Khảo sát nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng các trường hợp viêm loét giác mạc tại phòng khám và điều trị mắt bệnh viện giao thông vận tải huế

1 SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN GTVT HUẾ KHOA NGOẠI- LIÊN CHUYÊN KHOA  ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC TRƯỜNG HỢP VIÊM LOÉT GIÁC MẠC TẠI PHÒNG KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ MẮT BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI HUẾ BS Nguyễn Văn Mạnh Năm - 2008 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỂ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ GIÁC MẠC 1.1.1 Biểu mô 1.1.2 Màng Bowmann 1.1.3 Nhu mô 1.1.4 Màng Descemet 1.1.5 Nội mô 1.2 DỊCH TỂ HỌC 1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ 1.3.1 Sang chấn 1.3.2 Biến chứng bệnh mắt hột 1.3.3 Do điều trị sai 1.3.4 Do suy dinh dƣỡng 1.3.5 Do hở mi 1.3.6 Do liệt dây thần kinh số V 1.4 LÂM SÀNG 1.4.1 Triệu chứng 1.4.2 Triệu chứng thực thể 1.4.3 Các thể lâm sàng 1.4.3.1 Viêm loét giác mạc vi khuẩn 1.4.3.2 Viêm loét giác mạc nấm 1.4.3.3 Viêm loét giác mạc virút Herpes 1.4.3.4 Viêm loét giác mạc nguyên nhân khác 1.5 CHẨN ĐOÁN 1.5.1 Chẩn đoán xác định 1.5.2 Chẩn đoán nguyên nhân 1.6 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 1.6.1 Tiến triển 1.6.1.1 Giai đoạn thẩm lậu (giai đoạn tiến triển) 1.6.1.2 Giai đoạn thoái triển 1.6.1.3 Giai đoạn tạo sẹo 1.6.2 Biến chứng 1.6.2.1 Phòi màng Descemet 1.6.2.2 Thủng giác mạc 1.7 ĐIỀU TRỊ 1.7.1 Phòng bệnh 1.7.2 Nguyên tắc điều trị 1.7.2.1 Điều trị nguyên nhân 1.7.2.2 Chống đau nhức 1.7.2.3 Tăng sức đề kháng cho thể 1.7.2.4 Chống nhiễm trùng 1.7.3 Tiểu thủ thuật 1.7.4 Điều trị biến chứng 1.7.4.1 Phòi màng Descemet 1.7.4.2 Thủng giác mạc 1.7.5 Điều trị di chứng (điều trị sẹo giác mạc) Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phƣơng tiện nghiên cứu 2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm chung 2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 2.3 XỨ LÝ SỐ LIỆU Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1 Tỷ lệ viêm loét giác mạc bệnh mắt 3.1.2 Tuổi 3.1.3 Giới 3.1.4 Nghề nghiệp 3.1.5 Địa dƣ 3.1.6 Thời điểm mắc bệnh năm 3.1.7 Mắt mắc bệnh 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.2.1 Tiền sử bệnh 3.2.2 Nguyên nhân gây viêm loét giác mạc 3.2.3 Phân loại chấn thƣơng gây viêm loét giác mạc 3.2.4 Mức độ lâm sàng vào viện 3.2.5 Mối liên quan mức độ lâm sàng nhóm tuổi 3.2.6 Sử dụng thuốc trƣớc vào viện 3.2.7 Mức độ lâm sàng liên quan đến sử dụng corticoid 3.2.8 Triệu chứng 3.2.8.1 Tình trạng đau nhức, chói sáng, chảy nƣớc mắt 3.2.8.2 Tình trạng cƣơng tụ 3.2.8.3 Tình trạng thị lực 3.2.9 Triệu chứng thực thể 3.2.9.1 Đƣờng kính vết loét 3.2.9.2 Độ sâu vết loét 3.2.9.3 Một số dấu hiệu lâm sàng đặc trƣng viêm loét giác mạc 3.2.9.4 Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào lâm sàng Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1 Về tỷ lệ bệnh 4.1.2 Tuổi 4.1.3 Giới 4.1.4 Nghề nghiệp 4.1.5 Địa dƣ 4.1.6 Thời điểm mắc bệnh năm 4.1.7 Mắt mắc bệnh 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1 Tiền sử bệnh 4.2.2 Nguyên nhân gây bệnh 4.2.3 Mức độ lâm sàng vào viện 4.2.4 Mối liên quan mức độ lâm sàng nhóm tuổi 4.2.5 Sử dụng thuốc trƣớc vào viện 4.2.6 Triệu chứng 4.2.7 Triệu chứng thực thể KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỂ Viêm loét giác mạc nguyên nhân gây mù loà hàng đầu bệnh mắt Việt Nam giới, bệnh mà bác sỹ ngành mắt quan tâm tỷ lệ bệnh khả biến chứng cao đƣợc điều trị tích cực.[11] Ở Việt Nam, tỷ lệ viêm loét giác mạc 0,28% bệnh [11]Tỷ lệ bệnh bệnh viện TW Huế 6,8% bệnh mắt.