NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT u NANG tụy tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức từ năm 2013 đến 2017

ĐẶT VẤN ĐỀU nang tụy là tập hợp chất dịch ở phần đầu, thân, hoặc đuôi của tụy.. Một số u nang tụy là u nang thực sự, có nghĩa là, nó được lót bởi một lớp đặc biệtcủa các tế bào chịu trác

LÊ TIẾN THÀNH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT U NANG TôY T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC Tõ N¡M 2013 §ÕN 2017

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS PHẠM HOÀNG HÀ

HÀ NỘI-2018CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 5

1.1 Giải phẫu tụy 5

1.1.1 Đầu tụy 5

1.1.2 Móc tụy 6

1.1.3 Cổ tụy 6

1.1.4 Thân tụy 6

1.1.5 Đuôi tụy 6

1.2 Sinh lý tụy 9

1.3 Các nghiên cứu về u tụy thể nang 9

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 9

1.3.2 Cận lâm sàng 10

1.3.3 Giải phẫu bệnh 18

1.4 Điều trị u nang tụy 20

1.4.1 Nội khoa 20

1.4.2 Ngoại khoa 20

1.4.3 Kết quả sớm phẫu thuật u tụy thể nang 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Cỡ mẫu 22

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.2.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 23

2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 24

2.3.3 Giải phẫu bệnh 26

2.4 Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật 27

2.4.1 Các phương pháp phẫu thuật 27

2.4.2 Tai biến trong mổ 27

2.4.3 Các biến chứng sau mổ 28

2.4.4 Kết quả gần 28

2.5 Xử lý số liệu 28

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1.1: Tụy và các tạng liên quan 7

Hình 1.2: Hệ thống động mạch tụy 9

Hình 1.3: Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tụy 10

Hình 1.4: Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh 11

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nang tuyến nhỏ thanh dịch tụy 13

Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm u nang tuyến khổng lồ 13

Hình 1.7: Hình ảnh u nang nhầy 14

Hình 1.8: U nhú dịch nhầy trong ống tụy 14

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm u đặc giả nhú 15

Hình 1.10: CT nang xơ 16

Hình 1.11: CT u tuyến nhỏ thanh dịch 16

Hình 1.12: CT u nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy 17

Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy trong ống tụy 17

Hình 1.14: CT u đặc giả nhú thể hỗn hợp 18

Hình 1.15: Các dạng tổn thương nang tụy và vị trí hay gặp 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nang tụy là tập hợp chất dịch ở phần đầu, thân, hoặc đuôi của tụy Một

số u nang tụy là u nang thực sự, có nghĩa là, nó được lót bởi một lớp đặc biệtcủa các tế bào chịu trách nhiệm cho chất lỏng tiết ra thành các u nang U nangkhác là nang giả và không chứa các tế bào lót đặc biệt đó Kích thước u nangtuyến tụy có thể dao động nhiều từ vài mm đến vài cm Nhiều u nang tuyếntụy là lành tính và không có triệu chứng, nhưng một số u nang là ung thư haytiền ung thư có các biểu hiện như: đau, vàng da, sờ thấy u, gầy sút cân…Chẩn đoán được bản chất nang trước mổ vô cùng khó mặc dù có cácphương tiện chẩn đoán hiện đại Qua các xét nghiệm CĐHA phần nào có thểđịnh hướng được tính chất của u nang tụy thông qua đánh giá vị trí, kíchthước và tính chất dịch và vỏ nang nhưng bản chất của nang chỉ được chẩnđoán nhờ giải phẫu bệnh và thường là sau phẫu thuật

Vì có khả năng tiến triển ác tính nên việc cân nhắc thái độ điều trị rấtquan trọng Phẫu thuật là phương án được lựa chọn khi u có kích thước lớnhoặc có các biến chứng Các phương pháp phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào vị trí

u, kích thước u và mức độ xâm lấn, di căn sang các tổ chức lân cận và các tổchức khác

