Bài viết với nội dung báo cáo về bệnh nhân nữ 34 tuổi được chẩn đoán là ung thư vòm hầu di căn xương và có một khối bướu vú phải. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng gặp khó khăn trong chẩn đoán và quyết định điều trị. Giải phẫu bệnh hình thái không thể chẩn đoán phân biệt ung thư nguyên phát hay thứ phát ở vú.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 UNG THƯ VỊM HẦU DI CĂN TUYẾN VÚ: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VÀ ĐỐI CHIẾU Y VĂN Võ Kim Điền*, Farnault Bertrand*, Trần Thị Phương Thảo*, Trần Vương Thảo Nghi*, Shanop Shuangshoti**, Voranuch Thanakit** TĨM TẮT Ung thư vú và ung thư vòm hầu là 2 ung thư thường gặp ở phụ nữ Việt Nam. Di căn vú của ung thư vòm hầu rất hiếm gặp. Bệnh nhân nữ 34 tuổi được chẩn đốn là ung thư vòm hầu di căn xương và có một khối bướu vú phải. Bác sĩ chẩn đốn hình ảnh và lâm sàng gặp khó khăn trong chẩn đốn và quyết định điều trị. Giải phẫu bệnh hình thái khơng thể chẩn đốn phân biệt ung thư ngun phát hay thứ phát ở vú. Phương pháp hóa – mơ miễn dịch được thực hiện sau đó đã phân biệt và cho phép xác định ung thư vòm hầu di căn vào vú. Tóm lại, di căn vú từ ung thư vòm hầu rất hiếm gặp, các xét nghiệm GCDFP – 15 và EBER rất hữu ích trong việc chẩn đốn xác định. Từ khóa: vú, di căn vú, ung thư vòm, GCDFP – 15, EBER ABSTRACT BREAST METASTASIS FROM RHINOPHARYNGEAL CARCINOMA: A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW. Vo Kim Dien, Farnault Bertrand, Tran Thi Phuong Thao, Tran Vuong Thao Nghi Shanop Shuangshoti, Voranuch Thanakit * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 206 ‐ 210 Breast and Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) are two most frequent cancers in vietnamese women. Breast metastasis from NPC is an uncommon presentation. A 34 year olds female was diagnosed with bone metastatic NPC and developed a right unilateral breast mass. Diagnosis and management of metastases to the breast can present with difficulties to the radiologist and the clinician. The morphological pathology couldn’t differentially diagnosed a primary or a secondary breast carcinoma. Subsequent immuno – histochemistry was distinguished, establishing the true diagnosis of NPC metastasis to the breast. In summary, breast metastasis from NPC is an uncommon presentation and GCDFP – 15, EBER testing are demonstrated for confirmation of the diagnosis and exclusion of primary breast cancer. Key words: Breast, Breast Metastasis, Nasopharyngeal Carcinoma trường hợp rất hiếm gặp. Từ năm 1991 đến nay, Giới thiệu chỉ có 6 trường hợp (5 nữ, 1 nam) được ghi nhận Ung thư vú đứng thứ 3 và ung thư vòm hầu và đăng tải trong y văn: đứng thứ 10 là trong 10 loại ung thư thường gặp ‐ 1991: 2 nữ bệnh nhân ở Hong Kong(20). nhất ở phụ nữ Việt Nam với xuất độ lần lượt là ‐ 2003: 1 nữ bệnh nhân ở Taiwan(18). 6830 và 1440 trên 100000 dân(17). Cả 2 loại ung ‐ 2007: 1 nam bệnh nhân ở Tunisia(12). thư này đều có khuynh hướng diễn tiến tồn thân với các di căn xa vào xương, phổi, não, gan. ‐ 2008: 1 nữ bệnh nhân ở Italia(21). Rất hiếm khi chúng cho di căn vào nơi ‐ 2013: 1 nữ bệnh nhân người việt ở Los khác(1,10,11). Di căn vú của ung thư vòm hầu là Angeles, Hoa Kỳ(3). *Khoa Ung bướu, bệnh viện FV, **Hi – Tech LAB, Thái Lan. Tác giả liên lạc: Bs Võ Kim Điền ĐT: 0989100392 Email: dien.vo@fvhospital.com 206 Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chẩn đốn và quyết định điều trị còn gặp khó khăn. Chúng tơi ghi nhận một trường hợp lâm sàng để góp phần giải quyết các khó khăn này. Nghiên cứu Y học Estrogen receptor (ER) âm tính, Progesterone receptor (PR) âm tính, Ki67: 70%, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) âm tính (0 điểm). TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh sử Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, được chẩn đốn xác định là carcinơm khơng biệt hóa của vòm hầu, T2b N1 M0 vào tháng 10 năm 2009. Bệnh nhân đã được điều trị bằng xạ trị kết hợp hóa trị đồng thời từ tháng 10/2009 đến 1/2010: 70 Gy vào vòm hầu và hạch cổ, kết hợp hóa trị bằng Cisplatin mỗi tuần. Sau đó, bệnh nhân được theo dõi định kỳ từ tháng 2/2010 đến 4/2011. Như vậy, thời gian bệnh ổn định, khơng tiến triển là 14 tháng. Diễn tiến và điều trị Vào tháng 5/2011, bệnh nhân có triệu chứng đau ở nhiều xương. Kết quả xạ hình xương và PET scan được tiến hành vào tháng 6/2011 cho thấy có di căn xương nhiều nơi, di căn hạch dọc động mạch chủ bụng và hạch chậu hai bên. Ngồi ra, PET scan còn cho thấy có “U tăng quang ở ¼ trên – ngồi vú trái, có vơi hố bên trong, kích thước 1,4cm và khơng tăng hấp thu”. Khám lâm sàng và chụp nhũ ảnh 2 bên hồn tồn bình thường. Từ 6/2011 đến 8/2011, bệnh nhân được xạ trị giảm đau và điều trị chống di căn xương bằng Zoledronic acid. Sau đó, kết quả xạ hình xương kiểm tra cho thấy có sự tiến triển của các di căn xương. Từ 8/2011 đến 11/2011, bệnh nhân được hóa trị triệu chứng với 4 chu kỳ Cisplatin – 5FU. Các triệu chứng đau được kiểm sốt. Từ 12/2011 đến 10/2012, bệnh nhân được điều trị duy trì bằng Zoledronic acid và xạ trị giảm đau vào vị trí di căn xương gây đau. Vào tháng 11/2012, xuất hiện bướu vú phải lớn nhanh và gây đau nhức. Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân có 1 khối bướu ở ¼ trên – ngồi vú phải, giới hạn rõ, mật độ cứng, kích thước 4cm, khơng xâm lấn da – cơ ngực và khơng có hạch nách. Trên phim chụp cắt lớp điện tốn (CT scan), bướu có giới hạn rất rõ (hình 1). Kết quả sinh thiết là carcinơm biệt hóa vừa (hình 2), Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Bệnh nhân được đoạn nhũ và nạo hạch nách phải ngày 12/12/2012. Về đại thể, bướu màu trắng xám ở ¼ trên – ngồi vú phải, có kích thước 5cm x 3,8cm x 3,2cm và có giới hạn rất rõ so với mơ tuyến vú xung quanh (hình 3). Kết quả vi thể là carcinơm khơng biệt hóa (hình 4), khơng có xâm lấn mạch máu và bạch 207 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 huyết, di căn 1 trong số 23 hạch được khảo sát. Và các kết quả hóa – mơ miễn dịch như sau : ‐ ER và PR âm tính (hình 5). ‐ Ki67: 70%. ‐ HER2 âm tính: 1 điểm (hình 6). (GCDFP – 15) âm tính (hình 7). ‐ In situ hybridization (ISH) dương tính với EBV‐ encoded small nonpolyadenylated RNA (EBER) cho thấy có Epstein – Barr virus (EBV) kết hợp với carcinơm (hình 8). ‐ Gross Cystic Disease Fluid Protein – 15 Hình 8: Các tế bào u dương tính mạnh với EBER ISH chứng tỏ có sự hiện diện của EBV kết hợp với carcinơm từ đó, bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa triệu Chẩn đoán xác định sau cùng là “Di căn vú chứng. phải của ung thư vòm hầu”. Từ tháng 1/2013, bệnh nhân tiếp tục điều trị duy trì bằng Zoledronic acid để chống đau do các di căn xương. Vào tháng 4/2013, trên PET scan kiểm tra, bệnh tiến triển với các di căn