[14] Nƣớc ta nƣớc nơng nghiệp, tình hình viêm lt giác mạc hoạt động nơng nghiệp tƣơng đối cao Các hạt thóc, lúa, mía… quệt vào giác mạc tạo điều kiện cho vi khuẩn, nấm xâm nhập gây bệnh Bên cạnh chấn thƣơng cơng nghiệp nhƣ phoi tiện, bụi than, đá công trƣờng… chấn thƣơng sinh hoạt nhƣ hạt bụi, trùng, mảnh kính vỡ bắn vào giác mạc góp phần gây bệnh đáng kể.[6] Nhu mô giác mạc tổ chức vô mạch, đặc biệt nhạy cảm với vi khuẩn, thêm vào xuất ngày nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc nên tình hình bệnh ngày đáng đƣợc quan tâm hơn.[6] Đã ngƣời bệnh lại chƣa ý thức đƣợc tầm nguy hiểm bệnh tật nên cơng tác khám, chữa bệnh phịng bệnh cịn gặp nhiều khó khăn Tại phịng khám điều trị mắt bệnh viện GTVT Huế, hay gặp bệnh viêm loét giác mạc với đầy đủ triệu chứng điển hình Quan tâm đến bệnh viêm loét giác mạc, muốn đƣợc tìm hiểu bệnh thực nên tiến hành nghiên cứu đề tài này, với hai mục tiêu chính: Xác định tỷ lệ viêm loét giác mạc bệnh mắt phòng khám, điều trị mắt bệnh viện GTVT Huế Khảo sát nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm loét giác mạc bệnh viện GTVT Huế Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ GIÁC MẠC Giác mạc màng suốt, chiếm 1/5 trƣớc vỏ nhãn cầu Đƣờng kính giác mạc khoảng 11mm, bán kính độ cong 7,7mm, chiều dày trung tâm khoảng 0,52mm, rìa khoảng 1mm Về phƣơng diện mô học, giác mạc gồm có lớp: 1.1.1 Biểu mơ Đây lớp ngồi cùng, dày khoảng 50μm 1.1.2 Màng Bowmann Nằm dƣới lớp tế bào đáy biểu mô, dày khoảng 12μm Đây màng suốt, đồng nhất, khơng có tế bào Màng dai có sức chống đỡ tốt với chấn thƣơng nhiễm trùng Nhƣng màng tổn thƣơng khơng có khả hồi phục mà bị xơ hố làm giác mạc tính suốt 1.1.3 Nhu mô Đây lớp dày chiếm 90% bề dày giác mạc Các tổn thƣơng loét giác mạc đến lớp nhu mô thƣờng để lại sẹo vĩnh viễn 1.1.4 Màng Descemet Đây màng mỏng, khoảng 6μm, nhƣng dai có tính đàn hồi cao, bảo vệ nhãn cầu kể giác mạc bị hoại tử gần hết nhu mô Khi bị loét giác mạc sâu, dƣới áp lực thuỷ dịch bên trong, màng Descemet bị đẩy phồng phía trƣớc gọi biến chứng phịi màng Descemet 1.1.5 Nội mô Đây lớp chiều dày khoảng 5-6 μm Nội mơ đóng vai trị điều hồ thẩm thấu nƣớc vào giác mạc, giữ cho giác mạc suốt.[6],[18] Cảm giác giác mạc nhánh dây thần kinh số VI chi phối Các tổn thƣơng giác mạc nơng triệu chứng chủ quan bệnh nhân mạnh Giác mạc bình thƣờng khơng có mạch máu ni dƣỡng, chủ yếu nhờ thẩm thấu từ vùng rìa vào, nhờ thuỷ dịch nƣớc mắt Chức giác mạc làm nhiệm vụ quang học, thấu kính hội tụ khoảng 45D.[3],[5] 1.2 DỊCH TỂ HỌC - Viêm loét giác mạc bệnh xã hội, nguyên nhân gây mù loà hàng đầu bệnh mắt Mù seo giác mạc chiếm tỷ lệ 2,6%.[3] - Viêm loét giác mạc gặp lứa tuổi, 20 tuổi trở lên gặp nhiều Nam gặp nhiều nữ - Bệnh gặp quanh năm, mùa gặt lúa hay gặp chấn thƣơng nông nghiệp.[3] 1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ Viêm loét giác mạc thƣờng tác nhân ngoại sinh, tác nhân vào mắt theo dị vật có sẵn túi lệ viêm túi lệ mãn Hầu hết tác nhân gây bệnh qua lớp biểu mô nguyên vẹn, chúng gây bệnh sau tác nhân nhƣ: 1.3.1 Sang chấn - Sang chấn sinh hoạt: bụi, đất, đá… văng vào mắt trẻ em chơi ném vật chơi vào mắt… - Sang chấn nông nghiệp: thƣờng gặp mùa gặt hạt thóc, cọng rơm, lúa văng vào mắt - Sang chấn công nghiệp: dị vật công nghiệp bắn vào giác mạc.[6] 1.3.2 Biến chứng bệnh mắt hột Lông quặm, lông xiêu quét vào giác mạc gây xƣớc giác mạc 1.3.3 Do điều trị sai Bệnh nhân tự đánh màng, đánh mọng đáp ếch nhái vào mắt điểm loại thuốc có chứa corticoid mà khơng có hƣớng dẫn bác sỹ chuyên khoa.[6] 1.3.4 Do suy dinh dƣỡng Thƣờng gặp trẻ em dƣới tuổi bị suy dinh dƣỡng, thiếu vitamin A Các tế bào biểu mô giác mạc bị khô bong rụng gây viêm loét giác mạc 1.3.5 Do hở mi Mắt nhắm khơng kín nên giác mạc không đƣợc bảo vệ màng phin nƣớc mắt nên dễ bị khô giác mạc gây viêm loét giác mạc Mắt nhắm khơng kín bệnh lồi mắt, u hố mắt, liệt dây thần kinh số VII, bỏng… mắt nhắm khơng kín ngủ gây tổn hại giác mạc, gây viêm loét giác mạc.