Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật giảm đau bằng phong bế khoang cạnh sống điều trị chấn thương ngực kín có gãy nhiều xương sườn. Bài viết nghiên cứu mô tả cắt ngang ở 32 bệnh nhân chấn thương ngực kín, có gãy nhiều sườn được thực hiện kỹ thuật bơm liên tục marcain qua catheter vào khoang cạnh sống ngực tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực - tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12 - 2013 đến 10 - 2014.
Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KỸ THUẬT GIẢM ĐAU BẰNG PHONG BẾ KHOANG CẠNH SỐNG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG NGỰC KÍN CÓ GÃY NHIỀU XƢƠNG SƢỜN Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn Văn Nam* Nguyễn Ngọc Trung*; Lê Việt Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu kỹ thuật giảm đau phong bế khoang cạnh sống điều trị chấn thương ngực kín (CTNK) có gãy nhiều xương sườn Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 32 bệnh nhân (BN) CTNK, có gãy nhiều sườn thực kỹ thuật bơm liên tục marcain qua catheter vào khoang cạnh sống ngực Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12 - 2013 đến 10 - 2014 Kết quả: tuổi trung bình 49, nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông Số lượng xương sườn gãy nhiều từ - (75%) Tổn thương hay gặp tràn máu khoang màng phổi (46,9%) Vị trí đặt catheter chủ yếu D5 (62,5%) Hiệu giảm đau thể rõ rệt đánh giá theo thang điểm VAS (4,31 ± 0,53 điểm nghỉ, 5,21 ± 0,6 điểm ho sau bơm thuốc 30 phút 3,31 ± 0,47 nghỉ, 4,31 ± 0,47 điểm sau bơm thuốc giờ) Kỹ thuật khơng có tai biến, biến chứng Kết luận: kỹ thuật giảm đau cạnh sống phương pháp giảm đau an tồn, có hiệu * Từ khóa: Chấn thương ngực kín; Phong bế khoang cạnh sống Evaluation of Eficacy of Paravertebral Block Analgesia in Closed Chest Trauma Patients with Multi-Rib Fracture Summary Objectives: To evaluate the results of paravertebral block analgesia in closed chest trauma patients with multi-rib fracture Materials and methods: Cross-sectional descriptive study on 32 cases of paravertebral block analgesia in closed chest trauma with multi-rib fracture at 103 Hospital from 12 - 2013 to 10 - 2014 Results: Mean age was 49, the most of reason were traffic accidents and falls The number of rib fractures at most from to ribs (75%) The most common injury were pneumothorax (46.9%) The position of catheter was D5 (62.5%) The analgesic effects depended the VAS score (4.31 ± 0.53 at rest and 5.21 ± 0.6 during coughing of 30 minutes after the initial injection; 3.31 ± 0.47 at rest and 4.31 ± 0.47 during coughing of hours after the initial injection) There were not accidents and complications Conclusion: The paravertebral block analgesia is a safe and effective method with low accidents and complications * Key words: Closed chest trauma; Paravertebral block analgesia * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Nam (namb12@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 17/12/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 22/01/2015 Ngày báo đăng: 26/01/2015 140 Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau nguyên nhân rối loạn sinh lý hầu hết BN bị CTNK Mức độ đau tăng lên có tổn thương gãy nhiều xương sườn, làm cho BN thở sâu, ho khạc dẫn đến tăng tiết ùn tắc đờm dãi, làm giảm thơng khí phổi, kích thích gây di lệch ổ gãy xương sườn thứ phát, ảnh hưởng đến kết điều trị Do vậy, giảm đau hiệu vấn đề điều trị CTNK Có