Thuyên tắc mỡ: Tiếp cận chẩn đoán nhân một trường hợp lâm sàng điển hình

Thuyên tắc mỡ là một biến chứng hiếm gặp, chỉ gặp ở khoảng 0,5-2% bệnh nhân sau gãy xương dài. Không có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thuyên tắc mỡ, nên việc chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng, gồm các biểu hiện về hô hấp, thần kinh và da. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, bảo đảm chức năng hô hấp.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học THUYÊN TẮC MỠ: TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐIỂN HÌNH Dương Minh Ngọc*, Lê Thượng Vũ* TÓM TẮT Mở đầu: Thuyên tắc mỡ biến chứng gặp, gặp khoảng 0,5-2% bệnh nhân sau gãy xương dài Khơng có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thuyên tắc mỡ, nên việc chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng, gồm biểu hô hấp, thần kinh da Điều trị chủ yếu hỗ trợ, bảo đảm chức hô hấp Mục tiêu: tiếp cận chẩn đoán thuyên tắc mỡ Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp lâm sàng Kết quả: Bệnh nhân nam, 23 tuổi, nhập viện tai nạn giao thơng có biến chứng gãy xương đùi trái xuyên đinh nội tủy Các triệu chứng diễn tiến cấp tính: vòng 24 giờ, bệnh nhân sốt, khó thở, bứt rứt, nói sảng lơ mơ hôn mê Xquang ngực cho thấy tổn thương dạng phế nang lan tỏa khắp bên phổi dù trước hồn tồn bình thường Tuy bệnh cảnh điển hình cho thuyên tắc mỡ, bệnh nhân chẩn đoán sơ viêm phổi chuyển tuyến Tại đây, chẩn đoán lượng giá song song với việc điều trị thích hợp Bệnh nhân cải thiện ngoạn mục xuất viện sau ngày điều trị Kết luận: Khơng có tiêu chuẩn vàng giúp xác định chẩn đoán thuyên tắc mỡ Nghĩ tới chẩn đoán thuyên tắc mỡ, xác nhận thuyên tắc mỡ loại trừ chẩn đoán phân biệt thường gặp lâm sàng, xét nghiệm theo dõi đáp ứng điều trị bước tiếp cận thực hành Từ khóa: thun tắc mỡ, chẩn đốn xác định, chẩn đốn loại trừ ABSTRACT FAT EMBOLISM: DIAGNOSTIC APPROACH VIA A TYPICAL CLINICAL CASE Duong Minh Ngoc, Le Thuong Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 33 - 37 Background: fat embolism is a rare complication, only occurs in approximately 0.5-2% of long-bone fracture patients There is no gold standard for the diagnosis of fat embolism, so the diagnosis is usually based on clinical symptoms including respiratory, neurological and skin ones Treatment is mainly supportive, ensuring respiratory function Objective: diagnostic approach of fat embolism Method: a case report Results: Male patient of 23 years old, hospitalized because of traffic accidents causing femur fracture complications and then had been treated by intra-medullary nailing The symptoms progressed acutely: within 24 hours, the patient presented fever, shortness of breath, irritability, drowsiness and coma Chest X-ray showed alveolar lesions spreading throughout both lungs despite being known to be normal before Although the context is typical, a preliminary diagnosis of pneumonia is made and patient was transferred to a tertiary care hospital The diagnoses were evaluated in parallel with the appropriate treatments Patients spectacularly improved and was discharged after days of treatment * Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: Ths Bs Dương Minh Ngọc Hô Hấp ĐT: 0975199100 Email: ngocduongminh@gmail.com 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Conclusion: There is no gold standard to help confirm the diagnosis of fat embolism Think of fat embolism diagnosis, confirmation of fat embolism by eliminate the common differential diagnoses by clinical symptoms and signs, laboratory tests as well as monitoring the response to treatment are the practical approachs Keywords: fat embolism, definitive diagnosis, differential diagnosis huyết rải rác vùng khơng chấn thương Khí GIỚI THIỆU máu động mạch cho thấy bệnh nhân suy hô hấp Thuyên tắc mỡ lần mô tả giảm oxy máu nặng với pH = 7,45, pCO2 = 29,7 Zenker(17) thấy giọt mỡ giường mmHg, pO2 = 44 mmHg, HCO3 = 20,8 mmol/L, mạch máu phổi tử thiết bệnh nhân bị tai FiO2 = 50% A-aDO2 = 277 (bình thường nạn Và lần vào năm 1873, von 20) Xét nghiệm huyết học có hồng cầu = 2,68 Bergmann mô tả hội chứng thuyên tắc mỡ T/L, hemoglobin = 80 g/L, bạch cầu = 19,48 G/L, hội chứng lâm sàng bệnh nhân bị gãy bạch cầu đa nhân trung tính = 85,3%, tiểu cầu = xương đùi(16) Thuyên tắc mỡ hình thức thuyên 287 G/L, D-Dimer = 1038 ng/mL Xét nghiệm tắc không huyết khối thường gặp sinh hóa ALT = 57 U/L, AST = 128 U/L, BUN thường mơ tả có diện = 16 mg%, Creatinin = 1,01 mg%, C-reactive giọt mỡ làm tắc mạch máu nhỏ phổi, da protein = 127 mg/L, procalcitonin = 0,42 ng/mL, não(1) Có nhiều bệnh cảnh gây thuyên tắc mỡ điện giải đồ giới hạn bình thường X quang đặc biệt sau gãy xương dài, xương chậu ngực: tổn thương phế nang lan tỏa bên bệnh hay chấn thương nặng khác(2) Tuy thuyên tắc nhân chụp CT ngực có cản quang với mỡ xảy 90% bệnh nhân gãy xương dài(9) kết tổn thương phế nang lan tỏa phổi, ưu tần suất báo cáo khoảng 0,5-2% thùy dưới, không thấy hình ảnh thun tắc (12) thường khơng có triệu chứng phổi Bệnh nhân chuyển lên khoa Hồi sức MƠ TẢ TRƯỜNG HỢP tích cực điều trị với thở oxy mask túi 15 lít/phút, kháng sinh imipenem/cilastatin, Bệnh nhân nam 23 tuổi khơng có tiền vancomycin, levofloxacin, truyền đơn vị hồng đặc biệt, chuyển đến từ bệnh viện tuyến cầu lắng Tại đây, bệnh nhân xét nghiệm tỉnh tai nạn giao thơng Trước ngày, tìm mỡ nước tiểu, kết âm tính Sau bệnh nhân bị gãy xương đùi trái tai nạn giao ngày, sinh hiệu bệnh nhân ổn định, SpO2 dao thơng, sau xuyên đinh nội tủy xương động khoảng 94-100%, hết sốt, khó thở giảm đùi trái bệnh viện địa phương 24 sau gãy dần, tri giác tỉnh táo chuyển lên khoa hơ xương, bệnh nhân sốt, khó thở, bứt rứt, nói sảng hấp điều trị tiếp lơ mơ 48 sau gãy xương, bệnh nhân hôn mê chẩn đốn viêm phổi/hậu phẫu gãy kín xương đùi trái chuyển bệnh viện Chợ Rẫy Không ghi nhận ho máu, không đau ngực, nước tiểu vàng Tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân bứt rứt nhiều, khó thở, thở co kéo, tần số thở = 24 lần/phút, nhịp tim = 120 lần/phút, huyết áp = 140/80 mmHg, nhiệt độ = 38oC, ran nổ rải rác hai bên phổi, khơng dấu thần kinh định vị, tồn thân có nhiều vết bầm tím chấm xuất Tại khoa hô hấp, sinh hiệu bệnh nhân tiếp tục ổn định, khó thở giảm dần điều trị thêm ngày với kháng sinh trên, thở oxy chuyển từ mask sang canula ngưng thở oxy Phim X quang thời điểm trước bệnh nhân xuất viện cho thấy tổn thương phổi biến hoàn toàn Bệnh nhân xuất viện sau ngày điều trị Bảng 1: Diễn tiến cận lâm sàng Huyết