Tiểu luận "Nhận xét một số bệnh lý và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sót sỏi, sỏi tái phát trong đường mật"

Tiểu luận "Nhận xét một số bệnh lý và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sót sỏi, sỏi tái phát trong đường mật"

Bộ y tế tr ờng đại học y thái bình bộ môn: ngoại nhận xét một số đặc điểm bệnh lý và đánh giá kết quả điều trị Phẫu thuật sỏi sót, sỏi tái phát đờng mật tại khoa ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh thái bình từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2007 Tiểu luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa Hệ bác sĩ đa khoa 6 năm Khoá 2002 - 2008 Sinh viên: Nguyễn Ngọc Hoàng Ngời hớng dẫn: ThS. Trần Thái Phúc Thái bình, tháng 6 năm 2008 Đặt vấn đề Sỏi mật (SM) là bệnh lý ngoại khoa thờng gặp và đợc biết đến từ rất lâu. Gentile de Folinge (1300) và Benevieni (1501) là những ngời đầu tiên phát hiện ra SM. Sau đó Charcot (1877) mô tả các triệu chứng của bệnh này và nêu lên mối quan hệ giữa SM với nhiễm trùng đờng mật [trích từ 1;2;4;9;12;14;15]. Bệnh rất phổ biến trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nớc công nghiệp phát triển từ 15-20%[1;2;4;6;9;12;14;15]. Bệnh cũng thờng gặp ở Việt Nam, tại BV Việt Đức Hà Nội từ năm 1990-1998 trung bình một năm mổ 368 cas [6;11]. Bệnh lý SM là vấn đề thời sự hiện nay vì tỷ lệ biến chứng và tử vong cao. Tỷ lệ sót sỏi sau mổ theo Đỗ Trọng Hải (1995) là 26,9% [1]; Đoàn Thanh Tùng (1995) là 25,69% trong mổ phiên và 32,69% trong mổ cấp cứu [13]. Tỷ lệ phải mổ lại nhiều lần cao từ 19,7-74,74%[1;2;12]. Mặt khác ung th đờng mật lại th- ờng gặp ở những cas viêm nhiễm đờng mật mạn tính hoặc ở những BN có mổ mật nhiều lần[8]. Thái Bình là một tỉnh nông nghiệp, bệnh cảnh SM gặp khá nhiều. Tại khoa ngoại BV đa khoa tỉnh đã điều trị trung bình một năm khoảng 600 Cas bệnh lý SM. Tỷ lệ sót sỏi theo Đỗ Trọng Quyết 1996 là 28,3%[9]; Nguyễn Công Hóa 2004 là 26% [4]. Nhng cha có một NC nào đánh giá một cách có hệ thống tình trạng sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ SM cũng nh kết quả điều trị bệnh lý này tại Thái Bình. Chính vì thế chúng tôi NC đề tài: Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý và đánh giá kết quả điều trị PT sỏi sót, sỏi tái phát đờng mật từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2007 tại khoa ngoại tổng hợp BV đa khoa tỉnh Thái Bình nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sỏi sót và sỏi tái phát đờng mật tại BVĐK tỉnh Thái Bình. 2. Đánh giá kết quả sớm điều trị PT sỏi sót và sỏi tái phát đờng mật tại BVĐK tỉnh Thái Bình. Phần I. Tổng quan 5 1.1. Giải phẫu gan và sinh lý bài tiết mật. 1.1.1. Phân chia gan.[trích từ 1;2;8;12] Theo tài liệu của nhiều TG sự phân chia thùy gan nh sau: 2 thùy: Thùy gan trái và thùy gan phải 5 phân thùy: sau, trớc, giữa, lng và bên 8 hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII 1.1.2. Giải phẫu đờng mật trong và ngoài gan.