn đến kết dính tiểu cầu Sự lưu thông dòng máu dừng
28 lại nhanh chóng do huyết khối mạch Các tổn thương mạch máu giải thích tác dụng cầm máu của phương pháp cắt lạnh không phải lúc nào cũng xuất hiện ngay lập tức.
– Trong những ngày sau liệu pháp lạnh: xuất hiện quá trình hoại tử tế bào do thiếu máu cục bộ.
– Quá trình phá hủy mô do phẫu thuật cắt lạnh mạnh hơn khi hóa trị hoặc xạ trị phối hợp.
Chỉ sử dụng chất làm lạnh ở dạng lỏng Nhiệt độ cần thiết để làm cho hơn 90% tế bào chết là -20 0 đến -40 0 C hoặc thấp hơn với tốc độ nhanh (-100 0 C/phút) Chất làm lạnh thường được sử dụng là nitơ lỏng, oxit nitơ và carbon dioxide.
– Nitơ lỏng có thể dễ dàng đạt được nhanh chóng nhiệt độ -196 0 C trong khoảng một phút
– Nitơ oxit (N2O) thường được sử dụng cho kỹ thuật cắt lạnh qua ống soi phế quản Nó có thể tạo ra nhiệt độ -89 0 C ở áp suất khí quyển.
– Carbon dioxide (CO2) cũng hay được sử dụng bởi vì nó đạt được nhiệt độ -
79 0 C Carbon dioxide hay dùng cho phẫu thuật lạnh đối với tổn thương ngoài da. Tuy nhiên, nó không thích hợp để sử dụng cho phẫu thuật lạnh qua nội soi phế quản vì tạo tuyết ở áp suất khí quyển gây cản trở cho soi phế quản.
5.3 Phẫu thuật lạnh qua nội soi phế quản (còn gọi là áp lạnh qua nội soi)
Các thiết bị để phẫu thuật cắt lạnh đơn vị hiện đang được sản xuất tại Đức, Pháp, và Cộng hòa Séc; tuy nhiên FDA chỉ phê chuẩn các thiết bị của Đức
Một thiết bị cắt lạnh có ba phần chính: giao diện điều khiển, dụng cụ áp lạnh và đường truyền kết nối giao diện điều khiển và xi lanh khí để thăm dò Dụng cụ áp lạnh cứng hoặc nửa cứng chỉ có thể được sử dụng đối với ống soi phế quản cứng, dụng cụ áp lạnh mềm sử dụng đối với ống soi phế quản mềm Đường kính của các kênh dụng cụ của ống soi mềm khoảng 2,6mm hoặc 3,2mm Đối với dụng cụ áp lạnh cứng, giai đoạn tan băng xuất hiện ngay lập tức vì có một hệ thống hâm nóng. Đối với dụng cụ áp lạnh mềm, quá trình tan băng diễn ra tự phát và kéo dài.
– Xét nghiệm: Xquang ngực thường, CT-scans, xét nghiệm đông máu, khí máu và chức năng phổi.
– Ngừng liệu pháp chống đông cho bệnh nhân trước khi tiến hành kỹ thuật 24 giờ.
Tổn thương giống san hô phù hợp nhất với phương pháp áp lạnh Đầu kim loại của dụng cụ áp lạnh (cryoprobe) được đặt trên bề mặt khối u hoặc đâm xuyên vào u để gây đông khối u tối đa Ba chu kỳ đóng băng-tan băng được thực hiện ở mỗi vị trí Các vị trí áp lạnh tiếp theo cách vị trí cũ 5-6mm Qui trình này này tiếp tục cho đến khi xác định khối u đã được đông lạnh Thể tích của vùng mô khối u bị đông lạnh trong một chu kỳ khi dùng nitơ lỏng lớn hơn so với nitơ oxit nên thời gian nội soi được rút ngắn.
Nếu có thiết bị đo điện trở, quá trình hâm nóng được bắt đầu khi điện trở đạt tới 250-500kilo-ohm Chu kỳ đóng băng tiếp theo được bắt đầu khi điện trở giảm đến
Khi dùng nitơ oxit thời gian đóng băng kéo dài khoảng 30 giây/chu kỳ Không nên kéo dài thời gian này Khi dùng nitơ lỏng thời gian đóng băng khoảng một phút/chu kỳ đóng băng đầu tiên, nhưng chu kỳ tiếp theo ngắn hơn.
Lần phẫu thuật lạnh tiếp theo tiến hành sau lần đầu 8-10 ngày sau Ở lần tiếp theo: kiểm tra đánh giá phá hủy tổn thương, loại bỏ tổ chức hoại tử, áp lạnh lặp lại nếu cần thiết.
Biến chứng: Khó thở do phù nề: phù nề sau liệu pháp lạnh thường không nghiêm trọng, nên khó thở ít gặp hoặc nhẹ Có thể dùng corticosteroid trong vòng
24 giờ sau liệu pháp lạnh đối với tổn thương khí quản hoặc dưới nắp thanh môn.
