Đánh giá kết quả điều trị của bài thuốc tất thũng phương trên bệnh nhân tràn dịch khớp gối do thoái hóa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thối hóa khớp (THK) gối bệnh thường gặp Việt Nam giới, chiếm khoảng 15% dân số [2] Nữ gặp nhiều nam (18% nữ, 9,5% nam), người cao tuổi gặp nhiều người trẻ tuổi Bệnh lành tính, tiến triển chậm với biểu đặc trưng rối loạn cấu trúc chức khớp, hay nói cách khác tổn thương tồn khớp, bao gồm sụn (chủ yếu), kèm theo xương sụn, dây chằng, cạnh khớp, màng hoạt dịch (MHD) [3] Khi khớp gối bị tổn thương, lượng dịch khớp tăng lên gây tình trạng tràn dịch khớp gối (TDKG), làm cho khớp gối bị phù nề, sưng to, đau, hạn chế chức vận động Tràn dịch khớp gối không phát điều trị kịp thời dẫn đến biến chứng giảm chức vận động khớp, bị nhiễm khuẩn dẫn đến phá hủy khớp gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến toàn thân người bệnh Nguyên nhân thường gặp là: thối hóa khớp, viêm khớp dạng thấp, lao, viêm bao hoạt dịch khớp … Một khảo sát Mỹ cho thấy người trưởng thành có người có nguy bị THK khớp gối, nguy chiếm tới 65% người béo phì số 27 triệu người bị THK năm 2005 [3],[6] Ở Việt Nam, nghiên cứu từ năm 1991- 2000 BV Bạch Mai cho kết THK đứng hàng thứ ba (4,66%) bệnh có tổn thương khớp, THK gối chiếm 56,5% tổng số bệnh khớp thối hóa cần điều trị nội trú [8],[21] Điều tra dịch tễ bệnh xương khớp cộng đồng năm 2002 hai quần thể dân cư Trung Liệt (Hà Nội) Tân Trường (Hải Dương) cho thấy THK chiếm tỷ lệ cao nhất: 5,7% nông thơn 4,1% thành phố [10] Chi phí điều trị THK nói chung THKG nói riêng cao, chưa mang lại hiệu mong muốn mà gánh nặng kinh tế cho thân bệnh nhân (BN) xã hội Các phương pháp điều trị chủ yếu điều trị triệu chứng, giảm đau cải thiện chức vận động khớp, chưa có phương pháp thật có hiệu trội, bên cạnh việc dùng thuốc thuốc chống viêm, giảm đau thời gian dài dễ gây biến chứng viêm loét dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tổn thương gan, thận,… Trong trường hợp nặng đe dọa đến tính mạng người bệnh Nhu cầu tìm liệu pháp điều trị kết hợp Y học đại (YHHĐ) Y học cổ truyền (YHCT) nhằm hạn chế THK, giảm nhanh triệu chứng bệnh, hạn chế tái phát, bảo tồn khớp cách tự nhiên nhằm đem lại kết cao điều trị đòi hỏi cấp bách thày thuốc BN Thực tế lâm sàng cho thấy, đa số BN TDKG vào viện dùng kết hợp thuốc YHHĐ thuốc thang sắc YHCT; thuốc dùng phổ biến Tất thũng phương, thuốc nghiệm phương xuất phát từ Trung Quốc, dùng lâm sàng khẳng định hiệu điều trị tính an tồn Bài thuốc ‘‘Tất thũng phương’’ có tác dụng điều trị bệnh TDKG thối hóa Tuy vậy, chưa có nghiên cứu đánh giá tác dụng thuốc Việt Nam (VN), để ứng dụng thành tựu cho người VN Trên sở lý luận nên thực đề tài: "Đánh giá kết điều trị thuốc Tất thũng phương bệnh nhân tràn dịch khớp gối thối hóa" với hai mục tiêu: 1/ Đánh giá độc tính cấp thuốc Tất thũng phương thực nghiệm 2/ Đánh giá kết điều trị lâm sàng siêu âm thuốc Tất thũng phương bệnh nhân tràn dịch khớp gối thoái hóa CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 Giải phẫu chức khớp gối 1.1.1 Giải phẫu khớp gới Khớp gối khớp động có hai lồi cầu, trục, khớp chịu toàn sức nặng thể Cấu trúc gồm phần: Phần xương gồm có lồi cầu đùi, mâm chày xương bánh chè, bọc đầu xương lớp sụn khớp Phần mềm khớp gồm bao khớp, dây chằng bên, nhóm gân Ở bên ngồi dây chằng bên gân khoeo, bên dây chằng bên trong, phía trước có gân tứ đầu đùi gân bánh chè, phía sau bao khớp dày lên tăng cường dây chằng khoeo chéo dây chằng khoeo cung Phần mềm khớp dây chằng chéo trước, chéo sau, đệm diện khớp mâm chày với lồi cầu đùi sụn chêm sụn chêm [14] Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc khớp gối 1.1.1.1 Diện khớp Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang khớp gối - Đầu xương đùi có hai lồi cầu: Lồi cầu tiếp khớp với mâm chày trong, mặt phía có lồi củ khép lớn Lồi cầu ngồi (lồi tròn) tiếp khớp với mâm chày ngồi Phía trước, lồi cầu có rãnh ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè, phía sau, lồi cầu hố liên lồi cầu [14],[18] - Đầu xương chày hai ổ lồi cầu, tiếp khớp với lồi cầu xương đùi Giữa hai mâm chày có hai gai chày, phía sau ngồi lồi cầu ngồi có diện khớp với xương mác [12],[16] - Sụn chêm: Hai sụn chêm nằm hai diện khớp lồi củ mâm chày để khớp với hai lồi cầu xương đùi Hai sụn dính vào bao khớp liên quan đến gân gấp duỗi Nếu vận động mạnh đột ngột, sụn chêm bị rạn hay rách, gây hạn chế cử động khớp [14],[18] - Xương bánh chè: Tiếp khớp với ròng rọc xương đùi 1.1.1.2 Bao khớp dây chằng Bao khớp bao sợi dầy, bọc quanh khớp Bao khớp bị gián đoạn phía trước xương bánh chè, phía sau hai dây chằng bắt chéo Xung quanh bao khớp dính vào sụn chêm chia khớp gối làm tầng: Tầng sụn chêm [14],[18] KG có hệ thống dây chằng động tác khớp gấp duỗi cẳng chân nên hệ thống dây chằng bên chắc, lại hệ thống dây chằng khác phụ yếu gân tạo thành * Dây chằng bên: + Dây chằng bên chày (ligamentum collaterale tibiale): Từ củ bên lồi cầu xương đùi xuống trước tới bám vào mặt đầu xương chày + Dây chằng bên mác (ligamentum collaterale fibular): Đi từ củ bên lồi cầu xương đùi xuống sau tới bám vào chỏm xương mác * Dây chằng trước khớp: + Dây chằng bánh chè (ligamentum patellae): Là phần gân tứ đầu đùi từ đỉnh xương bánh chè tới lồi củ trước xương chày + Mạc giữ (cánh) bánh chè (retinaculum patellae mediale & laterale) phần bao khớp bám vào bờ bên xương bánh chè Ngồi có thớ sợi gân tứ đầu đùi, may căng mạc đùi tăng cường * Dây chằng sau khớp: + Dây chằng khoeo chéo (ligamentum popliteum obliquum): Là chế gân quặt ngược bán mạc từ lên chếch tới bám vào vỏ lồi cầu xương đùi + Dây chằng khoeo cung (ligamentum popliteum arcuatum): Dây có bó từ xương chày, xương mác lên bó trụ lại thành vành cung (cơ khoeo chui cung này) tới bám vào lồi cầu xương đùi * Dây chằng chéo: Có dây + Dây chằng chéo trước (lig.cruciatum anterius): Từ diện trước gai chày, chạy chếch tới bám vào mặt vỏ lồi cầu xương đùi + Dây chằng chéo sau (lig.cruciatum posteriíg): Đi từ điển sau gai chày, chạy chếch vào tới bám vào mặt vỏ lồi cầu xương đùi Hai dây chằng bắt chéo thành hình chữ X giữ cho khớp gối không trật theo chiều trước sau * Các dây chằng sụn chêm[7] + Dây chằng ngang gối (ligamentum tranver8um genus): Nối sừng trước sụn chêm với + Dây chằng chêm đùi trước (ligamentum meniícofemorale anterius): Tạo số sợi dây chằng chéo trước, từ lồi cầu xương đùi đến bám vào sừng trước sụn chêm + Dây chằng chêm đùi sau (ligamentum meniscofemorale p08terius): Tạo số sợi dây chằng chéo sau, từ lồi cầu xương đùi tới sụn chêm 1.1.1.3 Bao hoạt dịch Là bao mạc lót mặt bao khớp, phức tạp có sụn chêm dây chằng bắt chéo khớp nên bao hoạt dịch bị chia làm tầng: Tầng tầng sụn chêm Ở sau bao phủ trước dây chằng bắt chéo nên khớp dây chằng lại nằm bao hoạt dịch Ở trước bao hoạt dịch luồn lên cao tạo thành túi hoạt dịch nằm sau tứ đầu đùi, luồn lên cao trước xương đùi từ 8-l0cm [14],[18] 1.1.2 Chức khớp gối Chức khớp gối phức tạp cấu tạo khớp khơng có đối xứng mặt khớp trong, xương bánh chè trước Khớp gối bị sức nặng đè nén lớn thể tư đứng thẳng sức ép chuyển động cẳng chân Khớp gối có tính linh hoạt, chủ yếu gấp duỗi, đó: gấp chủ động từ 130° đến 145°, gấp thụ động 30°, duỗi thêm từ tư trung bình 10-12° Ở tư gối gập 90°, xoay xương chày đạt 6° đến 30° xoay xấp xỉ 45°, tầm vận động (TVĐ) dạng khép nhỏ Tính linh hoạt tổng 170°, khớp gối có động tác khép, dạng, xoay hạn chế khoảng 5° [14],[18] 1.1.2.1 Động tác gấp xoay Bắt đầu tư chuỗi đóng (chịu trọng lượng), xương đùi lăn sau xương chày xoay dạng so với xương chày - Động tác gấp + Khi vận động chuỗi mở (đá bóng): Gấp bắt đầu với vận động xương chày lên xương đùi, xương chày di chuyển trước, xoay khép + Khi vận động chuỗi đóng: Trước hết xương đùi lăn trước, xoay trong, khép, xương chày lăn sau, xoay dạng với hoạt động chuỗi mở Cuối TVĐ thường có vận động