[trích từ 1;2;8;12] Dịch mật từ các tế bào gan tiết ra đợc đổ vào đờng mật. Bắt đầu từ các vi mật quản có đờng kính từ 1,5-1,8m, không có thành riêng rẽ mà đợc hình thành bởi khe giữa các tế bào gan. Các vi quản mật tập trung về các ống Hering hay gọi là các tiểu quản mật, các tiểu quản mật có thành riêng tạo bởi các tế bào biểu mô hình vuông. Rồi tới các ông tiểu thùy, có các nhánh động mạch gan và tĩnh mạch cửa chạy cùng (tạo nên bộ ba khoảng cửa) và cứ nh thế đến khi hình thành hai ống gan phải và trái chạy ra rốn gan. ống gan phải và ống gan trái hợp với nhau tạo nên ống gan chung. ống gan chung cùng với ống cổ TM đổ xuống OMC rồi đổ xuống tá tràng. Đờng mật trong gan, ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung và OMC là đờng mật chính. TM, ống TM là đờng mật phụ 1.1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật.[trích từ 1;2;8;12] Mật đợc các tế bào gan tiết ra rồi đổ vào đờng mật, bắt đầu từ các vi mật quản, các tiểu mật quản rồi xuống đờng mật ngoài gan rồi xuống tá tràng. Gan bài tiết trong 24 giờ đợc 900-1200ml dịch mật. Mật đợc giữ lại và cô đặc ở TM. TM và các cơ Luskenn, cơ oddi có vai trò quan trọng trong việc bài tiết mật xuống tá tràng. TM bình thờng có dung tích 30-90ml. Khi tắc mật căng và dãn nhiều hơn Mật đợc cấu tạo bởi 4 yếu tố chính: Nớc, cholesteron, sắc tố mật và muối mật. pH dịch mật bình thờng là 6,6-7,6. Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn thì có 6 xu hớng toan. áp lực đờng mật qua ống kehr ở BN mở OMC trung bình là 10- 15cm nớc. ở những BN tắc mật thì áp lực tăng 20-30cm nớc hoặc cao hơn nữa. 1.2. Lịch sử NC SM trong và ngoài nớc.[trích từ 1;2;4;12] SM là một bệnh đã có từ lâu, vì ngời ta đã tìm thấy SM trong một số xác ớp Ai Cập. Năm 1300, Gentile de Folingne và năm 1501, Benevieni là những ngời đầu tiên phát hiện ra sỏi đờng mật Đến cuối thế kỷ XIX, mới có các công trình NC của Hanot, Trouseau, Courvoisier Terier về các thể lâm sàng của bệnh. Năm 1877, Charcot mô tả tam chứng Đau HSP, sốt, vàng da mang tên ông, nêu mối quan hệ giữa SM và nhiễm khuẩn đờng mật. Năm 1897. Hans Kehr đã sáng chế ống chữ T dẫn lu OMC ở Việt Nam từ năm 1937, Tôn Thất Tùng đã đặt nền móng đầu tiên cho việc NC sỏi đờng mật, từ đó đến nay đã có nhiều công trình NC về bệnh này và cho biết SM ở Việt Nam khác với SM ở Âu-Mỹ. Năm 1993 Lê Trung Hải ở Hà Nội, 1995 Đỗ Trọng Hải ở thành phố Hồ Chí Minh NC về sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ SM. 1.3. Chẩn đoán SM [3;7;10]. 1.3.1. Lâm sàng: Đau HSP, sốt, vàng da, ngứa, phân bạc màu, xuất huyết dới da, gan to, TM to, phản ứng HSP. 1.3.2. Cận lâm sàng Xét nghiệm: Bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng; bilirubil liên hợp trong máu tăng; men gan tăng; tỷ lệ prothrombin giảm; sắc tố mật, muối mật trong nớc tiểu SA: cho biết tình trạng đờng mật trong và ngoài gan, dịch mật, sỏi và giun đờng mật Xquang: Chụp đờng mật qua da hoặc qua nội soi mật tụy ngợc dòng có giá