Nghiên cứu hiệu quả của nhận diện mống mắt trong phẫu thuật lasik phi cầu ở người cận và loạn thị

Đề tài được thực hiện với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của nhận diện mống mắt (NDMM) về chất lượng thị giác sau mổ trong điều trị cận kèm loạn thị. Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Khúc xạ, Bệnh viện.Mắt TPHCM từ 3/2009-3/2010 theo phương pháp thực nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, nhóm chứng và mù đơn trên 53 bệnh nhân có cận kèm loạn thị tối thiểu -0,75D và được chia thành 2 nhóm có và không có NDMM, mỗi nhóm có 53 mắt, để so sánh về tính an toàn, hiệu quả, tiên đoán, ổn định khúc xạ, các.thông số phân tích loạn thị theo Alpins, sự gia tăng độ nhạy tương phản và quang sai sau mổ 3 tháng..Giá trị P

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA NHẬN DIỆN MỐNG MẮT TRONG PHẪU THUẬT LASIK PHI CẦU Ở NGƯỜI CẬN VÀ LOẠN THỊ Lâm Minh Vinh*, Trần Hải Yến*, Trần Thị Phương Thu* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu nhận diện mống mắt (NDMM) chất lượng thị giác sau mổ điều trị cận kèm loạn thị Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành khoa Khúc xạ, Bệnh viện Mắt TPHCM từ 3/2009 – 3/2010 theo phương pháp thực nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, nhóm chứng mù đơn 53 bệnh nhân có cận kèm loạn thị tối thiểu -0,75D chia thành nhóm có khơng có NDMM, nhóm có 53 mắt, để so sánh tính an tồn, hiệu quả, tiên đốn, ổn định khúc xạ, thơng số phân tích loạn thị theo Alpins, gia tăng độ nhạy tương phản quang sai sau mổ tháng Giá trị P < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Kết quả: Khơng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có khơng có NDMM tính an tồn (P = 0,620), hiệu (P = 0,840), tiên đốn (P = 0,865), tính ổn định khc xạ (P = 0,863), độ cầu tương đương (P = 0,910), loạn thị phẫu thuật (SIA – P = 0,796), loạn thị sau mổ (DV – P = 0,947), góc lệch (AE – P = 0,364) sau mổ tháng Sự gia tăng độ nhạy tương phản quang sai khơng khác biệt nhóm Kết luận: Nhóm NDMM có cải thiện chất lượng thị giác sau mổ tương đương với nhóm khơng có NDMM Từ khoá: Nhận diện mống mắt, alpins, loạn thị, phi cầu I ĐẶT VẤN ĐỀ Loạn thị tồn dư sau mổ nguyên nhân làm giảm tối ưu kết phẫu thuật LASIK, mức 0.5D Trong đó, xoay mắt tư xoay mắt lúc mổ nguyên nhân thường gặp điều chỉnh Để hạn chế loạn thị xoay mắt tư thế, bác sĩ phẫu thuật phải đánh dấu giác mạc tay sinh hiển vi tư ngồi, điều chỉnh đầu Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh * 26 Nhãn khoa Việt Nam (Số 21/2011) bệnh nhân tư nằm cho trục 00 – 1800 mắt bệnh nhân trùng với trục 00 - 1800 máy Với xoay mắt lúc mổ, hệ thống theo dõi chuyển động mắt (eye tracker) hệ cũ chưa bù đắp theo dõi chuyển động mắt theo trục X (phải - trái), Y (trên – dưới), Z (cao – thấp) khơng có trục (xoay) Các nghiên cứu cho thấy điều trị lệch góc 20 gây quang sai lệch khoảng 150 giảm hiệu điều trị loạn thị lên tới 50% Các hạn chế thúc đẩy nhà sản xuất phát triển ứng dụng công nghệ NDMM NGHIÊN CỨU KHOA HỌC hệ thống theo dõi chuyển động mắt bốn chiều để đảm bảo tính xác điểm