Bài viết trình bày việc tìm hiểu những bệnh khó chẩn đoán về thần kinh trong năm 2015 do bởi biểu lộ lâm sàng rất hiếm gặp tại khoa Thần kinh của Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 MỘT TRƯỜNG HỢP SỮNG SỜ VÀ MẤT TIẾP XÚC KÉO DÀI, TÁI ĐI TÁI LẠI CÓ ĐÁP ỨNG VỚI MIDAZOLAM Lê Minh*, Nguyễn Bá Thắng**, Trần Ngọc Tài*, Phạm Thị Ngọc Quyên*, Đặng Thị Huyền Thương* TÓM TẮT Mục tiêu: Tìm hiểu bệnh khó chẩn đốn thần kinh năm 2015 biểu lộ lâm sàng gặp khoa Thần kinh Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Bệnh nhân phương pháp: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân có trạng thái sững sờ, khả tiếp xúc tái tái lại kéo dài, có đáp ứng với midazolam truyền tĩnh mạch Kết quả: Chẩn đốn trạng thái động kinh cục phức tạp trường hợp sững sờ, khơng tiếp xúc tái phát kéo dài, có đáp ứng với midazolam truền tĩnh mạch Bàn luận kết luận: Bàn luận định hướng chẩn đoán dựa biểu lộ lâm sàng, bất thường cận lâm sàng ghi nhận đối chiếu y văn có liên quan gợi ý tới diên luân phiên loại động kinh gồm có động kinh cục phức tạp, động kinh cục phức tạp tồn thể hóa thứ phát trạng thái động kinh cục phức tạp khơng co giật Từ khóa: Động kinh, trạng thái động kinh không co giật, Midazolam SUMMARY A CASE OF LONG DURATION AND RECURRING STUPORUS STATE WHICH WAS RESPONSIVE TO INTRAVENOUS PERFUSION OF MIDAZOLAM Le Minh, Nguyen Ba Thang, Tran Ngoc Tai, Pham Thi Ngoc Quyen, Dang Thi Huyen Thuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 166 - 169 Objectives: To review rare and difficult diagnostic challenges in clinical neurology in 2015 at the UMC neurology department Patients and method: Record an description based upon the clinical characteristics and laboratory investigation data of a female patient presenting chief clinical features as recurring unresponsive stuporus state which was responsive to intravenous perfusions of midazolam Results: Probable diagnosis for this case was nonconvulsive partial complex status epilepticus Discussion and conclusion: Based upon the clinical features and the current related literature, we dicussed about the diagnostic approach for this case which involves three alternating diagnostic issues including partial complex seizure, secondary generalized partial complex seizure, and non-convulsive partial complex status epilepticus Key words: Epilepsy, non-convulsive status epilepticus, midazolam khơng hiểu lời nói, trở nên chậm chạp, hay nhìn BỆNHÁN thẫn thờ đôi lúc cười vô cớ Đi Nữ bệnh nhân H.T.A.H., 28 tuổi, nhập viện kèm với triệu chứng bệnh nhân đồng ngày 18/12/2014 (SNV:14-0049359) co giật thời có ngủ, bỏ ăn, hay khóc, có lúc khơng tiếp xúc Bệnh khởi phát 25 ngày trước than thở nhớ người yêu Ngày 6/12 bệnh (24/11/2014), sau sốc tình cảm, với nhân khơng nhớ địa nhà khám bệnh, xuất triệu chứng giảm trí nhớ, * Khoa Thần kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BSCK2 Lê Minh ĐT: 091392017 Email: minhlemd@gmail.com 166 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 sang ngày lại bị thêm co cứng tay chân, "mất ý thức" "nói sảng" Ngày 8/12 điều trị theo chuyên khoa tâm thần với chẩn đoán "loạn thần cấp tính" hồn tồn khơng đáp ứng Triệu chứng chủ yếu lúc nhập viện bệnh viện Đại Học Y Dược tình trạng mở mắt, thẫn thờ, không tiếp xúc với chung quanh không sốt sinh hiệu bình