nhiều phương pháp giảm đau điều trị CTNK: giảm đau màng phổi (Interpleural analgesia), phong bế thần kinh liên sườn (Intercostal nerve block), tê bao cứng (Epidural analgesia), phong bế khoang cạnh sống ngực (Paravertebral block analgesia) giảm đau toàn thân chế phẩm opioid (Systemic opioids) Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm Giảm đau phong bế khoang cạnh sống ngực Eason Wyatt [5] sử dụng lần vào năm 1979 điều trị chấn thương ngực có gãy nhiều sườn, sau đó, số tác giả giới nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật đánh giá phương pháp giảm đau lý tưởng với BN chấn thương ngực Đây kỹ thuật an toàn, dễ thực hiện, trì giảm đau hiệu thời gian dài Tuy nhiên, kỹ thuật Việt Nam áp dụng chưa nghiên cứu, đánh giá cách có hệ thống Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục đích: Đánh giá hiệu giảm đau kỹ thuật phong bế khoang cạnh sống điều trị CTNK có gãy nhiều xương sườn 141 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 32 BN CTNK, gãy ≥ xương sườn, điều trị Khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12 - 2013 đến 10 - 2014 Tất BN khơng có chấn thương sọ não kết hợp, xử lý tổn thương kết hợp khác, huyết động ổn định, khơng có thơng khí nhân tạo khơng có chống định dùng thuốc gây tê Phƣơng pháp nghiên cứu * Chuẩn bị: - Giải thích cho BN biết kỹ thuật bước tiến hành - Tư BN: ngồi có đỡ trước ngực nằm nghiêng bên lành - Đặt đường truyền tĩnh mạch, theo dõi điện tim, SpO2, mạch, huyết áp - Dụng cụ: kim Perifix, săng gạc vô trùng, bơm tiêm điện, thuốc tê * Quy trình thủ thuật: Sử dụng kỹ thuật giảm sức cản đột ngột - Vị trí chọc kim: đốt sống so với xương sườn gãy cao nhất, xương sườn gãy cao thấp nhất, cách gai sau đốt sống - 2,5 cm - Gây tê vị trí chọc kim - Chọc kim Perifix vng góc với mặt da, đưa kim chạm mỏm ngang đốt sống - Tháo nòng kim, lắp bơm tiêm khí, sau chuyển nhẹ hướng kim trườn qua bờ Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 mỏm ngang đốt sống thấy giảm đột ngột lực cản khí bơm tiêm Khi chứng tỏ kim qua dây chằng liên mỏm ngang vào khoang cạnh sống - Đưa catheter qua kim Perifix vào khoang cạnh sống, chiều dài catheter nằm khoang khoảng - cm Cố định catheter opsite Kiểm tra hút từ catheter cảm giác lực âm tính - Chuyển BN sang tư nằm ngửa - Bơm thuốc: + Bơm chậm phút marcain 0,25% liều 0,5 - mg/kg Theo dõi mạch, huyết áp phút 30 phút sau tiêm + Thiết lập liệu trình bơm liên tục marcain 0,125% liều 0,1 ml/kg/giờ + Liều bơm thuốc tăng thêm - ml/giờ lần đánh giá, với liều tối đa 0,2 ml/kg/giờ đánh giá điểm VAS > BN ho BN cần giảm đau Có thể tăng thêm - ml marcain 0,125% * Đánh giá hiệu giảm đau: - Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) - Đánh giá so sánh mức độ đau thời điểm: + To: trước đặt catheter + T1: sau đặt bơm thuốc 30 phút + T2: sau đặt bơm thuốc + T3: sau đặt bơm thuốc 24 + T4: sau đặt bơm thuốc 72 - Đánh giá cải thiện chức tuần hồn, hơ hấp: mạch, huyết áp; chức hơ hấp: tần số thở, SpO 2, FVC, FEV1, Tiffneau 142 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm BN - Phân bố tuổi: từ 30 - 83 tuổi, tuổi trung bình 49,34 ± 10,08, lứa tuổi hay gặp từ 40 - 60 Nguyễn Trung Thành [3] thực kỹ thuật cho BN CTNK có tuổi cao 90 - Phân bố giới: nam 26 BN (81,3%), nữ BN (18,7%), tỷ lệ nam/nữ 26/6 - Nguyên nhân: đa số tai nạn giao thông (56,3%) Bảng 1: Đặc điểm tổn thương xương sườn khoang mng phi đặc điểm tổn th-ơng S xng sn góy Khoang màng phổi n (%) (n = 32) 3-5 