Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ HẢI SƠN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI, NẠO VÉT HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ HẢI SƠN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI, NẠO VÉT HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Ngành/chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại lồng ngực Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2023 Cơng trình hồn thành Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Trọng Kiểm PGS.TS Mai Văn Viện Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI Đề tài xác định tình trạng di hạch mối liên quan di hạch với đặc điểm khối u, đặc điểm hạch; kết góp phần dự báo khả di hạch giúp phẫu thuật viên có chiến thuật nạo vét hạch mổ Đề tài bước đầu phân tích mối liên quan kết điều trị với đặc điểm di hạch; từ ứng dụng đánh giá, tiên lượng định phương pháp điều trị bổ trợ cho bệnh nhân sau mổ Đây cơng trình Việt Nam công bố nạo vét hạch theo đặc trưng thùy với số lượng tương đối lớn (98 bệnh nhân), sơ để so sánh, tham khảo với phương pháp nạo vét hạch, lấy mẫu hạch khác điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 126 trang, đó: đặt vấn đề trang, tổng quan 38 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết nghiên cứu 25 trang, bàn luận 32 trang, kết luận trang, hạn chế nghiên cứu trang Luận án có 41 bảng, 10 biểu đồ, 15 hình sơ đồ Tài liệu tham khảo gồm 188 tài liệu: 23 tài liệu tiếng Việt, 165 tài liệu tiếng Anh ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) loại ung thư có độ ác tính cao với tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu bệnh lý ác tính Việt Nam giới Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm toàn năm, năm 80,1% 68,5%; thời gian sống thêm trung bình 146,47 tháng Mổ mở điều trị UTPKTBN can thiệp nặng nề với tỷ lệ tử vong 90 ngày sau mổ 5,9% Gần đây, nghiên cứu Kent (2014), Shah (2014), Adaichi (2017), Han (2018) chứng minh việc giảm mức độ xâm lấn từ mổ mở sang PTNS cắt thùy phổi nạo vét hạch hệ thống sang nạo vét hạch chọn lọc xu hướng áp dụng rộng rãi điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm Tại Việt Nam, nghiên cứu PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị UTPKTBN tập trung vào đánh giá kết phẫu thuật, khả thực kỹ thuật nội soi cắt thùy phổi, khả nạo vét hạch; chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu tình trạng di hạch BN UTPKTBN mối liên quan với kết điều trị PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di hạch kết phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm di hạch ung thư phổi không tế bào nhỏ phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Chương TỔNG QUAN 1.1 Bản đồ hạch áp dụng phẫu thuật điều trị UTPKTBN 1.1.3 Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn UTP 1.1.3.1 Bản đồ hạch áp dụng phẫu thuật điều trị UTPKTBN Hệ thống hạch chia làm 14 nhóm, đánh số từ đến 14, bên phải đánh thêm phụ tố R, bên trái đánh thêm phụ tố L sau số thứ tự 1.1.3.2 Phân chia giai đoạn ung thư phổi theo TNM Phân chia giai đoạn UTP