Đang tải... (xem toàn văn)
Luận án với mục tiêu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có và không có tái hẹp, hở van 2 lá sau phẫu thuật sửa van; xác định các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mô ở bệnh nhân không bị tái hẹp hoặc hở 2 van lá và cũng không có rối loạn hoạt động của van 2 lá nhân tạo.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒ HUỲNH QUANG TRÍ NGHIÊN CỨU TIẾN TRIỂN CỦA HỞ VAN LÁ SAU PHẪU THUẬT VAN LÁ Ở NGƯỜI BỆNH VAN TIM HẬU THẤP Chuyên ngành : NỘI TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2010 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2007), “Hở van nặng xuất sau phẫu thuật sửa van người bệnh van tim hậu thấp”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 48, tr 32-39 Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2007), “Xác định Phản biện : GS TS NGUYỄN LÂN VIỆT Viện Tim mạch Phản biện : PGS TS ĐẶNG NGỌC HÙNG Học viện Quân Y Phản biện : PGS TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG Bệnh viện Thống Nhất yếu tố dự báo hở van nặng xuất sau phẫu thuật van người bệnh van tim hậu thấp”, Thời Tim mạch học, số 116, tr 11-15 Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2007), “Phẫu thuật thay van nhân tạo Viện Tim: Tổng kết kinh nghiệm sau gần 10 năm”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 11 (phụ số 2), tr 162-171 Ho Huynh Quang Tri, Nguyen Van Phan, Phan Kim Phuong, Pham Nguyen Vinh (2004), “Mitral valve repair with aortic valve Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH vào lúc 13 30 ngày 28 tháng năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh replacement in rheumatic heart disease”, Asian Cardiovascular & Thoracic Annals, 12 (4), pp 341-345 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 4- Xác định yếu tố dự báo hở van nặng xuất sau mổ Đặt vấn đề : Hiện phẫu thuật van lá, gồm sửa van trường hợp giải phẫu van phù hợp thay van nhân tạo, thực phổ bệnh nhân không bị tái hẹp/hở van rối loạn hoạt động van nhân tạo Tính cấp thiết đề tài : biến nhiều trung tâm phẫu tim Theo ghi nhận nhiều nhà Hở van nặng sau phẫu thuật van có ảnh hưởng xấu đối nghiên cứu, sau phẫu thuật van số bệnh nhân hở với tình trạng chức bệnh nhân có liên quan với tăng van nặng trước mổ bị hở van nặng xuất sau mổ tử vong dài hạn sau mổ Đề tài nghiên cứu mở triển vọng Nguyên nhân tình trạng thường thấp tim tái phát gây tổn tìm biện pháp ngăn ngừa hở van nặng xuất sau thương trực tiếp van gây tái hẹp/hở van dẫn đến tăng phẫu thuật van Do đề tài nghiên cứu có tính thời sự, cấp áp động mạch phổi, dãn thất phải hở van tăng nặng bách cần thiết Rối loạn hoạt động van nhân tạo dẫn đến hở van 3 Những đóng góp luận án : tăng nặng qua chế tương tự Đề tài nghiên cứu sau thực nhằm mục tiêu tổng quát nghiên cứu tiến triển hở van sau phẫu thuật van người bệnh van tim hậu thấp Các mục tiêu chuyên biệt đề tài nghiên cứu gồm : Đây nghiên cứu dài hạn hở van nặng xuất sau phẫu thuật van Việt Nam Nghiên cứu nghiên cứu có số người bệnh van tim hậu thấp lớn Hiện bệnh nhân hở van nặng trước mổ, việc sửa van phẫu thuật van nhằm ngăn ngừa hở van 1- Xác định tần suất thời điểm xuất hở van nặng sau nặng xuất sau mổ chưa đồng thuận Nghiên cứu phẫu thuật van (bao gồm sửa van thay van nhân tạo) giúp xác định bệnh nhân hở van nặng trước không kèm sửa van người bệnh van tim hậu thấp hở mổ có nguy cao bị hở van nặng sau mổ, đối tượng van nặng trước mổ việc sửa van dự phòng phẫu thuật van Nghiên cứu 2- Tìm hiểu chế nguyên nhân hở van nặng xuất giúp xác định bệnh nhân có nguy cao bị tái hẹp/hở van sau mổ Tìm hiểu ảnh hưởng tái hẹp/hở van sau sửa van sau sửa van, đối tượng phòng thấp tích cực rối loạn hoạt động van nhân tạo tần suất hở van nặng Bố cục luận án : xuất sau mổ Luận án gồm 104 trang Bao gồm phần mở đầu trang, tổng 3- So sánh đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân có quan tài liệu 33 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 10 tái hẹp/hở van sau phẫu thuật