Nhân một trường hợp viêm mặt cắt sau phẫu thuật LASIK

Biến chứng viêm mặt cắt (Diffuse lamellar keratitis, DLK) sau phẫu thuật LASIK là tình trạng viêm vô trùng mặt cắt giữa vạt giác mạc và nhu mô bên dưới. Đa số các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, nhưng nếu không chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời, bệnh có thể diễn tiến gây cộm xốn, nhuyễn giác mạc, thủng vạt, tạo sẹo, giảm thị lực.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MẶT CẮT SAU PHẪU THUẬT LASIK Trần Anh Tuấn*, Phạm Nguyên Huân*, Dương Nguyễn Việt Hương** TÓMTẮT Biến chứng viêm mặt cắt (Diffuse lamellar keratitis, DLK) sau phẫu thuật LASIK tình trạng viêm vô trùng mặt cắt vạt giác mạc nhu mơ bên Đa số trường hợp khơng có triệu chứng lâm sàng, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời, bệnh diễn tiến gây cộm xốn, nhuyễn giác mạc, thủng vạt, tạo sẹo, giảm thị lực Mặc dù có nhiều báo đưa khuyến cáo điều trị DLK, chưa có nghiên cứu để kiểm chứng phương pháp tốt Khuynh hướng chung tác giả khuyến cáo nên đánh giá phân độ viêm, chọn lựa điều trị tùy theo phân độ Viêm nhẹ đến trung bình thường điều trị với steroid nhỏ liều cao Viêm nặng thường rửa mặt cắt, sau nhỏ steroid liều cao Để hiểu rõ việc điều trị bệnh lý này, báo cáo q trình xử trí trường hợp DLK sau phẫu thuật LASIK tuần, không phát kịp thời chuyển sang giai đoạn nặng làm giảm thị lực nghiêm trọng Từ khóa: viêm vơ trùng, phẫu thuật LASIK, DLK ABSTRACT POST-LASIK DIFFUSE LAMELLAR KERATITIS: A CASE REPORT Tran Anh Tuan, Pham Nguyen Huan, Duong Nguyen Viet Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No - 2016: 207 - 212 Post-LASIK diffuse lamellar keratitis (DLK) is a sterile inflammation of the interface between the corneal flap and the stromal bed below Most of the cases not have clinical symptoms However, if misdiagnosed or maltreated, the condition can progress to a more severe stage, causing foreign body sensation, stromal melting, flap perforation, scar, and even decreased visual acuity, etc There are several suggestions in the literature considering the management of DLK, however there is yet no study to verify which is the best treatment option The general trend is to evaluate the stage of the condition, and treat accordingly Mild and moderate inflammation can be treated with high dose topical steroid More severe cases may require flap lifting combined with high dose topical steroid afterwards To better undstand this condition, we report a case in managing DLK week LASIK post-op, which was not diagnosed timely and progressed to significant decreased visual acuity Key words: sterile inflammation, LASIK, DLK ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mặt cắt sau phẫu thuật LASIK (Diffuse lamellar keratitis, DLK) tình trạng viêm vơ trùng mặt cắt vạt giác mạc nhu mô bên dưới, hầu hết xảy tuần hậu phẫu đầu tiên, thường 24-72 hậu phẫu(8,9) tần suất gặp 3%(3) Nguyên nhân chế bệnh sinh DLK nghiên cứu Thường gặp nội độc tố vi khuẩn bám dụng cụ phẫu thuật tái sử dụng Còn lại nguyên nhân gặp chất cặn bề mặt tiếp xúc, chất tiết từ tuyến Meibomius…(6,6) Linebarger cộng mô tả phân độ DLK theo diễn tiến lâm sàng khuyến cáo điều trị Đây hệ thống phân độ * Bệnh viện Mắt TP.HCM, ** Bộ môn Mắt, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Dương Nguyễn Việt Hương, ĐT: 0961147160, Email: dnvhuong@gmail.com Mắt 207 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 có giá trị cao sử dụng nhiều nay(8,9) Bảng Phân độ Linebarger(8,9) Độ Đặc điểm 2%-50% Tự lui sau 7-10 ngày, không di chứng Khơng triệu chứng, có cộm xốn Thâm nhiễm ngoại vi mặt cắt 0,5% Tự lui sau 7-10 ngày, khơng di chứng Khơng triệu chứng, có cộm xốn Thâm nhiễm lan đến trung tâm 0,2% Có thể có di chứng nhẹ Cộm xốn tăng Giảm thị lực 1-2 hàng Các cụm thâm nhiễm đặc trung tâm Sơ đồ 0,02% Di chứng sẹo, viễn thị, loạn thị, thủng Thị lực giảm nhiều Các cụm thâm nhiễm đặc trung tâm kèm nhuyễn giác mạc, ứ dịch bề mặt tiếp xúc, sẹo, Tyndall tiền phòng… Chìa khóa điều trị thành cơng DLK phát can thiệp sớm(8,9) DLK độ độ thường tự giới hạn sau 7-10 ngày Tuy nên điều trị cho bệnh nhân với thuốc nhỏ chỗ steroid kháng sinh phòng ngừa bội nhiễm Theo dõi 2-3 ngày lui bệnh hoàn toàn(8,9) Khi xác định DLK diến tiến sang độ 3, chế độ điều trị gồm: lật vạt, rửa mặt vạt mặt giường nhu mô bên Nên tiến hành phát bệnh tiến triển sang phân độ 3, thường vào ngày 2-3 đợt bệnh, để đẩy lùi phản ứng viêm phòng ngừa sẹo(8,9) Trong bệnh cảnh điển hình, phân độ, tế bào viêm lan rộng che phủ vùng lỗ đồng tử vào ngày thứ hậu phẫu Vào ngày thứ 3, chúng gom lại thành cụm, tác dụng chất trung gian phản ứng viêm gây tượng nhuyễn giác mạc vào ngày 5, lúc phản ứng viêm đạt đỉnh 208 điểm Do đó, rửa bề mặt tiếp xúc sớm từ ngày hậu phẫu sớm lúc phản ứng viêm chưa đạt tối đa, thủ thuật trở nên thừa thãi, chưa kể đến DLK độ độ thường tự giới hạn Tuy nhiên, chờ đến ngày có nguy bệnh diễn tiến sang độ 4, để lại sẹo vĩnh viễn Do đó, rửa bề mặt tiếp xúc sau 48-72 (ngày 2-3) hiệu quả(8,9) BỆNHÁN Bệnh nhân nữ 22 tuổi, nhập viện mắt trái (MT) nhìn mờ tuần Cách nhập viện tuần, bệnh nhân phẫu thuật LASIK bệnh viện Mắt tư nhân, thị lực sau mổ mắt (2M): 12/10 Bệnh nhân tái khám sau tuần, phát sang thương giác mạc MT, chẩn đoán MT: viêm giác mạc chấm nông – viêm màng bồ đào, điều trị không thuyên giảm, thị lực mờ dần 2/10 Sau tuần điều trị không hiệu quả, bệnh nhân đến khám Bệnh viện Mắt TP.HCM Triệu chứng khám ngày nhập viện Thị lực: MP 12/10 – MT 2/10 Nhãn áp: 2M: 12,6mmHg Khám mắt trái: Sang thương giác mạc dạng chấm trắng nhuyễn, cụm thưa – đặc xen kẽ, lan tỏa toàn diện tích mặt cắt (Hình 1A), trung tâm có thâm nhiễm đặc đường kính mm (Hình 1B) Tiền phòng: Tyndall (+++) Fluorescein (-) Chẩn đoán sơ bộ: MT: DLK ĐỘ 3-4/2M: HẬU PHẪU LASIK TUẦN Chẩn đoán phân biệt viêm giác mạc vi khuẩn nấm Hướng xử trí tức thời: Rửa mặt cắt cạo sang thương lấy bệnh phẩm soi tươi, ni cấy Hình Sang thương giác mạc ngày nhập viện Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Nghiên cứu Y học cắt thật kỹ với kháng sinh kháng viêm (Hình 2G) Trải vạt lại cũ cho vết đánh dấu vạt rìa giác mạc trùng Hình 2H), dùng sponge thấm khơ bề mặt nhãn cầu (Hình 2I) Đặt contact lens cho bệnh nhân (Hình 2J) Kết soi tươi sau rửa: NẤM MEN (++), NẤM SỢI (-) Hình Diễn tiến sang thương DLK Điều trị diễn tiến sau thủ thuật: Kháng sinh kháng viêm nhỏ chỗ liều cao, sau ngày điều trị triệu chứng thuyên giảm, giảm liều kháng sinh liều phòng ngừa, kháng