Đề tài nghiên cứu báo cáo một trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm staphylococcus aureus kháng methicilline (MRSA) ở một bệnh nhân nam 22 tuổi được chẩn đoán lupus đỏ hệ thống biến chứng đa phủ tạng (viêm đa khớp, viêm cơ tim, viêm thận dạng hội chứng thận hư). Tình trạng nhiễm MRSA khởi phát từ viêm mô tế bào cánh tay phải, sau lan sang viêm phổi, viêm mủ màng ngoài tim có biến chứng chèn ép tim và nhiễm trùng huyết. Bệnh nhân được mổ dẫn lưu màng ngoài tim và điều trị theo kháng sinh đồ, với kháng sinh chủ yếu vancomycine.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM STAPHYLOCOCCUS AUREUS KHÁNG METHICILLINE TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS Phan Thanh Nhựt*, Trần Lê Quân*, Trần Thị Bích Hương*,** TĨM TẮT Chúng tơi báo cáo trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm staphylococcus aureus kháng methicilline (MRSA) bệnh nhân nam 22 tuổi chẩn đoán lupus đỏ hệ thống biến chứng đa phủ tạng (viêm đa khớp, viêm tim, viêm thận dạng hội chứng thận hư) Tình trạng nhiễm MRSA khởi phát từ viêm mô tế bào cánh tay phải, sau lan sang viêm phổi, viêm mủ màng ngồi tim có biến chứng chèn ép tim nhiễm trùng huyết Bệnh nhân mổ dẫn lưu màng tim điều trị theo kháng sinh đồ, với kháng sinh chủ yếu vancomycine Viêm cầu thận cấp có biến chứng suy thận cấp thể thiểu niệu bn định lọc máu sớm hổ trợ điều trị Sinh thiết thận tiến hành để xác định chẩn đoán nguyên nhân viêm cầu thận cấp, ghi nhận viêm cầu thận cấp nặng nhiễm trùng với thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính vào cầu thận, tăng sinh nội mạch ngọai mạch, kèm tạo liềm tế bào phá hủy bao Bownman Miễn dịch huỳnh quang có lắng đọng dạng hạt trung mô IgG, IgA, Fibrinogen, C3, C1q Kết quả: Mặc dù khống chế nhiễm trùng MRSA, tình trạng suy thận cấp hậu nhiễm khơng hồi phục sau đó, bệnh nhân lọc máu định kỳ Từ khóa: Staphylococcus aureus kháng methicilline, viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng, viêm thận lupus ABSTRACT A CASE REPORT OF AN ACUTE GLOMERULONEPHRITIS ASSOCIATED TO METHICILLINE RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS IN A LUPUS NEPHRITIS MAN Phan Thanh Nhut, Tran Le Quan, Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 278 - 286 We reported a case of acute glomerulonephritis associated to methicilline resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection in a 22 yo man, who was diagnosed systemic lupus erythematosus with arthritis manifestations in joints, myocarditis and glomerulonephritis MRSA infection started from a cellulitis in the right arm, then widespreaded to pneumonia, pericardial effusion with cardiac tamponade and sepsis The pericardiac tamponade was managed by surgical drainage and antibiotics, mainly vancomycine With acute glomerulonephritis manifested by oliguric acute renal failure, hemodialysis was indicated Renal biopsy was performed to differentiate the cause of acute glomerulonephritis It showed severe acute glomerulonephritis due to infection with infiltration of neutrophils in the glomeruli, endo- and extracapillary proliferative with cellular crescentic formation and damaging the Bowmann’s capsule Immunoflourescent staining showed IgG, IgA, Fibrinogen, C3, C1q granular deposits in the mesangial region Conclusion: Although MRSA infection was finally controlled but the acute renal failure was not recovered