Trong bài viết này, nhóm nghiên cứu nhằm mô tả một bệnh nhân nữ, 30 tuổi hậu sản mổ lấy thai 1 ngày kèm với biểu hiện lâm sàng của PRES. Bệnh nhân đã được chẩn đoán sớm và điều trị thành công với thuốc hạ áp, lâm sàng cải thiện tố.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học MỘT TRƯỜNG HỢP TIỀN SẢN GIẬT VỚI HỘI CHỨNG RỐI LOẠN TUẦN HỒN NÃO SAU CĨ KHẢ NĂNG HỒI PHỤC Nguyễn Ngọc Hồnh Mỹ Tiên*, Nguyễn Thị Minh Trí** TĨM TẮT Mở đầu: Hội chứng rối loạn tuần hồn não sau có khả năng hồi phục (Posterior reversible encephalopathy syndrome PRES) là một hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng với biểu hiện là đau đầu, co giật, thay đổi tâm thần và mất thị lực đi kèm với tổn thương chất trắng trên hình ảnh học. Ca lâm sàng: Trong bài báo này, chúng tơi mơ tả một bệnh nhân nữ, 30 tuổi hậu sản mổ lấy thai 1 ngày kèm với biểu hiện lâm sàng của PRES. Bệnh nhân đã được chẩn đốn sớm và điều trị thành cơng với thuốc hạ áp, lâm sàng cải thiện tốt. Bàn luận: Tiền sản giật sau sinh là hiếm gặp và được ghi nhận khoảng 5,7% trong tất cả các trường hợp tăng huyết áp thai kỳ. PRES lại càng hiếm gặp nên dễ bỏ sót chẩn đốn gây chậm trễ trong điều trị. Sự chậm trễ này có thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Kết luận: Từ ca lâm sàng này gợi ý chúng ta một ghi nhớ quan trọng là cần chẩn đốn sớm và điều trị kịp thời để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong trong cả thời kỳ mang thai và sau sinh. Từ khóa: Hội chứng rối loạn tuần hồn não sau có khả năng hồi phục, tiền sản giật. ABSTRACT A CASE REPORT OF PREECLAMPSIA WITH POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY SYNDROME. Nguyen Ngoc Hoanh My Tien, Nguyen Thi Minh Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 301 ‐ 304 Background: Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is a clinical radiologic syndrome of heterogenic etiologies. It is a reversible syndrome characterized by headache, seizures, altered mentation, and loss of vision associated with white matter changes on imaging. Case presentation: We report here a 30 year‐old lady one day postpartum, presenting with posterior reversible encephalopathy syndrome. She was diagnosed and treated successfully with antihypertensive and showed dramatic improvement. Discussion: Postpartum preeclampsia is a rare and under‐recognized condition occurring in 5.7% of all cases of pregnancy‐induced hypertension. PRES is a very rare condition and so is usually not suspected. This causes delay in diagnosis and treatment, which can lead to permanent neurological damage. Conclusion: This case suggests that this condition is important to recognize and needs to be treated promptly to prevent morbidity and mortality in pregnancy and postpartum. Keywords: Posterior reversible encephalopathy syndrome, preeclampsia. năng hồi phục (Posterior reversible ĐẶT VẤN ĐỀ leukoencephalopathy syndrome), lần đầu tiên Hội chứng não rối loạn tuần hoàn sau có được Hinchey mơ tả vào năm 1966(3). Đây là khả năng hồi phục (PRES) còn gọi lại hội một hội chứng có thể hồi phục với biểu hiện chứng tổn thương não chất trắng sau có khả * Bộ mơn lão khoa ĐHYD TPHCM **Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKI. Nguyễn Ngọc Hồnh Mỹ Tiên, ĐT: 0979982642, Email: dr.mytien@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 301 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 đau đầu, thay đổi tâm thần, mất thị lực có liên quan đến tổn thương chất trắng, chủ yếu là phù não ở vùng sau của bán cầu não. Ngồi ra cũng có tổn thương ở thân não, tiểu não và các vùng não khác. Tiền sản giật sau sinh là hiếm gặp và được ghi nhận khoảng 5,7% trong tất cả các trường hợp tăng huyết áp thai kỳ. PRES lại càng hiếm gặp nên dễ bỏ sót chẩn đốn gây chậm trễ trong điều trị(4). Sự chậm trễ này có thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Chúng tơi xin trình bày dưới đây một trường hợp tiền sản giật sau sinh kèm với PRES. Điều tối quan trọng là phải chẩn đốn chính xác sớm và điều trị sớm để ngăn ngừa biến chứng thần kinh vĩnh viễn. TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, mang thai con so, khám thai mỗi 3 tháng. Bệnh nhân không ghi nhận tăng huyết áp, đạm niệu âm tính, cũng như chức năng thận bình thường trong q trình mang thai. Bệnh nhân đã có biểu hiện phù hai chi dưới ở tuần mang thai thứ 24 nhưng không tái khám, đến tuần mang thai thứ 36 mới khám thai theo lịch hẹn và ghi nhận HA 160/80 mmHg, protein niệu (++). Bệnh nhân được đề nghị nhập viện mổ lấy thai ở tuần thứ 36 do tiền sản giật và truyền Magnesulfate, ổn định huyết áp, lợi tiểu. Bệnh nhân đã được nhập viện, xử trí nội khoa tích cực và được mổ lấy thai. Ca phẫu thuật thành cơng, bệnh nhân sinh được một bé trai đầu lòng, khỏe mạnh, nặng 3100g. Tuy đã tích cực xử trí, bệnh nhân khơng có cơn co giật nhưng một ngày sau mổ lấy thai 1 ngày, bệnh nhân đột ngột sảng, trả lời lúc đúng lúc sai, mù hai mắt hồn tồn, đau đầu nhiều, buồn nơn, sốt cao 380C, HA lúc này 150/100 mmHg. Bệnh nhân được hội chẩn và chuyển sang điều trị tại khoa nội thần kinh bệnh viện Thống Nhất. Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân tỉnh, rối loạn nhận thức, tinh thần lo lắng, mù vỏ não hai mắt, đau đầu nhiều, buồn nôn, babinski (+) hai bên, cổ mềm, tê yếu tứ chi, sức cơ 4/5, đồng tử hai bên dãn nhẹ # 3 mm, phản xạ ánh sáng (+), soi đáy mắt có phù gai thị ít, xuất tiết đáy mắt, phù hai 302 chi dưới. Khám lâm sàng tim, phổi chưa ghi nhận bất thường. Vết mổ lấy thai khô, không sưng, nóng đỏ, chảy dịch. Sản dịch nâu, lượng ít. Sinh hiệu: sốt dao động 38‐390C, HA dao động 140/90 – 150/100 mmHg. Về cận lâm sàng, cơng thức máu có cơng thức bạch cầu chuyển trái (BC 15,9 K/ul, Neu 90%), CRP 155,58 mg/dl, procalcitonin 0,26 ng/ml. Các xét nghiệm về đông máu, chức năng gan, chức năng thận, glucose, ion đồ trong giới hạn bình thường, protein niệu (++). Xét nghiệm về điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm bụng, Xquang ngực thẳng không ghi nhận bất thường. Bệnh nhân được tiến hành chụp MRI sọ não cấp cứu các chuỗi xung T1, T2, FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) với kết quả: chuỗi xung T1 bình thường. Ở chuỗi xung T2, FLAIR có tăng tín hiệu rải rác khắp hai bên thùy đỉnh chẩm cả hai bán cầu và nhân bèo hai bên (Hình 1A, 2A). Các chuỗi DWI và ADC map ghi nhận có phù não do phù mạch máu (Hình 1B, 2B). Đứng trước trường hợp lâm sàng này, chẩn đốn phân biệt với thun tắc tĩnh mạch sâu cần đặt ra. Vì vậy, bệnh nhân đã được