thường Trong trình theo dõi từ 18 đến 24/12, điều trị valproate 1000 mg/ngày, sau phối hợp thêm levetiracetam 1000 mg/ngày, phenytoin 300 mg/ngày lorazepam mg/ngày, bệnh nhân có khoảng hai co cứng tồn thân, trợn mắt ý thức, kéo dài khoảng phút Xen kẽ với hai toàn thể nói có co giật cục nửa mặt phải tay phải khoảng 45 giây/cơn, kích động la hét Triệu chứng thực thể khác ghi nhận gồm có vết trày rách mơi bên phải gãy hai cửa cắn cán muỗng co giật Ngày 20/12, tiêm mạch 10 mg midazolam phối hợp phenytoin liều tải 900 mg để cắt co giật mặt tay phải ghi nhận đồng thời bệnh nhân có trở lại trạng thái tỉnh tiếp xúc với người thân khoảng 6-7 đồng hồ Khai thác thêm bệnh sử mẹ bệnh nhân có cho biết bệnh nhân suốt thời gian bệnh qua có lúc tỉnh ngắn ngủi tiếp xúc xen kẽ với giai đoạn sững sờ không tiếp xúc Ngày 23/12 bệnh nhân lại giai đoạn tiếp xúc, có cử động nhai miệng liếm mơi liên tục, tỉnh lại 30 phút sau tiêm mạch 10 mg midazolam Kể từ 24/12, bệnh cảnh bật lại trạng thái khơng tiếp xúc, sững sờ kéo dài, có lúc kèm theo cử động tự động liếm mơi, bệnh nhân xử trí trạng thái động kinh không co giật (nonconvulsive status epilepticus) cục phức tạp Midazolam truyền tĩnh mạch liên tục thực khoa săn sóc đặc biệt Midazolam sử dụng 24/12 đến 9/1/2015 theo liều TTM 0,2 mg/kg/1 h, liên tục, phối hợp Nghiên cứu Y học với carbamazepin 800-1200 mg/ngày cho đáp ứng tốt, bệnh nhân khơng trạng thái sững sờ, tiếp xúc với xung quanh bình thường khơng có co giật cục Trong khoảng thời gian việc giảm liều hay ngưng midazolam khiến bệnh nhân rơi trở lại trạng thái sững sờ, không tiếp xúc Từ ngày 9/1 đến 14/1, theo hội chẩn với giáo sư nước ngoài, thử ngưng midazolam thuốc chống động kinh để đánh giá điện não đáp ứng lâm sàng bệnh nhân có trở lại sững sờ khơng tiếp xúc, kèm theo la hét, khơng có co giật kèm theo Kể từ 14/1 đến 20/1, dùng trở lại thuốc carbamazepin 400 mg/ngày bệnh nhân mở mắt, không tiếp xúc, kể từ 21/1/2015 trở đi, bệnh nhân có trở lại tình trạng ý thức bình thường hết co giật Khảo sát EEG thực lần suốt trình nằm viện ghi nhận diện hoạt động chậm delta, theta lan tỏa, không ghi nhận phóng lực động kinh; thời điểm truyền midazolam, điện não trở bình thường với xuất hoạt động nhanh MRI não thực lần ngày thứ hai sau nhập viện cho kết bình thường Khảo sát dịch não tủy (sinh hóa, tế bào, PCR Herpes virus, nhuộm gram, soi tìm nắm trực tiếp) thực lúc nhập viện cho kết bình thường Chẩn đoán huyết virus CMV, EBV HSV đương tính kháng thể IgG âm tính IgM; huyết chẩn đốn viêm não Nhật HIV cho kết âm tính Khảo sát cận lâm sàng thường quy tế bào máu sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, hormone tuyến giáp, men cơ, kháng thể kháng phospholipid, chất đánh dấu ung bướu (AFP, CEA, CA 125, CA 153, Cyfra 21,1) giới hạn bình thường Từ xuất viện đến tháng 2/2015 bệnh nhân tiếp tục uống 400 mg carbamazepin ngày, sau bị ngứa da nên chuyển sang uống Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 167 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Levetiracetam tháng 5/2015 ngưng thuốc, khơng có tái phát từ đến tiến trở nặng động kinh cục phức tạp lúc ban đầu NHẬN XÉT Về chứng cớ cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán động kinh trường hợp EEG thường qui ghi nhận diên hoạt động theta delta lan tỏa chứng tỏ có diên bệnh não