and patient required long term hemodialysis Key words: Acute glomerulonephritis, Acute postinfectious glomerulonephritis, Methicillin- Resistant Staphylococcus Aureus * Khoa Thận, BV Chợ Rẫy, ** Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Phan Thanh Nhựt ĐT: 0946793199 email: drphanthanhnhut@gmail.com 278 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 MỞ ĐẦU Viêm cầu thận cấp (VCTC) hậu nhiễm trùng đáp ứng miễn dịch thận xảy sau nhiễm trùng thận Bệnh cảnh viêm cầu thận biết đến từ năm 1849 Miller cộng quan sát thấy bệnh nhân (bệnh nhân) tiểu đạm, tiểu máu, thiểu niệu tử vong sau sốt tinh hồng nhiệt (scarlet fever)(286) Chỉ 50 năm sau, tác nhân gây bệnh vi trùng streptococcus biết đến điều trị với penicillin Bệnh cảnh điển hình VCTC hậu nhiễm liên cầu trùng bao gồm tiểu máu xảy sau 1-3 tuần bn viêm họng viêm da streptococcus group A tán huyết beta, strain M kèm tăng huyết áp, phù, suy thận cấp Bệnh thường diễn tiến lành tính tự hồi phục sau 2-3 tuần Những năm gần đây, y văn bắt đầu ghi nhận lẻ tẻ trường hợp viêm cầu thận cấp sau nhiễm chủng khác streptococcus khơng thuộc nhóm A (group C G), vi khuẩn gram dương âm, staphylococcus, mycobacteria, ký sinh trùng, nấm virus(4) Từ dẫn đến thuận ngữ mới, bao quát “viêm cầu thận hậu nhiễm trùng” (postinfectious glomerulonephritis) viêm cầu thận liên quan đến nhiễm trùng (infection associated glomerulonephritis) để thay thể cho thuật ngữ kinh điển viêm cầu thận hậu nhiễm streptococcus(4,5,11) Chúng xin trình bày trường hợp nhiễm trùng huyết staphylococcus aureus kháng methicilline (MRSA) bn viêm thận lupus Tổn thương gây suy thận cấp lupus mà VCTC hậu nhiễm MRSA Bn Phạm Minh T., nam 22 tuổi, chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 1/6/2010, với chẩn đoán tăng huyết áp bn bệnh tự miễn (SNV 45167) Cách nhập viện 20 ngày, bn đau khớp cổ chân, cổ tay bên Mười ngày sau, sưng đau thêm khớp vai phải, kèm tiểu ít, phù tăng dần đến toàn thân, bn đến khám phòng khám Thận, BV Chợ Rẫy Với xét nghiệm creatinine huyết 1,8mg/dL, kháng thể kháng nhân Nghiên cứu Y học dương tính (20/05/10), tiểu đạm, bn chẩn đốn viêm thận lupus điều trị methylprednisolone 48mg/ngày uống Một ngày trước nhập viện, bn co giật toàn thân kèm sốt cao, nhập bệnh viện địa phương ghi nhận huyết áp tăng 170/100mmHg Tại bệnh viện, bn co giật toàn thân lần, sưng đau khớp gây giới hạn cử động khớp, creatinine huyết 246 mol/L (2,78mg/dL) Bn điều trị furosemide aldomet chuyển bv Chợ Rẫy Tiền căn: Sưng đau khớp cổ chân cổ tay bên từ năm, chẩn đoán viêm khớp, điều trị không rõ Bn thường sốt đợt không rõ nguyên nhân tự giới hạn Bn sinh viên đại học năm thứ 3, lối sống lành mạnh, khơng tiêm chích ma túy, khơng tiền đái tháo đường, bệnh thận mạn Khám khoa khớp bệnh viện Chợ Rẫy (13/6/10): bn tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng mập, cân nặng 90Kg, cao 175cm, da niêm hồng, không xuất huyết da niêm, kết mạc mắt không vàng, phù toàn thân Nhiệt độ 39oC, mạch 90 lần/phút, huyết áp 170/90mmHg, nhịp thở 20 lần/phút Bệnh nhân sưng đau khớp vai phải, không hồng ban cánh bướm, không hồng ban dạng đĩa, không dấu viêm da, không dấu tiêm chích chi, khơng lt miệng, khơng viêm họng Các quan khác không ghi nhận bất thường Xét nghiệm Công thức máu: hồng cầu 4,31T/L, Hb 11,7g/dL, Hct 33%, bạch cầu 15,8G/L, tiểu cầu 247G/L Ion đồ huyết tương: Na 128mMol/L, K 4mMol/L, Cl 96mMol/L, CaTP 