Nhân một trường hợp lâm sàng hiếm gặp: U hắc tố ở gan

U hắc tố tiên phát ở gan là căn bệnh rất hiếm gặp, chỉ vài trường hợp được báo cáo trong y văn. Nhằm cung cấp các dữ liệu và hướng chẩn đoán, cũng như bàn thêm về bệnh học, khả năng điều trị và tiên lượng của bệnh, chúng tôi trình bày trường hợp lâm sàng bệnh nhân nữ, 44 tuổi, đã được chẩn đoán xác định bệnh lý này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG HIẾM GẶP: U HẮC TỐ Ở GAN Trần Quang Trung*, Đặng Cơng Thuận** TĨM TẮT U hắc tố tiên phát gan bệnh gặp, vài trường hợp báo cáo y văn Nhằm cung cấp liệu hướng chẩn đoán, bàn thêm bệnh học, khả điều trị tiên lượng bệnh, trình bày trường hợp lâm sàng bệnh nhân nữ, 44 tuổi, chẩn đoán xác định bệnh lý Kết siêu âm CT 128 lát cắt cho thấy gan lớn, tổn thương dạng thâm nhiễm nhiều nốt phân tán Xét nghiệm bệnh lí ung thư tế bào gan, viêm gan virus, tự miễn âm tính Mơ bệnh học cho thấy lắng đọng nhiều melanin tế bào gan ác tính Hóa mơ miễn dịch cho thấy dương tính với HMB45 S100, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định melanoma gan Bệnh nhân thăm khám chuyên khoa khác da liễu, phụ khoa, nội soi, mắt khơng thấy u tiên phát ngồi gan Điều trị u hắc tố gan chưa hiệu tiên lượng xấu Từ khóa: u hắc tố, gan, hóa mơ miễn dịch ABSTRACT PRIMARY HEPATIC MALIGNANT MELANOMA: REPORT OF A CASE Tran Quang Trung, Dang Cong Thuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 201 - 204 Primary hepatic malignant melanoma is a so rare disease that there are few cases reported in literature With the aim of providing clues for diagnosis and pathogenesis of the disease, we report a 44 year-old female patient with primary hepatic malignant melanoma in our institute Abdominal ultrasound and contrast-enhanced 128 slides CT scan examinations revealed that nodules of varying sizes are diffusely distributed in her much enlarged liver All laboratory tests of HCC, hepatitis virus, autoimmune disease were negative Pathological examination revealed that tumour cells were predominantly deposited with melanin Immunohistochemistry showed that the hepatic cells were positive for HMB45 and S100 protein, this is gold standard of definitive diagnosis No evidence for primary malignant melanoma of other sites had been found by comprehensive examinations Treatment for primary hepatic malignant melanoma is currently difficult and the prognosis is till bad unexpectedly Keywords: melanoma, liver, immunohistochemistry GIỚI THIỆU Ung thư hắc tố bệnh ác tính có tỷ lệ mắc tăng lên nhanh nay(6) Bệnh chủ gặp yếu da, gặp võng mạc, ống tiêu hóa, đường tiết niệu, sinh dục, quan ngồi da khác xương, hạch bạch huyết, gan thường di U hắc tố da bệnh ác tính gây tử vong nhiều thứ hai loại ung thư quan Theo thống kê ung thư toàn cầu năm 2012, tồn giới có khoảng 232000 bệnh nhân bị u hắc tố, 55000 người chết bệnh lí ác tính này(1,2,5,6) U hắc tố tiên phát gan gặp, vài trường hợp công bố y văn giới từ trước đến nay, bệnh học chưa nghiên cứu sâu(2,3,4) Nhân trường hợp gặp lâm sàng, báo cáo để cung cấp thêm thơng tin hữu ích chẩn đốn, điều trị tiên lượng u hắc tố * Phân mơn Nội tiêu hóa, trường Đại học Y Dược Huế ** Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y Dược Huế Tác giả liên lạc: PGS Đặng Công Thuận ĐT: 0913.427.196 Email: thuandangcong@gmail.com 201 Nghiên cứu Y học tiên phát gan THÔNG TIN TRƯỜNG HỢP BỆNH Bệnh nhân Ngô T T., nữ, 44 tuổi, nhập viện ngày 20/05/2015 khoa Nội Tổng hợp, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đau tức thượng vị hạ sườn phải Quá trình khởi phát diễn từ trước với chán ăn, sụt 7kg tháng; 20 ngày trước nhập viện, bắt đầu thấy đau âm ỉ, bệnh nhân tự sờ thấy khối cứng lớn dần rõ rệt vùng thượng vị chếch phải Tiền sử bệnh nhân chưa phát bệnh lý gan, lách, hạch, máu, không bị sốt rét bệnh liên quan khác; tiền sử gia đình chưa có ghi nhận đặc biệt Khám lâm sàng cho thấy: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 - Chức đơng máu tồn bộ: Tỷ prothrombin: 62,4%, APTT: 38,5 giây - SGOT: 128,3U/L; SGPT 40,9U/L - Albumin: 39,7 g/dl, Ure: 6,3 mmol/l, Creatinin máu: 80 micromol/l - AFP: 1,74 ng/ml; CEA: 2,05ng/ml - HBsAg, anti HCV, ANA anti dsDNA, HIV âm tính - LDH: 3117 U/L (tăng cao) - Huyết, tủy đồ: bình thường - Xquang phổi: bình thường - Nội soi ống tiêu hóa trên: viêm nhẹ dày thể phù nề - Các dấu hiệu sinh tồn: mạch: 74l/p, nhiệt: 370C, HA: 100/60mmHg, SpO2: 98% - Siêu âm bụng (B-mode): Gan lớn, bờ đều, cấu trúc đồng - Đầy bụng, chậm tiêu, buồn nôn, có nơn sau ăn - Đo độ xơ hóa gan AFRI: F4 (xơ hóa nặng) - Da, mắt vàng mức độ vừa, ngứa nhiều chỗ da, chưa thấy chảy máu tự nhiên, nhóm hạch ngoại biên khơng lớn, BMI 18kg/m2 - CTscan ổ bụng 128 lát cắt có tiêm thuốc đối quang: Gan lớn, kể gan trái, cao 20cm, bờ đều, nhu mô gan thô, khơng đồng nhất, có vùng giảm tỉ trọng xen lẫn Sau tiêm thuốc, xuất nốt tăng ngấm thuốc đối quang, kích thước 0,5 – 1,5cm, nốt ngấm thuốc sớm, qua động mạch tĩnh mạch cửa, đến muộn trở nên đồng tỉ trọng Dịch ổ bụng lượng Tĩnh mạch cửa khơng giãn, khơng huyết khối, đường mật bình thường (hình 1,2) - Bụng nhìn thấy khối gồ lên, tuần hồn bàng hệ (+) - Gan lớn, bờ dưới, bên trái xuống đến hố chậu trái, ấn tức, bề mặt nhẵn, bờ đều, cứng; lách lớn độ - Khám da liễu, phụ khoa quan khác chưa phát bất thường CÁC KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG CHÍNH - CTM: BC 5,5.109/l, HC 4,3.1012/l; Hb 11,7g/l; Hct 36,2%; TC 154.109/L Hình &2: Kết CT scan 128 lát cắt có tiêm thuốc đối quang 202 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 B31690, HE, x40 Nghiên cứu Y học B31690, HE, x400 Hình 3&4 Nhuộm HE cho thấy lắng đọng nhiều melanin tế bào gan melanin ưu thế, thấm nhập vào mô xung quanh - Giải phẫu bệnh: Kết nhuộm HE cho (hình 3,4) Hóa mơ miễn dịch dương tính với thấy nhiều tế bào dạng hắc tố to nhỏ, bào tương HMB45 S100 (hình 5,6); âm tính với CK ít, ưa acid; nhân kiềm, tăng sắc, đa hình thái, có AE1/3, LCA, CK7, CK20 hình ảnh giả vùi, nếp gấp nhân; sắc tố B31690, HMB45, x100 B31690, S100, x100 Hình 5&6 Hóa mô miễn dịch (+) với HMB45 (trái) S100 (phải) hướng tới ung thư gan thể thâm BÀN LUẬN nhiễm Tuy nhiên, LDH bệnh nhân tăng Đây trường hợp bệnh khó chẩn đốn cao, 3000 U/l; điểm ung thư đến tuần, sau nhiều hội chẩn, nhiều gan yếu tố nguy virus viêm gan nỗ lực, thuyết phục phía gia đình bệnh B,C âm tính; hạch ngoại biên khơng nhân, phối hợp chuyên ngành nội tiêu hóa lớn; chúng tơi đưa chẩn đốn phân biệt với gan mật, ung bướu, chẩn đốn hình ảnh, giải lymphơm tiên phát gan Cả hai bệnh vừa nêu phẫu bệnh, da liễu, huyết học, mắt để có câu trả khơng phải thường gặp có xác suất cao lời cuối u hắc tố gan Do có nhiều điểm chưa Về tiến trình chẩn đốn phân biệt đến phù hợp, đến định phải sinh chẩn đoán xác định: trường hợp này, hình thiết gan (core biopsy) Việc phải trì hỗn ảnh, ban đầu, cho thấy gan lớn, có nhiều nốt tuần quan ngại bác sĩ thực nhỏ tổn thương dạng thâm nhiễm, ngấm sinh thiết nguy chảy máu chức thuốc đối quang mạnh chụp CT scan, gan bắt đầu suy giảm Khi định thực 203 Nghiên cứu Y học sinh thiết, bệnh nhân theo dõi sát khơng có biến chứng xảy sau sau thủ thuật Kết giải phẫu bệnh đưa câu trả lời bất ngờ: melanôm gan, u lympho ung thư biểu mơ tế bào gan Như giới thiệu, thường biết đến u hắc tố da, bên cạnh đó, gặp bệnh thực quản, âm đạo, trực tràng u hắc tố gan gặp(1) Do vậy, tiêu chuẩn chẩn đoán, chiến lược điều trị, tiên lượng đầy đủ u hắc tố tiên phát gan chưa có thống Có vài tác Yu Zhang cộng đưa tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ để chẩn đốn bệnh lí sau tổng hợp lại trường hợp có y văn Ba tiêu chuẩn gồm: (1) giải phẫu bệnh phù hợp u hắc tố tế bào gan; (2) chứng u hắc tố quan khác sau thăm khám kĩ chuyên khoa (3) khơng có bệnh da chưa xác định chất Ba tiêu chuẩn phụ gồm: (1) có tổn thương; (2) có nhiều tổn thương số có kích thước > 5cm (3) khơng có tổn thương tiên phát tìm thấy khám nghiệm tử thi(4) Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn u hắc tố nguyên phát từ da, niêm mạc di đến cần phân biệt với ung thư tế bào vảy, tế bào đáy, nốt ruồi ác tính hóa Nhưng thương tổn thấy gan mà không phát u nguyên phát khác, xác định u hắc tố gan tiên phát Riêng với chẩn đoán hình ảnh so với siêu âm CTscan, MRI có giá trị chẩn đốn u hắc tố gan cao hơn, cho thấy tăng tín hiệu T1 giảm tín hiệu T2 rõ rệt(4) Tuy nhiên, thời điểm đó, máy MRI bảo dưỡng nên chụp MSCT 128 lát cắt Đặc điểm mô bệnh học u hắc tố gan tương tự bệnh da niêm mạc Trên vi thể, tế bào có lắng đọng melanin phân bố phát tán gan, dạng tế bào hắc tố to nhỏ, bào tương ưa acid; nhân kiềm, tăng sắc, đa hình thái, có hình ảnh giả vùi, nếp gấp nhân; sắc tố melanin ưu thế, thâm nhập vào mô 204 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 xung quanh Hóa mơ miễn dịch giúp chẩn đoán xác định u hắc tố dương tính với protein đặc hiệu HMB45 S100 Điều trị cho u hắc tố gan bao gồm phẫu thuật phát sớm, xạ trị, hóa trị sinh học trị liệu Nhưng khơng có hiệu đáng kể tiên lượng nhìn chung xấu Bệnh nhân chúng tơi cho viện chăm sóc hỗ trợ tử vong sau gần tháng KẾT LUẬN U hắc tố tiên phát gan bệnh gặp Chúng ta cần nghĩ đến chẩn đoán bệnh thường gặp gan khơng phù hợp hồn toàn với lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân Sinh thiết gan để làm giải phẫu bệnh cần thiết hóa mơ miễn dịch tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định Điều trị u hắc tố gan chưa có phương pháp hiệu quả, tiên lượng bệnh nhân xấu Cần có nhiều báo cáo nghiên cứu để hiểu sâu sắc cải thiện tiên lượng bệnh lý ác tính gặp TÀI LIỆU THAM KHẢO Bisceglia M, Perri F, Tucci A, Tardio M, Panniello G, Vita G and Pasquinelli G (2011) Primary malignant melanoma of the esophagus: a clinicopathologic study of a case with comprehensive literature review Adv Anat Pathol; 18: 235-252 Du F, Yang M, Fang J, Jing C (2015) Case Report Primary hepatic malignant melanoma: a case report, Int J Clin Exp Pathol;8(2):2199-2201 Gong L, Li YH, Zhao JY, Wang XX, Zhu SJ and Zhang W (2008) Primary malignant melanoma of the liver: a case report World J Gastroenterol; 14: 4968 Huang H, Yu Zhang and Zheng Z (2011) Primary malignant melanoma of liver: a case report and literature review Chinese Journal of Clinical and Experimental Pathology; 27: 193-195 Song W, Liu F, Wang S, Shi H, He W and He Y (2014) Primary gastric malignant melanoma: challenge in preoperative diagnosis Int J Clin Exp Pathol; 7: 6826-6831 Stewart BW and Wild C (2014) World cancer report 2014 World Health Organization 2014 Ngày nhận báo: 20/08/15 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2015 Ngày báo đăng: 05/09/2015 ... nhiên, LDH bệnh nhân tăng Đây trường hợp bệnh khó chẩn đốn cao, 3000 U/ l; điểm ung thư đến tuần, sau nhi u hội chẩn, nhi u gan y u tố nguy virus viêm gan nỗ lực, thuyết phục phía gia đình bệnh... đưa c u trả lời bất ngờ: melanơm gan, khơng có u lympho ung thư bi u mô tế bào gan Như giới thi u, thường biết đến u hắc tố da, bên cạnh đó, gặp bệnh thực quản, âm đạo, trực tràng u hắc tố gan. .. ti u chuẩn chẩn đoán, chiến lược đi u trị, tiên lượng đầy đủ u hắc tố tiên phát gan chưa có thống Có vài tác Yu Zhang cộng đưa ti u chuẩn ti u chuẩn phụ để chẩn đốn bệnh lí sau tổng hợp lại trường