trị chẩn đoán 7 Ngoài ra SA nội soi, chụp cắt lớp vi tính hoặc công hởng từ hạt nhân là những cận lâm sàng có giá cao trong chẩn đoán xác định bệnh. 1.4. Nhiễm trùng đờng mật (NTĐM) NTĐM rất thờng gặp trong SM, gây nên các biến chứng nặng nh áp xe gan đờng mật, shock nhiễm trùng đờng mật, viêm phúc mạc mật làm tỷ lệ tử vong tăng cao. NTĐM lần đầu tiên đợc Charcot mô tả năm 1877 với tam chứng đau HSP, sốt rét run, vàng da [1;2;4;5;12]. Năm 1940 vai trò của VK đợc xác nhận và kháng sinh đợc sử dụng nh là một điều trị ban đầu cho sỏi đờng mật [5]. Trên thế giới nhiều công trình NC về NTĐM. David L, Peter HA, Prevot L thông báo NTĐM chiếm tỷ lệ cao SM (80-100%), chủ yếu là VK Gram âm, đặc biệt là E. coli. VK kỵ khí ít gặp hơn (5-40%) chủ yếu gặp trong các hình thái nặng của sỏi đờng mật làm tỷ lệ chết tăng cao [5]. ở Việt Nam. Tôn Thất Tùng, Nguyễn Thuyên, Đỗ Kim Sơn NC bệnh lý SM đã nhấn mạnh tới nguyên nhân giun chui ống mật mang theo VK đờng ruột gây nhiễm khuẩn làm phá hủy liên kết giữa bilirubil và axit glucoronic do đó bilirubil lắng đọng lại trên các dị vật nh trứng giun, xác giun tạo thành sỏi trên khắp hệ thống đờng mật cả trong và ngoài gan. Đây cũng là một đặc điểm khác biệt cơ chế bệnh lý SM chủ yếu tạo ra do rối loạn quá trình chuyển hóa ở các nớc Âu Mỹ. Các TG cũng thông báo tỷ lệ nhiễm khuẩn đờng mật rất cao (85-97,22%), chủ yếu là VK Gram âm và E. coli là thờng gặp nhất [5;9]. Kháng sinh tác dụng với VK trong NTĐM theo Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn thì các nhóm Aminosis, Quinolon và Cephalosporin thế hệ 3 có tác dụng tốt từ (50-90%) [5] 1.5. Điều trị SM [1;2;4;6;7;10;12]. 8 Mục đích của điều trị là lấy hết sỏi đờng mật và đảm bảo lu thông mật ruột tốt. Đối với những Cas SM mổ lại nhiều lần cần có những biện pháp để hạn chế mổ lại. Các phơng pháp điều trị ngoại khoa: Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kekr Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt TM Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt gan, mở nhu mô gan lấy sỏi, Nối mật ruột Tán sỏi xuyên gan qua da Tán sỏi qua đờng hầm Gắp sỏi qua nội soi mật tụy ngợc dòng Theo các TG trong nớc và trên thế giới mở OMC lấy sỏi đơn thuần và mở OMC lấy sỏi kết hợp với cắt TM là hai phơng pháp đợc áp dụng nhiều nhất. Cắt một phân thùy hay một thùy gan áp dụng trong những cas sỏi tập trung lại ở một phân thùy hay một thùy gan. Nối mật ruột khi có chít hẹp oddi, nhân viêm tụy mạn, nhiều sỏi trong gan hoặc những cas mổ sỏi tái phát nhiều lần. 1.6. Chụp đờng mật trong và sau mổ [1;2;6;11;12;13] Chụp đờng mật trong mổ là một phơng pháp có giá trị cho biết đợc tình trạng đờng mật trong và ngoài gan, số lợng, vị trí sỏi trong đờng mật, giúp cho PT viên lựa chọn đợc phơng pháp điều trị tiếp theo. Chụp đờng mật trong mổ một cách hệ thống sẽ hạn chế đợc sỏi sót mà ngay cả khi nội soi đờng mật cũng không phát hiện đợc. Trên thế giới đã đợc áp dụng từ lâu. ở Việt nam chụp đờng mật trong mổ hiện chỉ đợc áp dụng ở các trung tâm lớn. Chụp đờng mật sau mổ thờng làm sau mổ từ ngày thứ 7 trở đi khi không chụp đợc đờng mật trong mổ. Bơm thuốc cản quang tan trong nớc hoặc trong dầu dới áp lực qua kehr vào đờng mật sau đó chụp đờng mật. Phơng pháp này cho biết còn hay hết sỏi đờng mật, sự lu thông mật ruột giúp lựa chọn phơng pháp điều trị tiếp theo. 1.7. Sót sỏi và sỏi tái phát [1;2;4;6;9;11;12;13]. 