trượt lên hai đầu xương - Động tác xoay: Động tác xoay tạo phần vận động lồi cầu lên xương chày qua quãng đường gần gấp hai lần Xoay xảy với khớp có phần gập Do đó, tư duỗi, tư khóa khơng có xoay Xoay xương chày xảy bàn chân gập mu sấp Xoay ngồi xương chày kèm theo gấp lòng ngửa bàn chân Động tác xoay 20° cuối động tác duỗi gọi chế xoay khóa gối (screw-home mechanism) Cơ chế xoay khóa điểm mà lồi cầu ngồi bị khóa để tạo nên tư khóa khớp gối duỗi 1.1.2.2 Vận động xương bánh chè Khi gối gấp xương bánh chè xuống với quãng đường khoảng hai lần chiều dài Khi gối duỗi, xương bánh chè trở lại vị trí nghỉ ngồi xương đùi rãnh ròng rọc đệm mỡ xương bánh chè Ở tư gấp vận động xương bánh chè hạn chế gia tăng tiếp xúc với xương đùi Vận động xương bánh chè bị ảnh hưởng nhiều mặt khớp chiều dài gân bánh chè Trong 20° gập, xương chày xoay xương bánh chè bị kéo xuống vào rãnh, tiếp xúc mặt khớp Sự vững tạo lồi cầu quan trọng hầu hết bán trật trật xương bánh chè xảy TVĐ ban đầu [7] 1.1.2.3 Các hoạt động cơ[7],[14],[18] - Khi duỗi gối: Cơ tứ đầu đùi nhóm vận động mạnh thể, mạnh gập gối đến ba lần Cơ lớn dài tứ đầu đùi thẳng ngoài, động tác đá chân, thẳng đùi đạt tối đa giai đoạn chuẩn bị đùi duỗi sau gối tư gấp - Khi gấp gối: Nhóm hoạt động hamstring ( gồm nhị đầu đùi bán mạc, bán gân trong), tác động lên khớp háng Với vai trò gấp, hamstring tạo lực lớn gối gấp 90° giảm gối duỗi (giảm đến 50% tư duỗi tối đa) Ngoài may thon góp phần vào gấp gối - Xoay xương chày: Được tạo bên gồm may, thon, bán gân, bán mạc, khoeo Lực xoay lớn gối gấp 90° xoay Cơ nhị đầu đùi xoay Xoay xoay vận động cần thiết cho chức khớp gối - Vai trò khoeo: Là nhỏ phía sau gối, có vai trò bảo vệ phía sau, khoeo quan trọng xem “chìa khóa”, mở khóa duỗi gối với tác dụng xoay xương chày (hoặc xoay xương đùi) - Sức mạnh khớp gối + Các duỗi khớp gối : Thường mạnh gấp, lực duỗi gối tối đa đạt góc gấp gối 50° đến 70°, lực gập mạnh 20° đến 30° đầu gấp từ vị trí duỗi Lực gấp gối mạnh khớp háng tư gập + Lực xoay xoay ngồi : Thường lớn với gối gập 90° tư TVĐ xoay lớn Lực xoay thường lớn lực xoay ngoài, lực xoay tăng khoảng 50% từ gấp gối 45° đến gấp gối 90°, lực lớn khớp háng gấp 120° [7],[18] 1.2 Thối hóa khớp gối theo y học đại 1.2.1 Khái niệm thối hóa khớp gới THKG hậu trình học sinh học làm cân tổng hợp huỷ hoaị sụn, xương sụn Sự cân bắt đầu nhiều yếu tố: Di truyền, phát triển, chuyển hoá chấn thương, biểu cuối THK thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử sinh học tế bào chất sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét sụn khớp, xơ hoá xương sụn, tạo gai xương hốc xương sụn Bệnh thường gặp nữ giới, chiếm 80% trường hợp THKG[2],[3] THKG nguyên nhân gây tàn phế cho người cao tuổi cao thứ hai giới, sau bệnh lý tim mạch Bệnh để lại tỷ lệ tàn tật lên đến 25%, người mắc THKG người hồn tồn khơng thể lại Hình 1.3: Hình ảnh khớp gối bình thường bị thối hóa [8] 1.2.2 Ngun nhân gây thối hóa khớp gới Ngun nhân gây THKG chia thành loại: THK nguyên phát THK thứ phát [1],[28] 1.2.2.1 Thoái hoá khớp nguyên phát Đây nguyên nhân chính, xuất muộn, thường người sau 60 tuổi, thối hóa xảy nhiều khớp, bệnh tiến triển chậm Ngồi có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết chuyển hoá (mãn kinh, đái tháo đường, ), làm gia tăng tình trạng thối hóa [2] 1.2.2.2 Thối hố khớp thứ phát Bệnh gặp lứa tuổi, nguyên nhân sau chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch ); Các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: Khớp gối quay (genu valgum) Khớp gối quay vào (genu varum) Khớp gối duỗi (genu recurvatum ) sau tổn thương viêm khác khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, chảy máu khớp, Hemophilie,… [2] 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thối hóa khớp gối 1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng[6],[35] Khởi đầu người bệnh cảm giác đầu gối, đau thấy bên 10 bên ngồi vị trí xương khớp gối Có