dựa vào: đặc điểm khối u nguyên phát – T, xâm lấn hạch – N di xa – M - Đối với T: yếu tố cấu thành phân loại T gồm kích thước, tính chất xâm lấn cấu trúc trung tâm/trung thất hay ngoại vi; kích thước yếu tố để phân loại T Khối u chia thành: T0; Tis; T1: chưa xâm lấn, đường kính ≤ 3cm (T1a ≤ 1cm < T1b ≤ 2cm < T1c ≤ 3cm); T2: đường kính 3cm đến ≤ 5cm xâm lấn màng phổi tạng, phế quản (chưa tới carina), xẹp phổi đến rốn phổi (3cm < T2a ≤ 4cm < T2b ≤ 5cm); T3: khối u có đường kính từ 5cm đến ≤ 7cm/ xâm lấn thành ngực, màng tim, thần khinh hồnh/có nốt khác thùy; T4: khối u có đường kính > 7cm xâm lấn trung thất, hoành, mạch máu lớn, thần kinh quặt ngược, carina, khí quản, thực quản, cột sống có nốt thùy khác bên - Đối với N: Nx (khơng xác định hạch vùng); N0 (khơng có di hạch vùng); N1 (di hạch nhóm 10 đến 14 bên khối u); N2 (di hạch nhóm đến bên khối u); N3 (di hạch nhóm hạch nhóm đến đối bên) - Đối với M: M0 (khơng có di xa); M1a: tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính nốt màng phổi, màng tim nốt thùy phổi đối bên; M1b: có di đơn độc ngồi lồng ngực; M1c: có di nhiều vị trí ngồi lồng ngực nhiều quan Dựa tổ hợp yếu tố T, N, M; UTP chia thành giai đoạn cụ thể sau: - Giai đoạn (T0-isN0M0) - Giai đoạn IA (T1abcN0M0); IB (T2aN0M0) - Giai đoạn IIA (T2bN0M0); IIB (T1abc-T2abN1M0; T3N0M0) - Giai đoạn IIIA (T1abc-T2abN2M0; T3N1M0; T4N0-N1M0); IIIB (T1abc-T2abN3M0; T3-T4N2M0); IIIC (T3-T4N3M0) - Giai đoạn IVA (bất kỳ T, N, M1ab); IVB (bất kỳ T, N, M1c) 1.2 Các hình thái di hạch 1.2.1 Di hạch theo đặc trưng thùy Trên giới có nhiều nghiên cứu tình trạng di hạch theo đặc trưng thùy Asamura (1999) thấy u thùy phổi phải thường di tới nhóm hạch nhóm 2R – (98,1%); u thùy phổi phải thường di tới hạch nhóm (88%) hạch nhóm 2R - (75%); u thùy phổi phải thường di tới hạch nhóm (59%); u thùy phổi trái thường di tới hạch nhóm (59%), nhóm (32%); u thùy phổi trái thường di tới hạch nhóm (58%) Wantanabe (2005) cho u thùy phổi phải di hạch nhóm (18%); u thùy phổi trái di hạch nhóm (6%) hạch nhóm nhóm âm tính Tuy nhiên, nhiều tác giả lại cho có tỷ lệ di hạch không theo đặc trưng thùy UTPKTBN Zhang (2019), Ding (2018) thấy tỷ lệ di tới nhóm hạch khơng theo đặc trưng thùy thấp (0,4% - 2,15%) hạch theo đặc trưng thùy âm tính 1.2.2 Di hạch nhảy cóc và di hạch Di hạch nhảy cóc di hạch chặng N2 mà khơng có di hạch chặng N1 Di hạch di hai chặng hạch N1 N2 Di nhảy cóc di di hạch chặng N2 có mối liên quan với típ giải phẫu bệnh lý, đặc điểm khối u, yếu tố tiên lượng UTPKTBN Nghiên cứu Ilic (2007) Zhao (2018) cho thấy di nhảy cóc nhóm ung thư biểu mơ (UTBM) vảy cao nhóm UTBM tuyến Các tác giả khuyến cáo UTBM vảy, cần nạo vét hạch chặng N2 kể khơng có hạch chặng N1 Theo Gui-Long Li (2012), di nhảy cóc có mối tương quan thuận với kích thước khối u nguyên phát Xin Li (2019) hồi cứu 2653 BN có di hạch chặng N2, tỷ lệ sống thêm toàn - - năm nhóm di hạch nhảy cóc cao nhóm di hạch 1.3 Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch 1.3.2 Chỉ định PTNS điều trị UTPKTBN Đồng thuận định PTNS điều trị UTPKTBN: giai đoạn