[3] 1.3.6 Do liệt dây thần kinh số V Liệt dây V, cảm giác giác mạc giác mạc không đƣợc bảo vệ nhờ phản xạ nhắm mắt Loét giác mạc liệt dây V bệnh nhân không đau nhức không chảy nƣớc mắt.[11] 1.4 LÂM SÀNG 1.4.1 Triệu chứng Bệnh cảnh lâm sàng viêm loét giác mạc phong phú đa dạng Tuy nhiên bệnh thƣờng có đặc điểm lâm sàng chung nhƣ: - Mắt đau nhức, từ đau vừa phải đến đau dội, bệnh viêm loét giác mạc làm tổn thƣơng biểu mô bộc lộ đầu mút dây thần kinh làm bệnh nhân cảm thấy đau nháy mắt Ngay ngủ bệnh nhân cảm thấy đau - Sợ ánh sáng, chảy nƣớc mắt: kích thích đầu mút dây thần kinh - Giảm thị lực, thị lực giảm nhiều hay tuỳ theo vị trí mức độ tổn thƣơng giác mạc 1.4.2 Triệu chứng thực thể - Tại kết mạc mi mắt: kết mạc cƣơng tụ rìa cƣơng tụ tồn bộ, kết mạc nhãn cầu phù nề, mi mắt co quắp - Tại giác mạc: giác mạc tính chất suốt đặn Trên bề mặt giác mạc có ổ loét bắt màu thuốc nhuộm Đáy vết lt trịn sần sùi, có có mủ chiều dày giác mạc Lt giác mạc sâu làm phịi màng Descemet làm thủng gây rò giác mạc Áp xe giác mạc bị vỡ gây mủ tiền phịng - Tại móng mắt: độc tố vi khuẩn thấm qua giác mạc vào tiền phịng gây viêm móng mắt Móng mắt phù nề ,cƣơng tụ - Tiền phòng: tiền phòng vẩn đục có mủ tiền phịng.[3] 1.4.3 Các thể lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng quan trọng việc chẩn đoán điều trị bệnh viêm loét giác mạc Bởi tuỳ theo nguyên nhân vi khuẩn, nấm hay virút mà chúng có đặc điểm lâm sàng riêng giúp thầy thuốc chẩn đoán phân biệt để có hƣớng điều trị 1.4.3.1 Viêm loét giác mạc vi khuẩn Các triệu chứng lâm sàng vi khuẩn thƣờng khởi phát cấp tính, cƣơng tụ rìa viêm mạch máu sâu, ổ loét bắt màu thuốc nhuộm Vị trí ngoại vi, trung tâm hay toàn Thâm nhiễm giác mạc sâu thƣờng có ranh giới rõ Vết loét có màu trắng hay đáy vết loét hoại tử tạo thành mảng màu trắng đục Tiềm phịng thƣờng hay có mủ hay phản ứng Tylldal (+) Nếu không đƣợc điều trị vết loét ăn sâu vào màng Descemet gây phòi màng Descemet, cuối thủng giác mạc gây viêm nội nhãn Các loại vi khuẩn thƣờng tìm thấy bệnh viêm loét giác mạc tụ cầu, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, moraxella…[5], [6], [11] Ở Việt Nam viêm loét giác mạc trực khuẩn mủ xanh thƣờng gặp nhiều mùa gặt sang chấn giác mạc Khi hạt thóc, lúa, cọng rơm quệt vào mang theo trực khuẩn mủ xanh gây bệnh Khi vào giác mạc thông 10 qua vết xƣớc, vi khuẩn phát triển nhanh, có khả vịng 2448 lan rộng viêm toàn giác mạc gây thủng giác mạc.[3],[6] 1.4.3.2 Viêm loét giác mạc nấm Nấm xâm nhập giác mạc theo dị vật qua vết trầy xƣớc giác mạc Loét giác mạc nấm có hình đĩa màu xám trắng vàng, khơng gây đau tiến triển chậm Quanh ổ loét có chấm trắng nhỏ vây quanh gọi tƣợng vệ tinh Trong tiền phịng thƣờng có mủ Nhiễm nấm giác mạc Việt Nam đƣợc xác nhận lần đầu vào năm 1965 Tỷ lệ nhiễm nấm bệnh nhân viêm loét giác mạc viện mắt Trung ƣơng năm 1975 26% Còn viện mắt TP HCM tỷ lệ nhiễm nấm năm 1990 22,2%[11], [19] Nấm gây bệnh giác mạc có nhiều loại nhƣ Caldida, Penicillium, Cephalosporium, Aspergillus Furarium…[8] Bệnh nhiễm vi nấm giác mạc phần lớn gây tác nhân hội Những bào tử nấm có độc tính thấp có nhiều môi trƣờng xung quanh kết mạc mắt ngƣời lành Chúng xâm nhập gây bệnh giác mạc có yếu tố thuận lợi làm giảm sức đề kháng mắt Dùng kháng sinh bừa bãi gây thăng tự nhiên tƣơng đối tạp khuẩn tạp nấm, tạp nấm thành gây bệnh.[3] Sử dụng Corticoid rộng rãi điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát triển Chấn thƣơng làm biểu mô giác mạc tạo điều kiện cho vi nấm xâm nhập phát triển Suy giảm miễn dịch toàn thân số nguyên nhân khác yếu tố làm dễ cho viêm loét giác mạc xảy ra.