chụp MRV và kết quả khơng ghi nhận có thun tắc tĩnh mạch sâu (Hình 1C, 2C). Chẩn đoán xác định là hội chứng PRES – TD nhiễm trùng hậu phẫu ‐ tiền sản giật/ mổ lấy thai ngày một. Bệnh nhân đã được chẩn đoán sớm và điều trị ổn định huyết áp với Amlodipin, kháng sinh, an định, bù nước điện giải, chống táo bón và chăm sóc hậu sản tồn diện. Kết quả, bệnh nhân đã cải thiện thị lực dần sau 1 ngày, hồi phục thị lực hoàn toàn sau 2 ngày, hồi phục vận động sau 4 ngày, hồi phục cảm giác hồn tồn sau 6 ngày. Kết quả MRI sau 6 ngày nằm viện hồi phục thật ngoạn mục, các tổn thương tăng tín hiệu rải rác khắp hai bán cầu biến mất gần như hồn tồn (Hình 3). Bệnh nhân xuất viện sau 6 ngày với kết quả phục hồi tốt cả lâm sàng và hình ảnh thần kinh học. Em bé vẫn được tiếp tục bú mẹ sau đó. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học thiếu máu, cuối cùng sẽ gây phù não do mạch máu(2). BÀN LUẬN Tiền sản giật là một trong những biến chứng của sản khoa với đặc điểm HA > 140/90 mmHg và hiện diện protein niệu. Trong những trường hợp nặng có thể kèm với co giật trở thành sản giật(4). Trong ca lâm sàng này, bệnh nhân tuy khơng khám thai ngay khi có biểu hiện phù hai chi dưới, nhưng đã được chẩn đốn tiền sản giật ở tuần thứ 36 và được xử trí mổ lấy thai song song với nội khoa tích cực. Tuy ca phẫu thuật thành công, bệnh nhân đã sinh được một bé trai khỏe mạnh, nhưng sau mổ lấy thai một ngày, bệnh nhân xuất hiện các biểu hiện lâm sàng của tổn thương hệ thần kinh trung ương. Từ đó cho thấy, bác sỹ cần tư vấn bệnh nhân theo dõi thai kỳ thật kỹ và hướng dẫn bệnh nhân những biểu hiện bất thường cần tái khám ngay. Hội chứng rối loạn tuần hồn não sau có khả năng hồi phục (PRES) là hội chứng lâm sàng và hình ảnh thần kinh học với nhiều ngun nhân: bệnh não do tăng huyết áp cấp, sản giật, thuốc độc tế bào, thuốc ức chế miễn dịch, tăng canxi máu(3,6). Cơ chế bệnh sinh của PRES là do sự phá hủy cơ chế tự điều hòa của hàng rào máu não gây phù mạch tế bào não. Hình ảnh phù mạch này thể hiện trên hình ảnh thần kinh học. Sinh lý bệnh của PRES dựa trên hai thuyết: 1) Tăng huyết áp gây suy yếu cơ chế tự điều hòa của não, gây tổn thương mạng lưới mao mạch dẫn đến phù não do mạch máu (vasogenic edema). Đặc biệt, tuần hoàn não sau rất nhạy cảm với tăng huyết áp. 2) Rối loạn chức năng tế bào nội mơ gây co mạch, dẫn đến giảm tưới máu và gây Trong ca lâm sàng này, chẩn đốn phân biệt ban đầu rất quan trọng để quyết định điều trị. Trước các biểu hiện lâm sàng mù đột ngột, chúng ta cần chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu não, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, xuất huyết khoang dưới nhện, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương và hội chứng co thắt mạch não có khả năng hồi phục với hội chứng PRES. Đặc biệt trên một bệnh nhân tiền sản giật, thuyên tắc tĩnh mạch sâu cần được loại trừ đầu tiên để xét chỉ định của thuốc kháng đông? Mặt khác, bệnh nhân vừa mổ lấy thai được một ngày, nếu phải chỉ định dùng thuốc kháng đơng để điều trị thun tắc tĩnh mạch sâu thì nguy cơ chảy máu tử cung rất cao và nguy cơ phải cắt bỏ tử cung cũng rất cao. Như vậy, bệnh nhân sẽ vơ sinh vĩnh viễn. Vì vậy, bệnh nhân đã được chụp MRI sọ não cấp cứu và MRV hệ não. Kết quả