I, II, IIIA với u ngoại vi có kích thước ≤ 7cm; chưa xâm lấn thành ngực, trung thất, hoành, rốn phổi BN chưa hóa trị, xạ trị, phẫu thuật 1.3.3 Các đường vào PTNS điều trị UTPKTBN - Quan điểm nhiều đường vào Dominique Gossot, McKenna, D’Amico, Demy áp dụng rộng rãi có nhiều ưu điểm: + Đường vào trực tiếp vào vị trí rốn phổi rãnh liên thùy + Vị trí PTV vị trí đường vào thuận lợi chuyển mổ mở + Có thể thực kỹ thuật thùy + Dễ dàng bộc lộ trường mổ đè phổi thay phải sử dụng kẹp phổi để kéo nhu mô - PTNS lồng ngực đường vào: thách thức lớn kỹ thuật thiếu đường tiếp cận từ phía sau - PTNS lồng ngực lỗ: Rocco thực lần vào năm 2004, tác giả sử dụng đường vào – 5cm liên sườn đường nách trước Kỹ thuật có hai nhược điểm chính: camera dụng cụ có xung đột ống dẫn lưu đặt trực tiếp qua đường vào 1.3.4 Tai biến – biến chứng PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch - Chảy máu mổ: thường chuyển mổ mở máu > 692,8mL - Chảy máu sau mổ: tỷ lệ chảy máu cần truyền máu sau mổ 2,4%; tỷ lệ cần mổ lại cầm máu 1,5% - Rị khí kéo dài: thường gặp Có thể điều trị bảo tồn (hút liên tục bình dẫn lưu, tập thở) phẫu thuật đóng lỗ rị - Rị phế quản – màng phổi - Suy hô hấp: thường xảy ngày đầu sau mổ, tỷ lệ 20% -30% - Dịch dẫn lưu số lượng lớn - Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi - Biến chứng tim mạch: tỷ lệ 20%, thường xuất vòng ngày sau mổ, 95% số BN tự hết loạn nhịp vòng ngày - Tử vong chu phẫu - Gieo rắc tế bào ung thư vào vết mổ 1.4 Quan điểm nạo vét hạch phẫu thuật điều trị UTPKTBN 1.4.1 Các khái niệm nạo vét hạch - Nạo vét hạch lấy bỏ toàn hạch vùng với tổ chức mỡ quanh hạch Lấy mẫu hạch lấy bỏ hạch bất thường riêng lẻ - Về số lượng hạch cần nạo vét, theo Adachi: + Nạo vét tối thiểu hạch nhóm hạch chặng N1 + Nạo vét tối thiểu hạch nhóm hạch chặng N2 + Nạo vét tổng số tối thiểu hạch nhóm hạch - Một số khái niệm lấy mẫu hạch nạo vét hạch: + Lấy mẫu hạch chọn lọc: lấy hạch nghi ngờ + Lấy mẫu hạch gác: sử dụng 99Tc xác định hạch gác, làm sinh thiết lạnh hạch gác, âm tính khơng vét hạch lại + Lấy mẫu hạch hệ thống: lấy - hạch nghi ngờ nhóm, tổng số hạch cần lấy ≥ hạch, không thiết lấy hạch nhóm + Nạo vét hạch hệ thống: nạo vét ≥ hạch nhóm hạch, ≥ nhóm (tổng số hạch ≥ hạch) ln nạo vét hạch nhóm + Nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy: nạo vét ≥ hạch chặng hạch vị trí khối u + Nạo vét hạch mở rộng: vét hạch rộng rãi hai bên lồng ngực Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm BN UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA theo phân loại Hiệp hội nghiên cứu UTP giới phiên 8, định PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 16/05/2017 đến 31/03/2021 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN lựa chọn vào nhóm nghiên cứu thỏa mãn tất yếu tố sau: - BN chẩn đoán UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA theo phân loại Hiệp hội nghiên cứu UTP giới phiên dựa vào LS, CLVT, cộng hưởng từ (CHT), nội soi phế quản, sinh thiết kim nhỏ, sinh thiết lạnh có chẩn đoán tế bào học trước mổ kết giải phẫu bệnh sau mổ UTPKTBN - Được định PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch với: số lượng ≥ hạch, số nhóm hạch ≥ nhóm chặng N1 N2 - BN đồng ý nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - UTPKTBN giai đoạn IIB, IIIA có phân loại u T3 xâm lấn thành ngực T4; BN điều trị hóa – xạ trị tiền phẫu; tồn thân hơ hấp không đủ điều kiện phẫu thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: tối thiểu 82 BN 2.2.3 Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1 Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật Khám bệnh, làm xét nghiệm chẩn đoán xác định chẩn đoán giai đoạn (theo phân loại lần thứ Hiệp hội nghiên cứu UTP giới) 2.2.4.2 Thực phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch - Tiến hành PTNS cắt thùy phổi nạo vét hạch theo quy trình áp dụng Bệnh viện TƯQĐ 108 (trình bày mục 2.2.5) - Thu thập liệu: đặc điểm khối u, đặc điểm hạch, ghi nhận tai biến mổ nguyên nhân chuyển mổ mở (nếu có)… 2.2.4.3 Theo dõi chăm sóc bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu - Theo dõi: tri giác; số huyết động; số hô hấp; dẫn lưu khoang màng phổi, phát xử trí biến chứng - Giảm đau sau mổ 2.2.4.4 Theo dõi điều trị sau bệnh nhân viện - Điều trị sau BN viện giai đoạn - Quy trình khám xét nghiệm BN tái khám sau: 11 Bảng 3.11 Mới liên quan vị trí khới u và di hạch (n = 98) Thùy Thùy Thùy Vị trí vùng p hạch (-) (+) (-) (+) (-) (+) 39 15 Trung thất n 0,59 % 84,8 15,2 80,0 20,0 93,8 11,3 17 24 11 Trung thất n 0,008 % 100,0 0,0 100,0 0,0 68,6 31,4 n 43 24 12 Hạch N1 0,17 % 84,3 15,7 80,0 20,0 66,7 33,3 U thùy thùy không di hạch vùng trung thất Tỷ lệ u thùy có di hạch vùng trung thất 11,3% Bảng 3.12 Mối liên quan kích thước khới u và di hạch (n = 98) Kích thước khới u p Chặng hạch ≤ 3cm > – 5cm > – 7cm di n % n % n % Không di 47 74,6 15 55,6 75,0 0,046 Di chặng N1 6,4 14,8 25,0 Di chặng N2 12 19,0 29,6 0,0 Tổng 63 100,0 27 100,0 100,0 Tỷ lệ di hạch chặng N1 di hạch chặng N2 tăng tỷ lệ thuận với tăng dần kích thước khối u; p = 0,046 Bảng 3.22 Tai biến – biến chứng (n = 98) Tai biến – biến chứng Khơng có tai biến Tai biến Tổn thương mạch máu Tổng Biến chứng Khơng có biến chứng TDMP sau rút dẫn lưu Rị khí kéo dài Xẹp phổi Tim mạch Tổng Sớ BN 96 98 83 1 98 Tổng Số BN % 98,0 96 98,0 2,0 2,0 100,0 98 100,0 84,7 83 84,7 5,1 8,2 15 15,3 1,0 1,0 100,0 98 100,0 % 12 Tỷ lệ tai biến tổn thương mạch máu 2,0%; tỷ lệ biến chứng 15,3%; rị khí kéo dài biến chứng thường gặp 8,2% Bảng 3.23 Xác suất thời gian sống thêm (n = 98) Thời gian theo dõi (tháng) 12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng Số BN tử vong Xác suất sớng thêm Thời gian sớng trung bình (tháng) 18 21 0,97 0,89 0,70 0,62 43,2 ± 1,6 KTC 95%: 40,1 – 46,3 (7- 52 tháng) Thời gian sống thêm trung bình 43,2 ± 1,6 tháng; xác suất sống thêm thời điểm sau mổ 12 tháng 0,97; sau mổ 48 tháng 0,62 Bảng 3.24 Mối liên quan sống thêm giai đoạn bệnh sau mổ (n = 98) Giai đoạn bệnh sau mổ Tử vong IA 4/37 IB 2/19 IIA+IIB 6/20 IIIA 9/22 Trung KTC bình 95% (tháng) (tháng) 47,5 ± 2,1 46,1 ± 2,6 37,0 ± 3,5 36,4 ± 3,3 43,4 – 51,5 41,1 – 51,2 30,1 – 43,9 