[6], [11] 1.4.3.3 Viêm loét giác mạc virút Herpes Là bệnh hay gặp đứng hàng thứ ba sau vi khuẩn nấm Việc nhiễm virút Herpes phổ biển ngƣời, có tới 90% cộng đồng có kháng thể Herpes huyết Tuy ngƣời có biểu lâm sàng bệnh [4], [5] 40 4.1.3 Giới Trong nghiên cứu tỷ lệ nam giới chiếm ƣu hơn, 58,34% so với nữ chiếm 41,66% Theo giáo trình nhãn khoa mơn mắt trƣờng Đại học Y khoa Huế bệnh gặp nam nhiều nữ [3] Kết giống với kết nghiên cứu Hoàng Thị Phúc, nam nhiều nữ 152/113 [21] Của Nguyễn Trần Thuý Hằng tỷ lệ nam/nữ 79/52 [8] Theo tác giả Agarwal tỷ lệ nam/nữ 37/17 [27] Nhƣ đa số nghiên cứu cho kết bệnh viêm loét giác mạc nam gặp nhiều nữ 4.1.4 Nghề nghiệp Qua bảng biểu đồ 3.3, ta thấy đa số bệnh nhân nông dân, chiếm tỷ lệ cao 35,42% Công nhân chiếm tỷ lệ 16,66% Hội phụ nữ buôn bán, nội trợ chiếm 20,83% Viên chức, hƣu trí chiếm 18,75% Học sinh gặp chiếm 8,3% Theo kết nghiên cứu Lê Phƣớc Quang Huy nông dân chiếm 59,25% [11] Theo Trần Tất Thắng tỷ lệ nông dân 62,9% [23] Theo Đỗ Thu Nhàn nông dân chiếm tỷ lệ 66,6% [19] Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy Việt Nam nhƣ nƣớc phát triển có kinh tế nơng nghiệp chấn thƣơng nông nghiệp nguyên nhân hàng đầu gây viêm lt giác mạc Nơng dân có tỷ lệ viêm loét giác mạc cao đối tƣợng khác 4.1.5 Địa dƣ Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh viêm loét giác mạc xảy nông thôn chiếm tỷ lệ 56,25% cao so với thành thị 43,75% Theo Lê Phƣớc Quang Huy bệnh nông thôn chiếm 92.59% [11] Theo Trần Tất Thắng tỷ lệ 85,5% [23] Mặc dù đối tƣợng khám chữa bệnh Bệnh viện GTVT Huế đa phần hội phụ nữ thành thị, phần hội nơng dân nông thôn chuyển đến khám, nhƣng tỷ lệ viêm loét giác mạc gặp nông thôn cao 41 Có lẽ nơng thơn nguy chấn thƣơng nông nghiệp cao điều kiện chăm sóc sức khoẻ, phịng bệnh nên tỷ lệ nông dân nông thôn mắc bệnh cao 4.1.6 Thời điểm mắc bệnh năm Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân mắc bệnh tháng 3, 4, cao chiếm đến 39,58% Còn lại bệnh vào rải rác năm Theo giáo trình nhãn khoa mơn mắt trƣờng Đại học Y khoa Huế “Bệnh gặp quanh năm nhƣng mùa gặt lúa gặp nhiều chấn thƣơng nông nghiệp” Nhƣ kết nghiên cứu phù hợp với điều kiện sản xuất nông nghiệp Việt Nam Tháng vụ mùa gặt lúa, bệnh chấn thƣơng nông nghiệp gặp nhiều tháng 4.1.7 Mắt mắc bệnh Trong nghiên cứu mắt phải chiếm 45,83%, mắt trái chiếm 54,17% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Theo Lê Phƣớc Quang Huy tỷ lệ mắc mắt phải 53,71%, mắt trái 46,29% Sụ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê [11] Theo Nguyễn Văn Vui tỷ lệ phải/trái 53/47 Theo Trần Tất Thắng tỷ lệ 52,4% 47,6% Tuỳ tác giả mà tỷ lệ mắt trái phải có khác Nhƣ mắt phải hay trái khơng liên quan đến tình hình mắc bệnh viêm loét giác mạc 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1 Tiền sử bệnh Trong nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân mắc bệnh lần đầu 33 chiếm 68,75% Số bệnh nhân có tiền sử viêm loét giác mạc tái phát 31,25% Nhƣ đa số bệnh nhân mắc bệnh lần đầu 42 4.2.2 Nguyên nhân gây bệnh Trong nghiên cứu cho thấy có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm loét giác mạc, nguyên nhân chấn thƣơng đứng hàng đầu chiếm 62,5% Bệnh tái phát sẹo giác mạc cũ chiếm 12,5% Mí quặm, lơng xiêu chiếm tỷ lệ thấp 8,33% Hở mí chiếm 2,08% Có 14,59% trƣờng hợp khơng rõ nguyên nhân Theo Lê Phƣớc Quang Huy tỷ lệ chấn thƣơng đứng hàng cao chiếm 40,74% Mí quặm, lơng xiêu chiếm 7,41% [11] Theo Nguyễn Văn Vui tỷ lệ chấn thƣơng 72,4% [26] Theo Nguyễn Trần Thuý Hằng tỷ lệ chấn thƣơng 63,74% [8] Nhƣ tỷ lệ mắc bệnh sau chấn thƣơng cao hẳn Thông thƣờng vi chấn thƣơng giác mạc đủ để vi khuẩn xâm nhập gây bệnh [11] Kết so với tài liệu nƣớc ngồi hồn tồn trái ngƣợc, tỷ lệ viêm loét giác mạc đeo kính tiếp xúc cao 65%, tỷ lệ chấn thƣơng thấp 22% [28] Qua bảng 3.8 3.9 ta thấy số 30 bệnh nhân có ngun nhân chấn thƣơng chấn thƣơng nông nghiệp