viêm giảm liều tuần (Biểu đồ 1) Thâm Hình Quy trình rửa mặt cắt Quy trình rửa mặt cắt nhiễm giảm từ ngày thứ sau rửa (Hình 3A), đến ngày thứ sang thương thu nhỏ vùng đường kính 5mm (Hình Dùng marker đánh dấu bề mặt giác 3B), sau tuần sang thương thưa (Hình mạc (Hình 2A) Dùng kim nhẹ nhàng nâng vạt 3C), sau tuần giác mạc gần hẳn (Hình 2B), sau lật ngửa vạt, bộc lộ giường (Hình 3D), sau tuần sẹo nhu mơ nhu mơ (Hình 2C) Dùng lưỡi dao cạo trước có đường kính 1mm (Hình 3E, 3F) Thị giường nhu mơ (Hình 2D) dùng sponge lau lực cải thiện từ ngày thứ sau thủ thuật, mặt sau vạt (Hình 2E) Dùng plaque sau tuần, thị lực bệnh nhân đạt nâng bên vạt, dùng lưỡi dao nhẹ nhàng 10/10 (Biểu đồ 1) cạo lấy mẫu bệnh phẩm (Hình 2F) Rửa mặt Mắt 209 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Biểu đồ Diễn tiến thị lực cắt Ở bệnh nhân này, điều quan trọng BÀNLUẬN xác định viêm vô trùng, hay nhiễm Về vấn đề chẩn đốn trùng(8,9).Nếu viêm vơ trùng, chẩn đốn Quy trình khám hậu phẫu LASIK DLK Nếu nhiễm trùng cần phải xác khuyến cáo sau phẫu thuật giờ, sau định tác nhân gây nhiễm ngày, tuần, 3-5 tuần, tháng, tháng, Ở bệnh nhân này, chẩn đoán DLK năm.2 Bệnh nhân tái khám lần đầu lúc nghĩ đến nhiều nhất, tức viêm vơ trùng tuần sau mổ q trễ, bỏ sót khơng Hầu hết DLK xảy tuần hậu phẫu đầu phát kịp thời biến chứng Lúc tiên, số trường hợp xuất bệnh nhân phát sang thương giác muộn (sau vài tuần đến vài tháng)(8,9) mạc với chẩn đoán viêm giác mạc chấm Sang thương bệnh nhân xuất nông Viêm giác mạc chấm nơng vòng tuần đầu sau mổ, phù hợp thời gian chẩn đoán cần phân biệt DLK, có Hơn nữa, sang thương rộng chiếm gần hết thể nhầm lẫn sang thương dạng chấm lan diện tích giác mạc; viêm giác mạc tỏa giống Tuy vậy, phân nấm hay vi khuẩn bệnh cảnh phải nặng biệt dễ dàng nhờ vào nhuộm fluorescein nề: loét chí thủng giác mạc, đau Sang thương viêm giác mạc chấm nông nhiều Tuy nhiên bệnh nhân có cảm nằm biểu mơ bắt màu thuốc nhuộm, giác cộm xốn nhìn mờ; thăm khám thấy sang thương DLK nằm bề mặt tiếp xúc, có tượng thâm nhiễm lan tỏa, vạt giác bên nhu mô nên không bắt màu thuốc mạc nhu mô bên ngun vẹn, nhuộm(11) khơng thấy dấu hiệu hủy mơ Nhận thấy bệnh Vào thời điểm thăm khám Bệnh viện Mắt TP.HCM, sang thương giác mạc có dạng chấm nhuyễn màu trắng xám, nhiều lan rộng giới hạn diện tích mặt cắt (Hình 1) Như kết luận có tình trạng viêm lan tỏa khu trú mặt 210 cảnh nhẹ nhiều so với mức độ nặng sang thương Có cụm thâm nhiễm đặc trung tâm, thâm nhiễm nhiễm trùng, cụm thâm nhiễm đặc DLK độ 3(8,9) Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Có thể tranh luận sau phẫu thuật bệnh nhân dùng kháng sinh nhỏ chỗ nhập viện, nên triệu chứng nhiễm trùng giảm nhẹ Tuy nhiên, cần lưu ý loại kháng sinh nhỏ mắt bệnh nhân sử dụng trước nhập viện Levofloxacin 0,5% Moxifloxacin 0,5% (đều thuộc nhóm fluoroquinolones), với liều nhỏ ngày 4-5 lần thấp so với liều điều trị viêm giác mạc vi khuẩn Theo y văn, để điều trị viêm/loét giác mạc vi khuẩn với nhóm fluoroquinolones, phải nhỏ 30 phút – 24 đầu tiên(5).Do với liều nhỏ 4-5 lần không đủ để điều trị, nên khả làm giảm dấu chứng bệnh thấp Do nghĩ đến tình trạng viêm giác mạc tác nhân gây nhiễm Cũng tranh luận bệnh nhân sau phẫu thuật LASIK điều trị steroid chỗ, thuốc khuyến cáo