bắn laser Cơng nghệ dùng mống mắt làm đồ tham chiếu để so sánh với hình ảnh mống mắt mắt dịch chuyển vị trí q trình laser v cơng nhận quan thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ vào tháng 10/2003 [3] Bên cạnh đó, phương thức mổ phi cầu áp dụng nhằm giảm cầu sai sau mổ, tất hướng đến mục tiêu tăng chất lượng thị giác sau mổ Tại khoa Khúc xạ Bệnh Viện Mắt TPHCM, phần mềm ứng dụng nhận diện mống mắt áp dụng từ năm 2008 dành cho máy Zyoptix 217Z100 nhằm nâng cao chất lượng điều trị phẫu thuật khúc xạ cho bệnh nhân chưa nghiên cứu đầy đủ Do đó, chúng tơi tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu hiệu nhận diện mống mắt phẫu thuật LASIK phi cầu bệnh nhân cận kèm loạn thị” để đánh giá hiệu công nghệ so với phương thức LASIK phi cầu thường quy, độ loạn thị sau mổ, thông qua mục tiêu: - So sánh số an tồn, hiệu quả, tính ổn định khả tiên đốn - Phân tích kết loạn thị theo phương pháp Alpins - Đánh giá thay đổi độ nhạy tương phản quang sai II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân đến khám điều trị khúc xạ khoa Khúc xạ, Bệnh viện Mắt TPHCM từ tháng 3/2009 đến tháng 3/2010 thoả mãn tiêu chuẩn sau: tuổi từ 18 trở lên khúc xạ ổn định tháng Thị lực chỉnh kính tối đa từ 5/10 trở lên Hai mắt có độ loạn cận -0,75D với khác độ loạn cận ≤ -1D độ cầu tương đương ≤ -3D Độ cầu tương đương hai mắt ≤ -10D bề dày giác mạc 470micron đủ dày để điều trị hết độ với giác mạc lại sau laser 280micron Bỏ kính tiếp xúc mềm tuần kính tiếp xúc cứng tháng trước khám tiền phẫu (nếu có) Đồng ý tham gia nghiên cứu có điều kiện tái khám đầy đủ Loại trừ trường hợp: độ khúc xạ chưa ổn định Có bệnh lý mắt kèm Đã phẫu thuật khúc xạ giác mạc hay phẫu thuật khác mắt, chấn thương mắt gây tổn thương cấu trúc nhãn cầu, mắt độc nhất, có thai cho bú Mắc bệnh toàn thân: tự miễn, tiểu đường Bệnh nhân không hợp tác mổ hay không nhận diện mống mắt, có biến chứng sau mổ Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù đơn Phương tiện nghiên cứu Bảng đo độ nhạy tương phản FACT (Stereo Optical Company, Inc., Mỹ) Máy Orbscan II đo định khu giác mạc (Bausch Lomb, Mỹ) Phần mềm VECTRak (ASSORT Pty Ltd 1991 - 2004, version 1.4, Úc) Máy đo Zywave có sẵn phần mềm NDMM (Bausch Lomb, Mỹ) Máy laser excimer Technolas 217Z100 (Bausch Lomb, Mỹ) có cài sẵn phần mềm NDMM: thuộc loại laser điểm quét, kích thước tia 2mm, tần số xung laser 100Hz, lượng 120mJ/cm2, vùng chuyển tiếp lên đến 3mm, thiết bị theo dõi chuyển động mắt tia hồng ngoại bốn chiều với tốc độ 240Hz Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân đến khám ghi nhận tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, số điện thoại… Đo khúc xạ chủ quan, độ nhạy tương phản, định khu giác mạc (Obscan), giá trị Q nhỏ liệt điều tiết Bác sĩ khám giải thích bệnh nhân, khai thác bệnh lí tiền sử, thấy đủ tiêu chuẩn chọn bệnh Nhãn khoa Việt Nam (Số 21/2011) 27 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC phù hợp để mổ phi cầu (ASPHERIC) cho chụp ZYWAVE mắt Bệnh nhân đo tiếp khúc xạ khách quan, bề dày giác mạc hoàn tất hồ sơ Ngày mổ: bệnh nhân chụp nhận diện