Trên thế giới, theo báo cáo của Panmucci và cộng sự năm 2014 tổnthương nang tụy bao gồm một chuỗi lớn các tổn thương từ các nang thật đếncác tổn thương nang do thoái hóa U tụy thể nang chiếm khoảng 1% u tụy vàchỉ có 1% u tụy thể nang là u ác tính U nang thanh dịch, u nang nhầy, u nhầythể nhú trong ống tụy và u đặc giả nhú chiếm tới 90% các khối u tụy thể nang.Tại Việt Nam các nghiên cứu về u tụy thể nang còn rất hạn chế Tác giảNguyễn Duy Huề viết về u nang tụy nhưng trên phương diện của chẩn đoánhình ảnh như siêu âm, CT hay MRI Theo Lê Tư Hoàng và cộng sự nghiên

cứu trong 2 năm từ (2010-2011) tại BV Việt Đức có 22 BN được chẩn đoán utụy thể nang và được phẫu thuật Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có khoảngtrên 10 BN được chẩn đoán u tụy thể nang và được điều trị bằng phẫu thuật.

Do bệnh lý ít gặp, ít có nghiên cứu sâu nên chẩn đoán và thái độ xử trí còngặp nhiều khó khăn Nhằm tìm hiểu rõ hơn về vấn đề này chúng tôi thực hiện

đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả

sớm phẫu thuật u nang tụy tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 2013 đến 2017”

Với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nang tụy.

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u nang tụy tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 2013 đến năm 2017.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tụy

Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa nằm sau phúc mạc hình “Pistol”nặng trung bình 85gr và dài 12-15cm Nằm giữa tá tràng bên phải và lách bêntrái, vắt ngang trước cột sống hơi chếch lên trên sang trái, một phần lớn ở tầngtrên đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới, nó được xem như là cốđịnh Tụy trông như cái búa dẹt, là tuyến duy nhất được chia ra làm 4 phần:đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy [16]

Hình 1.1: Tụy và các tạng liên quan

1.1.1 Đầu tụy

Đầu tụy dài 4cm, rộng 7cm, cao 3 cm Nó nằm tương ứng với đốt sốngthắt lưng thứ 2 ở giữa hoặc hơi lệch sang bên phải Phía trước là động mạch tátràng, phía sau là đường nối từ tĩnh mạch cửa phải trên và tĩnh mạch mạc treo

tràng trên dưới Đầu tụy dẹt có 2 mặt trước và sau Mặt trước liên quan tới rốn

và bờ giữa của thận phải, tĩnh mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới

1.1.2 Móc tụy

Là phần nở to ra của phần thấp phía mặt sau đầu tụy, nó nằm trước tĩnhmạch cửa, và tĩnh mạch mạc treo tràng trên Trên lát cắt dọc móc tụy nằmgiữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ

1.1.3 Cổ tụy

Cổ tụy dài 1,5-2cm nó thường nằm trước đốt sống lưng thứ nhất, cố địnhbởi tĩnh mạch thân tạng ở trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở dưới Phíatrước cổ tụy được môn vị che phủ một phần Mặt sau là tĩnh mạch cửa đượctạo lên bởi hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách tràng

1.1.4 Thân tụy

Hình lăng trụ có mặt trước, sau, trên và dưới, 2 bờ trên và dưới Thân tụynằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạcnối nhỏ, nó cũng liên quan đến đại tràng ngang Động mạch đại tràng giữatách ra từ đáy bờ dưới tụy chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng

1.1.5 Đuôi tụy

Nằm ngang mức đốt sống thắt lưng L2 Là phần di động nhất của tụy.Phần tận cùng đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng với động mạch

và tĩnh mạch lách Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận

Bóng Vater là đoạn nở to ra của phần hợp nhất giữa OMC và ống tụytới Papilla Giải phẫu của bóng Vater có thể thay đổi Sự thay đổi này bắtnguồn từ bào thai