thể có tiếng “lạo xạo” khớp gối gập duỗi Giai đoạn sau đau kéo dài liên tục tăng lên theo thời gian, không phụ thuộc vào thời tiết * Dấu hiệu điển hình THK đau, hạn chế vận động biến dạng khớp xương đầu gối với đặc điểm - Đau: + Đau theo kiểu giới, đau tăng vận động giảm nghỉ ngơi, thả lỏng Đau âm ỉ, thành đau dồn dập sau vận động tư bất lợi, đau nhiều buổi chiều, giảm đau đêm sáng sớm Diễn biến thành đợt, có đau liên tục tăng dần + Đau có tính chất đối xứng hai bên, đau xác khớp xương gối + Đau không kèm theo biểu viêm - Hạn chế vận động Khớp gối bị hạn chế vận động phần phản xạ co cứng kèm theo làm hạn chế nhiều BN cảm thấy đau đớn vận động tới KG, khơng làm số động tác khoanh chân, lên xuống cầu thang không linh hoạt - Biến dạng khớp gối Khớp gối biến dạng mọc gai xương, lệch trục khớp vị MHD Tuy nhiên thường khơng gây biến dạng nhiều bệnh viêm đa khớp dạng thấp 1.2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng[19],[30] - Điển hình hình ảnh X quang khớp gối với dấu hiệu bản: + Hẹp khe khớp + Đặc xương dưới sụn + Gai xương 60 D0 8.95±6.79 9.21±7.98 > 0.05 D7 6.12±5.32 5.96±5.02 > 0.05 D14 3.31±3.39 4.67±4.01 0.043 D21 2.25±3.11 4.13±4.17 0.028 P0-7 0.05 151.2 ± 40.1 13.1±6.4 >0.05 Nhận xét: Sự thay đổi số huyết học nhóm nghiên cứu trước sau dùng thuốc khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 3.27 Chỉ số sinh hóa nhóm trước sau điều trị Chỉ số Creatinin (mcg/l) AST (U/L) ALT (U/L) CRP (mg/l) Gluocose (mmol/l) Creatinin (mcg/l) AST (U/L) ALT (U/L) CRP (mg/l) Gluocose (mmol/l) Ptrước-sau Nhóm NC (n=35) ( ± SD) Trước điều trị 79.3 ± 16.4 30.2 ± 8.6 28.6 ± 7.9 13.2±10.2 5.02±2.32 Sau điều trị 71.2± 17.2 31,0 ± 11,5 29,8 ± 11,6 17.1±10.7 5.41±2.21 >0.05 Nhóm ĐC (n=35) ( ± SD) 85.3 ± 21.1 31.9 ± 10.1 28.3 ± 12.2 14.5±4.8 5.52±4.06 81.3± 26.9 36.3± 11.8 26.8± 15.1 13.2±5.7 5.12±2.8 >0.05 PNC-ĐC >0.05 >0.05 Nhận xét: Không thấy bất thường số sinh hóa nhóm nghiên cứu trước sau dùng thuốc Chương BÀN LUẬN 4.1 Tính an tồn thuốc Tất thũng phương 64 Để áp dụng thuốc vào điều trị, việc trước hết phải đặt tính an tồn lên hàng đầu Để đáp ứng yêu cầu này, việc xác định tính an tồn thuốc thơng qua nghiên cứu độc tính động vật thực nghiệm thực cần thiết bắt buộc Tất thũng phương thuốc nghiệm phương tác giả Trung Quốc Lý Tổ Mô Viện nghiên cứu Trung Y Trung Quốc Trong cuốn: “Trung Quốc đương đại danh Trung y bí nghiệm phương lâm chứng bị yếu” (1993) Bài thuốc bào chế từ 10 vị thuốc gồm: Thục địa, Khương hoạt, Ngưu tất, Thổ phục linh, Đương qui, Xa tiền thảo, Hoài sơn, Tang ký sinh, Tỳ giải, Độc hoạt, vị thuốc sử dụng phổ biến, số có Dược điển Việt Nam, sách Đỗ Tất Lợi, giáo trình YHCT ĐHYHN HVYDCTVN Cơng dụng thuốc Bổ Can thận, bổ huyết, hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc Chủ trị chữa đau khớp gối, TDKG thối hóa, mạnh gân xương Chúng tơi thực nghiên cứu độc tính cấp theo hướng dẫn Tổ chức Y tế giới thuốc có nguồn gốc dược liệu xác định LD50 thuốc thử cao lỏng Tất thũng phuơng Cô đặc cao lỏng Tất thũng phuơng với tỷ lệ cô 10 thang (tương ứng 1200g dược liệu) cô đặc 600ml Đây dung dịch đậm đặc cho chuột nhắt trắng uống kim chuyên dụng Trước tiến hành thí nghiệm, cho chuột nhịn ăn qua đêm Chuột chia thành lô khác nhau, lô 10 Cho chuột uống thuốc thử cao lỏng Tất thũng phuơng với liều tăng dần thể tích để xác định liều thấp gây chết 100% chuột liều cao không gây chết chuột (gây chết 0% chuột) Sau uống cao lỏng Tất thũng phuơng, chuột tất lơ ăn uống, hoạt động bình thường; số lượng nước tiểu, tình trạng phân khơng khác biệt so với lô chứng Theo dõi ngày sau uống thuốc, khơng có chuột chết, khơng nhận thấy biểu ngộ độc chuột thí nghiệm Mổ chuột, quan sát đại thể tim, gan, lách, thận, phổi tươi nhuận, khơng 65 thấy hình ảnh bất thường, khơng có thuốc ứ đọng lòng ống tiêu hóa Với cao lỏng Tất thũng phuơng, mức liều 150g/kg thể trọng lớn mà chúng tơi cho chuột nhắt trắng uống, chuột khơng có biểu độc tính cấp, nghiên cứu không xác định liều gây chết 50% số động vật thí nghiệm (LD50) (phụ lục) Kết thử nghiệm độc tính cấp cho thấy thuốc Tất thũng phương khơng gây độc tính cấp liều nghiên cứu, gấp 62,5 lần liều dùng người (liều dùng trung bình người 120g/kg (1 thang/ngày), tương đương 2,4g/kg thể trọng) Tính chất Tất thũng phương khẳng định thêm qua kết số chức gan thận, huyết học BN trình dùng thuốc (bảng 25 bảng 26) 4.