thực thể, không phát hoạt động phóng lực động kinh điển hình vốn thường dễ phát với kỹ thuật đo điện não kéo dài video-EEG(3,7) MRI não để tầm soát tổn thương cấu trúc não thực lần vào thời điểm ngày thứ 26 sau khởi phát triệu chứng không phát đuộc bất thường Tương tự vậy, dịch não tủy khảo sát sau tháng phát bệnh giới hạn bình thường Về chẩn đốn Bệnh cảnh lâm sàng với co giật cục mặt phải tay phải, có lúc lại co cứng co giật tồn thân, có lúc kèm la hét hay rối loạn hành vi, có lúc có cử động tự động cử động nhai liếm môi kèm theo, tình trạng khơng tiếp xúc tái tái lại nhiều lần suốt thời gian dài hai tháng gợi ý động kinh cục phức tạp tồn thể hóa thứ phát(1,4) Đặc điểm lâm sàng cục phức tạp diện song hành triệu chứng cục giản đơn co giật, giác quan, thực vật hay tâm thần, với triệu chứng rối loạn ý thức tri giác vốn xuất sau triệu chứng giản đơn cục xuất từ đầu cục phức tạp Sự diện triệu chứng lâm sàng cần thiết định cho chẩn đốn động kinh trường hợp Do tính chất kéo dài trạng thái sững sờ, lú lẫn kích động nhiều chục phút, tái tái lại nhiều lần suốt gần hai tháng trời, đặc biệt lại thoái lui tiêm mạch midazolam sau truyền tĩnh mạch midazolam, chẩn đoán ưu tiên chọn lựa trạng thái động kinh không co giật (nonconvulsive status epilepticus) vốn gặp trạng thái động kinh vắng (absence status epilepticus) trẻ trạng thái động kinh cục phức tạp (complex partial status epilepticus) Trường hợp bệnh nhân có biều lộ lâm sàng gồm nhiều lú lần, sững sờ không tiếp xúc, xen kẽ có kích động, kéo dài nhiều phút giờ, tái tái lại nên gợi ý trạng thái động kinh cục phức tạp(1,2,6) Sự thiếu vắng phóng lực động kinh gai sóng giai đoạn lú lẫn sửng sờ chứng cớ khơng hỗ trợ cho chẩn đốn trạng thái động kinh co cứng co giật tồn thể hóa, vốn diễn 168 Nguyên nhân trạng thái động kinh không xác định, viêm não chẩn đốn có nhiều khả Chẩn đoán phân biệt trường hợp bệnh tâm thần loạn thần cấp mạn, rối loạn phân ly, vốn cho bệnh cảnh lâm sàng sững sờ vô cảm, khả tiếp xúc vậy(5) Về điều trị Với định hướng chẩn đoán nêu, bệnh nhân điều trị midazolam tiêm mạch, sau midazolam truyền tĩnh mạch lien tục cho đáp ứng ngoạn mục (video-clip minh họa) Midazolam benzodiazepine tác dụng ngắn hạn định để gây tiền mê, an thần, điều trị ngủ điều trị trạng thái kích động(8) Midazolam định điều trị trạng thái động kinh ba bước điều trị gồm điều trị lúc ban đầu (emergent treatment), điều trị khẩn cấp (urgent treatment) điều trị trạng thái động kinh kháng trị (refractory treatment)(2) Ở bệnh nhân người lớn, liều lượng midazolam tiêm bắp không liên tục 0,2 mg/kg tổng liều tối đa lần tiêm 10 mg; đường truyền tĩnh mạch liều thuốc khởi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đầu 0,2 mg/kg truyền tĩnh mạch mg/phút, sau truyền tĩnh mạch liên tục theo liều 0,05 mg-2 mg/kg/giờ có điều chỉnh dựa theo EEG(2) Do trạng thái động kinh cấp cứu thần kinh, cần biết thuốc chống động kinh định cho điều trị trạng thái động kinh theo y học chứng gồm có sau(2): Điều trị lúc ban đầu: lorazepam (Class I, level A), midazolam (Class I, level A), diazepam (Class IIa, level A), phenytoin/fosphenytoin (Class IIb, level A), phenobarbital (Class IIb, level A), valproate sodium (Class IIb, level A), levetiracetam (Class IIb, level C) Điều trị khẩn cấp: valproate sodium (Class IIa, level A), phenytoin/fosphenytoin (Class IIa, level B), midazolam-TTM liên tục (Class IIb, level B), phenobarbital (Class IIb, level C), levetiracetam (Class IIb, level C) Điều trị trạng thái động kinh kháng trị: midazolam (Class IIa, level B), propofol (Class IIb, level B), pentobarbital/thiopental (Class IIb, level B), valproate sodium (Class IIa, level B), levetiracetam (Class IIb, level C), phenytoin/fosphenytoin (Class IIb, level C), lacosamide (Class IIb, level C), topiramate (Class IIb, level C), Phenobarbital (Class IIb, level C) KẾT LUẬN Qua trường hợp này, kết luận sau: Bệnh nhân có biểu lộ lâm sàng động kinh đa dạng gồm có cục phức tạp, cục phức tạp tồn thể hóa thứ phát, trạng thái động kinh cục phức tạp không co giật Nghiên cứu Y học Chẩn đoán trường hợp động kinh trước hết dựa chủ yếu đặc điểm lâm sàng Cần nghĩ đến thêm trạng thái động kinh không co giật trước trường hợp có trạng thái sững sờ, không tiếp xúc, tái tái lại kéo dài, sở cần tiến hành quy trình chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng cần thiết tiến hành kịp thời việc điều trị chống trạng thái động kinh, có TÀI LIỆU THAM KHẢO Abou-Khalil BW, Gallagher MJ, and Macdonald RL (2012) Epilepsies In Robert B Daroff, Gerald M Fenichel, Joseph Jankovic, and John C Mazziotta Editors Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th edition, Vol 2, Elsevier-Saunders, 1583-1633 Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al (2012) Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus In NeuroCritical Care, Springer, DOI 10.1007/s12028-012-9695z Emerson RG, Pedley TA (2012) Clinical neurophysiology: Electroencephalography and Evoked potentials In Robert B Daroff, Gerald M Fenichel, Joseph Jankovic, and John C Mazziotta Editors Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th edition, Vol 2, Elsevier-Saunders, 368-393 Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al (2014) A pratical clinical definition of epilepsy Epilepsia, 55(4): 475482 ICD-10 (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines World Health Organization, Geneva Jenssen S, Gracely EJ, Sperling MR (2006) How long most seizures last? A systematic comparison of seizures recorded in the epilepsy monitoring unit Epilepsia, 47: 1499-1503 Kaplan PW (2007) EEG criteria for nonconvulsive status epilepticus Epilepsia, 48(Suppl 8): 39-41 Mihic SJ, Harris RA (2011) Hypnotics and sedatives.In Laurence Brunton, Bruce Chabner, and Bjorn Knollman editors Goodman& Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th edition, McGraw-Hill, 457-480 Ngày nhận báo: 15/02/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/02/2016 Ngày báo đăng: 25/03/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 169 ... đoán trường hợp động kinh trước hết dựa chủ yếu đặc đi m lâm sàng Cần nghĩ đến thêm trạng thái động kinh không co giật trước trường hợp có trạng thái sững sờ, khơng tiếp xúc, tái tái lại kéo dài,. .. partial status epilepticus) Trường hợp bệnh nhân có biều lộ lâm sàng gồm nhiều lú lần, sững sờ khơng tiếp xúc, xen kẽ có kích động, kéo dài nhiều phút giờ, tái tái lại nên gợi ý trạng thái động... hội chẩn với giáo sư nước ngoài, thử ngưng midazolam thuốc chống động kinh để đánh giá đi n não đáp ứng lâm sàng bệnh nhân có trở lại sững sờ không tiếp xúc, kèm theo la hét, khơng có co giật