học 34 Hồng cầu(T/L) Hemoglobin (g/L) Ngày 2,68 80 Ngày 2,03 58 Ngày Ngày 3,28 102 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Sinh hóa Khí máu động mạch Bạch cầu (G/L) Bạch cầu đa nhân trung tính Tiểu cầu (G/L) D-Dimer (ng/mL) INR PT (giây) ALT (U/L) AST (U/L) BUN (mg%) Creatinin (mg%) CRP (mg/L) PCT (ng/mL) Na (mmol/ L) K (mmol/ L) Cl (mmol/ L) Ca (mmol/ L) Mỡ nước tiểu pH pCO2 pO2 HCO3 FiO2 A-aDO2 Ngày 19,48 85,3% 287 1038 1,08 11,9 57 128 16 1,01 127 0,42 139 3,9 101 2,1 Âm tính 7,45 29,7 44 20,8 50% 277 Nghiên cứu Y học Ngày 9,99 70,7% 205 Ngày 18 0,65 16 0,63 136 3,7 102 1,9 136 3,8 103 2,3 Ngày 8,52 61,1% 404 7,50 30,5 79 24 60% 314 Chú thích: PT (prothrombin time): thời gian prothrombin, INR (international normal ratio), CRP (C-reactive protein): protein phản ứng C, PCT (procalcitonin) BÀN LUẬN Thuyên tắc mỡ thường liên quan tới chấn thương gãy xương đùi, xương chậu, xương chày Điển hình, thuyên tắc mỡ xảy vòng 24 đến 72 sau chấn thương, nhiên, có trường hợp sớm 12 muộn tới tuần(4) Tam chứng điển hình thun tắc mỡ thay đổi hơ hấp (khó thở, thở nhanh, giảm oxy máu, suy hơ hấp)(8), triệu chứng dấu hiệu thần kinh (từ lú lẫn nhẹ tới co giật, may mắn khiếm khuyết thần kinh thoáng qua thường hồi phục hoàn toàn)(12) chấm xuất huyết (petechia) (do tắc mạch máu da làm hồng cầu thoát xung quanh mạch máu, thấy rõ niêm mạc má, kết mạc da vùng cổ, nách)(14) Các triệu chứng khác gặp sốt, thiếu máu tim, bất thường đông máu, thay đổi thận võng mạc(11,15) Trong thực hành lâm sàng, khó để chẩn đốn thun tắc mỡ khơng có tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn Do đó, vài tác giả đưa Hơ Hấp thang điểm nhằm chẩn đốn xác định thuyên tắc mỡ Trong đó, tiêu chuẩn Gurd Wilson thường dùng nhất(3) Theo tác giả này, chẩn đốn thun tắc mỡ có tiêu chí hay tiêu chí tiêu chí phụ Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ theo Gurd Wilson: (3) Gurd Wilson Tiêu chí Tiêu chí phụ Petechia nách hay kết mạc Nhịp tim nhanh > 110 lần/phút o Giảm oxy máu < 60 mmHg, FiO2 0,4 Sốt > 38,5 C Ức chế thần kinh không tương xứng Thuyên tắc võng với giảm oxy máu mạc/soi đáy mắt Phù phổi Hạt mỡ nước tiểu Hb giảm nhanh > 20% Giảm nhanh tiểu cầu > 50% ERS > 71 mm/giờ Chẩn đốn: hay + phụ Ngoài ra, tác giả khác Lindeque(9) Schonfeld(13) đưa tiêu chuẩn chẩn đoán khác Cho tới tại, khơng có đồng thuận chẩn đốn thuyên tắc mỡ Nhiều bệnh 35 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học lý khác có biểu lâm sàng tương tự, đó, chẩn đoán thuyên tắc mỡ thường chẩn đoán loại trừ(1) Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ theo Schonfeld (13) Schonfeld Petechia Thâm nhiễm phế nang lan tỏa Giảm oxy máu PaO2 < 70 mmHg Lú lẫn o Sốt > 38 C Nhịp tim nhanh > 120 lần/phút Thở nhanh > 30 lần/phút Chẩn đoán: > điểm 1 1 Bảng 4: tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ theo Lindeque (9) Lindeque Tiêu chí PaO2 < 60mmHg kéo dài PaCO2 > 55mmHg hay pH < 7,3 Nhịp thở > 35 lần/phút, dù dùng an thần Tăng cơng thở: khó thở, co kéo hô hấp phụ, tim nhanh lo âu Chẩn đốn: Ít Bệnh nhân từ tỉnh táo, đột ngột lơ mơ diễn tiến nhanh đến hôn mê lúc khơng có đủ kiện để đánh giá tình trạng rối loạn tri giác có phải suy hô hấp hay không mức độ suy hơ hấp có tương xứng với biểu rối loạn tri