MRV cho phép loại trừ chẩn đoán thuyên tắc tĩnh mạch sâu. MRI sọ não cấp cứu các chuỗi xung T1, T2, FLAIR với kết quả: chuỗi xung T1 bình thường. Ở chuỗi xung T2, FLAIR có tăng tín hiệu rải rác khắp hai bên thùy đỉnh chẩm cả hai bán cầu và nhân bèo hai bên. Các chuỗi xung DWI (diffusion weighted imaging) và ADC map (apparent diffusion coefficient) giúp phân biệt giữa phù não do nguyên nhân mạch máu (vasogenic edema) hay do phù độc tế bào (cytotoxic edema), từ đó giúp phân biệt giữa hội chứng PRES và nhồi máu não(1). Ngồi ra, bệnh nhân cần được chụp MRA để loại trừ hội chứng co thắt mạch não có khả năng hồi phục (reversible cerebral vasoconstriction syndrome)(5). Tuy nhiên, trong ca lâm sàng này, chẩn đốn phân biệt với hội chứng co thắt mạch não có khả năng hồi phục khơng được đặt ra, nên protocol của MRI khơng có MRA. Bệnh nhân đã được chẩn đốn sớm là hội chứng PRES và xử trí tích cực theo hướng này. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 303 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Từ ca lâm sàng này gợi ý, đối với bệnh nhân hậu sản tiền sản giật có biểu hiện tổn thương thần kinh trung ương cấp, cần chụp MRI sọ não cấp cứu với đủ các chuỗi xung T1, T2, FLAIR, DWI, ADC map, MRV, MRA để xác chẩn sớm và điểu trị tích cực thích hợp, tránh các biến chứng thần kinh vĩnh viễn khơng thể hồi phục. Hình 3. MRI sọ não sau 6 ngày điều trị. Bartynski WS, Boardman JF. (2007). Distinct imaging patterns and lesion distribution in posterior reversible encephalopathy syndrome. AJNR Am J Neuroradiol;28:1320‐1327. Bartynski WS. (2008). Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 2: Controversies surrounding pathophysiology of vasogenic edema. AJNR Am J Neuroradiol; 29: 1043‐1049. Hinchey J, Chaves C, et al. (1996) A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334:494‐ 500. Matthys LA, Coppage KH, et al. (2004). Delayed postpartum preeclampsia: An experience of 151 cases. Am J Obstet Gynecol;190:1464‐1466. Singhal AB, Kimberly WT. (2009). Case records of Massachusetts General Hospital: Case 8‐2009: A 36‐year‐old woman with headache, hypertension, and seizure 2 weeks post partum. N Engl J Med;360:1126‐1137. Ugurel MS, Hayakawa M (2005). Implications of post‐ gadolinium MRI results in 13 cases with posterior reversible encephalopathy syndrome. Eur J Radiol;53:441‐449. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 01‐7‐2013 19‐7‐2013 01‐8‐2013 304 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 ... hiện bất thường cần tái khám ngay. Hội chứng rối loạn tuần hồn não sau có khả năng hồi phục (PRES) là hội chứng lâm sàng và hình ảnh thần kinh học với nhiều ngun nhân: bệnh não do tăng huyết áp cấp, sản giật, thuốc ... chúng ta cần chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu não, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, xuất huyết khoang dưới nhện, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương và hội chứng co thắt mạch não có khả năng hồi phục với hội chứng PRES. Đặc biệt ... đau đầu, thay đổi tâm thần, mất thị lực có liên quan đến tổn thương chất trắng, chủ yếu là phù não ở vùng sau của bán cầu não. Ngồi ra cũng có tổn thương ở thân não, tiểu não và các vùng não khác. Tiền sản giật sau sinh là hiếm