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 4.2.1 Đặc điểm chung Về độ tuổi, nghiên cứu thu thập 70 bệnh nhân TDKG thối hóa, kết trình bày bảng 3.1 biểu đồ 3.1, tuổi trung bình hai nhóm 56,57 tuổi, chủ yếu tập trung độ tuổi 50-69, chiếm tỉ lệ 78.6%, bệnh nhân tuổi 39 tuổi cao tuổi 75 tuổi Tuổi trung bình NC thấp so với NC tác giả Nguyễn Thị Thanh Phượng, 64.1 tuổi [19]; tương đương với kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Thanh Giang (57,6 tuổi) [9] Kết phù hợp với số liệu công bố nhiều tác giả khác dịch tễ bệnh THK, gặp người 40 bệnh tăng dần theo độ tuổi [31] Về đặc điểm giới tính (bảng 3.3), bệnh nhân tràn dịch khớp gối thối hóa chiếm 71.4% nữ giới Kết giải thích bệnh lý THKG thường gặp nữ giới nên tràn dịch khớp gặp nhiều Kết tương tự với kết Nguyễn Thị Thanh Phượng, nữ chiếm 73,6% [19] kết tác giả Lan T.H.P [31] Sự khác biệt tỉ lệ mắc bệnh theo giới nhiều tác giả đưa giả thiết THKG liên quan tới phát triển 66 sụn giai đoạn phát triển, theo sinh lý, nam giới có độ dày thể tích sụn nhiều nữ giới Ngồi ra, q trình lão hóa khớp liên quan mật thiết tới suy giảm hoạt động hormon estrogen giới; trước 40 tuổi, tỉ lệ mắc THK nam nữ giới khơng có khác biệt; sau tuổi mãn kinh, tỉ lệ mắc THK tăng cao vượt trội so với nam giới suy giảm nồng độ hormon theo độ tuổi [38] Về số khối thể (bảng 3.4), bệnh nhân TDKG thối hóa có tỉ lệ lớn thừa cân, chiếm 47.2%, số khối trung bình nhóm 22.96, tương tự với kết Nguyễn Thị Thanh Phượng, BMI trung bình 23,3 [19]; cao nhiều so với số liệu báo cáo NC trước tác giả Nguyễn Vĩnh Ngọc năm 2002 Nguyễn Thị Mộng Trang năm 2004 [21], [25] Cùng với phát triển xã hội, tình trạng gia tăng tỉ lệ thừa cân, béo phì nước ta vài năm trở lại đáng báo động Chỉ số khối thể tăng làm tăng trọng tải đè nén vào vùng khớp gối, yếu tố thuận lợi để thóa hóa khớp phát triển nhanh Điều chứng minh nhiều số liệu nghiên cứu Theo tác giả Lan H.T.P đơn vị số khối thể tăng lên nguy THKG tăng 14% [31] Theo tác giả Felson, số khối thể lớn 25kg/m giảm 5kg thể trọng thể giảm 50% THKG [39] Về thời gian mắc bệnh (bảng 3.5), đa phần bệnh nhân bệnh lâu 12 tháng, chiếm tỉ lệ 74.2%; 37.1% mắc bệnh lâu 36 tháng, bệnh nhân mắc bệnh lâu 132 tháng (tương ứng 11 năm) Số lương bệnh nhân TDKG thối hóa mắc thời gian 12 tháng chiếm 25.7%, BN có thời gian mắc bệnh sớm tháng Đặc điểm giải thích TDKG thối hóa tình trạng viêm xảy hậu trình thối hóa THK bệnh mạn tính, người bệnh tới khám có biểu khó chịu như: Đau, sưng hạn chế vận động Khi có tràn dịch, tác động sinh lý bệnh trình viêm, đa số BN thường gặp phải triệu 67 chứng khó chịu, thời gian mắc bệnh trung bình bệnh nhân tròn nghiên cứu chúng tơi thấp so với báo cáo THKG đơn [9],[21],[22] 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng Kết nghiên cứu trình bày bảng 3.6 cho thấy, > 70% bệnh nhân TDKG thối hóa có mắc bệnh mạn tính kèm theo, tỉ lệ gặp nhiều Thối hóa cột sống (81.4%), Rối loạn lipid máu (38.6%), Tăng huyết áp (35.4%) Kết tương tự với kết tác giả Nguyễn Thị Thanh Phượng [19] Ngày nay, với phát triển xã hội, tuổi thọ dân số tăng lên, tỉ lệ mắc bệnh lý chuyển hóa ngày tăng Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu dịch tễ mơ hình bệnh tật gần [10] Về biểu lâm sàng, số liệu trình bày bảng 3.8 biểu đồ 3.4 cho thấy, triệu chứng thường gặp đau khớp (98.1%) Ngoài ra, triệu chứng phá rỉ khớp hạn chế vận động xuất khoảng 50% số lượng bênh nhân Khơng có khác biệt triệu chứng lâm sàng thường gặp hai nhóm nghiên cứu