Xạ trị áp sát
Xạ trị áp sát là đưa nguồn xạ qua ống soi phế quản vào sát tổn thương ung thư nội phế quản để loại bỏ chúng Nói cách khác, đây chính là chiếu xạ trong.
Xạ trị áp sát trong ung thư phổi đòi hỏi phải đưa một nguồn xạ vào đường thở. Trước đây, nguồn năng lượng phóng xạ thấp được đưa qua ống soi phế quản cứng. Hiện nay chủ yếu sử dụng ống soi phế quản sợi mềm để đặt một ống polyethylene chứa nguồn xạ vào trong đường thở tiếp giáp với các khối u Vị trí đặt nguồn xạ được xác định bằng chiếu và chụp Xquang ngực, sau đó qua catheter đưa nguồn xạ vào đường thở bằng tay hoặc bằng thiết bị điều khiển từ xa Sử dụng bong bóng hoặc bao vỏ để làm cho catheter chứa nguồn xạ luôn cố định luôn ở vị trí trung tâm của đường thở và đảm bảo cho liều lượng chiếu đồng nhất Tỷ lệ liều xạ phụ thuộc vào năng lượng và tốc độ phân rã của chất phóng xạ được sử dụng Xạ trị áp sát liều thấp đòi hỏi thời gian tiến hành kéo dài 30- 70 giờ và các biện pháp bảo vệ phóng xạ cồng kềnh Xạ trị áp sát liều cao thường sử dụng iridi-192 cho phép giảm đáng kể thời gian điều trị, do đó có thể áp dụng cho bệnh nhân ngoại trú Xạ trị áp sát liều cao đòi hỏi catheter phải rất cố định trong lòng đường thở, tiện lợi cho bệnh nhân, giảm chi phí điều trị Nhiều cơ sở điều trị sử dụng phương tiện đưa nguồn xạ vào đường thở được điều khiển từ xa đã đơn giản hóa hoạt động bảo vệ bức xạ Xạ trị áp sát liều cao thường được phân đoạn liều để tối ưu hóa hiệu quả và giảm tác dụng phụ Thường thời gian điều trị không quá 1-2 tuần để giảm khó chịu cho bệnh nhân vì phải đặt ống soi nhiều lần.
– Tắc nghẽn đường thở lớn do tổn thương ung thư nội khí phế quản.
– Điều trị bổ trợ cho những trường hợp sau phẫu thuật khối u ngoại vi hoặc ở bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn đầu cắt phân thùy.
– Có chẩn đoán mô bệnh là ung thư phổi không tế bào nhỏ hoặc di căn ung thư vào phổi.
– Bệnh nhân chống chỉ định điều trị laser YAG hoặc các phương pháp áp lạnh. – Bệnh nhân chống chỉ định chiếu xạ ngoài vì chức năng phổi kém.
– Bệnh nhân khó thở, viêm phổi tắc nghẽn sau, ho ra máu, hoặc ho điều trị ít kết quả.
– Có thể đưa catheter với nguồn xạ vào đúng vị trí cần thiết.
– Tiên lượng bệnh nhân có thể sống thêm trên 3 tháng.
Bệnh nhân ung thư phổi không phẫu thuật được hoặc ung thư tái phát hoặc di căn khối u ác tính vào đường hô hấp thường có chỉ định xạ trị áp sát Chỉ nên điều trị cho các tổn thương nằm ở khí quản, phế quản gốc hoặc phế quản thùy dưới. Khối u có thể là bên ngoài hay trong đường thở hoặc là xâm nhiễm ung thư dưới niêm mạc, miễn là có thể đưa được ống thông chứa nguồn bức xạ vào đường thở.
– Tổn thương nội khí quản gây tắc nghẽn trung tâm nên được điều trị laser YAG và có thể stent trước, bởi vì ngay lập tức sử dụng xạ trị áp sát có thể gây phù nề mô và làm tắc nghẽn đường thở hoàn toàn.
– Không nên tiến hành xạ trị áp sát ở bệnh nhân không thể tiến hành nội soi phế quản và ở những bệnh nhân tiên lượng thời gian sống thêm quá ngắn.
– Gồm các biến chứng do soi phế quản và đặt catheter.
– Viêm phế quản và hẹp phế quản có thể xảy ra sau vài ngày hoặc một tuần sau khi điều trị với biểu hiện ho hoặc khó thở Nguy cơ có biến chứng sớm ở những trường hợp ung thư tế bào lớn, điều trị laser trước, hoặc kết hợp với xạ trị đồng thời bên ngoài.
Biến chứng muộn có thể gặp với tỷ lệ 0 -42%, bao gồm:
– Rò phế quản. Để làm giảm biến chứng muộn cần đánh giá tổn thương động mạch, thành phế quản và trung thất bằng CT-scaner, cộng hưởng từ hay chụp động mạch trước khi xạ trị áp sát, đặc biệt khi điều trị thương tổn ở đường thở trung tâm.