1,7mMol/L; đường huyết 150mg%, ALT 28IU/L, AST 54IU/L; protid máu 5,4g/L; albumin 2,8g/l, CPK 1.787IU/L; LDH 1.055IU/L; cholesterol 254mg%; triglyceride 272mg%; CRP 96,7mg/L (250 (/ L) N7 N8 N10 N12 N 18 115 139 115 96 64 7,9 9,7 7,3 7,1 5,9 129 4,3 132 137 133 4,5 3,6 3,7 17,9 18,2 20,5 22,2 80 78 88,6 87 11 10,3 9,9 6,5 300 350 100 100 100 5.84 >250 Bn chẩn đốn lupus đỏ hệ thống có biến chứng viêm tim, viêm cầu thận gây suy thận cấp có định lọc máu ngày sau nhập viện (8/6) Bn đặt catheter tĩnh mạch cảnh phải lọc máu cách ngày (bảng 1) Với lọc máu, bn giảm khó thở, giảm phù, thiểu niệu (V=100ml), BUN creatinine huyết bình ổn với creatinine mức 5-6mg/dL, ion đồ ổn định bạch cầu máu không giảm, bn tiếp tục kháng sinh Ngày thứ 14 Bn xuất hồng ban dạng đĩa chân, tiểu máu đại thể, Tầm soát xét nghiệm đơng cầm máu bình thường, tiểu cầu bình thường CPK 1.56IU/L (18/6/10), LDH 1.527 UI/L, procalcitonin >0,5ng/ml (9/7/10) Các triệu chứng tự giảm sau ngày Ngày thứ 21 Lâm sàng ổn định, không sốt, không đau khớp, phù chân, vô niệu, thiếu máu diễn tiến nặng (Hct 16,6%), screening test (22/6) âm tính điều kiện, khơng có diện kháng thể bất thường mẫu thử Bổ thể C3 77mg/dL (90-180mg/dL); C4 40mg% (10- 40mg/dL) Bn truyền đơn vị hồng cầu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 lắng, ngưng kháng sinh, tăng methylprednisolone 48mg uống/ngày Ngày thứ 23 Bn tạm ổn, khơng khó thở, sinh thiết thận siêu âm súng tự động theo kỹ thuật free hand để xác định chẩn đoán bệnh lý thận Ngày thứ 25 Bệnh nhân sốt 39oC, ho khan, HA 120/80mmHg, mạch 120 lần/phút, khơng có mạch nghịch, khó thở phải nằm đầu cao, tiếng tim nghe mờ, phổi không ran Xét nghiệm: bạch cầu máu 19,7 G/L, với neutrophil 86%, procalcitonin 2,7mg%, XQ tim phổi: bóng tim to, phổi sung huyết rốn phổi Siêu âm tim: tràn dịch màng ngồi tim lượng trung bình đến nhiều, tập trung chủ yếu thành bên thành sau thất trái, dịch lợn cợn, có nhiều giả mạc đóng thành kén, không thấy dấu hiệu chèn ép tim cấp Bn hội chẩn nội tim mạch chẩn đoán viêm mủ màng ngồi tim, định chọc dò màng ngồi tim siêu âm 50 ml dịch màu trắng đục Xét nghiệm dịch màng tim: protein 2.900mg% (protid máu 5,4g/L), LDH 447U/L (LDH máu 1.059U/L), thành phần tế bào: nhiều tế bào, nhiều hồng cầu, bạch cầu, 24% neutrophil, 2% lymphocyte, 54% tế bào liên võng, 20% tế bào nội bì, có số tế bào kích thước lớn, nguyên sinh chất bắt màu kiềm đậm chứa 1-2 nhân mang tiểu hạch Cấy mủ màng tim âm tính Cell block: dịch phản ứng viêm xuất tiết ưu lympho bào Công thức máu: bạch cầu 19,73G/L, neutrophil 86%, lymphocyte 8,2% Bn dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ceftriaxon g/ngày x ngày, levofloxacin 0,5g/ngày x ngày Sau ngày, lâm sàng bn chưa cải thiện, siêu âm tim ghi nhận tràn dịch màng tim lượng nhiều đè sụp thất phải, chẩn đoán chèn ép tim viêm mủ màng tim đáp ứng kháng sinh dùng Bn đổi sang vancomycin 1g ngày đầu (và chỉnh liều sau theo nồng độ thuốc Nghiên cứu Y học máu theo độ thải cầu thận), phối hợp ciprofloxacin 0,4/ngày truyền tĩnh mạch, giảm methylprednisolone 24mg ngày chuyển khoa Ngoại Lồng ngực Ngàythứ 29 Bn mổ dẫn lưu màng tim mũi ức, phá giả mạc Sau mổ ngày, dịch màng tim lại ít, bệnh nhân hết sốt, giảm khó thở, bớt phù, tiểu 500 – 650ml/ngày, bn rút dẫn lưu chuyển lại khoa Thận Tại khoa Thận, Bn hết sốt, tổng trạng khỏe hơn, ho, khó thở nhẹ phải nằm đầu cao, phổi ran ẩm