giác khơng? Nhưng tình trạng rối loạn tri giác giảm nhanh vào ngày sau đó, sau tình trạng hơ hấp bệnh nhân cải thiện Vì vậy, có lẽ có rối loạn tri giác đột ngột vậy, bệnh nhân nên chụp CT sọ não để khảo sát nguyên nhân gây rối loạn tri giác khác gặp Nếu kết bình thường, đề nghị thêm chụp cộng hưởng từ sọ não để đánh giá thêm Mặc dù bệnh nhân có sốt 38oC, bạch cầu máu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu xét nghiệm procalcitonin không cao, bạch cầu máu giảm nhanh vào ngày hôm sau phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng, không nghĩ nhiều đến viêm phổi (bệnh nhân không ủ bệnh thời điểm nhập viện, triệu chứng xuất vòng 24 nên khơng 36 thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn viêm phổi bệnh viện khơng phù hợp với chẩn đốn viêm phổi cộng đồng) Sốt triệu chứng xuất sớm thuyên tắc mỡ, thường nhẹ lên tới 39oC Bệnh nhân gãy xương phải bất động, đột ngột khó thở, chẩn đốn khơng bỏ sót thun tắc động mạch phổi huyết khối Do đó, bệnh nhân cần chụp CT (cắt lớp điện tốn) ngực có thuốc cản quang để tìm huyết khối động mạch phổi Tuy nhiên, kết CT cho thấy khơng có hình ảnh huyết khối, thấy hình ảnh tổn thương phế nang lan tỏa bên phổi Lâm sàng diễn tiến nhanh, hướng tới chẩn đoán phù phổi (do tổn thương), xuất huyết phế nang hay nhiễm cúm Tuy nhiên, thời điểm đó, chúng tơi khơng nghĩ nhiều tới cúm không phù hợp (dịch tễ bệnh cảnh lâm sàng) Bệnh nhân không ho máu, xét nghiệm đông cầm máu bình thường nên chúng tơi khơng nghĩ xuất huyết phế nang Vì vậy, chúng tơi nghĩ nhiều phù phổi tổn thương Như vậy, đặt bệnh nhân bệnh cảnh lâm sàng sau gãy xương đùi, xuyên đinh nội tủy, suy hô hấp xuất sớm diễn tiến nhanh với hình ảnh tổn thương phế nang lan tỏa Xquang hay CT ngực, có rối loạn tri giác chấm xuất huyết định hướng đến chẩn đoán thuyên tắc mỡ Theo tiêu chuẩn Gurd Wilson, bệnh nhân có tiêu chí giảm oxy máu (PaO2 = 44 mmHg với FiO2 = 50%), có chấm xuất huyết rải rác vùng hông nách Hay theo tiêu chuẩn Schonfeld, bệnh nhân có chấm xuất huyết (5đ), thâm nhiễm lan tỏa (4đ), lú lẫn (1đ), tổng 10 điểm Như vậy, bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ Tuy nhiên, hai kết khí máu động mạch khơng thỏa tiêu chuẩn Lindeque để chẩn đoán thuyên tắc mỡ Thực ra, điều giải thích bệnh nhân đặt nội khí quản bóp bóng giúp thở, đó, tần số thở cao gây kiềm hô hấp thấy kết khí máu động mạch Do đó, nên phối Chun Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 hợp nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán Lúc này, vấn đề điều trị mang tính chất hỗ trợ Bảo đảm thơng khí thở oxy đầy đủ, ổn định huyết động, truyền máu truyền dịch cần, ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu ngừa xuất huyết tiêu hóa stress biện pháp điều trị Dùng corticosteroid với mục đích kháng viêm, giảm phù xuất huyết quanh mạch máu chưa đủ chứng để khuyến cáo dùng thường quy(5) Aspirin nghiên cứu tiến cứu 58 bệnh nhân gãy xương không biến chứng cho thấy bình thường hóa khí máu, đơng máu số lượng tiểu cầu nhanh so với nhóm chứng(2) Heparin hoạt hóa lipase làm mỡ máu, nhiên, hoạt hóa lipase gây nguy hiểm có tăng nồng độ acid béo tự máu – chế bệnh sinh thuyên tắc mỡ(2,6) Để bảo đảm thơng khí, bệnh nhân thở qua mask với FiO2 từ 50-80%, thơng khí áp lực