Một trường hợp viêm mô mỡ và hội chứng thực bào máu

Viêm mô mỡ thực bào (cytophagic histiocytic panniculitis, CHP) là do sự thâm nhập vào lớp mỡ dưới da các tế bào lympho T và mô bào thực bào có hình ảnh lành tính với biểu hiện các mảng cứng hoặc cục dưới da có thể diễn tiến thành loét.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÔ MỠ VÀ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU Lê Thái Vân Thanh*, Trần Thị Thúy Phượng*, Huỳnh Nguyễn Mai Trang*, Phạm Thị Kim Ngọc*, Văn Thế Trung* TÓM TẮT Viêm mô mỡ thực bào (cytophagic histiocytic panniculitis, CHP) thấm nhập vào lớp mỡ da tế bào lympho T mô bào thực bào có hình ảnh lành tính với biểu mảng cứng cục da diễn tiến thành loét Sang thương chủ yếu tập trung chi, thân với màu sắc kích thước đa dạng Viêm mơ mỡ thực bào bệnh đơn độc kèm theo biểu hệ thống sốt, gan lách hạch to, rối loạn chức gan, giảm dòng tế bào máu, rối loạn đông máu Theo nhiều báo cáo lâm sàng, việc điều trị CHP chủ yếu glucocorticoid toàn thân kết hợp với cyclosporin, kết hợp với kiểm soát nhiễm trùng, bệnh lý ác tính có chăm sóc hỗ trợ Ở chúng tơi báo cáo bệnh nhân nữ 32 tuổi bị viêm mô mỡ da bệnh cảnh hội chứng thực bào máu Từ khóa: viêm mơ mỡ thực bào, hội chứng thực bào máu, thấm nhập tế bào thực bào mô mỡ ABSTRACT A CASE OF PANNICULITIS WITH HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS Le Thai Van Thanh, Tran Thi Thuy Phuong, Huynh Nguyen Mai Trang, Pham Thi Kim Ngoc, Van The Trung* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 21 - No - 2017: 50 - 55 Cytophagic histolytic panniculitis (CHP) is characterized by infiltration of subcutaneous adipose tissue with benign-appearing T lymphocytes and phagocytic histiocytes and manifested with plaques or nodules which may become ulcer The lesions, which vary in sizes and colors, most appear on extremities and trunk CHP may be an isolated skin disease or associated with systemic features such as fever, hepatosplenomegaly, liver dysfunction, pancytopenia, coagulopathy According to clinical case studies, treatment of CHP were based on systemic glucorticoid combined with cyclosporine, supportive care, manage potental infection as well as screening for underlying malignancies We report here a case of 32 y.o female patient with panniculitis related to HLH Key words: Cytophagic histolytic panniculitis, hemophagocytic lymphohistiocytosis, subcutaneous phagocytic infiltration chứng hệ thống sốt, gan lách hạch to, giảm ĐẠI CƯƠNG dòng tế bào máu, rối loạn chức gan, rối Viêm mô mỡ thực bào (cytophagic histiocytic loạn đơng máu (2) Đã có 40 ca viêm mô mỡ panniculitis CHP) mô tả năm thực bào báo cáo, đa số người lớn 1980, thể lâm sàng gặp bệnh lý Viêm mơ mỡ thực bào liên quan đến viêm mô mỡ, với tổn thương mơ học đặc trưng bệnh lý lành tính ác tính thấm nhập vào lớp mỡ da tế bào lymphoma tế bào T dạng viêm mơ mỡ (SPTL) thực bào lành tính(8) Sang thương da thường kết hợp với hội chứng thực bào máu