dùng để điều trị DLK(8,9), bệnh diễn tiến nặng hơn, khơng thun giảm Như có phải DLK khơng? Tác giả Rhee cộng phân nhóm steroid nhỏ mắt thành phân độ từ thấp đến cao theo hoạt tính, prednisolone acetate nhóm thứ - có hoạt tính cao nhất, fluorometholone nhóm thứ - có hoạt tính gần yếu nhất(10) Steroid khuyến cáo điều trị DLK prednisolone acetate, nhỏ giờ(8,9) Bệnh nhân dùng fluorometholone nhỏ ngày lần, không đủ so với khuyến cáo điều trị DLK Tất lý hướng chẩn đoán nhiều đến DLK bệnh cảnh nhiễm trùng Hình ảnh sang thương tương tự DLK độ Bên cạnh đó, tiền phòng Tyndall (+++) thị lực bệnh nhân giảm nhiều, hàng (từ 10/10 2/10), dù chưa thấy có tượng bọng biểu mơ, sẹo, hủy mơ Nên nghĩ DLK độ dần chuyển sang độ (Bảng 1) Mắt Nghiên cứu Y học Về vấn đề điều trị Theo khuyến cáo Linebarger cộng sự, DLK độ cần phải xem xét việc rửa mặt cắt; nhiên DLK độ lại khơng nên rửa giai đoạn phản ứng viêm đạt tối đa, can thiệp học làm tăng nguy bị hủy mơ Bên cạnh đó, thời điểm lý tưởng để rửa mặt cắt khoảng ngày thứ 2-3 đợt bệnh, phản ứng viêm chưa đạt mức tối đa tạo sang thương vĩnh viễn(8,9) Ở bệnh nhân này, DLK giai đoạn chuyển sang giai đoạn nên phải cân nhắc kỹ lưỡng việc rửa mặt cắt, bệnh diễn tiến tuần thời điểm lý tưởng để rừa mặt cắt Tuy vậy, cuối bệnh nhân định rửa mặt cắt lý sau đây: Bệnh chưa hẳn chuyển sang giai đoạn hoàn tồn, thời điểm khuyến cáo ngày 2-3 định tuyệt đối, việc rửa bệnh nhân có nhiều ích lợi, giúp loại bỏ hết tế bào viêm chất cặn, độc tố yếu tố kích gợi DLK(6), đồng thời lấy mẫu bệnh phẩm để xác định yếu tố gây bệnh giúp chẩn đốn xác Sau rửa, mẫu bệnh phẩm đem soi tươi có kết ngay: nấm men (++) nấm sợi (-) Theo y văn, nấm gây bệnh mắt phân thành loại: nấm sợi nấm men Đa số viêm giác mạc nấm sợi gây ra, với yếu tố thuận lợi trước có chấn thương, hay tiếp xúc với thực vật Một số trường hợp viêm giác mạc nấm men thường xảy giác mạc trước có bệnh lý (lt giác mạc mạn tính), sử dụng kháng sinh hay kháng viêm nhỏ chỗ thời gian dài, có bệnh lý tồn thân làm thể suy giảm miễn dịch nặng (AIDS, giảm bạch cầu nặng )(7) Kết soi tươi bệnh nhân khơng có nấm sợi, khơng có tiền bệnh lý nội ngoại khoa, trước điều trị kháng sinh, kháng viêm liều thấp tuần Do nghĩ đến chẩn đốn viêm giác mạc nấm, mà nghĩ nhiều nấm men soi thấy vấy từ cấu 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 trúc lân cận giác mạc mắt, ảnh giả (artifact) Có số tài liệu nói vấn đề lầm lẫn số cấu trúc tế bào, phức hợp miễn dịch (thể Russel) với nấm men(1) Vào thời điểm chưa có kết ni cấy nên chưa thể loại trừ hoàn toàn viêm giác mạc vi khuẩn, bệnh nhân lại vừa trải qua thủ thuật mắt, nên để đảm bảo an toàn, bệnh nhân dùng tiếp tục levofloxacin 0.5% nhỏ Theo khuyến cáo Linebarger cộng sự, sau rửa, nhỏ kháng viêm liều cao liên tục giảm liều dần bệnh khỏi hẳn Loại thuốc kháng viêm khuyên dùng prednisolone acetate 1%(8,9) Với chế độ điều trị kháng viêm Biểu đồ 1, sang thương thâm nhiễm mờ từ ngày thứ sau rửa sau tuần sẹo nhu mơ trước đường kính khoảng 1mm (Hình 3) Thị lực cải thiện từ ngày thứ sau thủ thuật, sau tuần, thị lực bệnh nhân đạt 10/10 (Biểu đồ 1) Như vậy, hướng chẩn đoán điều trị bệnh nhân điều chỉnh lại cho đúng, bệnh nhân chữa khỏi bệnh KẾTLUẬN DLK phản ứng viêm không đặc hiệu xảy mặt