sửa van trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 28 trang, kết luận kiến nghị trang Có 19 bảng, 10 biểu đồ, hình, sơ đồ 70 tài liệu tham khảo (6 tiếng Việt, 62 tiếng Anh tiếng Pháp) 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhắc lại giải phẫu học van : (bệnh động mạch vành, bệnh tim, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp), tắc nghẽn tónh mạch phổi, bệnh gây tăng sức cản Các thành phần van gồm vòng van, van, dây mạch phổi (tăng áp động mạch phổi tiên phát, bệnh tim bẩm sinh có chằng trụ Vòng van vòng mô sợi có hình dạng tăng sức cản mạch phổi, bệnh phổi mạn tắc nghẽn, xơ phổi, bệnh giống chữ D Phần thẳng vòng van nằm dọc theo vách liên chất tạo keo), thuyên tắc mạch phổi cấp mạn tính thất từ thể xơ trung tâm đến chỗ giao vách liên thất 1.2.2 Hở van thực thể : thành tự thất phải Vòng van dày phần thẳng bên mỏng phía thành tự thất phải Trong hở van thực thể có tổn thương van và/hoặc hệ thống van Các nguyên nhân hở van thực thể Ba van gồm trước, sau vách Lá trước lớn bao gồm : Hở van hậu thấp, hở van viêm nội tâm mạc nhất, có dạng nửa vòng tròn, có bờ rõ di động nhiều Lá nhiễm trùng, hở van sau chấn thương, sa van lá, hở van sau có dạng hình chữ nhật, thường nhỏ Lá vách bám vào hội chứng cận ung thư, u nhày nhó phải, bệnh tim thất phải phần thẳng vòng van lá, có dạng nửa vòng tròn, di động (loạn sản thất phải, bệnh Uhl), nhồi máu tim thất phải, viêm nằm xéo so với mặt phẳng van có dây chằng ngắn tim tăng bạch cầu đa nhân toan hở van bẩm sinh Giữa van mép van gồm mép trước-vách, mép trước-sau (còn 1.3 Chẩn đoán định lượng hở van : gọi mép ngoài) mép sau-vách Ba trụ trụ trước, sau Một trụ có Hiện siêu âm tim kết hợp Doppler đóng vai trò đánh giá độ nặng xác định nguyên nhân hở van Dấu nhiều đầu, đầu nối vào nhóm dây chằng hiệu hở van nặng siêu âm tim 2D dãn buồng tim 1.2 Cơ chế hở van : phải, dãn vòng van chuyển động nghịch thường vách liên Có chế hở van hở van thực thể thất 1.2.1 Hở van : Hở van hậu dãn vòng van lá, Độ lan dòng ngược xem Doppler màu mặt cắt buồng từ mỏm phương pháp đơn giản dùng nhiều van hệ dây chằng có cấu trúc bình thường Khi vòng van thực hành để đánh giá mức độ nặng hở van Hạn dãn (do dãn thất phải), chỗ bám trước sau bị kéo lệch chế phương pháp đánh giá mức độ nặng thấp thực tế nên chúng đóng kín lỗ van tâm thu, dẫn dòng ngược xéo phía vách liên nhó thành đến hở van Dãn thất phải hở van tăng nhó phải Thường nhà nghiên cứu kết hợp phương pháp với áp động mạch phổi, nguyên nhân gây hở van khảo sát đặc điểm phổ Doppler liên tục dòng hở van Trong nguyên nhân gây tăng áp động mạch phổi : Tổn hở van nhẹ phổ Doppler liên tục dòng hở mờ có dạng thương van lá, bệnh gây suy thất trái kéo theo suy thất phải parabol, hở van nặng phổ Doppler liên tục dòng hưởng xấu tình trạng chức bệnh nhân, gây giảm thời hở đậm, có viền rõ dạng tam giác với đỉnh xuất hiệm sớm gian gắng sức, mức tiêu thụ oxy tối đa ngưỡng yếm khí 1.4 Hở van xuất trễ sau phẫu thuật van : Nghiên cứu Ruel (2004) 708 bệnh nhân thay van cho 1.4.1 Tần suất nguyên nhân : thấy hở van nặng sau mổ dự báo suy tim/chết suy tim tử Kể từ siêu âm Doppler màu dùng để chẩn đoán hở vong nguyên nhân Trong nghiên cứu Chan (2007), hở van lá, số báo cáo hở van nặng xuất trễ sau phẫu thuật van tăng nặng sau mổ dự báo cách độc lập tăng tử vong van ngày nhiều Theo báo cáo Porter (1999) 65 dài hạn bệnh nhân có hở van ≥ 2/4 trước mổ Nhiều bệnh người bệnh van hậu thấp thay van không kèm sửa van nhân hở van nặng buộc phải mổ lại để sửa thay van lá, có 28 người (43%) bị hở van nặng xuất sau mổ Tỉ lệ Theo báo cáo Bernal (2005), tỉ lệ tử vong bệnh viện hở van nặng xuất sau mổ nghiên cứu Izumi mổ lại lên đến 35,1% (2002) 14% nghiên cứu Matsuyama (22003) 16% 1.4.3 Các yếu tố dự báo hở van nặng xuất trễ sau phẫu Các nguyên nhân hở van xuất trễ sau phẫu thuật van thuật van : theo Groves nêu bảng 1.2 Trong nghiên cứu Matsuyama (2003) 174 bệnh nhân phẫu thuật van không kèm sửa van lá, có yếu tố dự báo Bảng 1.2: Các nguyên nhân hở van xuất trễ sau phẫu hở van nặng xuất trễ sau phẫu thuật van hở van thuật van vừa trước mổ (OR = 3,9, p = 0,004), rung nhó trước mổ (OR = 9,2, p = - Tổn thương van thấp tim tiến triển tái phát 0,03) nhó trái daõn > 60 mm (OR = 2,8, p = 0,03) Dựa vào kết - Bệnh van tim bên trái chưa giải triệt để xuất này, Matsuyama khuyến cáo phẫu thuật van nên sửa van sau mổ (hở hẹp van tái phát, rối loạn hoạt động van lá kèm theo bệnh nhân có nhó trái dãn rung nhó nhân tạo) hở van mức vừa - Tăng áp động mạch phổi tồn lưu sau mổ Trong nghiên cứu Porter (1999) có yếu tố dự báo hở van - Tổn thương thất phải thiếu máu cục chu phẫu nặng xuất trễ sau mổ tuổi cao, hở van thực thể hở - Không đánh giá mức độ dãn vòng van hở van van đơn chủ yếu trước mổ định phẫu thuật van Nghiên cứu Chan cộng (2007) bệnh nhân thay van không kèm sửa van cho thấy có yếu tố dự 1.4.2 Ảnh hưởng chức sống bệnh nhân : Ngay từ đầu thập niên 1990 Groves cộng ghi nhận hở van nặng xuất sau phẫu thuật thay van có ảnh báo hở van tăng nặng sau mổ giới nữ áp lực tâm thu thất phải trước mổ ≥ 50 mm Hg 7 Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phải Đối với dòng hở xéo, việc phân độ vào phổ 2.1 Thiết kế nghiên cứu : Doppler liên tục dòng hở van Hở van xếp loại Nghiên cứu thiết kế theo kiểu nghiên cứu tập hồi cứu Biến cố kết cục hở van nặng xuất sau mổ 2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân : Dân số nghiên cứu người bệnh van tim hậu thấp nặng phổ Doppler liên tục dòng hở có viền rõ dạng tam giác với đỉnh sớm Nếu bảng siêu âm tim trước mổ có bảng siêu âm tim cho thấy mức độ hở van nặng, bệnh nhân phẫu thuật van (sửa thay van) không kèm sửa van loại khỏi nghiên cứu Viện Tim năm 1995-2005 Bệnh nhân phẫu thuật 2.4 Qui trình theo dõi chăm sóc sau mổ : khoảng thời gian vừa chăm sóc theo qui trình Sau xuất viện bệnh nhân hẹn tái khám tháng thống từ trước đến sau mổ, vừa theo dõi đủ thời gian cần năm đầu Sau bệnh nhân xa hẹn tái khám thiết cho nghiên cứu tháng Điện tim 12 chuyển đạo thực lần tái Tổn thương van hậu thấp xác định biên phẫu thuật kết hợp với khai thác bệnh sử đặc điểm hình thái van siêu âm tim Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu trước khám X-quang ngực thẳng kiểm tra năm lần Siêu âm tim kiểm tra thực bệnh nhân tái khám Bệnh nhân 50 tuổi phòng thấp thứ cấp với mổ hở van nặng theo dõi sau mổ ≥ năm phenoxymethyl-penicillin uống triệu đơn vị/ngày Bệnh nhân 2.3 Khảo sát siêu âm tim : 50 tuổi phòng thấp thứ cấp tùy đánh giá bác só Bệnh nhân khảo sát siêu âm tim với tư mặt Các thuốc điều trị suy tim ức chế men chuyển (hoặc thuốc chẹn cắt chuẩn Máy dùng máy Kontron – Sigma 44, đầu dò 3,5 thụ thể angiotensin), lợi tiểu digoxin dùng tùy theo tình MHz MHz Tất kỹ thuật siêu âm 2D, siêu âm kiểu M, trạng chức bệnh nhân Doppler liên tục, Doppler xung Doppler màu sử dụng trình khảo sát Hở van phân độ dựa vào mức lan dòng Đối với bệnh nhân không theo dõi đủ năm sau mổ, tác giả nghiên cứu gởi thư địa nhà mời tái khám siêu âm tim 2.5 Thu thập số liệu : ngược vào nhó phải xem Doppler màu nhiều mặt cắt khác Việc thu thập số liệu thực theo biểu mẫu thống Phân độ hở van dựa vào mặt cắt có mức lan dòng Các số liệu thu thập gồm số liệu trước mổ, số liệu phẫu ngược lớn : Hở nhẹ dòng ngược chiếm < 20% diện tích thuật số liệu theo dõi sau mổ nhó phải, hở vừa dòng ngược chiếm 20-40% diện tích nhó 2.5.1 Số liệu trước mổ : gồm tuổi, giới, cân nặng diện tích thể, phải, hở nặng vừa dòng ngược chiếm >40-50% diện tích nhó dạng tổn thương van lá, tổn thương tim kèm theo, phân độ suy tim phải hở nặng dòng ngược chiếm > 50% diện tích nhó theo NYHA, số tim/ngực phim X-quang ngực thẳng, nhịp tim 10 (nhịp xoang hay rung nhó) số liệu siêu âm tim (diện tích lỗ Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân kết chung phẫu thuật : van lá, mức độ hở van lá, kích thước nhó trái, kích thước cuối tâm trương cuối tâm thu thất trái, phân suất tống máu thất trái, kích Mẫu nghiên cứu gồm 1037 bệnh