6.5 Hiệu quả Đối với tổn thương tắc nghẽn đường thở trung tâm: khoảng 70% bệnh nhân có cải thiện hơn 50% trong thời gian ít nhất sáu tháng Các triệu chứng thuyên giảm rõ là ho ra máu, khó thở và ho.
Một số nghiên cứu kết hợp xạ trị áp sát với chiếu xạ ngoài cho thấy đã kéo dài thời gian sống thêm của bệnh nhân Kết hợp xạ trị áp sát điều trị laser tại chỗ cho kết quả tốt hơn điều trị laser đơn thuần.
VIII Một số ứng dụng của y học cổ truyền trong điều trị ung thư phổi
1 Châm cứu trong chăm sóc giảm nhẹ trên những bệnh nhân ung thư phổi
Theo nghiên cứu của các bác sĩ trường y đại học Thượng Hải năm 2017, 14 bệnh nhân ung thư phổi đã được chỉ định châm cứu để nhận kích thích vào các huyệt vị ( Hợp Cốc, Túc tam lý, Thái khê, Tam âm giao, Khí hải), 2 lần/tuần, một liệu trình trị liệu là 6 tuần Cuộc thử nghiệm đã chứng minh tính khả thi giữa các bệnh nhân với các tiêu chuẩn phù hợp và sự tuân thủ trị liệu tốt với liệu pháp châm cứu Sự giảm đau đáng kể đã được quan sát thấy sau 2 tuần ở 14 bệnh nhân đã được tiếp nhận liệu pháp châm cứu Ở tuần thứ 6, đã có sự cải thiện rõ rệt ở các cơn đau và mệt mỏi trên bệnh nhân (P< 0.001).
2 Thuốc y học cổ truyền trong điều trị ung thư
Theo nghiên cứu của tổ chức nghiên cứu khoa học và kỹ thuật Hàn Quốc (KOSEF) năm 2011, thuốc y học cổ truyền đã được công nhận như một cách tiếp cận ung thư phổi với rất ít tác dụng phụ Ngoài ra, có nhiều minh chứng rằng có rất nhiều cây thuốc hữu hiệu và có tác dụng trong việc làm nhạy cảm các tác nhân, kéo dài sự sống, ngăn ngừa tác dụng ngoại ý của hóa trị liệu và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Một vài cây thuốc được sử dụng như: Cát cánh, Dâu tằm trắng, Mơ Armenica, quả Khế, Tía tô, Bách bộ, Khoản đông hoa, Đình lịch tử. Những cây thuốc này đã được sử dụng thường xuyên cho các bệnh phổi bao gồm cả ung thư Trước đây, 130 cây thuốc có tác dụng chống ung đã được chia làm 5 phân nhóm dựa trên cơ chế tác dụng: (1) loại bỏ nhiệt và độc tố, (2) tiêu đờm trừ đàm, (3) lưu thông khí huyết, (4) bổ khí, (5) bổ Âm.
Hình 1: Cát cánh Hình 2: Dâu tằm trắng
Hình 3: Mơ Armenica Hình 4: Khế
Hình 5: Tía tô Hình 6: Bách bộ
Hình 8: Đình lịch tử Hình 9: Khoản đông hoa
1 Tài liệu ung thư phổi, PGS TS Phạm Hùng Cường
2 Tổng quan về ung thư phổi, https://tamanhhospital.vn/ung-thu-phoi/#:~:text=Ung%20th%C6%B0%20ph
%E1%BB%95i%20(ti%E1%BA%BFng%20Anh,c%C3%A1c%20c
3 Nguyên nhân ung thư phổi, https://www.vinmec.com/vi/ung-buou-xa-tri/cac- loai-ung-thu-pho-bien/ung-thu-phoi/ung-thu-phoi-nguyen-nhan-trieu-chung- chan- doan-va-dieu-tri/#:~:text=M%C3%B4i%20tr%C6%B0%E1%BB%9Dng %20l
4 Các phương pháp chẩn đoán ung thư phổi, https://vinmec.com/vi/tin-tuc/thong- tin-suc-khoe/suc-khoe-tong-quat/chan-doan-ung-thu-phoi-cac-bien-phap-chan- doan-hinh-anh-co-y-nghia-nhu-nao/#:~:text=Hi%E1%BB%87n%20nay%20c
%20n%E1%BB%99i%20ph%E1%BA%BF%20qu%E1%BA %A3n.
5 Các phương pháp điều trị ung thư phổi, http://www.benhvien103.vn/dieu-tri- ung-thu-phoi/
6 Ứng dụng châm cứu để giảm đau, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28707168/
7 Ứng dụng thuốc y học cổ truyền trong trong tri liệu ung thư phổi, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0378874111007562?via