 Hệ thống cơ thắt Oddi là một hệ thống cơ gồm: Cơ thắt trơn trên, cơthắt dưới, cơ thắt bóng và cơ thắt trơn ống tụy Vai trò chính của hệ thống cơthắt này là chống trào ngược hệ dịch tiêu hóa vào đường mật tụy

Ống tụy: Gồm ống tụy chính (Wirsung) và ống tụy phụ (Santorini) Haiống có thể đi riêng rẽ đổ vào 2 Papilla cũng có thể hợp với nhau rồi đổ chung

và một Papilla Sự không thông thương giữa OTC và OTP chiếm khoảng10%, đôi khi người ta còn thấy có 3 Papilla

Hệ thống mạch máu tụy:

Hình 1.2: Hệ thống động mạch tụy

+ Động mạch: Tụy được nuôi bởi động mạch thân tạng và động mạch

mạc treo tràng trên Động mạch tá tụy là động mạch lớn nhất cấp máu chovùng đầu tụy tách ra từ động mạch vị tá tràng, động mạch vị tá tràng tách ra

từ động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng Động mạch mạctreo tràng trên cho ra 2 nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và sau lien tiếpnối với tá tụy trên trước và sau hình thành nên cung mạch cho đầu tụy Ngoài

ra tụy còn được nuôi bởi các động mạch như: Động mạch thân tụy, độngmạch tụy dưới, các nhánh của động mạch lách và động mạch đuôi tụy

+ Hệ tĩnh mạch tụy.

Hình 1.3: Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tụy

Nói chung tĩnh mạch tụy thường hay đi song song với động mạch vànằm nông hơn động mạch nhưng cả hai đều nằm sau ống tụy Hệ tĩnh mạchtụy dẫn máu về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên

và tĩnh mạch màng treo tràng dưới

+ Hệ bạch huyết của tụy:

Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú nối với nhau thành lưới đổ vềnhững kênh chính chạy dọc theo bề mặt tuyến và khoang liên thùy cùng với

hệ mạch máu chúng đổ về 5 hệ hạch chính: Hạch trên, hạch dưới, hạch trước,hạch sau và hạch lách

+ Thần kinh chi phối tụy:

Tụy được chi phối bởi hai hệ: Hệ giao cảm gồm các sợi tách ra từ thầnkinh hoành và hệ phó giao cảm tách ra từ dây X

 Cấu trúc vi thể của tụy [Microscopic Anatomy]

Hình 1.4: Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh

+ Chùm nang tụy: Là tổ chức liên kết tinh tế gồm những tiểu thùyngăn cách nhau bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết

+ Đảo tụy: Đó là tiểu đảo Langerhan

1.2 Sinh lý tụy

Tụy là một tuyến vừa ngoại tiết và nội tiết

+ Tụy ngoại tiết:

Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, một chất lỏng kiềm tính, gồm các loạimuối Canxi, Natri và các enzym: protease, amylase, và lipase

+ Tụy nội tiết:

Sản phẩm chính của tụy nội tiết là insulin là loại hormon rất quan trọng

1.3 Các nghiên cứu về u tụy thể nang

- Đau bụng: đau bụng là lí do BN hay đi khám nhất.

- Sờ thấy u:

- Gầy sút cân: triệu chứng ít gặp và thường có tiên lượng xấu

- Vàng da: Bản thân u tụy thể nang không gây vàng da Dấu hiệu vàng dachỉ xuất hiện khi có chèn ép OMC

sự lựa chọn đầu tiên để đầu tiên phát hiện tổn thương, định hướng cho cácbiện pháp tiếp theo Qua siêu âm có thể xác định được vị trí nang, tính chấtdịch, thành nang dày hay mỏng Đối với siêu âm Doppler còn có thể xácđịnh tăng sinh mạch quanh u Nhưng kết quả phụ thuộc nhiều vào máy móc,trình độ bác sỹ…