Trong THKG TDKG, đau khớp triệu chứng quan trọng bậc nhất, ngun nhân khiến người bệnh có nhu cầu khám điều trị; NC chúng tơi, có tổng số 70 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 1.9%) khơng có cảm giác đau rõ ràng, họ tới khám lý khớp gối sưng to; số BN lại, đau triệu chứng thường gặp Hai triệu chứng thường gặp khác lục khục cử động (85.0%) dấu hiệu bào gỗ (77.6%); tỉ lệ thấp so với NC tác giả Nguyễn Thị Thanh Phượng, 96,7% [19] tác giả Nguyễn Thị Ái 85.3% [1] Sự khác biệt giải thích được, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trường hợp THK có tràn dịch, hai tác giả THKG nói chung Nguyên nhân gây biểu lục khục, lạo xạo dấu hiệu bào gỗ lâm sàng sụn khớp bị tổn thương, bề mặt sụn giảm tính chất nhẵn bóng, dịch khớp giảm giảm độ nhớt nên cử động khớp, sụn 68 bọc đầu xương khơng nhẵn bóng cọ xát với Việc cọ xát tăng lượng dịch khớp giảm Đây dấu hiệu phản ảnh trung thực tình trạng TKHG lạo xạo/lục khục có tiêu chuẩn chẩn đốn THK Tuy vậy, nghiên cứu chúng tôi, số BN có lượng dịch nhiều khớp gối nên lầm giảm cọ xát nên tỉ lệ gặp thấp Các bảng 3.10, 3.11 3.12 trình bày tính chất triệu chứng khác thời điểm vào viện Đa số BN có số đau theo thang điểm VAS mức độ vừa nhẹ (90.0%); có 7.1% số BN có cảm giác đau nặng; đặc biệt, bệnh nhân (chiếm 2.9%) không đau Mức độ đau trung bình theo thang điểm VAS thời điểm D0 4.36, khơng có khác biệt cường độ đau hai nhóm nghiên cứu thời điểm 100% bệnh nhân có hạn chế chức vận động khớp gối, 80.0% mức độ nặng trung bình; 5.7% số lượng BN có chức khớp gối hạn chế trầm trọng Điểm đánh giá chức khớp gối thời điểm vào viện 9.71, tương ứng với hạn chế chức khớp gối mức độ nặng Tại thời điểm vào viện, 57.9% bệnh nhân có hạn chế TVĐ khớp gối mức độ nhẹ trở lên, 29.0% mức độ nặng trung bình; 7.5% số lượng bệnh nhân có hạn chế TVĐ khớp gối hạn chế trầm trọng TVĐ khớp gối trung bình hai nhóm thời điểm vào viện 131.45 độ, tương ứng với hạn chế vận động khớp gối mức độ nhẹ 4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng Kết trình bày bảng 3.14 bảng 3.15 cho thấy, bệnh nhân TDKG thối hóa có tổn thương điển hình phim chụp X quang khớp gối, tỉ lệ gặp nhiều là: gai xương (75.7%), hẹp khe khớp (43.0%) Kết thấp so với nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Phượng, 86.9% gai xương 39,4% hẹp khe khớp [19] kết tương ứng tác giả Nguyễn Thị Ái 100% 73.3% [1]; giải thích nhóm BN nghiên cứu chúng tơi có độ tuổi trung bình trẻ nên tỉ lệ gặp gai xương thấp hơn; lý hai tác giả lựa chọn bệnh nhân BV Bạch Mai, tuyến điều trị tập trung nhiều bệnh nặng, phức tạp nên thường gặp BN 69 giai đoạn sau Tương tự, số 70 BN nghiên cứu, chụp X quang 107 khớp gối có tràn dịch, 82.2% số lượng khớp có tổn thương phim xquang giai đoạn II III theo Kellgren Lawrence; 12.1% số lượng khớp tổn thương giai đoạn IV Bàn ý nghĩa xuất gai xương hẹp khe khớp lâm sàng, kết đáp ứng sụn khớp xương sụn với tác động lực học bất thường lên diện khớp Khi sụn khớp bị thối hóa, giảm sản, mỏng dần đi, khe khớp hẹp dần Về kết siêu âm (bảng 3.16, 3.17, 3.18 sơ đồ 3.9), số 70 BN tương ứng 107 khớp tràn dịch, 66.4% BN có kèm theo tổn thương dày MHD; 22.4% số lượng khớp có tồn tai kén Baker Do lựa chọn có chủ đích, đa phần (94.4%) BN có lượng dịch khớp gối < 15mm, đó, lượng dịch khớp gối tập trung khoảng 5-9 mm chiếm tỉ lệ nhiều (57.9%); 19.6% số lượng khớp tràn dịch tồn lượng dịch < 5mm siêu âm Trong tổng số 107 khớp gối có tràn dịch, 66.4% số lượng khớp có tổn thương viêm màng hoạt dịch kèm theo, chiều dày màng họa dịch khớp phổ biến mức 3-5mm, chiếm 47,7%; có 18.7% số lượng khớp kèm theo màng hoạt dịch dày milimet Do đặc điểm nghiên cứu lựa chọn BN tràn dịch khớp, trường hợp THKG có viêm; vậy, tổn thương dày màng hoạt dịch xuất với tỉ lệ nhiều so với tác giả Thanh Phượng (70.3%) lượng dịch khớp gối nhiều Chúng tơi chưa tìm tài liệu mơ tả đơn TDKG thối hóa nên khơng có số liệu để so sánh 4.3 Tác