nổ đáy Ngày thứ 30 Kết cấy máu đàm dương tính với Staphylococcus aureus Kết kháng sinh đồ: kháng: ciprofloxacin, amikacin, clindamycin, erythromycin, oxacillin, trimethoprim/ sufamethoxazole, teicoplanin, gentamicin – NCCLS; nhạy: vancomycin, fosmycin SFM Bn tiếp tục kháng sinh cho Ba tuần sau dùng vancomycin, bệnh nhân sốt trở lại 39oC, bạch cầu máu tăng từ 8,3G/L lên 15,48G/L, với neutrophil chiếm 90%, bn tầm sốt tìm ổ nhiễm trùng khơng thấy, theo dõi nhiễm trùng liên quan catheter tĩnh mạch cảnh (đã lưu 29 ngày) Bn cấy máu lấy từ catheter tĩnh mạch cảnh từ tĩnh mạch ngoại biên, âm tính Bn hội chẩn khoa để phối hợp imipenem 1g/ ngày x 22 ngày, với vancomycin Sau đó, hết biểu nhiễm trùng, BN pulse steroid methylprednisone 250mg/ngày truyền tĩnh mạch ngày Nhưng chức thận khơng cải thiện nên bn đươc mổ tạo dò động tĩnh mạch tay trái để lọc máu định kỳ Chẩn đoán xuất viện Nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm mủ màng tim Staphylococcus aureus kháng methicilline bn lupus đỏ biến chứng đa phủ tạng (viêm tim, viêm cầu thận, viêm khớp) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 281 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Kết sinh thiết thận BS Nguyễn Tấn Sử BS Trần Hiệp Đức Thắng, khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Nhân Dân Gia Định đọc (ngày 23/6/2010): Đại thể Hai mẫu sinh thiết hình trụ dài 0,7 0.4cm, đường kính 0,1cm Vi thể (nhuộm thường quy HE, PAS, trichrome): Có tối đa 04 vi cầu (02 HE PAS, 04 trichrome).Tất vi cầu có tổn thương nặng: tăng sinh tế bào (endo extracapillary) tạo múi (lobulation) + cellular crescents + hư hủy bao Bowmann’s Nhiều tế bào viêm, kể đa nhân trung tính (PMN) quanh vi cầu Vi cầu khơng xơ hố Các ống thận tương đối tốt, mô kẽ viêm nhẹ, khơng xơ hố Mạch máu dạng bình thường Khảo sát miễn dịnh huỳnh quang với kháng huyết IgA, IgM, Fibrinogen, C3, C1q, Kappa Lambda, đồng thời nhuộm chứng âm với anti-Albumin Kết quả: Dương tính mạnh (3+) dạng hạt chủ yếu gian mô với IgG, Fibrinogen, C1q Tương tự với mức độ yếu (từ 2+ đến 1+) với IgA, C3, C1q Dương tính mức độ vừa (2+) rải rác nội mô với Kappa Lambda Âm tính với IgM Kết luận Tổn thương hình thái học miễn dịch hùynh quang phù hợp với tình trạng nhiễm trùng nặng Lupus khó xác định tình trạng viêm nhiễm nặng với số lượng cầu thận khảo sát (hình 1-6) Hình 1: Viêm cầu thận tăng sinh nội mạc ngọai mạc, tăng sinh liềm tế bào (đầu mũi tên), thâm nhiễm bạch cầu đa nhân (mủi tên nhỏ) (nhuộm Hematoxylin Eosin x400) Hình 2: Tăng sinh liềm tế bào (đầu mũi tên), phá hủy bao Bownman ( mũi tên nhỏ) (nhuộm trichrome x400) Hình 3: Phá hủy bao Bowman (mủi tên nhỏ), liềm tế bào (đầu mũi tên), (nhuộm PAS x400) Hình 4: nhuộm miễn dịch hùynh quang với kháng thể kháng IgG dương tính 3+ dạng hạt vùng trung mơ 282 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BÀN LUẬN Staphylococcus aureus (S aureus) số vi khuẩn thường trú người, diện mũi, da, họng, âm đạo, nách, tầng sinh môn Khoảng 25-50% người lành mang vi khuẩn kéo dài tạm thời, đặc biệt đối tượng bn đái tháo đường type 1, nhiễm HIV, tiêm chích đường tĩnh mạch, lọc máu, có tổn thương da(4,14) Những đối tượng có S aureus ký sinh có nguy bị nhiễm trùng cao người khơng có vi khuẩn ký sinh S.aureus kháng methicilline (Methicilline Resistant Staphylococcus Aureus MRSA) nhóm tụ cầu vàng đề kháng với kháng sinh nhóm β-lactam, bao gồm penicillin