30,0 – 42,8 Xác suất sống thêm theo thời gian 12 24 36 48 tháng tháng tháng tháng 1,0 0,96 0,78 0,78 1,0 0,88 0,88 0,88 0,95 0,77 0,54 0,54 0,90 0,90 0,51 0,21 Nhận xét: Xác suất sống thêm toàn theo thời gian có khác biệt giai đoạn bệnh sau mổ; khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,03 p 0,03 13 Bảng 3.25 Mối liên quan sống thêm số lượng hạch di (n = 98) Số Xác suất sống thêm theo p lượng Trung KTC thời gian Tử hạch bình 95% vong 12 24 36 48 di (tháng) (tháng) tháng tháng tháng tháng 46,5 ± 43,2 – 9/68 1,0 0,90 0,82 0,78 hạch 1,7 49,7 0,002 42,4 ± 31,7 – 2/8 0,88 0,88 0,88 0,44 hạch 5,5 53,2 ≥2 31,3 ± 26,9 – 10/22 0,90 0,84 0,29 hạch 2,3 35,7 Nhóm BN di ≥ hạch có xác xuất sống thêm tồn theo thời gian thấp nhóm BN có di hạch khơng có di hạch; khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002 Bảng 3.26 Mối liên quan sớng thêm sớ nhóm hạch di (n = 98) Số Xác suất sống thêm theo p nhóm Trung KTC thời gian Tử hạch bình 95% vong 12 24 36 48 di (tháng) (tháng) tháng tháng tháng tháng 46,5 ± 43,2 – 9/68 1,0 0,90 0,82 0,78 nhóm 1,7 49,7 0,005 37,5 ± 29,1 – 5/14 0,93 0,85 0,51 0,26 nhóm 4,3 45,9 ≥2 31,5 ± 25,9 – 7/16 0,86 0,86 0,39 nhóm 2,8 37,1 Nhận xét: Nhóm BN di ≥ nhóm có xác suất sống thêm theo thời gian thấp nhóm BN có di nhóm hạch khơng có di hạch; khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005 14 Bảng 3.33 Mối liên quan tái phát – di xa và số lượng hạch di (n = 98) Số lượng hạch di Đặc điểm tái phát - di xa Tổng p hạch hạch ≥ hạch Số BN 51 64 Không tái phát di xa % 75,0 62,5 36,4 65,3 Số BN 17 14 34 Có tái phát – 0,003 di xa % 25,0 37,5 63,6 34,7 Số BN 68 22 98 Tổng % 69,4 8,2 22,4 100,0 Nhận xét: BN di ≥ hạch có tỷ lệ tái phát – di xa cao 63,6%; khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 Bảng 3.34 Mối liên quan tái phát – di xa và sớ nhóm hạch di (n = 98) Sớ nhóm hạch di Đặc điểm tái phát – di xa nhóm nhóm ≥ nhóm 51 Khơng tái phát Số BN - di xa % 75,0 50,0 37,5 Số BN 17 10 Có tái phát – di xa % 25,0 50,0 62,5 Số BN 68 14 16 Tổng % 69,4 14,3 16,3 Tổng p 64 65,3 34 34,7 98 100,0 0,008 Nhận xét: BN di ≥ nhóm hạch có tỷ lệ tái phát – di xa cao 62,5%; khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 15 Chương BÀN LUẬN 4.2 Đặc điểm di hạch 4.2.1 Mối liên quan di hạch và đặc điểm hạch 4.2.1.1 Tỷ lệ di chung Tỷ lệ di hạch 30,6% di hạch chặng N1 10,2%, chặng N2 nhảy cóc 9,2%, chặng N2 11,2% Hiện tượng di nhảy cóc kết dẫn lưu bạch huyết qua đường màng phổi: bạch huyết dẫn lưu theo hướng ngoại vi bỏ qua chặng hạch N1 Đặc điểm di nhảy cóc di đề cập đến nhiều nghiên cứu nghiên cứu Nguyễn Khắc Kiểm (2016), Trần Minh Bảo Luân (2018), Bao (2014), Tamura (2016), Moulla (2019) Kết nghiên cứu thu tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Khắc Kiểm, Trần Minh Bảo Luân, Tamura Moulla; cao nghiên cứu Bao Sự khác biệt nghiên cứu đối tượng nghiên cứu khác Bao lựa chọn BN có khối u kích thước ≤ 1cm; Nguyễn Khắc Kiểm phẫu thuật cho BN có đường kính khối u lớn 110mm; Moulla lựa chọn BN có khối u đến T4; Trần Minh Bảo Ln lựa chọn u có đường kính < 