24 (75%) 6-8 (25%) Tràn máu khoang màng phổi 15 (46,9%) Tràn khí khoang màng phổi (9,4%) Tràn máu + tràn khí khoang màng phổi 14 (43,7%) - 75% BN bị gãy - xương sườn - Tổn thương khoang màng phổi chủ yếu tràn máu khoang màng phổi (46,9%) tràn máu, tràn khí khoang màng phổi (43,7%) Số lượng xương sườn gãy nhiều, mức độ đau nặng cần phải giảm đau tốt Chúng không định kỹ thuật cho BN CTNK có gãy < xương sườn, mức độ đau đớn nhẹ, giảm đau thuốc giảm đau tồn thân theo đường uống tiêm thơng thường Chỉ định phù hợp với số tác giả khác [3, 5, 9] Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 Như vậy, kỹ thuật phong bế khoang cạnh sống để giảm đau kỹ thuật áp dụng tất trường hợp CTNK lứa tuổi, hai giới, có gãy ≥ xương sườn điểm đau VAS ≥ Vị trí chọc kim đặt catheter D3: BN (3,1%): D4: BN (3,1%); D5: 20 BN (62,5%); D6: BN (21,8%); D7: BN (3,1%): D8: BN (6,4%) Chúng tơi xác định vị trí đặt catheter theo quy trình kỹ thuật, vị trí D5 chiếm tỷ lệ cao (62,5%) đặt thành công catheter vào khoang cạnh sống 100% trường hợp Nguyễn Trung Thành [3] gặp nhiều vị trí từ D4, D5 D6, trường hợp thất bại không đặt catheter Việc đặt catheter theo quy trình kỹ thuật, liên quan đến vị trí xương sườn gãy Ở vị trí này, bơm thuốc qua catheter đạt hiệu tối ưu để phong bế dây thần kinh liên sườn qua khoang cạnh sống đến chi phối cảm giác ổ gãy xương Do vậy, vị trí đặt catheter có liên quan đến hiệu giảm đau Chúng không gặp trường hợp thất bại không đặt catheter vào khoang cạnh sống ln tn thủ chặt chẽ quy trình kỹ thuật Hiệu giảm đau cạnh sống Bảng 2: CHỈ TIÊU To T1 T2 T3 T4 90,65 ± 2,71 89,21 ± 2,83 86,62 ± 82,18 ± 2,88 79,34 ± 2,94 137,03 ± 9,05 133,59 ± 8,15 127,96 ± 9,05 124,21 ± 8,24 120,62 ± 8,86 Tần số thở 26,84 ± 2,51 25,84 ± 2,32 24,40 ± 2,25 21,93 ± 1,98 20,40 ± 1,58 SpO2 89,68 ± 2,34 91,40 ± 1,96 93,59 ± 1,84 97,12 ± 2,05 98,34 ± 1,33 FVC 62,37 ± 5,17 64,15 ± 4,71 66,62 ± 3,88 76,03 ± 3,21 81,75 ± 2,63 FEV1 62,59 ± 5,51 64,75 ± 4,27 67,50 ± 3,67 74,71 ± 3,32 78,40 ± 3,25 Tiffneau 100 ± 12 99 ± 98 ± 101 ± 104 ± VAS 6,87 ± 1,03 4,31 ± 0,53 3,31 ± 0,47 1,53 ± 0,50 0,59 ± 0,49 VAS ho 7,68 ± 0,64 5,21 ± 0,60 4,31 ± 0,47 2,34 ± 0,54 0,71 ± 0,58 Mạch Huyết áp Chức hô hấp Mạch, huyết áp, tần số thở ổn định dần theo thời gian sau bơm thuốc - FVC, FEV1, SpO2 cải thiện dần theo thời gian sau bơm thuốc Kết phù hợp với Nguyễn Trung Thành [3] Theo Karmakar [9], chức hô hấp cải thiện sau thực kỹ thuật: tần số thở giảm có ý nghĩa với p < 0,0001 tăng FVC (p = 0,007), SpO2 (p = 0,01) trì ngày thứ Suy hơ hấp, suy tuần hồn hai rối loạn sinh lý bệnh hay gặp CTNK, đau gãy xương sườn yếu tố ảnh hưởng nhiều đến hai rối loạn Do vậy, giảm đau hiệu quả, rối loạn giảm dần 143 Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 Như vậy, hiệu giảm đau giúp cải thiện chức tuần hoàn hơ hấp cho BN CTNK có gãy nhiều xương sườn, làm cho trình phục hồi nhanh - Điểm VAS nghỉ ho giảm dần theo thời gian sau bơm thuốc Kết cho thấy hiệu giảm đau thể rõ rệt sau tiến hành làm thủ thuật thời điểm nghiên cứu Hầu hết tiêu nghiên cứu thay đổi Điểm VAS nghỉ ho trước tiến hành thủ thuật (To) 6,87 ± 1,03 7,68 ± 0,64, giảm sau bơm thuốc (T1) 4,31 ± 0,53 nghỉ 5,21 ± 0,6 ho, giảm dần thời điểm nghiên cứu sau Kết tương tự nghiên cứu Davies R.G [4] Nguyễn Trung Thành [3] Tuy nhiên, theo Fibla J.J [6], điểm VAS thấp thời điểm sau làm kỹ thuật, tức giảm đau tức sau bơm thuốc Mặc dù thời điểm BN cảm thấy mức độ đau giảm tác giả