dương khơng xâm lấn Nếu cần FiO2 > 60% CPAP > 10 cmH2O để đạt PaO2 > 60 mmHg, bệnh nhân cần phải đặt nội khí quản thở máy có PEEP Mục tiêu bảo đảm trao đổi khí mà không làm tổn thương phổi nặng KẾT LUẬN Không có tiêu chuẩn vàng giúp xác định chẩn đốn thun tắc mỡ Nghĩ tới chẩn đoán thuyên tắc mỡ, xác nhận thuyên tắc mỡ loại trừ chẩn đoán phân biệt thường gặp lâm sàng, xét nghiệm theo dõi đáp ứng điều trị bước tiếp cận thực hành Hô Hấp Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 Ali V, Yaşar Y, Süreyya Y, et al (2015) "Unexpected Neurological Sequelae following Cerebral Fat Embolism Syndrome" Journal of case reports, (1):207-211 Amandeep G, Charles SR (2007), "Fat embolism" Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, (5):148-151 Carlson DS, Pfadt E (2011), "Fat embolism syndrome" Nursing, 41 (4):72 Carr J, Hansen S (1990), "Fulminant fat embolism" Orthopedics, 13 (2): 258-261 Gupta A, Reilly CS (2007), "Fat embolism" Cont Edu Anaesth Crit Care Pain, 7:148-51 Jain S, Mittal M, Kansal A, et al ( 2008), "Fat embolism syndrome" J Assoc Physicians India, 56:245-9 Jain S, Mittal M, Kansal A, et al (2006), "Fat Embolism Syndrome" Journal of the association of physicians of India, 56:245-249 King MB, Harmon KR (1994), "Unusual forms of pulmonary embolism" Clin Chest Med, 15:561-580 Levy D (1990), "The fat embolism syndrome A review" Clin Orthop Relat Res., 261:281-6 Lindeque BG, Schoeman HS, Dommissen GF, et al (1987), "Fat embolism syndrome: a double blind therapeutic study" J Bone Joint Surg Br, 69 (1):128-131 Mellor A, Soni N (2001), "Fat embolism" Anaesthesia, 56: 145154 Müller C, Rahn BA, Pfister U, Meinig RP (1994), "The incidence, pathogenesis, diagnosis, and treatment of fat embolism" Orthop Rev, 23:107-117 Schonfeld SA, Ploysongsang Y, DiLisio R, et al (1983), "Fat embolism prophylaxis with corticosteroid: A prospective study in high-risk patients." Ann Int Med, 99 (4): 438-443 Sulek CA, Davies LK, Enneking FK, et al (1999), "Cerebral microembolism diagnosed by transcranial Doppler during total knee arthroplasty: correlation with ransesophageal echocardiography" Anesthesiology., 91:672-676 Van den Brande FG, Hellemans S, De Schepper A, De Paep R, Op De Beeck B, De Raeve HR, et al, (2006), "Post-traumatic severe fat embolism syndrome with uncommon CT findings" Anaesth Intensive Care, 34 (1):102-106 Von Bergmann EB (1873), "Ein fall todlicher fettembolie" Klan Wochenschr, 10:385-387 Zenker FA (1861), "Beitrage zur Anatomie und Physiologie der Lunge." J Braundorf 31 Ngày nhận báo: 27/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 37 ... xác định chẩn đoán thuyên tắc mỡ Nghĩ tới chẩn đoán thuyên tắc mỡ, xác nhận thuyên tắc mỡ loại trừ chẩn đoán phân biệt thường gặp lâm sàng, xét nghiệm theo dõi đáp ứng điều trị bước tiếp cận thực... chứng thuyên tắc mỡ T/L, hemoglobin = 80 g/L, bạch cầu = 19,48 G/L, hội chứng lâm sàng bệnh nhân bị gãy bạch cầu đa nhân trung tính = 85,3%, tiểu cầu = xương đùi(16) Thuyên tắc mỡ hình thức thuyên. .. mạc(11,15) Trong thực hành lâm sàng, khó để chẩn đốn thun tắc mỡ khơng có tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn Do đó, vài tác giả đưa Hơ Hấp thang điểm nhằm chẩn đoán xác định thuyên tắc mỡ Trong đó, tiêu