Luận án tiến sĩ đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN MINH BẢO LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN MINH BẢO LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC MÃ SỐ: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN HOÀI NAM PGS.TS NGUYỄN TRUNG TÍN TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận án TRẦN MINH BẢO LUÂN MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vai trị CLVT chẩn đốn UTP đánh giá hạch trung thất 1.2 Bản đồ hạch rốn phổi trung thất 14 1.3 Điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực 17 1.4 Quan điểm phẫu thuật nạo hạch 19 1.5 Kỹ thuật PT nạo hạch hệ thống qua NSLN 24 1.6 Tai biến biến chứng PT NSLN 28 1.7 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật 31 1.8 Kết PT NSLN cắt thùy phổi nạo hạch 35 1.9 Nghiên cứu PT NSLN điều trị ung thư phổi Việt Nam 38 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 40 2.4 Các bước tiến hành phẫu thuật 41 2.5 Chăm sóc điều trị sau phẫu thuật 47 2.6 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu 49 2.7 Thu thập xử lý số liệu 56 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 57 2.9 Quy trình nghiên cứu 58 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 59 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 60 3.3 Kết sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực 66 3.4 Các yếu tố liên quan đến kết sớm PT NSLN 71 3.5 Khả nạo hạch PT NSLN giá trị CLVT tiên đoán khả nạo hạch 77 3.6 Kết dài hạn PT nội soi lồng ngực 83 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 91 4.2 Đặc điểm tính chất khối u phổi CLVT 92 4.3 Kết sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực 96 4.4 Khả nạo hạch PT NSLN giá trị CLVT tiên đoán khả nạo hạch 107 4.5 Kết dài hạn PT NSLN cắt thùy phổi nạo hạch 114 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 127 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC ASA – VAS – KARNOFSKY PHỤ LỤC TNM 7TH TNM 8TH PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ đầy đủ BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CLVT Cắt lớp vi tính DLMP Dẫn lưu màng phổi ĐLC Độ lệch chuẩn ĐM Động mạch GPB Giải phẫu bệnh KTC Khoảng tin cậy NĐĐ Nốt đơn độc NSLN Nội soi lồng ngực PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi PQ Phế quản ST Sinh thiết TB Tế bào TBN Tế bào nhỏ TM Tĩnh mạch TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh UTBM Ung thư biểu mô UTP Ung thư phổi DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Thuật ngữ tiếng Anh Chữ viết tắt Thuật ngữ tiếng Việt ACOSOG Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ Anaplastic Lymphoma Kinase ALK Tái xếp thụ thể tyrosine kinase ALK American Joint Committee for Cancer AJCC Ủy ban ung thư Hoa kỳ American Society of Anesthesiologist ASA Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ The American Thoracic Society ATS Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ Britain Thoracic Society BTS Hội phẫu thuật Lồng ngực vương quốc Anh The American College of Surgeons Oncology Group Chronic Obstruction Pulmonary Disease COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính CT scan Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt Epidermal Growth Factor Receptor EGFR Thụ thể tăng trưởng thượng bì The European Society of Thoracic Surgeons ESTS Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu Computer Tomography Multislice Scanner Hazard Ratio HR Hounsfield Unit HU Đơn vị Hounsfield International Association for the Study of Lung Cancer IASLC Hiệp hội nghiên cứu ung thư Quốc tế Lymph node dissecsion LND Phẫu thuật nạo hạch Lymph node sampling LNS Phẫu thuật lấy mẫu hạch Magnetic Resonance Imaging MRI Chụp cộng hưởng từ National Comprehensive Cancer Network NCCN Mạng lưới phòng chống ung thư quốc gia Hoa Kỳ Positron Emission Tomography-Computed Tomography PET-CT Cắt lớp vi tính phát xạ Positron Odds Ratio OR Stappler Máy khâu cắt tự động Tyrosine Kynase Inhibitor TKI Chất ức chế Tyrosine kynase Tumor – Lymph Node – Metastasis Clinical TNM TNM Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư Giai đoạn TNM lâm sàng cTNM Union for International Cancer Control UICC Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế Visual Analog Score VAS Thang điểm đánh giá mức độ đau Video assisted thoracoscopic surgery VATS PTNS lồng ngực với trợ giúp hình video Completely VATS cVATS Vascular Endothelial