nhân Bệnh nhân có tuổi thước thất phải, áp lực động mạch phổi tâm thu, mức độ hở van lá, trung bình 35,6 ± 10,9 (nhỏ tuổi, lớn 71 tuổi), nam giới hở van hay thực thể, kích thước vòng van lá) chiếm tỉ lệ 33,1% Đa số (91,7%) có suy tim NYHA II trước mổ Tỉ 2.5.2 Số liệu phẫu thuật : gồm loại phẫu thuật van (thay van hay lệ rung nhó trước mổ 33,9% Về dạng tổn thương van lá, hẹp van sửa van) phẫu thuật kèm theo đơn thuần/chủ yếu chiếm tỉ lệ 64,4%, hở van đơn thuần/chủ yếu 2.5.3 Số liệu tái khám sau mổ : gồm phân độ chức theo chiếm tỉ lệ 19,6% hẹp-hở van chiếm tỉ lệ 16% NYHA, triệu chứng suy tim phải, nhịp tim (nhịp xoang hay rung Mức độ hở van trước mổ nhẹ 44,6% trường nhó), thuốc tim mạch bệnh nhân dùng, số liệu siêu âm hợp, vừa 45,3% trường hợp nặng vừa 10,1% tim (kết sửa van lá, độ chênh áp qua van nhân tạo, có hở trường hợp Có 13 bệnh nhân có hình ảnh siêu âm tim gợi ý hở van van nhân tạo hay không, kích thước nhó trái, kích thước cuối tâm thực thể trương cuối tâm thu thất trái, phân suất tống máu thất trái, kích 440 bệnh nhân (42,4%) thay van nhân tạo 597 thước thất phải, kích thước vòng van lá, áp lực động mạch phổi tâm bệnh nhân (57,6%) sửa van Thời gian theo dõi sau mổ thu mức độ hở van lá), thời điểm xuất hở van nặng trung bình 73,9 tháng trung vị 73 tháng (ngắn 12 tháng, (nếu có) sau mổ, có thấp tim tái phát hay không, biến chứng hậu dài 151 tháng) Tổng số bệnh nhân-năm theo dõi 6385 phẫu trễ tử vong trễ (nếu có) 2.6 Phương pháp thống kê : Phương pháp Kaplan-Meier dùng để ước tính tần suất dồn biến cố hở van nặng xuất sau mổ Tần suất dồn Có bệnh nhân tử vong trễ sau mổ, chết viêm phổi lần nhập viện suy tim tăng nặng chết chấn thương sọ não tai nạn giao thông 3.2 Tần suất thời điểm xuất hở van nặng sau mổ : biến cố hở van nặng xuất sau mổ biểu thị dạng Có 111 bệnh nhân (10,7%) bệnh nhân bị hở van nặng xuất tỉ lệ dồn ước tính ± sai số chuẩn (%) Để so sánh tần suất dồn sau mổ Thời điểm xuất hở van nặng trung bình 66,4 biến cố hở van nặng xuất sau mổ nhóm bệnh nhân, tháng, sớm tháng trễ 147 tháng sau mổ Tần suất dồn dùng phép kiểm log rank Các yếu tố dự báo hở van hở van nặng sau 12 năm 34,2 ± 9,3% Chỉ có trường hợp hở nặng xuất sau mổ xác định mô hình nguy van nặng xuất sau mổ có hình ảnh siêu âm tim gợi ý tương xứng Cox Trong tất phép kiểm thống kê ngưỡng có ý tổn thương thực thể van thấp tim nghóa chọn p < 0,05 Phân tích thống kê thực với phần mềm thống kê SPSS 11.5 for Windows Tần suất dồn hở van nặng bệnh nhân sửa van bệnh nhân thay van khác biệt ý nghóa thống kê 11 12 3.4 Ảnh hưởng rối loạn hoạt động van nhân tạo tần suất hở van nặng xuất sau phẫu thuật thay van : 440 bệnh nhân thay van nhân tạo gồm 186 nam 254 nữ, tuổi trung bình 40,6 ± 9,1 Có bệnh nhân bị rối loạn hoạt động van nhân tạo không cấu trúc, gồm ca rối loạn hoạt động van mô xơ ca hở van nhân tạo nhiều Trong nhóm người có ca hở van nặng xuất hiện, số bệnh nhân không rối loạn hoạt động van nhân tạo có 38 ca hở van nặng xuất Tần suất dồn hở van nặng bệnh nhân rối loạn hoạt động van nhân tạo cao có ý nghóa so với bệnh nhân không bị biến chứng (biểu đồ 3.5) Biểu đồ 3.1: Đường biểu diễn tần suất dồn hở van nặng xuất sau mổ 3.3 Tình trạng chức dùng thuốc tim mạch bệnh nhân có hở van nặng xuất sau mổ : Ở lần tái khám gần nhất, bệnh nhân hở van nặng có tỉ lệ NYHA II cao có ý nghóa so với bệnh nhân không hở van nặng (10,8% so với 1,4%, p < 0,001) Tỉ lệ có triệu chứng suy tim phải tỉ lệ phải dùng thuốc tim mạch, đặc biệt thuốc lợi tiểu, bệnh nhân hở van nặng cao có ý nghóa so với bệnh nhân không hở van nặng Tổng số thuốc tim mạch bệnh nhân hở van nặng phải dùng nhiều có ý nghóa so với bệnh nhân không hở van nặng Biểu đồ 3.5: Tần suất dồn hở van nặng bệnh nhân rối loạn hoạt động van nhân tạo (đường A) bệnh nhân không rối loạn hoạt động van nhân tạo (đường B) Siêu âm tim gần cho thấy bệnh nhân rối loạn hoạt động van nhân tạo có áp lực động mạch phổi tâm thu cao có ý nghóa so với bệnh nhân không bị biến chứng 13 14 3.5 