cao chiếm 40% số bệnh nhân chấn thƣơng Kế đến chấn thƣơng công nghiệp chiếm 33,34% Tai nạn sinh hoạt chiếm 26,66% Theo Lê Phƣớc Quang Huy tỷ lệ chấn thƣơng nông nghiệp 40,9% [11] Theo Đỗ Thị Ngoan nguyên nhân chấn thƣơng nông nghiệp chiếm 42,1% Theo Cù Nhẫn Nại chấn thƣơng nơng nghiệp 72,9% Điều nói lên nƣớc ta nƣớc nông nghiệp, nông dân chiếm tỷ lệ cao, kéo theo nguyên nhân chấn thƣơng nông nghiệp gây viêm loét giác mạc cao hẳn Trong nghiên cứu nguyên nhân chấn thƣơng công nghiệp đứng hàng thứ sau chấn thƣơng nông nghiệp, chiếm 33,34% Theo Nguyễn Trần Thuý Hằng chấn thƣơng công nghiệp chiếm 18,68% [8] Theo 43 Lê Phƣớc Quang Huy tỷ lệ chấn thƣơng công nghiệp 4,54% Sở dĩ có chênh lệch nhƣ Bệnh viện GTVT Huế Bệnh viện ngành công nghiệp, điều trị cho công nhân nhiều hơn, chấn thƣơng công nghiệp gặp nhiều so với bệnh viện khác Mặc dù vậy, tỷ lệ bệnh chấn thƣơng công nghiệp không cao chấn thƣơng nông nghiệp 4.2.3 Mức độ lâm sàng vào viện Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân vào viện khám phân loại, nhận thấy mức độ bệnh nhẹ chiếm 39,9%, mức độ vừa chiếm 50%, mức độ nặng chiếm 10,1% Khác với kết nghiên cứu Lê Phƣớc Quang Huy Bệnh viện TW Huế, tỷ lệ bệnh nhẹ 3,7%, bệnh mức độ vừa 16,67%, bệnh nặng chiếm tỷ lệ cao 76,63% [11] Bệnh viện tuyến trƣớc nên tỷ lệ bệnh nhẹ vừa cao hơn, bệnh nặng Cịn bệnh viện tuyến TW đa số bệnh nặng vào viện Tuy có 10,1% bệnh nặng đáng để quan tâm Bởi bệnh viêm loét giác mạc nặng khó khăn điều trị, nguy để lại biến chứng, di chứng cao Phòi màng Descemet, thủng giác mạc, sẹo giác mạc để lại hậu xấu cho bệnh nhân 4.2.4 Mối liên quan mức độ lâm sàng nhóm tuổi Qua bảng 3.11 ta thấy nhóm tuổi dƣới 18 có 6,25% bệnh nhẹ, khơng có bệnh vừa nặng Ở nhóm tuổi 18-60 bệnh nhẹ chiếm 27,4%, bệnh mức độ vừa chiếm 37,5%, bệnh nặng chiếm 3,85% Ở nhóm tuổi 60 bệnh nhẹ chiếm 6,25%, bệnh vừa chiếm 12,5%, bệnh nặng chiếm 6,25% Nhƣ bệnh nặng chủ yếu gặp nhóm tuổi 60, chiếm tỷ lệ cao 6,25% Bệnh nặng nhóm tuổi dƣới 60 chiếm 3,85% Đa số bệnh nhân tập trung lứa tuổi lao động chiếm 68,75% Trong nhẹ chiếm 27,4%, vừa chiếm 37,5%, chiếm 3,85% 44 So sánh kết với nhiều tác giả khác cho thấy lứa tuổi lao động mức độ bệnh vừa nặng chiếm tỷ lệ cao [3], [11], [28] Điều gây ảnh hƣởng lớn đến sức lao động xã hội 4.2.5 Sử dụng thuốc trƣớc vào viện Qua bảng biểu đồ 3.12 ta thấy có đến 70,84% số bệnh nhân dùng thuốc nhà, có bệnh nhân dùng 2, loại thuốc Có 40% số bệnh nhân dùng kháng sinh điểm mắt trƣớc vào viện có 18,75% số bệnh nhân điểm thuốc có chứa Corticoid Có 20,8% số bệnh nhân dùng thuốc nhƣng khơng rõ loại Có 29,16% số bệnh nhân chƣa điều trị vào viện Lê Phƣớc Quang Huy nghiên cứu Bệnh viện TW Huế nhận xét: có 59,25% số bệnh nhân dùng kháng sinh, có 24,07% số bệnh nhân dùng Corticoid, số bệnh nhân chƣa điều trị chiếm 16,67% [11] Theo Nguyễn Trần Thuý Hằng, tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trƣớc nhập viện 89,3%, có 79,39% sử dụng kháng sinh, có 40,56% điều trị Corticoid [8] Theo Nguyễn Duy Anh có 55,3% trƣờng hợp viêm loét giác mạc vi nấm sử dụng Corticoid trƣớc nhập viện [1] Qua bảng 3.13 cho thấy mức độ lâm sàng liên quan đến sử dụng Corticoid Bệnh nhân sử dụng Corticoid, vào viện gặp mức độ nặng vừa, khơng có nhẹ Qua ta thấy tác hại lạm dụng Corticoid lớn Mặc dù đƣợc cảnh báo nhƣng việc lạm dụng Corticoid sử dụng kháng sinh bừa bãi chƣa đƣợc kiểm sốt Vẫn cịn nhiều bệnh nhân tự ý mua thuốc điểm khơng có hƣớng dẫn thầy thuốc chuyên khoa Mặt khác số sở khám chữa bệnh thiếu thốn trang thiết bị xét nghiệm chƣa xác định rõ nguyên nhân gây bệnh dẫn đến việc sử dụng thuốc chƣa hợp lý Điều ảnh hƣởng lớn đến cơng tác phịng, chữa bệnh viêm loét giác mạc Bệnh dễ nặng lên sử dụng không hợp lý thuốc Corticoid kháng sinh 45 4.2.6 Triệu chứng Qua