9 Một trong các vấn đề nan giải và phức tạp có tính thời sự hiện nay của SM là mổ không lấy hết sỏi và sỏi tái phát. Thời gian: Trong vòng 6 tháng phát hiện sỏi hoặc phải mổ lại là sót sỏi. Trên 6 tháng là tái phát nếu trớc đó đã lấy hết sỏi. Tỷ lệ sỏi sót tùy theo thống kê: Đỗ Trọng Hải 1995 là: 26,9% Đoàn Thanh Tùng 1995 là: 25,69% trong mổ phiên 32,69% trong mổ cấp cứu Đỗ Trọng Quyết 1996 là: 28,3% Nguyên nhân: - Sỏi sót thờng gặp trong mổ cấp cứu và thiếu các phơng tiện thăm dò chẩn đoán và lấy sỏi, một nguy cơ quan trọng là mổ mật nhiều lần, sỏi trong gan, nhiều sỏi và sỏi nhiều nơi. - Sỏi tái phát: Do hẹp đờng mật và viêm mủ đờng mật. Để hạn chế sỏi tái phát cần phát hiện sớm và điều trị triệt để nhiễm khuẩn đờng mật sau mổ, cần tẩy giun định kỳ và giáo dục giữ gìn vệ sinh nh an toàn vệ sinh thực phẩm, ăn uống sạch, không sử dụng phân tơi, xử lý phân rác, chất thải. 10 Phần II. Đối tợng và phơng pháp NC. 2.1. Đối tợng NC. Tất cả BN sỏi sót và sỏi tái phát đờng mật đợc điều trị bằng phẫu thật tại khoa ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh Thái bình có chẩn đoán PT là sỏi đờng mật chính. Không chọn vào NC những cas: Không có tiền sử mổ sỏi đờng mật chính Chẩn đoán PT là sỏi TM đơn thuần. 2.2. Phơng pháp NC Phơng pháp NC: NC hồi cứu Các biến số NC: Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi: dới 30; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79; và từ 80 tuổi trở lên Giới: nam và nữ Nghề nghiệp: Làm ruộng, công chức, nghề nghiệp khác. Đia d : Tám huyện, thành phố trong tỉnh và ở tỉnh ngoài. Tiền sử: Số lần đau HSP, sốt, vàng da Số lần mổ trớc đây: 1 lần; 2 lần; 3 lần; 4 lần Thời gian từ lần mổ đầu tiên đến lần này: bao nhiêu tháng. Thời gian từ lần mổ gần đây nhất đến lần này: bao nhiêu tháng Triệu chứng lâm sàng: Đau HSP, sốt, vàng da, gầy sút, ngứa, phân bạc màu, xuất huyết dới da, gan to, TM to, phản ứng HSP. Cận lâm sàng: Bạch cầu, Bilirubil máu, GOT, GPT, Amylase máu, Amylase niệu, tỷ lệ Prothrombin, SA đờng mật trớc mổ, nuôi cấy dich mật, chụp đờng mật sau mổ 11 Chẩn đoán tr ớc mổ: SM , SM có biến chứng Chỉ định mổ: mổ cấp cứu hay mổ có kế hoạch Tổn th ơng trong mổ: Tình trạng ổ bụng, tình trạng gan (xơ gan, teo gan, abces gan) tình trạng dịch mật, vị trí sỏi, giun đờng mật Ph ơng pháp xử lý: Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kekr Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt TM Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt gan, mở nhu mô gan lấy sỏi Nối mật ruột Biến chứng