cắt sau phẫu thuật LASIK với nguyên nhân đa yếu tố, xảy đơn lẻ ca xảy thành đợt nhiều ca Chiến lược tiếp cận DLK gồm bước: (1) nhận diện tế bào viêm dạng hạt màu trắng bề mặt tiếp xúc; (2) phân độ tùy thuộc vào vị trí mức độ nặng phản úng viêm; (3) can thiệp, bao gồm thuốc nhỏ steroid liều cao thời gian ngắn bệnh trạng khơng cải thiện lật vạt để lấy bệnh phẩm, sau rửa Khơng nên dùng steroid thời gian dài có nguy bội nhiễm, ứ đọng dịch bề mặt giác mạc glaucoma 212 Bệnh tiên lượng tốt, thường hồi phục hoàn toàn Nếu DLK thể nặng, chẩn đốn trễ khơng đúng, điều trị khơng phù hợp, để lại di chứng sẹo, thủng giác mạc, viễn thị, loạn thị Chìa khóa điều trị thành cơng DLK phát can thiệp sớm Khám hậu phẫu kỹ lưỡng vào ngày sau mổ, hướng dẫn bệnh nhân đến khám phát triệu chứng hay dấu hiệu bất thường giúp phát điều trị sớm Nhỏ steroid sau phẫu thuật LASIK biện pháp tốt để phòng ngừa DLK TÀILIỆUTHAMKHẢO 10 11 Almarzooqi, S., A Leber, and S Kahwash, Artifacts and organism mimickers in pathology: case examples and review of literature Adv Anat Pathol, 2010 17(4): p 277-281 Anderson, K.L., R Salouti, and H.R Taylor, Postoperative Management in LASIK Surgery Chapter 11, in Step by Step LASIK Surgery, R.B Vajpayee, et al., Editors 2003, Taylor & Francis p 113-125 Castoro, C., Causes of diffuse lamellar keratitis Ophthalmology, 2003 110(5): p 873 Fogla, R and R Padmanabhan, Diffuse lamellar keratitis: are meibomian glands responsible? J Cataract Refract Surg, 2001 27: p 493-495 Gokhale, N.S., Medical management approach to infectious keratitis Indian J Ophthalmol, 2008 56(3): p 215-220 Gritz, D.C., LASIK interface keratitis: epidemiology, diagnosis and care Curr Opin Ophthalmol, 2011 22: p 251–255 Klotz, S.A., et al., Fungal and Parasitic Infections of the Eye Clin Microbiol Rev, 2000 13(4): p 662-685 Linebarger, E., D Hardten, and R Lindstrom, Diffuse lamellar keratitis: identification and management Int Ophthalmol Clin, 2000 Summer 30(3): p 77-86 Linebarger, E.J., D.R Hardten, and R.L Lindstrom, Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management J Cataract Refract Surg, 2000 26(7): p 1072-1077 Rhee, D.J., Anti-Inflammatory Agents Chapter 7, in Ophthalmologic Drug Guide, D.J Rhee, et al., Editors 2011, Springer p 69-76 Smith, R., Diffuse Lamellar Keratitis: Making the Correct Diagnosis and Preventing Treatment Errors, in Refractive Surgery, A Agarwal, A Agarwal, and S Jacob, Editors 2009, Jaypee: New Delhi p 446-455 Ngày nhận báo: 17/10/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/10/2015 Ngày báo đăng: 01/02/2016 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt ... hướng chẩn đoán điều trị bệnh nhân điều chỉnh lại cho đúng, bệnh nhân chữa khỏi bệnh KẾTLUẬN DLK phản ứng viêm không đặc hiệu xảy mặt cắt sau phẫu thuật LASIK với nguyên nhân đa yếu tố, xảy đơn lẻ... khuyến cáo sau phẫu thuật giờ, sau định tác nhân gây nhiễm ngày, tuần, 3-5 tuần, tháng, tháng, Ở bệnh nhân này, chẩn đoán DLK năm.2 Bệnh nhân tái khám lần đầu lúc nghĩ đến nhiều nhất, tức viêm vô... rửa bề mặt tiếp xúc sau 48-72 (ngày 2-3) hiệu quả(8,9) BỆNHÁN Bệnh nhân nữ 22 tuổi, nhập viện mắt trái (MT) nhìn mờ tuần Cách nhập viện tuần, bệnh nhân phẫu thuật LASIK bệnh viện Mắt tư nhân,