- U nang tuyến thanh dịch: Gặp khoảng 30% trong các u tụy thể nang

Có thể thấy u nang tuyến thanh dịch ở mọi vị trí của tụy nhưng hay gặp ởthân và đuôi Hình ảnh trên SÂ là thấy các nang nhỏ trong trung tâm, cácnang lớn ngoại vi

- Kích thước thường nhỏ hơn 5cm, trung bình khoảng 2,5-3cm Nhiều váchngăn, trung tâm xơ hóa Dịch trong nang là thanh dịch hoặc chảy máu

- Nang tuyến nhỏ thanh dịch:

Gồm nhiều nang nhỏ, thông thường trên 6 nang nhỏ Mỗi nang nhỏ kíchthước từ 0,1–2cm Các khối không đều, chủ yếu tăng âm, vôi hóa trung tâm.Nang lớn hơn ở ngoại vi

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nang tuyến nhỏ thanh dịch tụy

- Nang tuyến thanh dịch khổng lồ

Đây là tổn thương hiếm gặp, có thể 1 nang hay nhiều nang nhưng ítnang và nang lớn hơn nang tuyến nhỏ Dễ nhầm lẫn với u nang nhầy hoặcnang giả tụy

Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm u nang tuyến khổng lồ

- U nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy

U nang tuyến nhầy là nang đơn độc hoặc một vài nang Kích thước lớn6-35cm thường có vị trí ở thân và đuôi, trên siêu âm có thể thấy thành dầy vàkhông thông với ống tụy trừ trường hợp dò với ống tụy Dịch trong nangthường là dịch nhầy, chảy máu hay hoại tử Đặc trưng của u nang nhầy là có

nụ sùi trong nang Thành nang gồm 2 lớp, lớp trong là lớp chế nhầy, lớp ngoài

là lớp vỏ có thể có vôi hóa

Hình 1.7: Hình ảnh u nang nhầy

- U nhú dịch nhầy trong ống tụy

Hay gặp ở nam giới trung niên Hình ảnh giãn ống tụy khu trú, tăng sinh

tổ chức, tăng âm trong ống tụy giãn

Hình 1.8: U nhú dịch nhầy trong ống tụy

mô tụy phía sau Tuy nhiên đôi khi trên siêu âm chỉ thấy thành phần đặc màkhông thấy hình ảnh nang dịch nhất là với u có kích thước nhỏ dù trên vi thể uvẫn có thoái hóa nang và chảy máu trong u Siêu âm cũng có thể thấy nốt canxihóa trong u.

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm u đặc giả nhú

Độ tin cậy của siêu âm đạt 63-78% có khi đến 93%

+ CT scanner:

Đây là phương tiện CĐHA được sử dụng thường xuyên nhất để khẳngđịnh chẩn đoán và quyết định phẫu thuật Trên phim chụp có thể xác địnhđược vị trí của u nang, số nang, tính chất dịch , thành nang dày hay mỏng, độbắt thuốc cản quang, liên quan với các tạng xung quanh Sau đây là hình ảnh

CT của một số u tụy thể nang

- U nang xơ: Trên CT là các nang có thành mỏng, tỉ trọng dịch trongnang bằng tỉ trọng dịch Hay gặp trên các BN bị bệnh Hippen Lindau, kèmvới là các nang xơ ở gan và thận.