cephalosporin MRSA ghi nhận sau methicillin đưa vào lâm sàng để điều trị tụ cầu vàng từ năm 1960 Tần suất đề kháng tăng dần 30 năm sau đó, tập trung vào đối tượng nằm viện, người nhân viên y tế có tiếp xúc với bn nhiễm MRSA, tiền dùng thuốc gây nghiện đường tĩnh mạch Từ năm 1990, xuất chủng MRSA khác mắc phải cộng đồng (community associated MRSA) nhạy với clindamycin đề kháng với kháng sinh nhóm β-lactam(9) Để gây bệnh, S aureus theo bước sau, (1) ký sinh mô ký chủ; (2) xâm nhập; (3) khởi phát đáp ứng viêm ký chủ làm gia tăng Nghiên cứu Y học đáng kể lượng bạch cầu đa nhân trung tính, tiếp sau thâm nhiễm đại thực bào nguyên bào sợi (fibroblast) S.aureus tiết men catalase men có tác dụng chuyển fibrinogen thành fibrin collagen bọc quanh ổ mủ, vi khuẩn bảo vệ; (4) sau S aureus lan rộng qua quan khác vào máu Điểm cần lưu ý bn nhiễm S aureus dễ tái phát (nhất có điều kiện thuận lợi tình trạng suy giảm miễn dịch, dùng corticosteroid) vi khuẩn có khả sống sót tồn kéo dài khơng gây triệu chứng tế bào, bạch cầu đa nhân trung tính, mơ(8,9) Bn bị viêm da lúc nhập viện ban đầu có đáp ứng lâm sàng với cefepim,và levofloxacin, bn lại đồng thời dùng methylprednisone liều cao sau trì liều 48mg methylprednisolone để điều trị biến chứng tim thận lupus Có thể lý khác để bệnh trở nặng sau đó, lan nhanh, nhiễm trùng huyết, viêm phổi viêm mủ màng tim Khác với nội tạng khác, MRSA không gây viêm mủ, nhiễm trùng tiểu abscess thận mà gây tổn thương cầu thận qua chế miễn dịch gây phức hợp miễn dịch kháng MRSA lưu thông lắng đọng cầu thận gây viêm cầu thận cấp Hai bệnh cảnh viêm cầu thận (VCT) sau nhiễm trùng Staphylococcus thường mô tả y văn(5,6,11) (1) VCT cấp sau Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nhiễm trùng shunt não thất- tâm nhĩ (V-A shunt), não thất-phúc mạc (V-P shunt) (điều trị não úng thủy) (shunt nephritis), với 70% S epidermidis 20% S aureus (2) VCT sau viêm nội tâm mạc Tổn thương VCT cấp trường hợp có tham gia chủ yếu IgG C3, tương tự VCTC hậu nhiễm liên cầu trùng với đặc điểm mô bệnh học sau(13): Dưới kính hiển vi quang học (1) Tăng sinh tế bào lan tỏa cầu thận, nhẹ tăng sinh tế bào trung mô, nặng tăng sinh nội mạc mao mạch (endocapillary proliferative) bao gồm tăng sinh tế bào trung mô tế bào nội mô mao mạch, kèm không kèm tăng sinh tế bào ngồi mao mạch (ngoại bì) tạo liềm (crescent) Liềm tế bào ngoại bì tăng sinh mạnh gây phá vỡ bao Bowman Liềm hình thành bao gồm tế bào ngoại bì thành bao Bowman đại thực bào Kích thước phân bố liềm tế bào thay đổi từ cầu thận sang cầu thận khác, liềm vòng quanh mao mạch cầu thận chèn ép mao mạch này, bít tắc hồn tồn cầu thận; (2) Thâm nhiễm tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, nều nhiều gọi viêm cầu thận tăng tiết (exudative glomerulonephritis); (3) Màng đáy bình thường Khảo sát miễn dịch huỳnh quang Ghi nhận giai đoạn đầu lắng đọng dạng hạt chủ yếu IgG, C3 Giai đoạn sau, IgG giảm dần biến C3 Ba dạng lắng đọng mô tả (1) “starry sky” (bầu trời đầy sao) lắng đọng dạng hạt, không đều, dọc mao mạch cầu thận, thường gặp tăng sinh nội mạc kèm xuất tiết nặng; (2) lắng đọng chủ yếu vùng trung mô; (3) “garland” lắng đọng IgG C3 thành mao mạch cầu thận Khảo sát kính hiển vi điện tử Khẳng định hình ảnh tăng sinh tế bào kính hiển vi quang học Nhưng đặc trưng VCT cấp hậu nhiễm liên cầu trùng 284 hump lắng đọng lớp đặc trung tâm màng đáy, phía tế