Ảnh hưởng tái hẹp/hở van tần suất hở van nặng xuất sau phẫu thuật sửa van : 597 bệnh nhân sửa van gồm 158 nam 439 nữ, tuổi trung bình 31,9 ± 10,6 Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 77,6 tháng Trong trình theo dõi có 94 bệnh nhân bị tái hẹp và/hoặc tái hở van bệnh nhân bị suy tim nặng không kiểm soát điều trị nội khoa nên mổ lại (2 người thay van nhân tạo học, người sửa van lần 2) Các bệnh nhân lại có triệu chứng kiểm soát điều trị nội khoa Có 69 bệnh nhân bị hở van nặng xuất sau mổ, gồm 27 người nhóm có tái hẹp/hở van 42 người nhóm không tái hẹp/hở van Tỉ lệ hở van nặng lần siêu âm tim gần bệnh nhân có tái hẹp/hở van cao có ý nghóa so với tỉ lệ bệnh nhân tái hẹp/hở van (28,7% so với 8,3%, p < 0,001) Trong số 27 người tái hẹp/hở van bị hở van nặng xuất sau mổ có bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim tái phát Tần suất dồn hở van nặng sau 11 năm ước tính theo phương pháp Kaplan-Meier bệnh nhân có tái hẹp/hở van cao có ý nghóa so với bệnh nhân không tái hẹp/hở van (65% ± 15,8% so với 17% ± 3,4%, phép kiểm log rank : p < 0,001) (biểu đồ 3.7) So sánh thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu nhóm cho thấy trước mổ áp lực động mạch phổi tâm thu nhóm tương đương, nhiên lần siêu âm tim gần áp lực động mạch phổi tâm thu nhóm không tái hẹp/hở van thấp có ý nghóa so với nhóm tái hẹp/hở van (31,0 ± 6,3 so với 41,9 ± 13,2 mm Hg, p = 0,002) Biểu đồ 3.7: Tần suất dồn hở van nặng sau phẫu thuật sửa van bệnh nhân có tái hẹp/hở van (đường A) bệnh nhân không tái hẹp/hở van (đường B) So sánh nhóm có tái hẹp/hở van cho thấy nhóm tái hẹp/hở van nhỏ tuổi (26,9 ± 10,3 so với 32,9 ± 10,4, p < 0,001), đặc điểm khác (như giới, dạng tổn thương van lá, tổn thương kèm theo, phân độ NYHA, nhịp trước mổ) nhóm không khác biệt Nếu phân tầng nguy tái hẹp/hở van sau sửa van theo mốc tuổi ≥ 30, tỉ lệ tái hẹp/hở van bệnh nhân 30 tuổi cao có ý nghóa so với tỉ lệ bệnh nhân ≥ 30 tuổi (21,8% so với 11,7%, p = 0,001) 15 3.6 Các yếu tố dự báo hở van nặng xuất sau mổ người rối loạn hoạt động van nhân tạo, tái hẹp/hở van : 16 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Vấn đề chọn mẫu nghiên cứu : Cho đến có số tác giả nước công bố nghiên Từ mẫu nghiên cứu, sau loại trừ người rối loạn hoạt động cứu tiến triển hở van xuất sau phẫu thuật van van nhân tạo 94 người tái hẹp/hở van lá, lại 935 bệnh không kèm sửa van Tuy nhiên có nghiên cứu thực nhân rối loạn hoạt động van nhân tạo tái bệnh nhân bị tổn thương van nguyên hẹp/hở van 935 người gồm 318 nam 617 nữ, tuổi trung nhân khác bệnh van tim hậu thấp (Matsuyama - 2003), có bình 36,5 ± 10,6 503 người (53,8%) sửa van 432 người nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ bao gồm bệnh nhân (46,2%) thay van nhân tạo Thời gian theo dõi trung vị thay van nhân tạo (Porter - 1999) Nghiên cứu người bệnh 72 tháng (12 - 143 tháng) van tim hậu thấp có cỡ mẫu lớn công bố Izumi Trong thời gian nghiên cứu có 80 bệnh nhân bị hở van (2002) với số bệnh nhân tham gia 208 người So với nghiên nặng xuất sau mổ So sánh đặc điểm trước mổ nhóm cứu vừa kể, nghiên cứu vừa có cỡ mẫu lớn nhiều vừa đồng có hở van nặng xuất sau mổ cho thấy tỉ lệ rung bao gồm bệnh nhân bị tổn thương van nhó nhóm hở van nặng cao hơn, đặc điểm khác bệnh van tim hậu thấp Việc chọn bệnh nhân thay van nhóm không khác biệt có ý nghóa Trên siêu âm tim trước mổ, nhân tạo lẫn bệnh nhân sửa van cho phép khảo bệnh nhân hở van nặng xuất sau mổ có nhó trái dãn hơn, sát mối liên hệ loại phẫu thuật van với nguy hở van vòng van lớn tỉ lệ hở van mức độ nặng vừa cao nặng xuất trễ Việc chọn đối tượng bệnh nhân giúp so với bệnh nhân không hở van nặng sau mổ đánh giá ảnh hưởng tái hẹp/hở van sau sửa van rối loạn Các yếu tố dự báo hở van nặng xuất sau mổ hoạt động van nhân tạo sau thay van nguy hở van xác định mô hình nguy tương xứng Cox Các biến nặng xuất trễ Việc dùng tiêu chuẩn loại trừ có đưa vào mô hình gồm tuổi, dạng tổn thương van lá, nhịp tim trước lần siêu âm tim