Hình 1.10: CT nang xơ (nang tụy, nang thận, nang gan)

- U tuyến nhỏ thanh dich

Hình ảnh khối giảm tỉ trọng (<20 HU), hình ảnh tổ ong sau tiêm cảnquang, có thể có vôi hóa trung tâm Có các vách xơ, như các khối rắn nêunang nhỏ dễ nhầm với các u nang thần kinh trên hình ảnh cắt ngang TrênMRI có thể phân biệt dấu hiệu này tốt hơn

Hình 1.11: CT u tuyến nhỏ thanh dịch

- U nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy

Nang đơn độc hoặc một vài nang, thành dày, có nụ sùi và vách ngăntrong nang, vôi hóa ngoại vi

Hình 1.12: CT u nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy

- U nhú dịch nhầy trong ống tụy

Hình ảnh giãn ống tụy nếu u ở vùng đầu tụy, giãn ống tụy khu trú nếu u ởvùng thân tụy, tăng sinh tổ chức, tăng âm trong ống tụy giãn Kèm theo là hìnhảnh viêm tụy cấp thứ phát, đây là hậu quả tất yếu của u nhầy nhú ống tụy

Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy trong ống tụy

- U đặc giả nhú

Hình ảnh đặc trưng của u đặc thể giả nhú trên CT là một khối trònkích thước lớn, bờ rõ nét Thành phần của u thay đổi từ hỗn hợp đặc vànang, tới đặc đơn thuần, hoặc nang đơn thuần, phụ thuộc vào mức độ hoại

tử chảy máu trong u

+ Siêu âm nội soi:

Siêu âm nội soi (SANS) là xét nghiệm có xâm lấn và là xét nghiệm duynhất có thể chẩn đoán được bản chất u nang trước mổ SANS ngày càng được

sử dụng nhiều để chẩn đoán phân biệt u nang lành tính, tiền ác tính và ác tính.Xác định bản chất u nang sẽ quyết định đến thái độ điều trị, theo dõi hay chỉđịnh phẫu thuật với các u chưa có biến chứng, các u được phát hiện tình cờ

Với các u nang nhỏ có kích thước <2cm sẽ khó có thể đánh giá đượccác thương tổn trên CT hay MRI nhưng SANS lại có thể đánh giá các unang nhỏ rất tốt.

+ Xét nghiệm Tumor Marker

Các Tumor Marker được chỉ định làm thường quy là CEA, CA19-9, AFP

CEA (Carcinoembryonic antigen) là một protein được tìm thấy trongnhiều loại tế bào, liên quan đến các khối u và thai nhi đang phát triển

Giá trị bình thường của CEA là nhỏ hơn 2,5ng/ml đối với người khônghút thuốc lá là nhỏ hơn 5ng/ml đối với người hút thuốc lá CEA có thể tăngtrong các khối u lành tính, người hút thuốc, viêm tụy, viêm ruột, xơ gan…nhưng không tăng quá 10ng/ml

CEA được sử dụng trong chẩn đoán các ung thư, đặc biệt là ung thưđường ruột như ung thư đại tràng, trực tràng, tuyến tụy, dạ dày, vú, phổi,tuyến giáp, buồng trứng Nếu CEA lớn hơn 20ng/ml trước khi điều trị có liênquan đến ung thư đã có di căn

CEA còn có giá trị trong theo dõi tiến triển và tái phát của ung thư, cógiá trị đối với các ung thư biểu mô và bào thai đang phát triển

CA19-9 (cancer antigen 19-9) là một kháng nguyên ung thư tồn tại trên

bề mặt của một số tế bào ung thư nhất định

Giá trị bình thường của CA19-9 nhỏ hơn 37 U/ml CA19-9 tăng trong70% ung thư tụy tiến triển nhưng nó cũng có thể tăng trong một số ung thưkhác như ung thư đại trực tràng, phổi, túi mật, tắc mật, viêm tụy, xơ gan…CA19-9 có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, nó chỉ được coi như một chấtchỉ điểm khối u có tác dụng sàng lọc ung thư CA19-9 không được dùng đểchẩn đoán bệnh cụ thể Nó chỉ có tác dụng để phân biệt ung thư tụy với cácbệnh khác, theo dõi hiệu quả điều trị của ung thư tuyến tụy, theo dõi tái phátcủa ung thư tuyến tụy