bào ngoại bì Trong 10 năm gần đây, hàng loạt báo cáo từ Nhật(1,5,6,7,17), sau nước khác Đài Loan(16), Mỹ(10,4), Trung Quốc, Thailand(4) ghi nhận thể bệnh VCTC sau nhiễm trùng huyết MRSA, có đặc điểm sau (1) lâm sàng biểu VCT tiến triển nhanh, VCT cấp, hội chứng thận hư, thời gian từ lúc nhiễm MRSA đến lúc có biểu lâm sàng thận từ 5,4 đến tuần; (2) huyết có tăng IgA, IgG, có diện phức hợp miễn dịch lưu thơng, bổ thể C3 bình thường giảm, nồng độ enterotoxin gia tăng, SE-A SE-C, toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1); (3) khảo sát miễn dịch huỳnh quang, lắng đọng IgA trội cường độ với IgG, C3 vùng trung mô, dọc theo mao mạch cầu thận; (4) kính hiển vi điện tử ghi nhận có lắng đọng vùng trung mơ, vùng nội mơ ngoại bì, gây phá hủy màng đáy cầu thận Qua nghiên cứu mức tế bào cytokine, so sánh nhóm MRSA gây VCT với nhóm khơng gây VCT, tác giả Nhật đưa chế bệnh sinh(1,5,6,7,17) sau: MRSA sản xuất enterotoxin (Staphylococcal enterotoxin, SE) SE đóng vai trò siêu kháng nguyên (superantigen) Đây độc tố có khả gây nhiễm trùng huyết hội chứng choáng độc tố (toxic shock syndrome) SE kết gắn lên phân tử HLA- class II tế bào trình diện kháng nguyên vào vùng Vβ receptor tế bào T, dẫn đến kích hoạt mạnh tế bào T (CD4 CD8), memory T cell, natural killer cell SE làm tăng bộc lộ receptor tế bào T, tăng sinh tế bào T tăng phóng thích nhiều loại cytokine (IL2, IL4, IL6, IL8, IL1, IL10, TNF, IFN-γ…) Các cytokine (1) kích hoạt tế bào B hoạt hóa đa clone (polyclonal activation) làm tăng sản xuất immunoglobuline kháng enterotoxin (IgA IgG) phức hợp kháng nguyên kháng thể thành lập; (2) tác dụng trực tiếp gây viêm cầu thận viêm ống thận mơ kẽ Từ đó, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tác giả(5) cho nhiễm MRSA nguyên nhân gây bệnh thận IgA Satoska A cộng sự(15) qua hồi cứu kết giải phẫu bệnh Ohio, Mỹ, nhận thấy bn có miễn dịch huỳnh quang tăng bắt IgA kèm với IgG có bệnh sử liên quan nhiễm trùng Staphylococcus với bn MRSA, bn methicilline sensitive S aureus (MSSA) bn methicilline resistant S.epidermidis (MRSE) Tác giả đưa lưu ý để phân biệt nhóm bệnh cầu thận với bệnh thận IgA vô (Bảng 2) Như vậy, tác nhân gây nhiễm trùng S aureus gây nhiều loại sang thương bệnh học khác thận sang thương bệnh thận có nhiều nguyên nhân gây Do vậy, trước viêm cầu thận tăng sinh mà nguyên nhân chưa rõ phải xem nhiễm trùng Nghiên cứu Y học Điều trị VCT cấp hậu nhiễm MRSA chủ yếu kháng sinh diệt MRSA theo kháng sinh đồ, thường vancomycin với thời gian kéo dài tuần Cho đến nay, có nghiên cứu thành công steroid điều trị dạng VCT này(12), song tác giả khuyến cáo, dùng steroid liều trung bình khống chế nhiễm trùng thành cơng khuyến cáo chung điều trị nhiễm trùng MRSA(3) Tiên lượng bệnh tùy thuộc mức độ trầm trọng nhiễm trùng, tình trạng miễn dịch bn, tuổi bn kết sinh thiết thận.Tiên lượng VCT hậu nhiễm trùng thường diễn tiến thuận lợi, diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối, tổn thương cầu thận nặng VCT liềm hậu nhiễm Mức độ lan rộng liềm tăng sinh kết sinh thiết thận yếu tố tiên lượng tốt khả diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối(12,13,14) Bảng 2: Phân biệt VCT liên quan nhiễm trùng Staphylococcus với bệnh thận IgA vô căn(14) Tuổi khởi bệnh Giới Viêm cầu thận liên quan nhiễm Staphylococcus (Staphylococcus infection- associated GN) 50-89 tuổi 80-90% nam Chủng tộc Chủ yếu người