trước mổ thấy hở van nặng cho phép bảo đảm mổ, kích thước nhó trái trước mổ, kích thước thất phải trước mổ, kích bệnh nhân nghiên cứu hở van nặng từ trước mổ thước vòng van trước mổ, áp lực động mạch phổi tâm thu trước Thời gian theo dõi bệnh nhân nghiên cứu ngắn so với mổ, mức độ hở van trước mổ loại phẫu thuật van Kết nghiên cứu công bố nước phải giới hạn thời gian phân tích cho thấy có yếu tố dự báo cách độc lập hở van chọn bệnh kể từ 1995 (là thời điểm qui trình siêu âm tim định nặng xuất sau mổ hở van nặng vừa trước mổ (tỉ số mổ bệnh van tim chuẩn hóa bệnh nhân nguy = 3,33, p < 0,0001) rung nhó trước mổ (tỉ số nguy = chăm sóc theo qui trình thống từ trước đến sau mổ) đến 2,01, p = 0,003) 2005 (nhằm đảm bảo thời gian theo dõi sau mổ ≥ năm) Nghiên 17 18 cứu không chọn mẫu đại diện mà lấy tất bệnh 4.3 Tần suất thời điểm xuất hở van nặng sau phẫu nhân khảo sát thuật van người bệnh van tim hậu thấp : 4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm tim : Trong nghiên cứu này, tần suất hở van nặng 10,7% sau Về tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm tim, nghiên cứu phân độ thời gian theo dõi sau mổ trung bình 6,2 ± 2,7 năm Kết hở van dựa vào tỉ lệ diện tích dòng ngược chia cho diện tích giống với kết nghiên cứu Izumi (tỉ lệ 14%) Matsuyama nhó phải tâm thu Hở van phân độ chi tiết từ nhẹ (16%) Thời điểm xuất biến cố hở van nặng trung bình đến nặng dựa vào tỉ lệ Hiện có nhiều phương pháp khác 66,4 tháng sau mổ, sớm (một tháng sau mổ) để định lượng mức độ hở van dựa vào siêu âm Doppler Phương trễ (hơn 12 năm sau mổ) Dựa vào đường pháp đo bề rộng vena contracta phương pháp PISA phức Kaplan-Meier biểu diễn tần suất dồn hở van nặng xuất sau tạp nên không phổ biến thực hành Ngoài ra, phương pháp mổ (biểu đồ 3.1), nhận xét biến cố xảy cách có số nhược điểm Bề rộng vena contracta nhỏ đặn theo thời gian không tập trung vào khoảng thời gian (thường < cm), sai số nhỏ đo đạc khiến cho đặc biệt Tần suất dồn biến cố hở van nặng không khác biệt việc phân độ hở van trở nên không Phương pháp PISA nhóm thay van nhân tạo sửa van cho kết không dòng hở van xéo Phương pháp phân 4.4 Nguyên nhân chế hở van nặng xuất sau mổ: độ hở van dựa vào độ lan dòng ngược vào buồng nhó Trong nghiên cứu này, 13 bệnh nhân có tổn thương phải dễ thực nên phương pháp phân độ hở van dùng thực thể van thấp tim từ trước mổ, có trường hợp hở phổ biến thực hành hàng ngày Phương pháp van nặng xuất sau mổ có hình ảnh gợi ý tổn thương thực thể phân độ hở van dùng tất nghiên van Ở bệnh nhân bị tái hẹp/hở van sau phẫu cứu hở van xuất sau mổ công bố y thuật sửa van (có khả thấp tim tiến triển tái phát), văn Hạn chế phương pháp không dòng siêu âm tim sau mổ không phát tổn thương thực thể hở xéo Việc sử dụng nhiều mặt cắt khác để khảo sát dòng van Điều chứng tỏ van bị tổn thương trực tiếp thấp hở cho phép khắc phục hạn chế Ngoài bác só làm siêu âm tim so với van tim bên trái tim có kinh nghiệm kết hợp đánh giá phổ Doppler liên tục Trong số nguyên nhân gây hở van năng, có dòng hở van thấy dòng hở van xéo Khi dòng hở van nguyên nhân xác định rõ hẹp/hở van tái phát sau xéo, mức độ hở van xếp loại nặng phổ Doppler liên tục phẫu thuật sửa van rối loạn hoạt động van nhân tạo sau phẫu dòng hở có viền rõ dạng tam giác với đỉnh sớm thuật thay van diện tích dòng ngược không 50% diện tích nhó phải Tăng áp động mạch phổi tồn lưu sau mổ nguyên nhân Nhiều bệnh nhân có tổn thương van giải triệt 19 20 để (tức không yếu tố gây tăng áp động mạch phổi hậu mao Tái hẹp/hở van sau sửa van dẫn đến hở van mạch) có áp lực động mạch phổi không giảm giảm chậm tăng nặng qua chế gây ứ đọng nhó trái, tăng áp động mạch sau mổ có thay đổi không hồi phục mặt cấu trúc phổi hậu mao mạch, dãn thất phải dãn vòng van thứ phát tiểu động mạch phổi Trong nghiên cứu này, kết siêu âm tim Kết siêu âm tim gần ủng hộ lập luận : Bệnh nhân tái lần tái khám gần cho thấy bệnh nhân hở van nặng có áp hẹp/hở van có áp lực động mạch phổi tâm thu cao hơn, nhó trái lực