Hội mảng cứng cục da, thường tập chứng thực bào máu rối loạn gặp trung chủ yếu chi, thân mình, màu sắc kích liên quan đến hoạt hóa bất thường tế bào thước đa dạng, diễn tiến thành loét, rỉ T tế bào giết tự nhiên dẫn đến gia tăng dịch Viêm mơ mỡ thực bào biểu lượng lớn cytokin máu, kiểm soát sang thương da, kèm theo triệu * Bộ mơn Da Liễu Đại Học Y Dược Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Lê Thái Vân Thanh ĐT: 0903774310 50 Email: chamsocdadhyd@gmail.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 đại thực bào, đưa đến thực bào mức hệ thống võng nội mô Đa số hội chứng thực bào máu nguyên phát, liên quan gia đình, đột biến gen tổng hợp peforin, tỉ lệ nhỏ hội chứng thực bào máu thứ phát nhiễm trùng hay ngun nhân ác tính Chẩn đốn điều trị hội chứng thực bào máu thực theo hướng dẫn Histiocyte Society(9) Điều trị viêm mô mỡ thực bào chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng báo cáo trường hợp ca chưa có hướng dẫn thức điều trị Glucocorticoid kết hợp với Cyclosporin thường lựa chọn đầu tiên, kết hợp với kiểm soát nhiễm trùng, bệnh lý ác tính có chăm sóc hỗ trợ CA LÂM SÀNG Bệnh nhân (BN) nữ 32 tuổi, bệnh 7,5 tháng Đầu tiên da BN nhiều cục mảng đỏ sưng nề, đau bụng, lưng Bệnh nhân khám bệnh viện da khoa thực sinh thiết cho kết bướu mỡ Bệnh nhân khơng điều trị đặc hiệu Khoảng tháng sau, thương tổn lan rộng nhiều thêm cánh tay, cẳng tay, mông đùi Một số thương tổn bụng trợt loét Lúc này, BN có triệu chứng mệt mỏi ăn uống kém, sốt nhẹ chiều BN chụp X quang, soi cấy đàm, cấy dịch sang thương điều trị theo phác đồ kháng lao tháng sốt liên tục 38 – 38,5°C kèm sụt cân kg đặc biệt sang thương da khơng giảm mà diễn tiến thêm tình trạng loét rỉ dịch nên đến khám nhập viện Bệnh viện Da Liễu Qua thăm khám lâm sàng, chúng tơi ghi nhận bệnh nhân có sốt 38,5°C, tổng trạng mệt mỏi, da niêm nhạt, gan cm bờ sườn, lách to độ Hạch bẹn, hạch nách, hạch cổ không sờ chạm Sang thương da cục, mảng hồng ban màu đỏ sậm, tẩm nhuận, sờ nóng, bóp đau, sưng nề, giới hạn tương đối rõ, bề mặt tróc vảy nhẹ, tập trung chủ yếu vùng hông lưng, bụng, mông, đùi cẳng tay, cẳng chân bên Bên cạnh đó, vết loét lớn (10x 10 cm) cẳng tay có Nghiên cứu Y học dịch mủ, đóng mài vàng với vùng da viêm đỏ xung quanh Ngồi ra, khơng phát triệu chứng bất thường tim, phổi Kết xét nghiệm cho thấy có tình trạng giảm bạch cầu hồng cầu, cụ thể bạch cầu 2,52 x 109/l, neutrophil 1,77 x 109/l, hồng cầu 2,93 x1012/L, hemoglobin 7,2 g/dl Trong đó, tiểu cầu khơng giảm với số lượng 301 x 109/L Xét nghiệm men gan cho thấy AST 223,71 IU/L, ALT 37,42 U/L; ferritin 36914,95 ng/ml; triglycerides 3,11 mmol/L; bilirubin tồn phần 20,04 µmol/L, bilirubin trực tiếp 8,62 µmol/L; CRP 58,67 Siêu âm bụng ghi nhận gan lách to Tủy đồ cho thấy có histiocyte thực bào tiểu cầu, hồng cầu trưởng thành, hồng cầu nhân có tượng tăng mẫu tiểu cầu tăng hồng cầu Điện di hemoglobin cho thấy HbA chiếm 96,7%, HbA2 chiếm 3,3 % Các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân hội chứng thực bào máu ANA, anti ds DNA giới hạn bình thường LE cell, HBsAg, anti HCV, anti HAV cho kết âm tính Các xét nghiệm vi trùng cấy máu, cấy dịch sang thương da vi trùng thường Mycobacterium sp, soi BK đàm ngày liên tiếp âm tính Ngồi ra, X quang ngực thẳng khơng cho hình ảnh bất thường Chúng tơi thực sinh thiết sang thương da, kết cho thấy lớp thượng bì tăng sản nhẹ, mơ bì có thâm nhiễm viêm gồm lympho bào, tế bào dạng biểu mô mô bào rải rác Quanh mơ mỡ da có tượng hoại tử tế bào mỡ vách liên tế bào, tạo khoảng trắng không bắt màu Bệnh nhân đáp ứng đủ 5/8 tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu Histiocyte Society(9), bao gồm: (1) sốt cao liên tục 38,5oC ngày, (2) lách to, (3) tăng triglyceride máu 3mmol/l, (4) tăng ferritin > 500 ng/mL, (5) tế bào mơ học: hình ảnh đại thực bào thực bào tế bào máu tủy xương Bệnh nhân có thương tổn da cục da, cứng chắc, bề mặt hồng ban, tăng sắc tố bụng, lưng, cẳng tay, cẳng chân kèm với triệu chứng tổng quát 51 Nghiên cứu Y học sốt kéo dài, gan lách to, cận lâm sàng cho thấy có tình trạng thực bào tủy xương, giảm dòng tế bào máu, tăng ferritin rối loạn lipid máu phù hợp với chẩn đốn viêm mơ mỡ thực bào Sinh thiết tổn thương ủng hộ viêm mô mỡ với kết viêm mô mỡ, hoại tử tế bào mỡ, phù hợp với chẩn đốn viêm mơ Hình 1: Sang thương cẳng tay Hình 3: Sang thương lưng BÀN LUẬN Viêm mô mỡ (panniculitis) thách thức chẩn đoán với bác sĩ da liễu bác 52 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 mỡ thực bào.Bệnhnhân điều trị với Corticoid uống 0,75 mg/kg chăm sóc chỗ (Castellani bơi) Trong q trình nằm viện, BN sốt liên tục 38,5 – 39,5°C, mệt mỏi, sang thương da giảm đỏ, vết loét cẳng tay khô, đóng mài Hình 2: Sang thương cục nốt cẳng chân Hình 4: Giải phẫu bệnh: viêm mơ mỡ da sĩ giải phẫu bệnh Một phần phong phú tên gọi loại bất thường, phần nghiên cứu kĩ bệnh lý Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 phân chia viêm mô mỡ làm nhiều loại khác chi tiết với tên gọi khác nhau.Chưa có hệ thống phân loại chấp nhận thống sử dụng giới Tuy nhiên đứng quan niệm nhà giải phẫu bệnh, phân loại hữu ích phân loại theo dạng viêm mô mỡ tiểu thùy hay viêm mô mỡ vách Biểu lâm sàng viêm mô mỡ nguyên nhân khác giống nốt cục da, cứng chắc, bề mặt hồng ban Viêm mô mỡ có nhiều dạng hồng ban nút, viêm mơ mỡ hoại tử mỡ tụy, viêm mô mỡ chấn thương, hồng ban cứng Bazin, viêm mô mỡ thực bào… Chẩn đốn viêm mơ mỡ cần kết hợp nhiều triệu chứng lâm sàng vị trí thương tổn, triệu chứng tổng quát, xét nghiệm cận lâm sàng yếu tố dịch tễ Sinh thiết mẫu mô làm giải phẫu bệnh lý yếu tố quan trọng giúp ích cho chẩn đốn Trong trường hợp chúng tơi báo cáo, viêm mơ mỡ chẩn đốn dựa triệu chứng lâm sàng đặc trưng cục da, cứng chắc, bề mặt hồng ban, tăng sắc tố bụng, lưng, cẳng tay, cẳng chân Sinh thiết tổn thương cho kết viêm mô mỡ da, hoại tử tế bào mỡ Viêm mô mỡ thực bào (cytophagic histiocytic panniculitis) dạng