sau mổ: Chảy máu Nhiễm trùng vết mổ Rò mật: Không phải mổ lại, hoặc phải mổ lại Abces tồn d Sót sỏi sau mổ: sót sỏi gan; sót sỏi OMC Kết quả: Tốt: Tình trạng toàn thân tốt (hết sốt, hết đau, vàng da giảm hoặc hết) Không có biến chứng sau mổ, chụp đờng mật sau mổ: Hết sỏi, lu thông mật ruột bình thờng. Trung bình: Tình trạng toàn thân tốt (hết sốt, hết đau, vàng da giảm hoặc hết) không có biến chứng sau mổ, chụp đờng mật sau mổ còn sỏi gan, lu thông mật ruột bình thờng Xấu: Có biến chứng, sót sỏi OMC Rất xấu: BN tử vong, BN nặng xin về 2.2.3. Xử lý số liệu: Các số liệu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học với phần mềm SPSS. 12 Phần III. kết quả Nghiên cứu Trong 3 năm 2005 đến 2007 khoa ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh Thái Bình đã mổ 115 cas sỏi sót và sỏi tái phát đờng mật. Trong đó mổ cấp cứu 74 cas (chiếm 64,3%), mổ có kế hoạch 41 cas (chiếm 35,7%). Tuổi thấp nhất: 23 Tuổi cao nhất: 92 Tuổi trung bình: 61,00 15,63 Nhóm tuổi thờng gặp nhất từ 40- 79 tuổi 84,3% Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 1,2 13 [...]... có cas nào phải mổ lại ngay trong thời gian nằm viện Sót sỏi và chít hẹp oddi đợc đánh giá bằng chụp đờng mật sau mổ Đây là phơng pháp giúp đánh giá khá chính xác sót sỏi sau mổ Tất cả các BN trong NC của chúng đều đợc chụp đờng mật qua kehr từ ngày thứ 7 sau mổ trở đi và kết quả là 32,2% sót sỏi trong đó 27% sót sỏi gan và 5,2% sót sỏi OMC; 2,6% chít hẹp oddi Tỷ lệ sót sỏi theo Đỗ Trọng Quyết 1996... lại: Tốt 51%; Trung bình 40%; Xấu 2%v và rất xấu 1%[6] Nguyễn Công Hóa 2004: Tốt 62,5%; Trung bình 12,5%[4] Đỗ Trọng Quyết 1996: Tốt chiếm 71,7%[9] 28 Phần V Kết luận Qua phân tích 115 Cas PT sỏi sót và sỏi tái phát ĐM tại khoa ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh Thái Bình từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2007 chúng tôi có một số kết luận sau: 5.1 Đặc điểm bệnh lý sỏi sót và sỏi tái phát đờng mật Tuổi trung bình 61,0... Cephalosporin thế hệ 2 và 3 24,4% có chít hẹp oddi trong mổ 5.2 Kết quả điều trị PT Mổ cấp cứu 64,3%; Mổ phiên 35,7% Mổ mở OMC lấy sỏi đơn thuần hoặc kết hợp với cắt TM là những phơng pháp PT thờng đợc áp dụng 96,7% Sót sỏi sau mổ 32,2% Mổ cấp cứu sót sỏi 35,1%; Mổ phiên sót sỏi 25,0% Sót sỏi sau mổ tỷ lệ thuận với số lần mổ SM Thời gian điều trị trung bình sau mổ là 12 4 ngày Kết quả: Tốt 63,5%; Trung... Đặc điểm bệnh lý và PT sỏi sót và tái phát ở đờng mật Luận án PTS y học TP Hồ Chí Minh [2] Lê Trung Hải (1993) Góp phần NC một số biện pháp chẩn đoán và điều trị SM nhằm hạn chế sót sỏi sau mổ Luận án PTS y học Hà Nội [3] nguyễn Quang Hùng (2004) Sỏi đờng mật Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học Học viện quân Y [4] Nguyễn Công Hóa (2004) NC tỷ lệ và mối liên quan giữa nhiễm giun đũa trong đờng... 0 Sót sỏi gan 31 27,0 Sót sỏi OMC 6 5,2 Chít hẹp Oddi 3 2,6 Chụp đờng mật (115 cas) Bảng 8 So sánh sót sỏi trong mổ cấp cứu và mổ phiên 20 