Nhật, người da trắng, Hispanic Liên quan đến nhiễm trùng Vi khuẩn gây bệnh Thường có Staphylococcus, khoảng 70% MRSA Abscess nội tạng, nhiễm trùng sau mổ, nhiễm trùng da, nhiễm trùng chân bn đái tháo đường Đặc điểm lâm sàng Vị trí nhiễm khuẩn Thời gian tiềm ẩn Tiểu máu đại thể Tiểu đạm Bổ thể Cryoglobuline máu Suy thận cấp Điều trị Bệnh thận IgA vô (Idiopathic IgA Nephropathy) 20-30 tuổi Khoảng 70% nam Cao người Châu Á, thấp người da đen 30-40% có tiền nhiễm trùng Siêu vi vi khuẩn Nhiễm trùng hô hấp 1-2 ngày sau nhiễm trùng hô hấp trên, 5-10 tuần sau nhiễm Staphylococcus, số tiểu máu đồng thời với nhiễm trùng đến 16 tuần hô hấp 50-60% 30-40%, hay tái phát Nhiều, đến giới hạn hội chứng thận hư Nhẹ, bệnh thận tiến triển Giảm 30%, giảm nhẹ Bình thường Có thể có Khơng có Thường gặp Khơng thường gặp Steroid/thuốc ức chế miễn dịch bệnh Kháng sinh tiến triển Bn chúng tơi chẩn đốn viêm thận lupus trước bị nhiễm trùng da nhiễm trùng huyết MRSA, nên thời điểm bị VCT cấp khó xác định, sau nhiễm trùng da khoảng 2-3 tuần, nghĩa sớm báo cáo khác Với bổ thể giảm nhẹ, đáng tiếc không làm điện di miễn dịch huyết để phát thay đổi globulin miễn dịch máu, kết giải phẫu bệnh hoàn toàn phù hợp với y văn, với lắng đọng IgG, IgA, C3, fibrinogen Mặc dù viêm thận lupus có hình ảnh VCT liềm, VCT tăng sinh lupus (1) khơng có thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính; (2) với bệnh cảnh nặng, miễn dịch huỳnh quang có biểu “full house” với lắng đọng tất Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thành phần cầu thận(13,18) Do bn bị VCT hậu nhiễm trùng MRSA lupus đỏ biến chứng viêm tim, viêm thận, nên chúng tơi khơng thể ngưng hồn tồn steroid, mà giảm steroid liều kháng viêm Việc lọc máu định kỳ hỗ trợ nhiều việc trì cân điện giải, tránh phù phổi cấp bảo vệ tính mạng bn Khi điều kiện bn vừa tạm ổn, làm sinh thiết thận Đây ca bn mà tiến hành sinh thiết thận giai đoạn thiểu niệu suy thận cấp, điều kiện bn phù toàn thân chạy thận nhân tạo 3-4 lần tuần Sau sinh thiết thận, bn ổn định không tiểu máu Tuy mẫu thận có cầu thận, với tổn thương lan tỏa, cho phép chúng tơi chẩn đốn bệnh Thành công mở hướng tiếp cận chẩn đốn tích cực để điều trị hiệu cho bn bệnh thận nặng 10 KẾT LUẬN Qua bệnh án này, chúng tơi trình bày dạng VCT cấp nặng tạo liềm kèm lắng đọng IgG IgA, gây nhiễm trùng huyết MRSA gây viêm da, viêm phổi, viêm mủ màng tim Việc điều trị nội khoa tích cực kháng sinh phối hợp với biện pháp can thiệp ngoại khoa, hỗ trợ lọc máu giúp bảo vệ tính mạng bn, không bảo vệ thận bn Ghi nhớ (Acknowledgements): Xin chân thành cảm ơn khoa khoa Thận nhân tạo, khoa Nội tim mạch, khoa Ngoại lồng ngực, khoa Sinh hóa, Khoa Vi sinh, khoa Siêu âm, khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Nhân Dân Gia định hỗ trợ chúng tơi chẩn đốn điều trị bn Arakawa Y, Shimizy Y, Sakurai H et al, (2006), Polyclonal activation of an IgA subclass against Staphylococcus aureus cell membrane antigen in post-methicillin-resistant S.aureus infection glomerulonephritis, Nephrol Dial Transplant; 21,pp.1448-1449 Daum R.S (2009) Removing the golden Coat of Staphylococcus aureus, N Engl J Med 359;1, pp 86-87 286 12 13 14 15 16 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO 11 18 Gould E.K Brindle R, Chadwick PR, et al, on behalf of the MRSA working party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (2009) Guidelines (2008) for