mống mắt mắt phòng chẩn đốn hình Trên bàn mổ, bác sĩ tiến hành phẫu thuật theo phương thức phi cầu với nhận diện mống mắt mắt phải (số chẵn) /mắt trái (số lẻ) dựa theo soá thứ tự danh sách thu thập số liệu mắt còn lại được đánh dấu sinh hiển vi Việc tiến hành nhận diện mống mắt thực trước lật vạt Mắt trái mổ trước Sau mổ: bệnh nhân tái khám ngày, tuần, tháng tháng Tại 1, tháng đo thêm Zywave với đồng tử dãn, giá trị Q độ nhạy tương phản Số liệu đc xử lýlí phần mềm SPSS 17.0 với mức ý nghĩap < 005 Tiêu chuẩn nghiên cứu III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 53 bệnh nhân chia làm hai nhóm, nhóm có 53 mắt, từ tháng 3/2009 đến tháng 3/2010 với đặc điểm sau đây: Bảng Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tuổi Nam/Nữ (%) Khúc xạ cầu Khúc xạ trụ Độ cầu tương đương Vùng chiếu laser Giá trị Q trước mổ Bề dày giác mạc Kích thước đồng tử Góc xoay trước laser Góc xoay laser Có NDMM (n = 53) Khơng NDMM (n = 53) 23,28 ± 6,08 (18 - 40) 30/70 (16 nam - 37 nữ) -4,57 ± 1,4 -4,55 ± 1,5 (-1,25 - -7,75D) (-1,75 - -8,5D) -1,22 ± 0,45 -1,25 ± 0,44 (-0,75 - -2,75D) (-0,75 - -2,25D) -5,16 ± 1,43 -5,18 ± 1,54 (-2 - -8,25D) (-2,375 - -9,625D) 6,49 ± 0,09 6,49 ± 0,1 (6,2 - 6,6) (6,2 – 6,6) -0,168 ± 0,12 -0,163 ± 0,13 (-0,59 - 0,09) (-0,59 – 0,18) 545 ± 33,5 545 ± 34 (475 - 623micron) (478 – 632micron) 4,89 ± 0,87 5,03 ± 0,88 (3 - 6,7mm) (2,9 – 6,8mm) 2,26 ± 1,97 (0 – 9,10), 50,09% xoay 20, 90,6% xoay 50 2,79 ± 2,24 (0 – 9,80) 41,5% có góc xoay 20, 86,8% 50 Khơng xoay: 7,5%, xoay (+): 52,8%, xoay ngồi (-): 32,1%, xoay hai chiều 7,5% P (test t) 0,927 0,546 0,890 0,485 0,735 0,888 0,31 Các đặc điểm trước mổ không khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm Các thơng số góc xoay trước laser ghi nhận nhóm có NDMM Trong nghiên cứu này, có trường hợp không NDMM nên loại khỏi nghiên cứu Nguyên nhân đồng tử co (dưới 2mm) giãn 28 Nhãn khoa Việt Nam (Số 21/2011) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (trên 7mm), bề mặt giác mạc q khơ, khác biệt góc xoay lúc ngồi chụp nhận diện mống mắt lúc nằm chụp nhận diện mống mắt trước laser lớn (> 150), sắc tố mống mắt sậm màu bề mặt mống phẳng khơng có đặc điểm bật, hình ảnh mống mắt tham khảo trùng với hình ảnh mống chụp hành 63% 0,8 giây hệ thống theo dõi khơng nhận Trong trình phẫu thuật, NDMM thực sau lật vạt chi tiết mống mắt khó quan sát nhu mơ giác mạc bị đục Hơn nữa, việc NDMM trước laser phải thực nhiều lần mà vạt bị lật lên lâu bị khô dẫn đến thặng chỉnh hay loạn thị khơng Do đó, tiến hành NDMM với giác mạc suốt lật vạt chiếu laser đồng thời hạn chế tồn khoảng thời gian cửa sổ khơng có NDMM chuyển động mắt khoảng thời gian không nhận biết hệ thống theo dõi chuyển động mắt mà bắt đầu chiếu laser Hệ thống theo dõi kích hoạt nên mặc định vị trí mắt thời điểm kích hoạt vị trí nhận diện trước lật vạt Nhiều tác giả ghi nhận góc xoay laser trung bình – 30 [2] Mức độ xoay tùy kích thích tùy cá nhân, đa số 150, xoay 20 gây quang sai sau mổ Cho nên, việc bù đắp xác sai lệch làm tăng chất lượng thị giác hậu phẫu Các số an toàn, hiệu quả, tiên đốn tính ổn