động mạch phổi tâm thu cao có ý nghóa so với bệnh nhân thất phải dãn có ý nghóa so với bệnh nhân không tái hẹp/hở không hở van nặng mẫu nghiên cứu nói chung đặc biệt van So sánh kết siêu âm tim trước mổ sau mổ ủng hộ nhóm 935 người rối loạn hoạt động van nhân tạo lập luận : Áp lực động mạch phổi trước mổ bệnh nhân có và tái hẹp/hở van tái hẹp/hở van không khác biệt, nhiên sau mổ áp Nói tóm lại, nghiên cứu hầu hết trường hợp hở van nặng xuất sau mổ có chế hở van tăng lực động mạch phổi bệnh nhân không tái hẹp/hở van giảm nhiều so với bệnh nhân tái hẹp/hở van nặng Các nguyên nhân xác định rõ gồm tái hẹp/hở van Tái hẹp van sau sửa van có nguyên nhân chủ yếu bệnh sau phẫu thuật sửa van, rối loạn hoạt động van nhân tạo sau thay thấp tim tiến triển tái phát Tái hở van nguyên nhân van tăng áp động mạch phổi tồn lưu Ngoài việc không đánh bệnh thấp tim tái phát liên quan với kỹ thuật sửa van giá mức độ dãn vòng van trước mổ thiếu máu cục (bung khâu, đặt vòng van không kích thước, đứt dây chằng chu phẫu thất phải nguyên nhân Hở van rút ngắn xẻ mép van không đúng) thực thể thấp tim tái phát chiếm tỉ lệ nhỏ số Người thầy thuốc nội khoa chăm sóc bệnh nhân sau mổ nguyên nhân Kết phù hợp với thông tin ngăn ngừa tái hẹp/hở van thấp tim tái phát biện pháp công bố y văn phòng thấp thứ cấp Theo qui trình chăm sóc sau phẫu thuật bệnh 4.5 Ảnh hưởng tái hẹp/hở van sau phẫu thuật sửa van van tim hậu thấp Viện Tim, bệnh nhân cho uống nguy hở van nặng xuất sau mổ : phenoxymethylpenicillin triệu đơn vị/ngày Trong nghiên cứu này, Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị tái hẹp/hở van số bệnh nhân tái hẹp/hở van bị hở van nặng sau sửa van có nguy hở van nặng xuất sau mổ cao xuất sau mổ có người có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán có ý nghóa so với bệnh nhân không tái hẹp/hở van : Tần thấp tim tái phát Tuy nhiên loại trừ khả có nhiều suất dồn hở van nặng sau 11 năm ước tính theo phương pháp bệnh nhân khác bị thấp tim tái phát diễn tiến âm thầm Kaplan-Meier bệnh nhân có tái hẹp/hở van 65% ± 15,8% nên không phát Tác giả nghiên cứu cho so với 17% ± 3,4% bệnh nhân không tái hẹp/hở van (phép kiểm bệnh nhân có nguy cao bị thấp tim tái phát cần có biện log rank : p < 0,001) (biểu đồ 3.7) pháp phòng thấp thứ cấp hữu hiệu phác đồ dùng 21 22 Phenoxymethyl-penicillin uống có ưu điểm tiện dùng, nhiên nhân tạo gây ứ đọng tăng áp lực nhó trái dẫn đến tăng áp hấp thu qua đường uống thuốc không giống bệnh động mạch phổi (hậu mao mạch) hở van tăng nặng nhân khiến cho nồng độ ức chế tối thiểu thuốc không đạt Kết siêu âm tim gần ủng hộ lập luận : Áp lực động máu Benzathine penicillin G tiêm bắp có nhược điểm mạch phổi tâm thu bệnh nhân rối loạn hoạt động van nhân không thích hợp cho bệnh nhân phải uống thuốc chống tạo cao có ý nghóa so với bệnh nhân không bị biến chứng đông dài hạn cho phép đạt nồng độ máu ổn định (38,8 ± 6,9 mm Hg so với 30,4 ± 5,4 mm Hg, p < 0,001) hơn, thích hợp cho bệnh nhân có nguy cao không 4.7 Các yếu tố dự báo hở van nặng xuất sau mổ : phải uống thuốc chống đông dài hạn Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tái Các nghiên cứu công bố yếu tố dự báo hở van hẹp/hở van bệnh nhân 30 tuổi cao có ý nghóa so với tỉ nặng xuất sau phẫu thuật van chưa nhiều cho lệ bệnh nhân 30 tuổi (21,8% so với 11,7%, p = 0,001) Từ ghi kết khác Điều giải thích nhận này, tác giả nghiên cứu cho bệnh nhân 30 tuổi nghiên cứu có cỡ mẫu khác nhau, không dùng tiêu chuẩn chẩn uống thuốc chống đông dài hạn nên phòng thấp thứ đoán thực đối tượng bệnh nhân cấp với benzathine penicillin G tiêm bắp khác So với nghiên cứu tác giả nước 4.6 Ảnh hưởng rối loạn hoạt động van nhân tạo công bố, nghiên cứu có cỡ mẫu lớn nhiều Ngoài ra, nguy hở van nặng xuất sau mổ : nghiên cứu có dạng bệnh nhân đồng gồm toàn Trong nghiên cứu này, loại van nhân tạo sử dụng để người bệnh van hậu thấp Kết phân tích cho thấy có thay van van động mạch chủ đa dạng, bao gồm van yếu tố dự báo hở van nặng xuất sau mổ hở