the prophylaxis and treatment of methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections in the United Kingdom J.Antimicrobial Chem;63, pp849-861 Kanjanabuch T, Kittikowit W.,Eiam-Ong S., (2009) An update on acute postinfectious glomerulonephritis worldwide Nat Rev.Nephrol; 5, pp 259-269 Kobayashi M, Koyama A (1999) Methicilline resistant Staphylococcus aureus related glomerulonephritis Nephrol Dial Transplant, 14 (Suppl1), pp 17-18 Kohama A, Hirayama K, (2001) Glomerulonephritis associated with Staphylococcus aureus infection Internal Medicine; 40 (5), pp 365-366 Koyama A, Sharmin S, Sakural H, et al (2004) Staphylococcus aureus cell envelope antigen is a new candidate for the induction of IgA nephropathy Kidney Int.; 66, pp 121-132 Lowy F (2005) Staphylococcal infections In Harrison’ principles of Internal Medicine, Kasper D, Braunwald E, et al, McGraw Hill 16th ed Ch 120, pp 814-823 Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwts RJ et al, (2006), Methicilline resistant S areus infections among patients in the emergency department N.EngJ Med; 355, pp666-74 Nasr SG, Share DS, Vargas MT, D’Agati VD, Markowitz GS, (2007) Acute poststaphylococcal glomerulonephritis superimposed on diabetic glomerulosclerosis Kid Intern;71,pp1317-1321 Nasr SH, Fidler ME, Valeri AM, et al (2011), Postinfectious glomerulonephritis in the elderly, J Am Soc Nephrol ;22, pp 187195 Okuyama S, Wakui H, Maki N, Kuroki J, Nishinari T, Asakura K, Komatsuda A, Sawada K (2008) Successful treatment of post-MRSA infection glomerulonephritis with steroid therapy Clin Nephrol;70 (4),pp 344-7 Parakeuwrycz OG, Sturgill BC, Bolton WK (2000) Proliferative glomerulonephritis: postinfectious, noninfectious, and crescentic forms In Tisher C, and Brenner BM, Renal pathology with clinical and functional correlations Lippincott Co, 2nd ed, Vol 1,Ch 8, pp 222- 257 Rodriguez-Iturbe B., Musser J.M (2008) The current state of poststreptococcal glomerulonephritis J Am Soc Nephrol; 19,pp 1855-1864 Satoskar A, Nadasky G, Plaza J.A et al, (2006) Staphylococcus infection associated glomerulonephritis mimicking IgA Nephropathy Clin J Am Soc Nephrol; 1, pp1179-1186 Wen YK, Chen ML., (2010).The significance of atypical morphology in the changes of spectrum of postinfectious glomerulonephritis; 73 (3), pp.173-9 Yoh K, Kobayashi M, Yamaguchi N, et al (2000).Cytokines and T cell responses in superantigens related glomerulonephritis following Methicilline resistant Staphyloccus aureus infection Nephrol Dial Transplant;15,pp 1170-1174 Yu F, Tan Y, Liu G., Wang S, Zou W, Zhao M (2009) Clinicopathological characteristics and outcomes of patients with crescnetic lupus nephritis, Kidney Intern; 76, pp307-317 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 ... viêm cầu thận hậu nhiễm streptococcus(4,5,11) Chúng xin trình bày trường hợp nhiễm trùng huyết staphylococcus aureus kháng methicilline (MRSA) bn viêm thận lupus Tổn thương gây suy thận cấp lupus. .. MỞ ĐẦU Viêm cầu thận cấp (VCTC) hậu nhiễm trùng đáp ứng miễn dịch thận xảy sau nhiễm trùng thận Bệnh cảnh viêm cầu thận biết đến từ năm 1849 Miller cộng quan sát thấy bệnh nhân (bệnh nhân) tiểu... gây tổn thương cầu thận qua chế miễn dịch gây phức hợp miễn dịch kháng MRSA lưu thông lắng đọng cầu thận gây viêm cầu thận cấp Hai bệnh cảnh viêm cầu thận (VCT) sau nhiễm trùng Staphylococcus