viêm mô mỡ gặp Sinh lý bệnh tượng thực bào viêm mô mỡ thực bào chưa rõ ràng Một vài cytokine cho liên quan đến hoạt hóa đại thực bào gây nên hội chứng thực bào máu(6) Lympho T viêm mô mỡ thực bào kích thích phóng thích lymphokine hoạt hóa đại thực bào(4) Điều chứng tỏ thâm nhiễm nhiều lympho T mô mỡ đáp ứng với điều trị tác nhân ức chế chức tế bào T giúp đỡ (Th), cyclosporine Tuy nhiên cytokine liên quan tượng khởi phát kích hoạt lympho T chưa tìm Bệnh nhân viêm mơ mỡ thực bào có ba diễn tiến lâm sàng khác nhau, phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng khu Nghiên cứu Y học trú da hay nằm bệnh cảnh hội chứng thực bào máu Một vài bệnh nhân diễn tiến nhanh chết vòng năm nhiễm trùng huyết, rối loạn đơng máu suy đa quan Một số bệnh nhân khác diễn tiến thành đợt sống vài năm Các bệnh nhân lại đáp ứng tốt với điều trị sống người bình thường(2) Sang thương thường gặp mảng hay nốt cục kích thước khác nhau, phân tán hay hợp lại tạo thành mảng lớn cứng, đường kính lên đến 20cm Những mảng cục thường xuất chi xuất mông, thân, ngực, vai, cổ, mặt Da bên thương tổn thay đổi từ màu da bình thường, màu hồng đến màu đỏ, tím, đỏ thẫm, chấm xuất huyết, mảng bầm máu hay tăng sắc tố kèm với tróc vảy Thương tổn phẳng nhô cao, phân tán giới hạn rõ khơng đều, lan tỏa, mật độ cứng, mềm phập phều Thương tổn xuất đơn độc rầm rộ tồn tại, tiến triển nhiều tuần hay nhiều tháng, có loét vài bệnh nhân(2) Những bệnh nhân có tiên lượng nặng, diễn tiến đến tử vong thường kèm sốt trước, sau khởi phát sang thương da Những triệu chứng tổng quát khác bao gồm triệu chứng tiêu hóa nơn, buồn nơn, đau bụng khu trú lan tỏa, triệu chứng thần kinh đau đầu, rối loạn tri giác, ngủ gà, lờ đờ, co giật, mê, mệt mỏi, sụt cân, ho, khó thở, đau ngực, đau khớp, đau cơ, sụt cân, run, đổ môi hôi trộm Khám lâm sàng thường gặp gan to, lách to, hạch to, bất thường bụng (căng, đau, bụng ngoại khoa) tràn dịch mạc Tất triệu chứng gặp hội chứng thực bào máu Những bệnh nhân với diễn tiến lành tính sang thương hơn, triệu chứng tổng quát hơn, với tượng thực bào khu trú đáp ứng tốt với điều trị Các bất thường cận lâm sàng thường gặp bao gồm: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu, bất thường men gan giảm albumin máu, đông 53 Nghiên cứu Y học máu nội mạch lan tỏa, tăng lipid máu bao gồm tăng đáng kể triglyceride máu Suy gan tiến triển thường kèm tăng bilirubin vàng da Triệu chứng hạ canxi máu thường để ý đến số trường hợp viêm mô mỡ thực bào tử vong xét nghiệm ion canxi thường bình thường Giải phẫu bệnh sang thương cho thấy tình trạng viêm mơ mỡ tiểu thùy vách, thâm nhiễm mô bào lympho bào Mô bào nằm xung quanh tế bào mỡ, đơi lót lòng vi nang nhỏ mô mỡ, đại thực bào chứa hồng cầu, bạch cầu, mảnh vỡ nhân Những đại thực bào có hoạt động thực bào gọi “bean bag cell” Hiện tượng hoại tử mỡ thay đổi từ đến nhiều, mạch máu thay đổi bao gồm phù nề thành mạch, tăng sinh màng mạch, dày động mạch, hoại tử sợi thâm nhiễm tế bào