Growth Factor VEGF PTNS lồng ngực hoàn toàn Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Kết cắt thùy phổi phẫu thuật nội soi lồng ngực 37 Bảng 3.1: Tỷ lệ phân bố giới tính theo độ tuổi 59 Bảng 3.2: Tiền sử bệnh, bệnh kèm theo thói quen hút thuốc 60 Bảng 3.3: Vị trí khối u phổi 60 Bảng 3.4: Đặc điểm khối u phổi CLVT cản quang 61 Bảng 3.5: Vị trí nhóm hạch CLVT cản quang 62 Bảng 3.6: Kích thước hạch CLVT cản quang 63 Bảng 3.7: Hạch nghi ngờ di CLVT cản quang 64 Bảng 3.8: Giai đoạn ung thư phổi CLVT cản quang 64 Bảng 3.9: Kết nội soi phế quản theo vị trí khối u phổi 65 Bảng 3.10: Kết ST xuyên thành ngực hướng dẫn CLVT 65 Bảng 3.11: Đặc điểm chung phẫu thuật 66 Bảng 3.12: Các vị trí hạch PT nạo hạch hệ thống theo thùy phổi 67 Bảng 3.13: Khả nạo hạch PT NSLN 68 Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật lượng máu 68 Bảng 3.15: Thời gian dẫn lưu màng phổi nằm viện 68 Bảng 3.16: Biến chứng mức độ đau sau phẫu thuật 69 Bảng 3.17: Giải phẫu bệnh khối u chặng hạch sau phẫu thuật 69 Bảng 3.18: Tỷ lệ giai đoạn ung thư phổi sau phẫu thuật 70 Bảng 3.19: So sánh tai biến mổ vị trí hạch phẫu thuật 71 Bảng 3.20: So sánh chuyển PTNS hỗ trợ hay PT mở ngực vị trí hạch phẫu thuật 72 Bảng 3.21: Lượng máu mổ theo số vị trí hạch PT nạo vét 73 Bảng 3.22: Lượng máu mổ theo tình trạng dính phổi 73 Bảng 3.23: Lượng máu mổ tình trạng rãnh liên thùy phổi 74 Bảng 3.24: Mức độ đau sau mổ theo số vị trí hạch phẫu thuật 74 Bảng 3.25: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng dính phổi 75 Bảng 3.26: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng rãnh liên thùy phổi 75 Bảng 3.27: Mức độ đau sau mổ chiều dài vết mổ nhỏ 75 Bảng 3.28: Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ 76 Bảng 3.29: Độ xác CLVT định giai đoạn ung thư phổi 77 Bảng 3.30: Khả PT nạo hạch theo vị trí mổ CLVT 77 Bảng 3.31: Khả PT nạo hạch theo vị trí hạch tìm thấy mổ 78 Bảng 3.32: Khả PT nạo hạch theo vị trí hạch thấy CLVT 79 Bảng 3.33: Khả PT nạo hạch theo kích thước hạch mổ 80 Bảng 3.34: Khả PT nạo hạch theo kích thước hạch CLVT 80 Bảng 3.35: Khả PT nạo hạch hạch di mô bệnh học 80 Bảng 3.36: Khả PT nạo hạch vị trí hạch di mô bệnh học 81 Bảng 3.37: Khả PT nạo hạch hạch nghi ngờ di CLVT 82 Bảng 3.38: Khả PT nạo hạch hạch nghi ngờ di CLVT theo vị trí hạch 82 Bảng 3.39: Tổng hợp biến cố tái phát, di tử vong 83 Bảng 3.40: Thời gian sống thêm toàn 84 Bảng 3.41: Thời gian sống thêm toàn theo giai đoạn ung thư phổi 85 Bảng 3.42: Thời gian sống thêm toàn theo khả PT nạo hạch 86 Bảng 3.43: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn 87 Bảng 3.44: Thời gian sống thêm không bệnh 88 Bảng 3.45: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn ung thư phổi 88 Bảng 3.46: Thời gian sống thêm không bệnh theo khả PT nạo hạch 89 Bảng 3.47: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh 90 Bảng 4.1: Tổng hợp thời gian phẫu thuật tác giả 96 Bảng 4.2: Tổng hợp lượng máu tác giả 97 Bảng 4.3: Tổng hợp số trocar chiều dài vết mổ nghiên cứu 98 Bảng 4.4: Tỷ lệ chuyển mổ mở số tác giả 100 Bảng 4.5: Tổng hợp thời gian dẫn lưu màng phổi nhiều tác giả 101 Bảng 4.6: So sánh thời gian nằm viện sau mổ số báo cáo 104 m PET-CT âm tính gi$ vi tn thng ác tính  phi [125] Tuy nhiên, PET-CT c&ng có mt s nhc im: t' l dng tính gi$ ca PETCT t!ng lên  vùng dch tW ca mt s nhóm bnh u h t (nh sarcoidosis),  bnh nhân nhiWm HIV ho+c nhiWm nm Các i tng thng có t!ng chuyn hóa h ch dn ti dng tính gi$ ch%n ốn di c!n h ch [45] 144 2.BN , , HCH R R0N PH I VÀ TR RUNG TH T C Các hch mch bch huyt r"n ph i vvà ph i Gm nhii u m ch b ch b huy tt ch y tronng nhu mô phi  vào h ch h g phhi, thngg nm  chhZ chia ôi ph qu$n q Các h ch trongg phi l i   vào cácc h ch ph qu u$n phi, nm  rn phi p  cui  vào h ch khí ph qu$n n vàà h ch khí ph quu$n di nm  ngã ba b khí ph qu$n [3] B Bn / phâân chia 14 v trí hch h liên quan n n ung th ph i nguyên n ph hát Hìnhh 1.8: B$nng phân b 14 v trí h ch lng l ngc ca UICC “ “Ngun: Mountain M C F., 20099” [99] H H ch trung tht t ký hiu “N2” c  biu th bng cáác ch/ s t* t – Nh/ng h ch h rn phi phii ký hiu làà “N1”  c biu th bng b ch/ c s t* 110 – 14, vàà  u nm màng phi p t ng (h hình 1.8) 155 Thheo h thng x p lo i hin y, ng phân chia h ch h rn phhi N1 h ch h trung g thht N2  ng gii h n h ca mààng phi truung tht [8 88] G Gi%i hn v gii phu u hch N2 d%i ch66 chia ơi khí ph qun q Bên ph$ii, nh/ng h ch c x p x vào N2 nm dc theo ph