gan và phổi. Kể 208 BÀN LUẬN Di căn của một ung thư nguyên phát từ nơi khác đến vú rất hiếm gặp: từ 1,7 đến 6,6% khi tử Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 thiết các bệnh nhân ung thư, từ 1,2 đến 2% được ghi nhận lâm sàng và chỉ có 2,7% được xác nhận bằng tế bào học(1). Khơng kể các di căn từ ung thư vú đối bên, mêlanôm và lymphôm là 2 loại ung thư cho di căn vào vú nhiều nhất(15,22). Các ung thư khác cũng có thể cho di căn vào vú nhưng ít hơn như phổi, buồng trứng, carcinoid, bệnh bạch cầu, sarcơm cơ vân. Di căn vú từ ung thư vòm hầu rất hiếm gặp. Sham and Choy ghi nhận trường hợp đầu tiên vào năm 1991(20). Trong trường hợp này, chúng tơi đã xác định khơng có tổn thương vú trên lâm sàng và cả cận lâm sàng ở thời điểm phát hiện di căn xương: tháng 6/2011. Sau đó 1 năm, khối bướu vú xuất hiện với các đặc tính : ‐ Khối bướu đặc duy nhất, mật độ rất chắc. ‐ Giới hạn rất rõ so với mơ xung quanh. ‐ Khơng xâm lấn mơ sâu và da dù kích thước khá to. ‐ Phát triển rất nhanh trong thời gian ngắn. Bohman LG có cùng ghi nhận như chúng tơi về các đặc tính lâm sàng của bướu di căn vào vú(5). Bên cạnh đó, Bohman LG và Derchi LE còn nêu ra 2 đặc tính gợi ý của siêu âm: khơng có vi vơi hóa và khơng có bóng lưng(5,9). Đây là 2 triệu chứng siêu âm khá thường gặp trong ung thư vú nguyên phát. Tuy nhiên, ở một nữ bệnh nhân người việt sống ở Los Angeles, Ben I. Leach mô tả các triệu chứng lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh phù hợp với một ung thư vú ngun phát(3). Cả 6 trường hợp trong y văn đều có chẩn đốn xác định bằng sinh thiết bướu vú và giải phẫu bệnh. 4 trường hợp được chẩn đốn bằng giải phẫu bệnh hình thái với kỹ thuật nhuộm Hematoxylin – Eosin (HE)(12,21,20). 1 trường hợp được chẩn đốn nhờ hóa – mơ miễn dịch ISH EBER dương tính(17). 1 trường hợp được chẩn đốn dựa trên kết quả hóa – mơ miễn dịch: ER âm tính, PR âm tính và EBER dương tính(3). Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tơi, ngồi kết quả nhuộm HE là carcinơm khơng biệt hóa, các kết quả hóa – mơ miễn dịch như sau: ER và PR âm tính, HER2 âm tính, GCDFP – 15 âm Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học tính, EBER dương tính. Nhuộm HE vẫn có giá trị nhất định trong chẩn đốn giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, khảo sát về hình thái sẽ gặp khó khăn trong một số trường hợp và không đủ để xác định nguồn gốc tế bào. Bệnh nhân của Federica Tomao có kết quả giải phẫu bệnh sau sinh thiết là carcinôm giống như trong ống tuyến (Intraductal – like Carcinoma) dẫn đến quyết định phải đoạn nhũ – nạo hạch nách(21). Bệnh nhân của chúng tơi có kết quả sinh thiết là carcinơm biệt hóa vừa. Bác sĩ giải phẫu bệnh khơng thể phân biệt được nguồn gốc tế bào. Hơn nữa, bệnh nhân bị đau nhức nhiều nên chúng tôi quyết định đoạn nhũ – nạo hạch nách. Trong trường hợp khó khăn trong chẩn đốn, phương pháp hố – mơ miễn dịch có thể giúp ích trong chẩn đốn giải phẫu bệnh. ER, PR và HER2 dương tính sẽ có giá trị chẩn đốn xác định ung thư vú. Tuy nhiên, khi ER, PR và HER2 âm tính cũng khơng thể loại trừ ung thư vú ngun phát. Bởi vì ung thư vú với bộ ba thụ thể âm tính (Triple negative) là một thực thể lâm sàng hiện hữu. Liên quan giữa ung thư vú và nhiễm EBV đã được một số tác giả nghiên cứu. Bonnet M.(6) dùng phương pháp Polymerase Chain Reaction (PCR) để xác định bộ gen của EBV (EBV genome). EBV genome được phát hiện trong 51% tế bào ung thư vú so với 10% ở tế bào bình thường. Khi PCR dương tính thì kết quả hóa – mơ miễn dịch dương tính với Epstein – Barr nuclear antigen 1 (EBNA‐1). Các tế bào bướu có PCR âm tính thì EBV genome cũng âm tính. Một số tác giả khác cũng ghi nhận có sự hiện diện của EBV trong 25 – 35,6% ung thư vú(7,25). Ngược lại, trong nghiên cứu của Glaser SL.(13) và Herrmann K.(16), EBER âm tính ở các tế bào ung thư vú và chỉ dương tính ở các tế bào ung thư vòm hầu. Bar – Sela G(2) ghi nhận EBER dương tính 89% trong ung thư vòm hầu. Như vậy, EBV hiện diện thường xuyên trong ung thư vòm hầu hơn là ung thư vú. Trong nghiên cứu của mình, Gwen M.(14) và Tornos C.(23) đã xác định GCDFP – 15 có giá trị 209 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 trong việc xác định tế bào có nguồn gốc từ vú. Paulo C.(8) và Satoh F.(19) so sánh GCDFP – 15 với nhiều kháng thể đơn dòng lẫn đa dòng và đi đến kết luận là GCDFP – 15 vượt trội hơn cả. Wick MR.(24) xác định độ đặc hiệu, độ nhạy và giá trị dự báo (predictive value) lần lượt là 95%, 74% và 74%. Và theo tác giả này, ngồi carcinơm vú, GCDFP – 15 còn dương tính trong carcinơm tuyến nước bọt, tuyến mồ hơi và tuyến tiền liệt. Nếu loại trừ được 3 loại ung thư này thì 99% nguồn gốc di căn là từ carcinôm vú. Gần đây, BHARGAVA R.(4) ghi nhận Mammaglobin nhạy hơn GCDFP – 15: 55,4% tế bào carcinôm vú dương tính với Mammaglobin so với 23% dương tính với GCDFP – 15. Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tơi, GCDFP – 15 âm tính và EBER dương tính mạnh cho phép khẳng định tổn thương vú là thứ phát từ carcinơm vòm hầu. KẾT LUẬN Di căn vú từ Carcinơm vòm hầu rất hiếm gặp. Việc chẩn đốn phân biệt giữa ung thư vú ngun phát và thứ phát rất quan trọng. Chẩn đoán xác định sẽ giúp chúng ta có quyết định điều trị thích hợp. Để có thể chẩn đốn xác định, cần phải dựa vào triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và giải phẫu bệnh, đặc biệt là phương pháp hóa – mơ miễn dịch. Trong đó, GCDFP – 15, EBER và Mammaglobin là những xét nghiệm rất hữu ích. TÀI LIỆU THAM KHẢO 210 Amichetti M (1990). Metastases to the breast from extramammary malignancies. Oncology, 47: 257 – 260. Bar‐Sela G, Kuten A, Minkov I, Gov‐Ari E, Ben‐Izhak O (2004). Prevalence and relevance of EBV latency in nasopharyngeal carcinoma in Israel. J Clin Pathol 57: 290 – 293. Leach BI (2013). Breast metastasis from nasopharyngeal carcinoma: A case report and review of the literature. Oncology letters, 5: 1859 – 1861. Bhargava R et al (2007). Mammaglobin vs GCDFP‐15: An Immunohistologic Validation Survey for Sensitivity and Specificity. Am J Clin Pathol, 127:103 – 113. Bohman LG (1982). Breast metastases from extramammary malignancies. Radiology, 144: 309 – 312. Bonnet M (1999). Detection of Epstein – Barr Virus in Invasive Breast Cancers. J Natl Cancer Inst, Vol. 91, No. 16: 1376 – 1381. Chu PU et al (2001). No Significant Association of Epstein‐ Barr Virus Infection with Invasive Breast Carcinoma. American Journal of Pathology, Vol. 159, No. 2: 571 – 578. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 de Almeida PC, Pestana CB (1992). Immunohistochemical markers in the identification of metastatic breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment, Vol 21, Issue 3: 201 – 210. Derchi LE et al(1985). Metastatic tumors in the breast: sonographic findings. J Ultrasound Med, Feb 4(2): 69 – 74. Devita VT (2005). Malignant Tumors of the Breast. In: Cancer, Principles & Practice of Oncology, 7th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1415 – 1487. Devita VT (2005). Treatment of Head and Neck Cancer. In: Cancer, Principles & Practice of Oncology, 7th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 662 – 732. Driss M (2007). Breast metastases from undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. Pathologica, 99: 428 – 430. Glaser SL (1998). Absence of Epstein‐Barr virus EBER‐1 transcripts in an epidemiologically diverse group of breast cancers. Int J Cancer, Feb 9, 75(4): 555 – 558. MAZOUJIAN G (1983). Immunohistochemistry of a Gross Cystic Disease Fluid Protein (GCDFP‐15) of the Breast: A Marker Of Apocrine Epithelium and Breast Carcinomas With Apocrine Features. Am J Pathol, 110:105 – 112. HAJDU SI (1972). Cancers metastatic to the breast. Cancer, 29: 1691 – 1696. Herrmann K et al (2002). Lack of evidence for an association of Epstein–Barr virus infection with breast carcinoma. Breast Cancer Research, Vol 5, No 1: 13 – 17. International Agency For Research On Cancer (2008). Globocan: Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability‐adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008. Que J (2003). Breast Metastases from Nasopharyngeal Carcinoma: a case report and literature review. Chin J Radiol, 28: 323 – 327. Satoh F (2000). Immunohistochemical analysis of GCDFP‐15 and GCDFP‐24 in mammary and non‐mammary tissue. Breast Cancer, 7(1): 49 – 55. Sham JS (1991). Breast metastasis from nasopharyngeal carcinoma. Eur J Surg Oncol, 17: 91 – 93. Tomao F et al (2008). Axillary and Subcutaneous Breast Metastases from Rhinopharyngeal Carcinoma: A Case Report and Literature Review. Anticancer Research, 28: 419 – 424. Toombs BD (1977). Metastatic disease to the breast: clinical, pathologic and radiographic features. Am J Roentgenol, 129: 673 – 676. Tornos C (2005). Expression of WT1, CA 125, and GCDFP‐15 as useful markers in the differential diagnosis of primary ovarian carcinomas versus metastatic breast cancer to the ovary. Am J Surg Pathol, 29(11):1482 – 1489. Wick MR (1989). Gross cystic disease fluid protein‐15 as a marker for breast cancer: immunohistochemical analysis of 690 human neoplasms and comparison with alpha – lactalbumin. Hum Pathol, 20(3): 281 – 287. Zekri AR, Bahnassy AA, Mohamed WS, et al (2012). Epstein‐ Barr virus and breast cancer: Epidemiological and Molecular study on Egyptian and Iraqi women. Journal of the Egyptian National Cancer Institute, 24: 123 – 131. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 16‐06‐2012 20‐06‐2013 17–07‐2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh ... bào ung thư vú và chỉ dương tính ở các tế bào ung thư vòm hầu. Bar – Sela G(2) ghi nhận EBER dương tính 89% trong ung thư vòm hầu. Như v y, EBV hiện di n thư ng xuyên ... bệnh bạch cầu, sarcơm cơ vân. Di căn vú từ ung thư vòm hầu rất hiếm gặp. Sham and Choy ghi nhận trường hợp đầu tiên vào năm 1991(20). Trong trường hợp n y, chúng tơi đã xác định khơng có tổn thư ng vú trên lâm sàng và cả ... thiết các bệnh nhân ung thư, từ 1,2 đến 2% được ghi nhận lâm sàng và chỉ có 2,7% được xác nhận bằng tế bào học(1). Không kể các di căn từ ung thư vú đối bên, mêlanôm và lymphôm là 2 loại ung thư