Sót sỏi Sót sỏi Không sót sỏi Tổng Loại PT Mổ cấp cứu N % N % N % 26 22,6 48 41,7 74 64,3 Mổ phiên 11 9,6 30 26,1 41 35,7 Tổng 37 32,2 78 67,8 115 P 100 74 cas mổ cấp cứu 26 cas sót sỏi chiếm 35,1% 41 cas mổ phiên 11 cas sót sỏi chiếm 25,0% Bảng 9 So sánh sót sỏi. .. Thanh Tùng (1995) 25,69% trong mổ phiên và 23 32,69% trong mổ cấp cứu [13]; Đỗ Trọng Quyết (1996) 28,3% [9] Điều này có thể do số liệu chúng tôi có chỉ là những BN đã mổ còn một số lợng BN có sỏi trong 6 tháng nhng cha đợc mổ nên không có trong NC Sót sỏi chỉ đợc đánh giá chính xác bằng chụp đờng mật sau mổ, điều này chúng tôi sẽ trình bày ở phần sau 68% BN trong NC của chúng tôi trong tiền sử có giun... tử OMC dãn Dịch mật mủ Sỏi OMC Sỏi ống GP Sỏi ống GT Sỏi TM Oddi thông 15 Phơng pháp xử trí: Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kekr Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt TM Mở OMC lấy sỏi dẫn lu kehr và cắt gan Nối mật ruột 16 Biến chứng sau mổ: Chảy máu Nhiễm trùng vết mổ Rò mật: Không phải mổ lại, hoặc phải mổ lại Abces tồn d Sót sỏi sau mổ: Sót sỏi gan, sót sỏi OMC 17 Kết quả 33 Tốt Trung bình xấu... thấp hơn cũng là hợp lý Trần Bảo Long 2003 NC về SM mổ lại thấy tỷ lệ sót sỏi sau mổ là 41% tuy nhiên trong NC có trên 40% cas có tiền sử mổ từ 2 lần trở lên [6] Tỷ lệ sót của Đỗ Trọng Hải 1995 khi NC về SM mổ lại là 26,9% [1] Trong NC của chúng tôi tỷ lệ sót sỏi trong mổ cấp cứu là 35,1% còn trong mổ phiên sót sỏi là 25% Theo Đoàn Thanh Tùng 1995 trong mổ cấp cứu sót sỏi 32,7% còn trong mổ phiên là 25,69%... SM và biến chứng cấp cứu Chuyên khoa ngoại nhà xuất bản Y học [8] Trần Thái Phúc (2004) NC đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị PT ung th đờng mật ngoài gan Luận văn thạc sỹ y học Hà Nội [9] Đỗ Trọng Quyết (1996) Nhận xét kết quả điều trị PT BN sỏi có biến chứng cấp tính tại BV đa khoa Thái Bình Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II học viện quân Y [10] Đỗ Kim Sơn (2004) Sỏi. .. cas sót sỏi chiếm 25,0% Bảng 9 So sánh sót sỏi và tiền sử mổ mật Sót sỏi Sót sỏi Không sót sỏi Tổng N % % % N % 28 24,4 69 60,0 97 84,4 2 4 3,5 7 6,1 11 8,6 3 3 2,6 2 1,7 5 4,3 4 2 1,7 0 0 2 1,7 Tổng 37 32,2 78 67,8 115 100 Số lần mổ 1 Mổ 2 lần tỷ lệ sót: 28,9% Mổ 3 lần tỷ lệ sót: 36,4% Mổ 4 lần tỷ lệ sót: 60 % Mổ 5 lần tỷ lệ sót: 100% 21 Thời gian điều trị trung bình sau mổ là: 12 4,1 ngày Ngắn nhất . sỏi và giun đờng mật Xquang: Chụp đờng mật qua da hoặc qua nội soi mật tụy ngợc dòng có giá trị chẩn đoán 7 Ngoài ra SA nội soi, chụp cắt lớp vi tính hoặc công hởng từ hạt nhân là những cận. mô gan lấy sỏi, Nối mật ruột Tán sỏi xuyên gan qua da Tán sỏi qua đờng hầm Gắp sỏi qua nội soi mật tụy ngợc dòng Theo các TG trong nớc và trên thế giới mở OMC lấy sỏi đơn thuần và mở OMC. tiếp theo. Chụp đờng mật trong mổ một cách hệ thống sẽ hạn chế đợc sỏi sót mà ngay cả khi nội soi đờng mật cũng không phát hiện đợc. Trên thế giới đã đợc áp dụng từ lâu. ở Việt nam chụp đờng