bảng biểu đồ 3.14 ta thấy có 95,84% số bệnh nhân có triệu chứng đau nhức, chói sáng, chảy nƣớc mắt, có 4,16% số bệnh nhân khơng có triệu chứng Qua bảng biểu đồ 3.15 ta thấy 100% số bệnh nhân có tình trạng cƣơng tụ kết mạc Trong 87,5% cƣơng tụ rìa, 12,5% cƣơng tụ toàn Mắt đỏ, phù nề kết mạc triệu chứng hay gặp viêm loét giác mạc Qua bảng biểu đồ 3,16 ta thấy đa số bệnh nhân nhìn mờ Thị lực dƣới 7/10 chiếm tỷ lệ cao 81,25% Trong thị lực từ 2/10-7/10 chiếm 41,66% Thị lực từ đếm ngón tay 3m đến 2/10 chiếm 25% Số bệnh nhân có thị lực dƣới đếm ngón tay 3m chiếm tỷ lệ 14,59% Nhƣ triệu chứng bệnh viêm loét giác mạc đỏ, đau, nhìn mờ có biểu số bệnh nhân nghiên cứu Các bệnh nhân điển hình triệu chứng Theo Lê Phƣớc Quang Huy có 61,11% số bệnh nhân có tình trạng cƣơng tụ rìa, 38,89% số bệnh nhân có cƣơng tụ tồn Có 96,3% số bệnh nhân có thị lực dƣới 7/10, 66,6% có thị lực dƣới đếm ngón tay 3m [11] Cịn kết nghiên cứu tác giả Trần Tất Thắng có số bệnh nhân thị lực dƣới đếm ngón tay 3m 79,9% [23] Điều chứng tỏ viêm loét giác mạc góp phần lớn đến nguy gây mù loà, ảnh hƣởng lớn đến sức lao động sinh hoạt bệnh nhân 4.2.7 Triệu chứng thực thể Đường kính vết loét Qua bảng biểu đồ 3.17 cho thấy vết lt có đƣờng kính 3-6mm chiếm tỷ lệ cao 50%, vết loét nhỏ dƣới 3mm chiếm 39,9%, vết lt có đƣờng kính lớn 6mm chiếm 10,1% Nhƣ đa số bệnh nhân có đƣờng kính vết loét nhỏ vừa 46 Kết Lê phƣớc Quang Huy có 40,74% số vết lt có đƣờng kính vừa 3-6mm, 55,5% vết lt có đƣờng kính lớn 6mm, tƣơng ứng với đa số bệnh nặng vừa [11] Nhƣ đƣờng kính vết loét bệnh nhân gặp đa số nhỏ so với Bệnh viện TW Huế Bệnh nhẹ vừa chiếm tỷ lệ cao, Bệnh viện TW Huế bệnh nặng chiếm tỷ lệ cao Độ sâu vết loét Qua bảng biểu đồ 3.18 cho thấy đa số bệnh nhân có vết lt nơng dƣới 1/3 chiều dày giác mạc, chiếm tỷ lệ 66,66% Có 25% số bệnh nhân có vết loét độ sâu 1/3-2/3 chiều dày giác mạc Có 8,34% số bệnh nhân có vết loét độ sâu 2/3 chiều dày giác mạc So sánh với kết Lê Phƣớc Quang Huy, Bệnh viện TW Huế, độ sâu vết loét dƣới 1/3 chiều dày giác mạc chiếm tỷ lệ 3,7% Độ sâu vết loét từ 1/3-2/3 chiều dày giác mạc chiếm 12,96%, có 83,33% số bệnh nhân có vết loét 2/3 bề dày giác mạc Nhƣ đa số bệnh nhân có vết loét sâu 2/3 [11] Từ cho thấy bệnh nhân viêm loét giác mạc đa số mức độ nhẹ, khác với Bệnh viện TW Huế Tuy nhiên có 8,34% số bệnh nhân vào viện tình trạng vết loét sâu Điều khó khăn cho cơng tác điều trị, dễ để lại di chứng sau Một số dấu hiệu lâm sàng đặc trưng Số bệnh nhân có đáy vết loét màu trắng chiếm tỷ lệ 85,41% Còn 14,59% vết loét có màu trắng vàng Có 79,2% vết lt có bờ rõ 20,8% vết lt có bờ khơng rõ Vết lt có hình cành cây, hình đồ chiếm 25% Có 10% vết lt có mảng nội mơ 6,25% số bệnh nhân có hình ảnh vệ tinh Mủ tiền phịng gặp hơn, gặp trƣờng hợp chiếm 4,16% 47 Nhiều tài liệu nghiên cứu cho thấy vết loét có màu trắng vàng, bờ khơng rõ, có hình ảnh vệ tinh, có mảng nội mô nghĩ nhiều đến nấm [8], [11] Vết loét có màu trắng, mủ tiền phịng, bờ rõ nghĩ nhiều đến vi khuẩn Các tổn thƣơng biểu mơ hình cành cây, hình đồ, thâm nhiễm dạng mờ nghĩ nhiều đến virút [11], [12] Tuy nhiên nghĩ nhiều đến nguyên nhân vi khuẩn, nấm hay virút, khơng phải lúc xác Cần phải có xét nghiệm cận lâm sàng tìm nguyên nhân để chẩn đốn xác Dựa vào dấu hiệu đặc trƣng nhƣ chúng tơi có chẩn đoán ban đầu phân loại nhƣ sau (xem bảng biểu đồ 3.20): Số trƣờng hợp nghĩ nhiều đến vi khuẩn 23, chiếm tỷ lệ 48,23% Số trƣờng hợp nghĩ nhiều đến nấm 5, chiếm 10,1% Số trƣờng hợp nghĩ nhiều đến virút 12, chiếm 25% Có trƣờng hợp cịn phân vân chƣa xác định đƣợc nguyên nhân, chiếm 16,67% Việc chẩn đoán, điều trị viêm loét giác mạc ban đầu chủ yếu dựa triệu chứng lâm sàng Các xét nghiệm cận lâm sàng ln đóng vai trị quan trọng để có hƣớng điều trị xác Tuy nhiên việc điều