5cm; Tamura chọn khối u đến T3 4.2.1.2 Di hạch theo kích thước đặc điểm vỏ hạch - Di hạch theo kích thước hạch Trong nghiên cứu này, tỷ lệ di nhóm hạch có đường kính > 10mm cao so với tỷ lệ di hạch có đường kính ≤ 10mm (38,6% so với 19,6%; p = 0,237) Trong số nghiên cứu, nguy di hạch tỷ lệ thuận với tăng kích thước hạch Nguyễn Khắc Kiểm (2016) nghiên cứu 282 BN thấy tỷ lệ di hạch nhóm 16 hạch có đường kính ≤ 10mm, 10 – 15mm, 15 – 20mm, >20mm 23,7%; 41,4%; 72,4% 100% Tương tự, tổng hợp 14 báo cáo De Langen (2006) thấy tỷ lệ di - 42% hạch có đường kính 10 – 15mm; 19 – 75% hạch có đường kính 16 – 20mm 27 – 100% hạch có đường kính > 20mm Tuy nhiên, vào kích thước hạch để tiên lượng khả di hạch khả nạo vét hạch khơng đảm bảo tính xác Prezel (2003) nghiên cứu 2891 hạch 256 BN UTPKTBN phẫu thuật thấy hạch có đường kính > 10mm, tỷ lệ khơng di hạch 70% (534/754 hạch); ngược lại, hạch có đường kính ≤ 10mm, tỷ lệ di hạch 8,4% (180/2133 hạch) Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy tỷ lệ di nhóm hạch có đường kính > 10mm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,237) so với tỷ lệ di nhóm hạch có đường kính ≤ 10mm Theo chúng tơi, phì đại hạch BN UTPKTBN liên quan đến bệnh lý nhiễm khuẩn đường hơ hấp cấp tính mạn tính với biểu lâm sàng sốt (2,0%), ho đờm (6,1%) - Di theo đặc điểm vỏ hạch Bảng 3.10 cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê di hạch đặc điểm vỏ hạch: tổng số 1121 hạch nạo vét được, tỷ lệ di hạch nhóm hạch có phá vỡ vỏ 72,8% cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm hạch có vỏ hạch bình thường 17,2% (p < 0,001) Một số tác giả cho hạch nghi ngờ di CLVT lồng ngực cần có đầy đủ đặc điểm: hạch > 1cm (theo đường kính trục ngắn) có hoại tử trung tâm tính chất vỏ khơng bình thường (mất ranh giới, thâm nhiễm mỡ) 17 Về LS, đặc điểm hạch (tính chất vỏ hạch, xâm lấn hạch…) yếu tố quan trọng kích thước việc định hướng hạch lành tính hay ác tính Khi phân tích yếu tố nguy di hạch theo tính chất vỏ hạch, thấy tỷ lệ di hạch nhóm vỏ hạch khơng rõ cao 15 lần so với nhóm vỏ hạch rõ (OR 15,0; KTC 95%: 4,54 – 49,77; p < 0,001) Như vậy, phẫu thuật, dấu hiệu hạch phá vỡ vỏ điểm có ý nghĩa nghi ngờ hạch di căn, thế, mổ cần kiểm tra trọng vét hạch có tính chất vỏ khơng rõ để hạn chế tối đa nguy tồn dư tế bào ung thư sau mổ 4.2.2 Mối liên quan di hạch và đặc điểm khối u 4.2.2.1 Di hạch theo vị trí khối u Kết nghiên cứu bảng 3.11 cho thấy: Tỷ lệ u thùy hai phổi di tới hạch trung thất (nhóm 2*- 4, nhóm – 6) chiếm 15,2%; khơng di nhóm hạch trung thất (nhóm – 9) hạch carina (nhóm 7); di tới hạch chặng N1 chiếm 15,7% Tỷ lệ u thùy hai phổi di tới hạch trung thất (nhóm 7, nhóm – 9) 31,4%; di tới hạch trung thất 11,3%; di tới hạch chặng N1 33,3% U thùy không di tới hạch hạch trung thất Tỷ lệ di u thùy tới hạch trung thất 20,0% tương đương tỷ lệ di tới hạch chặng N1 (20,0%) Đặc trưng di hạch theo vị trí khối u đề cập nghiên cứu Liang (2018) 4511 BN sau: u thùy phổi phải thường di hạch nhóm 4R 21,5%, nhóm 2R 15,0%; u thùy phổi phải di nhóm 21,1%, nhóm 20,0%, nhóm 2R-4R 15,0%;