dụng điều trị thuốc Tất thũng phương 4.3.1 Tác dụng giảm đau, phục hồi chức khớp gối Bảng 3.19 biểu đồ 3.10 trình bày diễn bến điểm VAS theo thời gian Sau tuần uống thuốc, cảm giác đau nhóm giảm có ý nghĩa so với thời điểm D0; thời điiểm điểm VAS khơng có khác biệt hai nhóm Từ thời điểm D14, nhóm bệnh nhân uống Tất thũng phương, mức độ đau theo VAS giảm nhanh nhóm đối chứng, khác biệt 70 có ý nghĩa thống kê kéo dài tới D21 Kết cho thấy, Tất thũng phương có tác dụng giảm đau TDKG thối hóa Tác dụng xuất nhanh so với Cao lỏng Hoàng Kinh nghiên cứu Phan Thị Thu Thảo (2014) [22]; tương đương với phương pháp sử dụng Độc hoạt tang ký sinh thang kết hợp cấy theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Giang [9] Tác dụng giảm đau Tất Thũng Phương giải thích theo lý luận y học cổ truyền Khí huyết tuần hành kinh mạch, khí tạng can thận ơn dưỡng cân cốt; khí huyết sung đầy, can thận cường tráng cân cốt khỏe mạnh, khớp hoạt lợi Đau gọi chứng thống; chứng thống sinh yếu tố hàn ngưng, thấp trệ,… khí huyết bất thông, can thận thất ôn dưỡng [5], [15] Bài thuốc cấu tạo từ vị thuốc Khương hoạt, Độc hoạt, Thổ phục linh có tác dụng khu phong trừ thấp; Tang ký sinh, Hồi sơn có tác dụng bổ can thận, cường gân cốt; Đương quy, Ngưu tất có tác dụng hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc [26] Bài thuốc có tác dụng ơn kinh, trừ thấp, hoạt huyết, bổ can thận; vừa khư tà vừa bổ nên quan sát thấy tác dụng giảm đau lâm sàng Tuy vậy, tác dụng giảm đau cộng hợp với thuốc YHHĐ hay theo chế độc lập, chúng tơi cần có NC sâu để tìm hiểu Bảng 3.20 biểu đồ 3.11 trình bày diễn biến chức khớp gối, bảng 3.11 biểu đồ 3.12 trình bày biến đổi khớp gối trình điều trị Sau ngày giảm 14 ngày điều trị, chức khớp gối nhóm uống Tất thũng phương có xu hướng cải thiện sớm nhanh nhóm đối chứng, giảm tương ứng 10.02% 23.05% điểm Lequesne so với thời điểm D0 (so với 5.54% 22.52% nhóm đối chứng) Tuy vậy, khác biệt với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê thời điểm D 21 Sau ngày uống thuốc, tầm vận động khớp chưa có khác biệt so với thời điểm D Tuy vậy, sau 14 ngày, nhóm BN uống Tất thũng phương có mức độ cải thiện tầm vận động khớp gối diễn nhanh so với nhóm đối chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0.038) kéo dài tới D21.Tác dụng dược giải thích 71 TDKG thối hóa bệnh lý mạn tính, chức khớp gối TVĐ khớp gối bị ảnh hưởng lâu dài, tổn thương lâu ngày nên mức độ hồi phục hạn chế cần thời gian đủ dài để phát huy tác dụng Bên cạnh vị thuốc có tác dụng hoạt huyết, trừ phong thấp, Tất thũng phương chứa vị thuốc Thục địa, Tang ký sinh, Ngưu tất với tác dụng bổ can thận, cường tráng gân cốt [15] Can thận khỏe mạnh, cân cốt nhu dưỡng, kinh mạch thơng sướng quan tiết hoạt lợi, vận động khớp dễ dàng Cùng với tác dụng giảm đau trên, góp phần cải thiện chức khớp gối Tác dụng xuất nhanh so với cao lỏng Hoàng Kinh nghiên cứu Phan Thị Thu Thảo (2014) [22] Độc hoạt tang ký sinh thang kết hợp cấy theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Giang [9] Đây tác dụng cộng hợp Tất thũng phương với thuốc tân dược tác dụng độc lập Tất thũng phương, cần nghiên cứu sâu để khẳng định 4.3.2 Tác dụng chớng viêm Kết trình bày bảng 3.22, 3.23 3.24; biểu đồ 3.13, 3.14 3.15 Sau ngày uống thuốc, chu vi khớp chưa có khác biệt so với thời điểm D0 nhóm nghiên cứu Tuy vậy, sau 14 ngày, nhóm BN uống Tất thũng phương bắt đầu có cải thiện chu vi khớp gối diễn nhanh so với nhóm đối chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê thời điểm D 21 với p=0.029 Trong trình điều trị, lượng dịch khớp hai nhóm giảm nhanh theo thời gian, khác biệt có ý nghĩa thống kê từ thời điểm D so với thời điểm D0 Tuy vậy, thời điểm D14 trở đi, lượng dịch khớp trung bình nhóm BN uống Tất thũng phuơng giảm nhanh có ý nghĩa so với nhóm chứng (p=0.041 p=0.028 tương ứng D 14 D21) Sau ngày điều trị, chiều dày màng hoạt dịch hai nhóm chưa có cải thiện Tuy