thành mạch máu bất thường lớp bì gồm thâm nhiễm viêm quanh mạch máu phần phụ, viêm, viêm mạch, hoại tử lan tỏa lớp bì sâu Hiện tượng thực bào tìm thấy gan, lách, hạch tủy xương, phổi, đường tiêu hóa, mạc mạc treo(2) Khi sinh thiết sang thương viêm mô mỡ cần lấy mẫu sinh thiết rộng sâu lấy lớp mỡ da, cần thực nhiều mẫu sinh thiết vị trí sang thương khác làm nhiều lần trình bệnh để tìm tượng thực bào mẫu sinh thiết Ở bệnh nhân chúng tôi, bệnh nhân sinh thiết lần, chưa tìm thấy hình ảnh thực bào hình ảnh sinh thiết có tượng hoại tử tế bào mỡ, thâm nhiễm tế bào lympho phù hợp viêm mô mỡ Cần thiết sinh thiết lại để tìm hình ảnh thực bào mô mỡ Các triệu chứng kèm khác sốt kéo dài, gan lách to, cận lâm sàng cho thấy có tình trạng thực bào tủy xương, giảm dòng tế bào máu, tăng ferritin rối loạn lipid máu giúp hướng đến chẩn đoán viêm mô mỡ kèm hội chứng thực bào máu Viêm mô mỡ da báo cáo số bệnh nhân hội chứng thực bào máu di truyền(1,2,3) Hội chứng thực bào máu chẩn 54 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 đoán dựa tiêu chuẩn HLH 04 bao gồm: Di truyền phân tử xác định HLH (đột biến perforin, đột biến MUNCI13-4, đột biến syntaxin) Có tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chẩn đoán (HLH 1994) Tiêu chuẩn lâm sàng: (1) Sốt >38,5 độ C ngày (2) Lách to Tiêu chuẩn xét nghiệm: (3) Giảm dòng tế bào: Hb < g/dL, Bạch cầu đa nhân trung tính giảm (3.0 mmol/L (hay 265mg/dL) Tiêu chuẩn giải phẩu bệnh: (6) Có tượng thực bào tủy hay lách hay hạch Không thấy dấu hiệu tủy tăng sinh hay u ác xâm lấn tủy B Tiêu chuẩn chẩn đoán mới: (7) Hoat lực tế bào diệt tự nhiên (natural killer) giảm hay (8) Ferritin  500microgram/L (9) CD25 hoà tan(IL-2 receptor )  2400 U/ml Ở bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng thực bào máu với 5/8 tiêu chuẩn đề cập Ngoài ra, viêm mơ mỡ thực bào liên quan tới số tình trạng khác nhiễm trùng, bệnh lý tự miễn lupus, viêm đa khớp dạng thấp bệnh lý ác tính, đặc biệt lymphoma tế bào T mơ mỡ da (SPTL) có bệnh cảnh lâm sàng giống với viêm mô mỡ thực bào, cần chẩn đoán loại trừ trước tiến hành điều trị SPTL có lâm sàng giống với viêm mơ mỡ thực bào, chẩn đốn phân biệt dựa giải phẫu bệnh khác đặc điểm ác tính lympho T, dấu ấn miễn dịch(4,5) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Bàn điều trị viêm mô mỡ thực bào, trước hết phải chẩn đốn loại trừ Lymphoma tế bào T mơ mỡ da, có bệnh cảnh lâm sàng giống viêm mơ mỡ thực bào, điều trị hồn tồn khác Cho tới nay, chưa có hướng dẫn cụ thể điều trị viêm mô mỡ thực bào, chủ yếu điều trị theo kinh nghiệm trường hợp báo cáo ca lâm sàng Nếu viêm mô mỡ thực bào nằm bệnh cảnh hội chứng thực bào máu thứ phát nhiễm trùng, việc tìm điều trị tác nhân cho kết hồi phục tốt Tuy nhiên việc điều trị tác nhân nhiễm trùng không đủ để giới hạn trình tiển triển nhanh hội chứng thực bào máu Do đó, điều trị viêm mô mỡ thực bào cần giảm lượng cytokin máu tác nhân ức chế miễn dịch độc tế bào với đích tác động mơ bào, đại thực bào (corticosteroids, etopisode, IVIG), lympho T hoạt hóa (corticosteroids, cyclosporin A) Các ca điều trị thành công đến chủ yếu điều trị với prednisone, cyclosporin, hóa trị kết hợp(2) Theo Craig cộng sự, phần lớn ca viêm mô mỡ thực bào ban đầu biểu da, tiến triển thành hội chứng thực bào máu đáp ứng tốt với liệu pháp ức chế miễn dịch kháng với liệu pháp độc tế bào(4) Đối với hội chứng thực bào máu không liên quan với viêm mô mỡ, điều trị thực theo phác đồ khuyến cáo Histiocyte Society với thuốc etoposide, dexamethasone cyclosporin Nghiên cứu Y học Tóm lại trường hợp gặp viêm mô mỡ thực bào tiến triển với đầy đủ triệu chứng hội chứng thực bào máu, cần điều trị tích cực để giảm tỉ lệ tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO Ambruso DR, Hays T, et al (1980), "Successful treatment of lymphohistiocytic reticulosis with phagocytosis with epipodophyllotoxin VP 16-213".Cancer, 45 (10), pp 2516-20 Aronson IK, Worobec SM (2010), "Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis: an overview".Dermatol Ther, 23 (4), pp 389-402 Berard CW, Cooper RA, et al (1966), "Disseminated histiocytosis associated with atypical lymphoid cells (lymphohistiocytosis)".Cancer, 19 (10), pp 1429-37 Craig AJ, Cualing H, et al (1998), "Cytophagic histiocytic panniculitis a syndrome associated with benign and malignant panniculitis: case comparison and review of the literature".J Am Acad Dermatol, 39 (5 Pt 1), pp 721-36 Marzano AV, Berti E, et al (2000), "Cytophagic histiocytic panniculitis and subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: report of cases".Arch Dermatol, 136 (7), pp 88996 McClain K, Henter JI, et al (2007), "HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis" Pediatr Blood Cancer, 48:124–131 Smith KJ, Skelton HG, et al (1992), "Cutaneous histopathologic, immunohistochemical, and clinical manifestations in patients with hemophagocytic syndrome Military Medical Consortium for Applied Retroviral Research (MMCARR)".Arch Dermatol, 128 (2), pp 193-200 Winkelmann RK, Bowie EJ (1980), "Hemorrhagic diathesis associated with benign histiocytic, cytophagic panniculitis and systemic histiocytosis".Arch Intern Med, 140 (11), pp 1460-3 Ngày nhận báo: 14/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 17/11/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 55 ... cho kết viêm mô mỡ da, hoại tử tế bào mỡ Viêm mô mỡ thực bào (cytophagic histiocytic panniculitis) dạng viêm mô mỡ gặp Sinh lý bệnh tượng thực bào viêm mô mỡ thực bào chưa rõ ràng Một vài cytokine... trạng thực bào tủy xương, giảm dòng tế bào máu, tăng ferritin rối loạn lipid máu giúp hướng đến chẩn đốn viêm mơ mỡ kèm hội chứng thực bào máu Viêm mô mỡ da báo cáo số bệnh nhân hội chứng thực bào. .. hóa đại thực bào gây nên hội chứng thực bào máu( 6) Lympho T viêm mơ mỡ thực bào kích thích phóng thích lymphokine hoạt hóa đại thực bào( 4) Điều chứng tỏ thâm nhiễm nhiều lympho T mô mỡ đáp ứng