trị thuốc phải dựa đáp ứng lâm sàng Theo Lê Phƣớc Quang Huy chẩn đoán nguyên nhân ban đầu dựa vào triệu chứng lâm sàng là: có 30/54 số bệnh nhân nghĩ đến vi khuẩn chiếm 55,55% Có 12/54 số bệnh nhân nghĩ đến nấm chiếm 22,22% Có 12,54 số bệnh nhân nghĩ đến virút chiếm 22,22% [11] So sánh kết thấy gần giống Riêng tỷ lệ nấm giác mạc gặp Bệnh viện TW Huế có cao Có lẽ bệnh nấm bệnh nặng khó điều trị nên lƣợng bệnh nhân đƣợc chuyển đến Bệnh viện TW Huế nhiều 48 Qua nghiên cứu chúng tơi có trƣờng hợp ban đầu chƣa xác định đƣợc nguyên nhân gây bệnh Các trƣờng hợp thực tế cho điều trị theo hƣớng vi khuẩn, sau điều chỉnh theo kết đáp ứng lâm sàng xuất dấu hiệu lâm sàng đặc trƣng Sau ngày chuyển lên tuyến TW không đáp ứng điều trị 49 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 48 trƣờng hợp viêm loét giác mạc đến khám điều trị mắt phòng khám mắt Bệnh viện GTVT Huế từ tháng 06 năm 2004 đến tháng 05 năm 2007, rút nhận xét sau: Tỷ lệ viêm loét giác mạc bệnh mắt 0,61% Tỷ lệ bệnh tổng số bệnh toàn viện 0,04% Ở độ tuổi lao động, bệnh chiếm tỷ lệ cao cả, 68,75% Nam giới chiếm 58,34%, nữ chiếm 41,66% Nông dân chiếm tỷ lệ cao 35,4% Bệnh nhân nông thôn chiếm 56,25% Bệnh xảy thƣờng mùa gặt, tháng 3, 4, chiếm tỷ lệ cao 39,58% Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu chấn thƣơng, chiếm 62,5% Trong 40% chấn thƣơng nông nghiệp Mức độ lâm sàng vào viện: nhẹ chiếm 39,9%, vừa chiếm 50%, nặng chiếm 10,1% Có 68,75% số trƣờng hợp mắc bệnh lần đầu, 31,25% bệnh bị viêm loét giác mạc trƣớc Có 18,75% số bệnh nhân có dùng Corticoid điểm mắt trƣớc vào viện Có 40% số bệnh nhân dùng kháng sinh Đa số bệnh nhân điển hình triệu chứng (đỏ, đau, nhìn mờ) Thị lực dƣới đếm ngón tay 3m chiếm 14,59% Đƣờng kính vết loét dƣới 3mm chiếm 39,9%, 3-6mm chiếm 50%, 6mm chiếm 10,1% Độ sâu vết loét dƣới 1/3 chiều dày giác mạc chiếm 66,66%, sâu từ 1/3-2/3 chiếm 25%, độ sâu 2/3 chiếm 8,34% Chẩn đoán ban đầu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, có 48,23% số trƣờng hợp nghĩ đến vi khuẩn, có 10,1% số trƣờng hợp nghĩ đến nấm, có 25% số trƣờng hợp nghĩ đến virút 16,67% chƣa rõ tác nhân gây bệnh 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Duy Anh (1997), Tình hình nhiễm nấm giác mạc tác dụng thuốc nay, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Trƣờng Đại học Y khoa Hà Nội Hồng Ngọc Chƣơng, Trần Đình Lập, Lê Viết Mẫu (1991) “Điều trị phòi màng Descemet loét thủng giác mạc phƣơng pháp phẫu thuật kết hợp”, Kỹ yếu hội nghị khoa học ngành Mắt 2.1991, tr 70-76 Hoàng Ngọc Chƣơng, Trần Đình Lập, Lê Viết Mẫu, Phan Văn Năm, Nguyễn Thị Thu (2002), Viêm loét giác mạc, Giáo trình nhãn khoa mơn mắt Trƣờng Đại học Y khoa Huế, tr 30-37 Phan Dẫn (1987), Bài giảng Mắt- Tai- Mũi- Họng, Nhà xuất Y học, tr 68-71 Phan Dẫn (2004), Nhãn khoa giản yếu, tập 1, Nhà xuất y học, tr 146-170 Phan Dẫn, Nguyễn Chí Chƣơng, Phạm trọng Văn (2000), Các bệnh mắt thông thƣờng, Nhà xuất Y học, tr 37-39 Thái Thị Ngân Hà (1990), Viêm loét giác mạc nấm, Luận văn tốt nghiệp nội trú Nguyễn Trần Thuý Hằng (2002), Chẩn đoán loét giác mạc vi nấm đánh giá kết điều trị uống itraconazole nhỏ mắt amphotericin B 0,15%, Luận văn chuyên khoa cấp Nguyễn Hiền, Nguyễn Duy Tân, Võ Thế Sao, Nguyễn Quý Phi (1977), ”Nghiên cứu loét giác mạc nấm”, Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 81, Số 2, tr 43-46 51 10 Nguyễn Hiền (1977), “ Tình hình vi khuẩn mắt 20 năm 1957-1977”, Nhãn khoa (tài liệu nghiên cứu) số 1, 2, tr 49-55 11 Lê Phƣớc Quang Huy (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh viêm loét giác mạc Bệnh viện TW Huế, Luận văn tốt nghiệp nội trú 12 Đinh Thị Khánh, Hoàng Minh Châu (2002), “Viêm loét giác mạc virút khoa mắt hột-giác mạc năm 2000-2001”, Hội thảo khoa học kỹ thuật ngành mắt, tr 13 