cơng bố khác nhau, có điểm chung điểm VAS giảm sau 30 phong bế thuốc tê Như vậy, kỹ thuật phong bế khoang cạnh sống có hiệu giảm đau tức sau bơm thuốc sau bơm 30 phút, mức độ đau giảm dần theo thời gian liều trì thuốc Tai biến biến chứng Tai biến kỹ thuật số tác giả ghi nhận Lonnqvist nghiên cứu 367 BN gặp tai biến tụt huyết 144 áp (4,6%), chọc vào mạch máu (3,8%), chọc vào khoang màng phổi (1,1%) tràn khí màng phổi (0,5%) Một số tác giả chọc kim tiêm thuốc vào khoang bao cứng thuốc lan sang bao cứng tiêm số lượng lớn (> 25 ml) [2, 6, 9] Trong nghiên cứu chúng tôi, không gặp trường hợp bị tai biến hay biến chứng Mặc dù số lượng BN ít, tuân thủ chặt chẽ quy trình kỹ thuật hạn chế tối đa tai biến gặp, điều khẳng định kỹ thuật an toàn KẾT LUẬN Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật giảm đau phong bế khoang cạnh sống ngực điều trị CTNK có gãy nhiều xương sườn, rút số kết luận: Giảm đau phong bế khoang cạnh sống ngực định điều trị CTNK có gãy nhiều xương sườn Sử dụng kỹ thuật giảm sức cản đột ngột với kim Perifix, vị trí đặt catheter thơng thường ngang mức D5, D6 Hiệu giảm đau rõ rệt (điểm VAS sau làm thủ thuật: 4,31 ± 0,53 nghỉ 5,21 ± 0,6 ho, tương ứng sau bơm thuốc 3,31 ± 0,47 4,31 ± 0,47), cải thiện chức tuần hồn, hơ hấp (mạch, huyết áp, tần số thở ổn định dần, FVC, FEV1, Tiffneau tăng lên theo thời gian) Giảm đau phong bế khoang cạnh sống ngực phương pháp an tồn, dễ thực Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Thanh, Nguyễn Trung Thành Giảm đau tê cạnh sống phẫu thuật ung thư vú Tạp chí Y học thực hành 2011, (3) Nguyễn Hồng Thủy, Nguyễn Quốc Anh, Đánh giá tác dụng giảm đau gây tê cạnh cột sống ngực hỗn hợp lidocain fentanyl BN can thiệp gan mật Tạp chí Thơng tin Y dược 2012 Nguyễn Trung Thành, Huỳnh Vĩnh Phúc CS, Đánh giá hiệu tê cạnh cột sống giảm đau sau mổ lồng ngực chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2009, số Davies R.G, Myles P.S, Graham J.M A comparison of analgesic efficacy and side-effects of paravertebral epidural blockade for thoracotomy a systematic review and meta- 145 analysis of randomized trials British J of Anesthesia 2006, 96 (4), pp.418-426 Eason MJ, Wyatt R Paravertebral thoracic block: a reappraisal Anesthesia 1979, 34, pp.638-642 Fibla J.J, Molins L, Mier J.M et al The efficacy of paravertebral block using a catheter technique for posoperative analgesia in thoracoscopic surgery: a randomized trial European J of Cardio Thoracic Surgery 2011, 40, pp.907-911 Gulbahar G, Kocer B, Muratli S.N et al A comparision of epidual and paravertebral catheterisation techniques in pos-thoracotomy pain management European J of Cardio Thoracic Surgery 2010, 37, pp.467-472 Jankovic V.N Up date on thoracic paravertebral blocks Coll Antropol 2011, 35 (2), pp.595-598 ... trình kỹ thuật hạn chế tối đa tai biến gặp, điều khẳng định kỹ thuật an toàn KẾT LUẬN Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật giảm đau phong bế khoang cạnh sống ngực điều trị CTNK có gãy nhiều xương sườn, ... cứu, đánh giá cách có hệ thống Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục đích: Đánh giá hiệu giảm đau kỹ thuật phong bế khoang cạnh sống điều trị CTNK có gãy nhiều xương sườn 141 ĐỐI TƢỢNG... có ưu nhược điểm Giảm đau phong bế khoang cạnh sống ngực Eason Wyatt [5] sử dụng lần vào năm 1979 điều trị chấn thương ngực có gãy nhiều sườn, sau đó, số tác giả giới nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật