Bài viết trình bày việc áp dụng phẫu thuật qua ngả âm đạo với mesh prolene 6 nhánh cho trường hợp vừa sa bàng quang vừa sa tử cung mức độ nặng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SỬ DỤNG MESH SÁU NHÁNH ĐỂ ĐIỀU TRỊ SA BÀNG QUANG, SA TỬ CUNG VÀ TIỂU KHÔNG TỰ CHỦ Phạm Huy Vũ*, Nguyễn Văn Ân*, Đậu Trường Tồn** TĨM TẮT Mục tiêu: Áp dụng phẫu thuật qua ngả âm đạo với mesh prolene nhánh cho trường hợp vừa sa bàng quang vừa sa tử cung mức độ nặng Đối tượng phương pháp: Đây báo cáo trường hợp lâm sàng Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, bị sa tạng chậu nặng độ III, chủ yếu sa thành trước sa vùng đỉnh âm đạo, khiến bệnh nhân khó chịu, kèm theo có tiểu khơng tự chủ áp lực BN nằm phụ khoa, rạch mở đường thành trước âm đạo, dùng loại kim chuyên dụng xuyên thích vị trí để đặt mesh nhánh, vừa để nâng đỡ bàng quang, vừa để nâng đỡ tử cung Kết quả: Cuộc mổ kéo dài ~ 60 phút Lượng máu ~ 100 mL Thông tiểu rút sau ngày, cho BN xuất viện Theo dõi sau mổ tháng: tình trạng sa tạng chậu giải triệt để, sa bàng quang, sa tử cung tiểu không tự chủ Kết luận: Sử dụng mesh prolene nhánh với kim chuyên dụng để xuyên thích qua đường rạch ngả trước âm đạo, cho phép sửa chữa sa khoang trước khoang sa tạng chậu Phương pháp giúp cho phẫu thuật viên niệu phụ khoa thao tác dễ dàng mà đem lại kết tốt an tồn Từ khóa: sa tạng chậu, mesh âm đạo nhánh ABSTRACT APPLICATION SIX ARMS VAGINAL MESH FOR TREATMENT OF SEVERE ANTERIOR AND APICAL UROGENITAL PROLAPSES - OUR INITIAL EXPERIENCE Pham Huy Vu, Nguyen Van An, Dau Truong Toan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 265 - 269 Objective: We report a transvaginal surgery using arms mesh for treatment of a women with severe anterior and apical urogenital prolapse Methods: A woman, 69 years old, suffered from cystocele and hysterocele grade III combined with stress urinary incontinence She was operated to repair these defects, using arms prolene mesh with special needles through a single anterior vaginal incision Results: The operation time was ~ 60 minutes Blood lost was ~ 100 mL Post-op day 2: removed urines catheter and discharged Following up after month: her complaints have been cured, not only urogenital prolapse but also urinary incontinence Conclusion: Application of arms prolene mesh with special needles through a single anterior vaginal incision allows concomitant correction of anterior and apical prolapses This procedure can help urogynecologists more advantage but effective and safe Key words: pelvic organs prolapse; arms vaginal mesh *Khoa Niệu học chức năng, BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh **Bộ môn Niệu, Khoa Y, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Văn Ân ĐT: 0908163284 Email: bsan.nieukhoa@gmail.com Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 265 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶTVẤNĐỀ Theo trào lưu giới, từ 15 năm qua, việc sử dụng mesh để nâng đỡ bệnh lý sa tạng chậu bắt đầu áp dụng nước Khởi đầu việc sử dụng loại mesh nhánh để điều trị tiểu không tự chủ áp lực với phẫu thuật TVT TOT(4,6,7,9,11) Sau đó, mesh nhánh áp dụng để điêu trị sa bàng quang(3,8) Các báo cáo ghi nhận hiệu điều trị tốt, bị biến chứng Trong q trình phẫu thuật, gặp số trường hợp vừa sa bàng quang nhiều (độ III, IV), vừa sa tử cung (độ I, II) Cho mức độ sa tử cung khơng đáng kể chưa có định mổ, nên dung mesh nhánh để sửa chữa sa bàng quang Về sau số bệnh nhân tái khám phát sa tử cung nặng (~ độ III), tình trạng sa bàng quang ổn (độ I, II) Chúng phải phẫu thuật nội soi treo âm đạo vào mỏm nhô để điều trị bệnh nhân Sau đó, chúng tơi có hướng giải khác cho bệnh nhân vừa sa bàng quang, vừa sa tử cung, cách dung lưới nhánh nâng đỡ bàng quang, đồng thời khâu cố định cổ tử cung vào dây chằng gai(10) Kết điều trị biện pháp khả quan, phẫu thuật, nhận thấy việc bộc lộ dây chằng gai khâu mũi prolene nhằm cố định với cổ tử cung khó khăn Theo dõi y văn nước ngồi, chúng tơi nhận thấy có nhiều sáng kiến dùng dụng cụ để giúp cho việc khâu cố định vào dây chằng gai dễ dàng Một biện pháp dung mesh nhánh, với nhánh trước sử dụng để nâng đỡ bàng quang, nhánh sau sử dụng để xuyên qua dây chằng gai bên để cố định cổ tử cung – tất nhánh dung kim chuyên dụng để xuyên thích Đầu tháng 2/2019, bác sĩ E Delorme(2) đến TP Hồ Chí Minh mở hội thảo BV Từ Dũ BV Bình Dân để giới thiệu phương pháp đặt mesh nhánh qua ngả âm đạo Y văn ghi 266 nhận, Mourtialon & Delorme tác giả có báo cáo phương pháp năm 2009(10) Chúng áp dụng thành công phương pháp dung mesh nhánh để điều trị cho trường hợp sa bàng quang sa tử cung độ III, có kèm tiểu khơng tự chủ áp lực Bài viết nhằm trình bày số kinh nghiệm ban đầu phương pháp phẫu thuật ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, đến khám bệnh bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh tháng 3/2019 Bà cụ than phiền phát khối sa qua âm đạo từ năm nay, vài tháng sa nhiều làm cho khó chịu nhiều sinh hoạt, kèm theo són tiểu ho, khơng bị rối loạn cầu Tiền căn: PARA 3013, sinh lần ngả tự nhiên Mổ cắt u nang buồng trứng năm 2014 Khám lâm sàng chúng tơi ghi nhận có tăng động niệu đạo, sa bàng quang độ III, sa tử cung độ III, sa nhẹ thành sau âm đạo Test ho (+), test Bonney (+) (Hình 1) Hình Hình ảnh sa bàng quang sa tử cung Khám phụ khoa ghi nhận có viêm cổ tử cung khơng xử trí MRI bụng chậu ghi nhận mức độ sa tạng chậu nhẹ hơn: mức độ II (không phù hợp với lâm sàng) Đo áp lực bàng quang cho kết bình thường Bênh nhân định mổ để sửa chữa sa tạng chậu Do có vết mổ cũ nên chúng tơi ngại Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ngả nội soi ổ bụng định phẫu thuật qua ngả âm đạo Vật liệu sử dụng mesh prolene nhánh trọng lượng nhẹ hãng Abiss (Pháp) (Hình 2) Nghiên cứu Y học cổ tử cung ~ 2cm Sau bóc tách thành âm đạo qua bên phía ngành ngồi mu Bộc lộ khoang cạnh bàng quang để tiếp cận dây chằng gai bên với điểm mốc mỏm gai Dùng kim chuyên dụng xuyên thích để đặt nhánh mesh prolene (Hình 3A, B, C), lần lượt: Xuyên thích đặt nhánh trước qua bên cổ bàng quang sau xương mu, lên thành bụng trước xương mu (tương tự phương pháp TVT) Hình Mesh nhánh Xuyên thích đặt nhánh qua bên lỗ bịt qua góc trước lỗ bịt, da vùng tầng sinh môn gần ụ ngồi (tương tự cách đặt nhánh sau mesh nhánh điều trị sa bàng quang) Bệnh nhân tê tủy, nằm phụ khoa Tiêm nước cất pha adrenaline tráng ống để bóc tách thành trước âm đạo Rạch dọc thành trước âm đạo từ cách miệng niệu đạo ~ 3cm đến cách Xuyên thích đặt nhánh sau qua dây chằng gai bên, cách mỏm gai ~ 2cm, da vùng tầng sinh môn cạnh bên hậu môn (tương tự nguyên tắc Mourtialon Delorme) A Hình 3: A: Đặt nhánh trước B B: Đặt nhánh C C: Đặt đủ nhánh Soi bàng quang kiểm tra không ghi nhận tổn thương bàng quang xuyên kim Thân mesh khâu cố định với bên cổ bàng quang phía trước với cổ tử cung phía sau Sau kéo nhánh mesh cho vừa đủ căng để nâng đỡ bàng quang tử cung, thành trước âm đạo khâu lại vicryl 2.0 Khâu da bẹn tầng sinh môn nylon 3.0 Lưu thông tiểu foley 16F Nhét gạc âm đạo hỗ trợ cầm máu hốc chậu sau mổ (Hình 4) Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Hình Điều chỉnh độ căng nhánh mesh khâu lại thành trước âm đạo 267 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 KẾT QUẢ Thời gian phẫu thuật ~ 60 phút Lượng máu ~ 100 mL (đánh giá mức độ thấm máu gạc) Không gặp tai biến mổ Chúng tơi có vài khác biệt so với phương pháp trình bày Mourtialon & Delorme nhánh trước hướng lên xương mu kiểu TVT, thay xuyên qua lỗ bịt trước bên kiểu TOT (Hình 5) Gạc âm đạo rút ngày hôm sau Ngày hậu phẫu 2: bệnh nhân rút thông tiểu cho xuất viện Chỉ khâu da cắt ngày hậu phẫu y tế địa phương Bệnh nhân tái khám sau tháng: Seo mổ lành tốt, Không đau hạ vị hay tầng sinh môn, Hết bị són tiểu ho, Khám âm đạo ghi nhận hết sa bàng quang sa tử cung (sa nhẹ độ 1), Người bệnh hài lòng kết phẫu thuật BÀN LUẬN Về thuận lợi thao tác Hình nhánh trước xuyên qua lỗ bịt (ATO) nhánh xuyên qua lỗ bịt (PTO)(*) Chúng thực việc phẫu thuật cho số bệnh nhân vừa sa bàng quang, vừa sa tử cung qua ngả âm đạo Sau đặt mesh nhánh nâng đỡ sa bàng quang qua đường rạch mở thành trước âm đạo, tiếp tục rạch mở thành sau âm đạo để khâu cố định cổ tử cung vào dây chằng gai bên phải với mũi khâu prolene 1.0 Việc thực mũi khâu nêu khó khăn vả phải bộc lộ khoảng đủ rộng để khâu vào dây chằng gai sâu Khi sử dụng kim xuyên thích để đặt nhánh sau mesh prolene theo phương pháp nhóm Delorme(5,6), thấy ưu điểm sau: Thao thác thực dễ dàng nhiều, không cần phải bộc lộ rộng để thấy rõ dây chằng khâu Khâu dây chằng gai bên Chỉ cần đường rạch mở thành trước âm đạo 268 Hình nhánh trước xuyên sau xương mu lên thành bụng trước xương mu kiểu TVT(*) Thực ra, có tác giả khác báo cáo de Toledo & cs (2017)(1) áp dụng xuyên thích nhánh trước kiểu TVT chúng tơi (Hình 6) Sở dĩ chúng tơi chọn cách xun thích nhánh trước kiểu TVT muốn điều trị tình trạng tiểu không tự chủ áp lực, kết đem lại hiệu tốt bệnh nhân hết són tiểu Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 KẾT LUẬN Áp dụng mesh prolene nhánh để điều trị sa niệu dục khoang trước khoang giữa, điều trị thành công cho bệnh nhân bị sa bàng quang sa tử cung độ III, có kèm tiểu khơng tự chủ áp lực Chúng nhận định phương pháp Mourtialon & Delorme có nhiều ưu điểm dễ thực hiện, khâu bên dây chằng gai, với đường rạch thành trước âm đạo Chúng tiếp tục thực kỹ thuật nhiều bệnh nhân khác, cần thời gian theo dõi lâu dài hơn, để rút nhiều kinh nghiệm TÀI LIỆU THAM KHẢO de Toledo LGM, Costa-Matos A, Hwang SM, et al (2017) Anterior six arms prolene mesh for high stage vaginal prolapse: five years follow-up Int Braz J Urol, 43: 525-32 Guyomard A, Delorme E (2016) Transvaginal treatment of anterior or central urogenital prolapse using six tension-free straps and light mesh Int J Gyn & Obstet, 133:365–369 Kdous M, Zhioua F (2014) 3-year results of transvaginal cystocele repair with transobturator four-arm mesh: A prospective study of 105 patients Arab J Urol,12:275–284 Le Si Trung (2012) Điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ phương pháp Trans-Obsturator-Tape (T.O.T): Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Nghiên cứu Y học Kinh nghiệm 15 trường hợp Y học TP Hồ Chí Minh, 16(3):249-25 Mourtialon P, Delorme E (2009) Trans-Sacrospinous in/out Tension-Free Passage: Treatment of Cystocele and Uterus or Vault Prolapse Using a Arms Mesh J Min Inv Gyn, 16(6):S150 Nguyen Ngoc Tien, Nguyen T Vinh (2008) Điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ phương pháp xâm lấn: miếng nâng đỡ niệu đạo TOT TVT, kết ban đầu bệnh viện FV TP Hồ Chí Minh Y học TP Hồ Chí Minh, 12(1):335-341 Nguyen Van An (2004) Nhân trường hợp áp dụng kỹ thuật băng treo lỏng âm đạo TVT (Tension-free Vaginal Tape) để điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ Y học TP Hồ Chí Minh, 8(1):285-288 Nguyen Van An, et al (2011) Điều trị sa bàng quang mức độ nặng mảnh ghép bàng quang xuyên lỗ bịt Tạp chí Y học thực hành, 718+719:364-369 Nguyen Van An, NT Vinh, BV Kiet, VTT Phong (2012) Kết trung hạn điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ phẫu thuật TOT Y học TP Hồ Chí Minh, 16(3):233-238 10 Nguyen Van An, Pham H Đoan, HĐP Mai (2016) Bước đầu đánh giá kết phẫu thuật cố định âm đạo vào dây chằng gai điều trị sa tử cung độ – Báo cáo hội nghị Sàn chậu học TP Hồ Chí Minh lần thứ 11, 12/2016 11 Nguyen Vu Khai Ca, Hoang Long, Nguyen Hoai Bac & cs (2012) Kết lâm sàng niệu động học phẫu thuật đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt điều trị đái rỉ gắng sức phụ nữ bệnh viện Việt Đức Y học TP Hồ Chí Minh, 16(3):156-159 Ngày nhận báo: 01/04/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2018 Ngày báo đăng: 10/06/2019 269 ... việc sử dụng mesh để nâng đỡ bệnh lý sa tạng chậu bắt đầu áp dụng nước Khởi đầu việc sử dụng loại mesh nhánh để điều trị tiểu không tự chủ áp lực với phẫu thuật TVT TOT(4,6,7,9,11) Sau đó, mesh nhánh. .. vào mỏm nhô để điều trị bệnh nhân Sau đó, chúng tơi có hướng giải khác cho bệnh nhân vừa sa bàng quang, vừa sa tử cung, cách dung lưới nhánh nâng đỡ bàng quang, đồng thời khâu cố định cổ tử cung. .. sáng kiến dùng dụng cụ để giúp cho việc khâu cố định vào dây chằng gai dễ dàng Một biện pháp dung mesh nhánh, với nhánh trước sử dụng để nâng đỡ bàng quang, nhánh sau sử dụng để xuyên qua dây