Phan Đức Khâm (1994), “Chấn thƣơng mắt”, Bách khoa thƣ bệnh học, Tập 2, Nhà xuất Y học, tr 204-211 14 Trần Đình Lập (2004), Báo cáo tổng kết khoa Mắt Bệnh viện TW Huế 15 Nguyễn Thanh Viêm (1997), “ Cách tiến hành cơng trình nghiên cứu Y học”, Nhà xuất Y học Hà Nội 16 Nguyễn Viết Mão, Tạ Thị Nam (1991), “Nhận xét 130 trƣờng hợp loét giác mạc sang chấn mùa gặt khoa Mắt Bệnh viện tỉnh Hà Sơn Bình năm (1985-1989)”, Kỹ yếu hội nghị ngành Mắt 1.1991, tr 59-63 17 Nguyễn Quốc Nguyên (1996), “tổng kết 112 trƣờng hợp loét giác mạc khoa Mắt Bệnh viện C Đà Nẵng 10 năm”, Bản tin nhãn khoa 6.1996, tr 23-25 18 Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1996), Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng sinh lý thị giác, Nhà xuất Y học, tr 5963 19 Đỗ Thu Nhàn, Nguyễn Thị Ngân hà (1991), “Điều trị 80 ca viêm loét giác mạc nấm tháng cuối năm 1990”, Kỷ yếu hội nghị KHKT ngànhh mắt, Hà Nội, tr 24-27 20 Đỗ Thu Nhàn, Nguyễn Ngọc Châu Trang, Nguyễn Văn Thịnh (1998), “Tình hình loét giác mạc Trung tâm Mắt Thành phố Hồ Chí Minh”, Bản tin nhãn khoa số 7, tr 2-4 52 21 Hồng Thị Phúc (1996), “Tình hình điều trị viêm loét giác mạc vi khuẩn Viện Mắt”, Cơng trình nghiên cứu khoa học ngành Mắt 22 Nguyễn Duy Tân (1990), Nhiễm nấm giác mạc, Nhận định nguyên nhân, lâm sàng điều trị qua 15 năm (1974-1990), tr 16-18 23 Trần Tất Thắng (1999), Đánh giá hiệu điều trị bệnh loét giác mạc vi khuẩn nhóm kháng sinh fuoroquinolon, Luận án thạc sĩ y học 24 Lê Minh Thông (1998), Giải phẫu sinh lý học nhãn cầu 25 Hoàng Năng Trọng (2001), Nghiên cứu hậu mù loà chấn thƣơng mắt nơng nghiệp Thái Bình hiệu bƣớc đầu biện pháp can thiệp cộng đồng, Luận án tiến sĩ y học 26 Nguyễn Văn Vui (1999), Đánh giá tổn hại giác mạc trực khuẩn mủ xanh kết điều trị, Luận án thạc sĩ y học TIẾNG ANH 27 Agarwal P Pranatosh Roy (2001), “Efficacy of and systemic itraconazole as a broad spectrum antifungal agent in mycotic corneal ulcer”, A preliminary study Indian J Opthalmology 2001, 49, p 173-176 28 Jones Dan B , Richard F , Gerbert R (1972), “Fusarium solani keratitis treated with Piramicin”, Arch Ophthal Vol 88, Aug, p 147-154 53 PHIẾU ĐIỀU TRA BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT GIÁC MẠC I.Phần hành : Họ tên bệnh nhân : Tuổi : Dƣới 18 tuổi 18 - 60 tuổi Trên 60 tuổi Giới : Nam Nữ Nghề nghiệp : Học sinh Nông dân Công nhân Buôn ban, nội trợ Viên chức, hƣu trí Địa : Nơng thơn Thành thị - Ngày vào viện : - Số bệnh án : II Lâm sàng : Mắt mắc bệnh: Mắt phải Mắt trái Thị Lực : >7/10 2-7/10 Đnt 3m -2/10 < 3m Mắc bệnh : Lần Tái phát Bệnh liên quan: Mí quặm, lơng xiêu Sẹo giác mạc cũ Hở mí Chấn thƣơng: Nơng nghiệp Cơng nghiệp TNSH Đƣờng kính vết lt : < mm 3-6mm > 6mm Độ sâu vết loét: < 1/3 1/3 - 2/3 > 2/3 Tổn thƣơng giác mạc : Hình cành cây,bản đồ Vệ tinh Thâm nhiễm mờ Mãng nội mô Bờ ổ loét : Rõ Không rõ Màu sắc ổ loét: Trắng Trắng vàng Mũ tiền phịng Có Khơng Đã sử dụng thuốc : Kháng sinh Corticoid Không rõ loại Chƣa sử dụng thuốc Mức độ lâm sàng : Nhẹ Vừa Nặng Tình trạng cƣơng tụ : Rìa Tồn Tình trạng đau nhức chói sáng, chảy nƣớc mắt : Có Khơng Chẩn đốn ngun nhân dựa vào lâm sàng: Vi khuẩn Nấm Virut Không rõ Ngƣời điều tra 54 ... điều trị mắt bệnh viện GTVT Huế Khảo sát nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm loét giác mạc bệnh viện GTVT Huế 6 Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ GIÁC MẠC Giác mạc màng... 1.4.3 Các thể lâm sàng 1.4.3.1 Viêm loét giác mạc vi khuẩn 1.4.3.2 Viêm loét giác mạc nấm 1.4.3.3 Viêm loét giác mạc virút Herpes 1.4.3.4 Viêm loét giác mạc nguyên. .. ngƣời bệnh lại chƣa ý thức đƣợc tầm nguy hiểm bệnh tật nên công tác khám, chữa bệnh phịng bệnh cịn gặp nhiều khó khăn Tại phòng khám điều trị mắt bệnh viện GTVT Huế, hay gặp bệnh viêm loét giác mạc