van nặng học đóa (Allcarbon), van học nửa đóa (Bicarbon, Mira) vừa trước mổ (tỉ số nguy = 3,33 so với hở van nhẹ vừa van sinh học Carpentier-Edwards Nói chung phần lớn van nhân trước mổ) rung nhó trước mổ (tỉ số nguy = 2,01 so với nhịp tạo bệnh nhân mang người thuộc xoang trước mổ) Kết tương tự kết nghiên cứu kiểu cấu tạo Vì nói mẫu nghiên cứu có tính đại Matsuyama (2003) diện cho dân số bệnh nhân thay van nhân tạo Việc xác định yếu tố dự báo hở van nặng xuất Trong nghiên cứu có bệnh nhân bị rối loạn hoạt động sau mổ có ý nghóa thực tiễn quan trọng Hiện thầy van nhân tạo Tần suất dồn hở van nặng bệnh nhân rối thuốc có trí cao định sửa van kèm theo loạn hoạt động van nhân tạo cao có ý nghóa so với bệnh nhân phẫu thuật van mức độ hở van nặng Tuy nhiên không rối loạn hoạt động van nhân tạo (biểu đồ 3.5) Cơ chế hở van ý kiến khác trường hợp bệnh nhân có hở nặng rối loạn hoạt động van nhân tạo tương tự van không nặng (từ nhẹ đến nặng vừa) Việc xác định tái hẹp/hở van sau sửa van : Rối loạn hoạt động van bệnh nhân hở van không nặng trước mổ có nhiều nguy 23 24 bị hở van nặng xuất sau mổ hữu ích bệnh 30 tuổi tỉ lệ tái hẹp/hở van bệnh nhân 30 tuổi cao nhân nên sửa van kèm theo phẫu thuật van Từ có ý nghóa so với tỉ lệ bệnh nhân ≥ 30 tuổi : 21,8% so kết nghiên cứu này, tác giả đề nghị nên xét định sửa van với 11,7% (p = 0,001) kèm theo phẫu thuật van cho bệnh nhân có yếu tố Ở bệnh nhân rối loạn hoạt động van nhân tạo sau nhằm ngăn xuất trễ hở van nặng sau mổ phẫu thuật thay van tái hẹp/hở van sau phẫu thuật sửa van, có yếu tố dự báo hở van nặng xuất sau mổ hở KẾT LUẬN van nặng vừa trước mổ rung nhó có từ trước mổ Qua nghiên cứu tiến triển hở van 1037 người bệnh van tim hậu thấp hở van nặng phẫu thuật van không kèm sửa van lá, rút kết luận sau : KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu này, tác giả có số kiến nghị Tỉ lệ hở van nặng xuất sau mổ 10,7% sau thời gian liên quan đến việc phòng ngừa hở van nặng xuất sau sửa theo dõi trung bình 73,9 tháng, tương ứng với tần suất tuyến tính hóa thay van người bệnh van tim hậu thấp : 1,74 /100 bệnh nhân-năm theo dõi Thời điểm xuất biến cố Tỉ lệ tái hẹp/hở van sau sửa van bệnh nhân 30 tuổi hở van nặng không tập trung vào khoảng thời gian đặc biệt cao có ý nghóa so với tỉ lệ bệnh nhân ≥ 30 tuổi Vì thấp mà rải suốt thời gian theo dõi, sớm tháng tim tái phát nguyên nhân quan trọng gây tái hẹp/hở van lá, trễ 12 năm sau mổ Tần suất dồn hở van nặng sau cần có phác đồ phòng thấp thứ cấp tích cực cho bệnh 12 năm ước tính theo phương pháp Kaplan-Meier 34,2 ± 9,3% nhân 30 tuổi sửa van Phác đồ đề nghị dùng Tần suất dồn hở van nặng sau 12 năm bệnh nhân sửa van benzathine penicillin G tiêm bắp để phòng thấp thứ cấp cho 36,1 ± 10,5% bệnh nhân thay van 21,2 ± 5,0% bệnh nhân 30 tuổi uống thuốc chống đông dài hạn (khác biệt ý nghóa thống kê) Khi phẫu thuật van lá, nên xét định sửa van kèm theo Hầu hết trường hợp hở van nặng xuất sau mổ có cho bệnh nhân có hở van nặng vừa rung nhó trước mổ chế hở van tăng nặng Các nguyên nhân xác nhằm ngăn ngừa xuất trễ hở van nặng sau mổ định gồm tái hẹp/hở van sau phẫu thuật sửa van, rối loạn hoạt động van nhân tạo sau phẫu thuật thay van tăng áp động mạch phổi tồn lưu Hở van thực thể thấp tim tái phát gặp So với bệnh nhân không tái hẹp/hở van sau sửa van, bệnh nhân có tái hẹp/hở van nhỏ tuổi Nếu phân tầng theo mốc ... nghiên cứu tiến triển hở van sau phẫu thuật van người bệnh van tim hậu thấp Các mục tiêu chuyên biệt đề tài nghiên cứu gồm : Đ? ?y nghiên cứu dài hạn hở van nặng xuất sau phẫu thuật van Việt Nam Nghiên. .. xuất sau mổ hở KẾT LUẬN van nặng vừa trước mổ rung nhó có từ trước mổ Qua nghiên cứu tiến triển hở van 1 037 người bệnh van tim hậu thấp hở van nặng phẫu thuật van không kèm sửa van lá, rút kết luận. .. hạn bệnh nhân có hở van ≥ 2/ 4 trước mổ Nhiều bệnh người bệnh van hậu thấp thay van không kèm sửa van nhân hở van nặng buộc phải mổ lại để sửa thay van lá, có 28 người ( 43% ) bị hở van nặng xuất sau