định khúc xạ Kết nghiên cứu khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (test t) nhóm NDMM khơng NDMM số an tồn (1,165 - 1,158, p = 0,620), hiệu (1,140 1,142, p = 0,840), tiên đoán (98,1% - 96,2%, p = 0,865, test ÷2), tính ổn định khúc xạ (0,22 - 0,24, p = 0,863) độ cầu tương đương sau mổ tháng (0,090 – 0,097, p = 0,910) Khúc xạ tồn lưu sau mổ nằm giới hạn [0,5D] 90,6%, 88,7% (P = 0,75); [0,25D] 47,2%, 41,5% (P = 0,557, test ÷2) nhóm NDMM khơng NDMM 92,5% 90,6% thị lực khơng kính sau mổ tháng ≥ 1,0 nhóm NDMM khơng NDMM (P = 0,727, test ÷2) 69,8% 67,9% trường hợp có thị lực có kính sau mổ tăng dòng so với trước mổ (P = 0,83, test ÷2); 1,9% giảm dòng sau mổ nhóm có NDMM khơng NDMM 77,4% 68% mắt có khúc xạ cầu tương đương sau mổ tháng [± 0,25D] (P = 0,270) 98,1% 96,2% [± 0,5D] (P = 0,558, test ÷2) nhóm có NDMM khơng NDMM Theo Majid Moshirfar [6], khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm số an toàn (p = 0,999); hiệu (p = 0,518), khả tiên đốn (p = 0,999) tính ổn định (p = 0,503) sau tháng theo dõi Trong đó, tăng dòng thị lực sau mổ nhóm lần lược 23 mắt (27%) 21 mắt (22%), mắt (16%) nhóm có NDMM 10 mắt (16%) nhóm khơng NDMM bị dòng thị lực, hai nhóm khơng có trương hợp thị lực dòng Tương tự, Theeratep Tantayakom cộng [8] khơng tìm thấy khác biệt nhóm tính an tồn (100% mắt 93% mắt hai nhóm có thị lực chỉnh kính sau mổ tốt trước mổ), tính hiệu (p = 0,34), khả tiên đoán (p = 0,24), loạn thị tồn dư trung bình hai nhóm 0,19D (p = 0,93) 96% 93% mắt hai nhóm có độ cầu tương đương sau mổ giới hạn ± 0,5D Ngược lại, Sudipta Ghosh [4] nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm phẫu thuật theo phương thức mặt sóng kết loạn thị tồn dư sau mổ độ cầu tương đương sau mổ Tuy nhiên, tác giả không mô tả cách thức lựa chọn bệnh nhân việc nhận diện tiến hành trước hay sau lật vạt nên không tránh khỏi sai lệch Nhãn khoa Việt Nam (Số 21/2011) 29 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Kết phân tích loạn thị theo phương pháp Alpins Bảng Kết phân tích loạn thị theo Alpins Chỉ số Có NDMM (n = 53) Không NDMM (n = 53) TIA 1,221 ± 0,453 1,254 ± 0,440 Tốt P (test t) 0,546 Target Induced Astigmatism: loạn thị mục tiêu hay loạn thị trước mổ SIA 1,108 ± 0,511 1,091 ± 0,439 TIA 0,796 Surgically Induced Astigmatism: loạn thị điều trị phẫu thuật DV 0,273 ± 0,261 0,276 ± 0,316 0,947 Difference Vector: khác biệt TIA v SIA hay loạn thị sau mổ AE -1,717 ± 6,093 -0,271 ± 7,822 0,364 Angle of Error: Góc lệch tạo SIA TIA, AE>0: SIA nằm ngược chiều kim đồng hồ với TIA, AE < 0: SIA nằm chiều kim đồng hồ với TIA AE Abs 3,566 ± 5,212 4,044 ± 6,678 0,610 0,264 Trị tuyệt đối AE ME -0,113 ± 0,287 -0,163 ± 0,253 Magnitude of Error: khác biệt độ lớn SIA TIA, ME >0: thặng chỉnh, ME 1: thặng chỉnh, 150), sắc tố mống mắt sậm màu bề mặt mống phẳng khơng có đặc điểm bật, hình ảnh mống mắt tham khảo trùng với hình ảnh mống. .. đánh dấu trục loạn trước mổ kết thị lực khúc xạ Các nghiên cứu khác nhận thấy, trục loạn thị khúc xạ kính khúc xạ giác mạc giống kết thị lực loạn thị sau mổ tốt Điều có nghĩa trục loạn thị điều trị