vậy, sau 14 ngày, nhóm BN uống Tất thũng phuơng chiều dày MHD trung bình có xu hướng giảm nhanh so với nhóm chứng; khác biệt diễn thời điểm 21 ngày điều trị (p=0.036) 72 Kết cho thấy, Tất thũng phương kết hợp với Melic có tác dụng làm giảm mức độ viêm nhanh so với đơn trị liệu Melic Tác dụng chống viêm thể thông qua làm giảm số lượng dịch khớp, giảm chiều dày màng hoạt dịch giảm tình trạng sưng nề khớp Tác dụng bắt đầu quan sát thời điểm D14 thấy rõ sau 21 ngày điều trị Tác dụng Tất thũng phương giải thích thơng qua tác dụng vị thuốc Xa tiền thảo, Thổ phục linh: có tác dụng trừ thấp, lợi thủy Kết cho thấy Tất thũng phương cho thời gian phát huy hiệu chậm; phù hợp lâm sàng, thuốc uống YHCT thường khuyến cáo sử dụng liên tục 2-3 tuần thích hợp với bệnh lý mạn tính Do khơng tìm tài liệu nghiên cứu tác dụng thuốc đơng dược BN tràn dịch khớp gối, chúng tơi khơng có số liệu để so sánh 4.3.3 Tác dụng phòng tái phát chế tác dụng Tất thũng phương Theo dõi tháng sau dừng thuốc điều trị, nhóm BN uống Tất thũng phương có số lượng BN quay lại tái khám 03 lượt, chiếm 8.6% tổng số 35 người; nhóm đối chứng lượt, chiếm 25.7% Tuy vậy, số liệu nghiên cứu chưa đủ lớn thời gian theo dõi chưa đủ dài để đưa kết luận tác dụng phòng tài phát Tất thũng phương Phải chăng, giống thuốc YHCT khác, Tất thũng phương có xu hướng tác dụng chậm? tác dụng có thật bền vững dừng thuốc Chúng đề xuất nghiên cứu theo dõi tác dụng thời gian dài để khẳng định 4.4 Tác dụng không mong muốn Trong thời gian dùng thuốc, thời điểm D 3-D7, BN (chiếm tỉ lệ 5.7%) có cảm giác đau so với thời điểm D 0; cảm giác giảm dần sau 3-4 ngày mà khơng cần can thiệp Sau 21 ngày điều trị nhóm nghiên cứu, khơng có BN phản ánh biểu khó chịu khác Kết minh chứng cho tính an tồn thuốc Tuy thuốc nghiệm 73 phương vị thuốc sử dụng, phối ngũ từ lâu, sử dụng nhiều lâm sàng Tính chất Tất thũng phương khẳng định thêm qua kết đánh giá độc tính cấp theo dõi số chức gan thận, huyết học bệnh nhân trình dùng thuốc (bảng 25 bảng 26) Bài thuốc Tất thũng phương khơng gây độc tính cấp liều nghiên cứu, gấp 62,5 lần liều dùng người, liều dùng trung bình người 120g/kg (1 thang/ngày), tương đương 2,4g/kg thể trọng KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu thu từ 70 BN, có số kết luận: Bài thuốc Tất thũng phương khơng gây độc tính cấp liều nghiên cứu cao gấp 62,5 lần liều dùng người Tất thũng phương có tác dụng: - Giảm đau, thúc đẩy nhanh trình hồi phục BN TDKG; Khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng: Giảm đau sau 14 ngày điều trị (p= 0.041) - Tăng chức khớp gối sau 21 ngày (p= 0.032); giảm lượng dịch viêm sau 14 ngày (p= 0.043); giảm chiều dày màng hoạt dịch sau 21 ngày điều trị (p= 0.036) 74 - Tất thũng phương không gây biểu không mong muốn đáng kể lâm sàng cận lâm sàng KHUYẾN NGHỊ Số liệu từ kết nghiên cứu cho thấy rằng, Tất thũng phương thuốc có tác dụng làm giảm triệu chứng bệnh nhân TDKG thối hóa, xu hướng làm giảm khả tái lập dịch sau điều trị Tuy vậy, số liệu đề tài chưa đủ lớn, thời gian theo dõi chưa đủ dài để khẳng định Để hiểu biết rõ giá trị thuốc này, khuyến nghị: - Theo dõi kết điều trị thuốc Tất thũng phương số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời gian theo dõi dài - Đánh giá kết điều trị độc lập thuốc Tất thũng phương bệnh nhân tràn dịch khớp gối ... nhân tràn dịch khớp gối thối hóa" với hai mục tiêu: 1/ Đánh giá độc tính cấp thuốc Tất thũng phương thực nghiệm 2/ Đánh giá kết điều trị lâm sàng siêu âm thuốc Tất thũng phương bệnh nhân tràn dịch. .. hóa Tuy vậy, chưa có nghiên cứu đánh giá tác dụng thuốc Việt Nam (VN), để ứng dụng thành tựu cho người VN Trên sở lý luận nên thực đề tài: "Đánh giá kết điều trị thuốc Tất thũng phương bệnh nhân. .. YHCT; thuốc dùng phổ biến Tất thũng phương, thuốc nghiệm phương xuất phát từ Trung Quốc, dùng lâm sàng khẳng định hiệu điều trị tính an tồn Bài thuốc ‘ Tất thũng phương ’ có tác dụng điều trị bệnh