Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngắn hạn các thể suy thận do nguyên nhân khác nhau trên bệnh nhân xơ gan. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KHẢO SÁT TẦN SUẤT, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGẮN HẠN CÁC THỂ SUY THẬN DO NGUN NHÂN KHÁC NHAU TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN Lý Phạm Hồng Xn* TĨM TẮT Tổng quan: Hội chứng gan thận là một thể đặc biệt của suy thận trên bệnh nhân xơ gan, điều trị rất tốn kém nhưng thời gian sống còn trung bình rất thấp. Tuy nhiên, ngồi hội chứng gan thận còn có các ngun nhân khác cũng gây suy thận trên bệnh nhân xơ gan và hiện nay có rất ít dữ liệu về các thể suy thận này. Mục tiêu: Khảo sát tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngắn hạn các thể suy thận do ngun nhân khác nhau trên bệnh nhân xơ gan. Phương pháp và đối tượng: Nghiên cứu cắt ngang 81 trường hợp xơ gan và suy thận tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/01/2010 đến 30/06/2011. Kết quả và bàn luận: Các ngun nhân suy thận bao gồm: thường nhất là nhiễm trùng (29,6%) và giảm thể tích (22,2%), theo sau là hội chứng gan thận (13,6%) và bệnh nhu mơ thận (12,3%). Nhóm suy thận do bệnh nhu mơ thận có PT, nồng độ bilirubin máu, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan Child – Pugh C và điểm MELD trung bình thấp hơn các nhóm còn lại (p37,8oC) với dấu hiệu bất thường rì rào Do nhiễm trùng: nhiễm trùng xuất Viêm phổi phế nang giảm, ran phế quản ran nổ, Xquang phổi có tổn thương thâm nhiễm (đám mờ phim) xuất hiện vòng 48h lúc có gia Nhiễm Tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu nhiều lần, kèm sốt đau hơng lưng, tổng phân tích tăng creatinin máu trùng tiểu nước tiểu có bạch cầu hay nitrit dương, cấy nước tiểu dòng có 105 khúm vi Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nguyên nhân Định nghĩa khuẩn/ ml nước tiểu Có ổ nhiễm trùng và/ cấy máu (+) kèm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (2 triệu chứng sau): Nhiệt độ tăng > 38°C < 36°C Nhiễm trùng huyết Tần số tim > 90 lần/phút Tần số thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg (khí trời) Bạch cầu> 12 000 < 4000/ mm3, > 10% bạch cầu non Nhiễm Sốt, đau bụng lan tỏa, rối loạn tri giác Dịch báng: bạch cầu đa nhân > 250/mm3, bạch cầu đa trùng báng nhân chiếm 50% tổng số bạch cầu và/ cấy dịch báng dương tính Nhiễm Tam chứng Charcot (đau hạ sườn phải, sốt ớn lạnh, vàng da), đề kháng khu trú hạ sườn phải hay có phản ứng thành bụng, bạch cầu > 12000/ mm3, có bạch cầu non, CRP tăng, Bilirubin, trùng ALP, GGT tăng đường mật Nhiễm Có tình trạng viêm da: da sưng, nóng, đỏ, đau, kèm sốt, mủ nước từ da, cấy trùng da mủ dương tính Protein niệu (>500 mg protein/ ngày), tiểu máu (>50 hồng cầu/ quang trường x40), có tế bào biểu mơ ống Bệnh nhu mô thận thận nước tiểu, siêu âm: thận teo nhỏ, tủy vỏ thận không phân biệt Do thuốc Hiện hay gần có dùng thuốc độc thận thuốc kháng viêm non-steroid aminoglycoside Creatinin máu > 1,5mg/dL hay độ thải creatinine 0,05). Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 5: Kết quả xét nghiệm albumin, natri, kali máu của mẫu và các thể suy thận [Trung bình ± ĐLC (KBT)] Cận lâm sàng Albumin (g/L) Natri (mmol/L) Kali (mmol/L) (*) Giảm thể tích Nhiễm trùng (n=18) (n=24) 23,2±7,8 (4,7 – 33,6) 130,2±6,1 (119 – 142) 4,0±1,2 (2,6 – 6,9) 22,0±5,8 (4,0 – 33,3) 127,5±6,1 (114 – 138) 4,1±0,8 (2,9 – 5,6) Cả (n=17) Bệnh nhu mô thận (n=10) 19,9±5,2 (13,1 – 33,7) 125,8±7,2 (115 – 139) 4,0±1,1 (2,2 – 5,7) 24,4±4,4 (19,3 – 31,2) 131,4±6,6 (119 – 142) 3,8±1,2 (1,7 – 6,0) HRS (n=11) 21,2±5,2 (13,7 – 31,1) 131,1±7,8 (120 – 150) 3,9±0,9 (2,4 – 5,3) p* 0,430 0,081 0,986 Mẫu (n=81) 22,0±5,9 (4,0 – 33,7) 128,8±6,8 (114 – 150) 4,0±1,0 (1,7 – 6,9) Kiểm định ANOVA Bảng 6: Kết quả cận lâm sàng khác của mẫu và các thể suy thận [Trung vị (bách phân vị 25% – 75%)] Cận lâm sàng Giảm thể tích (n=18) Nhiễm trùng (n=24) Cả (n=17) Bệnh nhu mô thận (n=10) Hb (g/L) Tiểu cầu (K/µL) 78 (61 – 101) 126,5 (97,7 – 165,2) 99 (82 – 112) 101,0 (54,0 – 180,7) 81 (65 – 106) 83,0 (48,5 – 143,0) 90 (88 – 95) 125 (83 – 157) HRS (n=11) 91 (65 – 102) 121 (61 – 147) p* 0,250 0,442 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Mẫu (n=81) 90 (73 – 102) 115 (70 – 157) 49 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Cận lâm sàng Giảm thể tích (n=18) Nhiễm trùng (n=24) Cả (n=17) Bệnh nhu mô thận (n=10) PT (giây) Bilirubin (µmol/L) Creatinin (µmol/L) 21,0 (17,6 – 22,7) 74,0 (44,5 – 302,5) 172,8 (151 – 270) 13,3 (10,1 – 20,7) 20,2 (17,2 – 26,8) 78,2 (34,4 – 324,8) 187,7 (158 – 346) 14,4 (10,3 – 20,4) 23,8 (18,4 – 34,9) 91,3 (34,7 – 453,1) 208,8 (176 – 315) 18,4 (12,2 – 33,2) 15,6 (13,6 – 18,3) 21,6 (10,7 – 56,8) 193,3 (163 – 276) 11,8 (8,4 – 12,2) Ure (mmol/L) (*) HRS (n=11) 21,7 (17,7 – 30,8) 197,0 (91,5 – 406,1) 255,1 (219 – 294) 14,5 (8,9 – 23,2) p* 0,022 0,017 0,283 0,054 Mẫu (n=81) 21,0 (16,7 – 26,4) 74,0 (31, – 327,3) 200,1 (163 – 298) 13,7 (10,1 – 20,8) Kiểm định Kruskal – Wallis Có đến 95,1% bệnh nhân bị thiếu máu, Hb trung vị của mẫu là 90g/L. Trên bệnh nhân xơ gan, tình trạng thiếu máu có tỷ lệ cao với mức tăng của tỷ lệ tử vong tại viện, mặc dù nó khơng phải là một yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong. Từ kết quả so sánh cho thấy PT và bilirubin máu ở nhóm suy thận do bệnh nhu mơ thận thấp hơn so với các thể suy thận do ngun nhân khác (p≤0,05). Phân độ xơ gan theo Child – Pugh, MELD Bảng 6: Phân độ theo Child – Pugh và điểm số MELD của mẫu và các thể suy thận Giảm thể tích (n=18) Nhiễm trùng (n=24) Cả (n=17) Bệnh nhu mô thận (n=10) HRS (n=11) (0,0%) (22,2%) 14 (77,8%) 27,8±8,0 (14 – 40) (0,0%) (25,0%) 18 (75,0%) 29,4±7,9 (18 – 40) (0,0%) (11,8%) 15 (88,2%) 33,3±7,1 (21 – 40) (20,0%) (40,0%) (40,0%) 20,1±5,3 (15 – 30) (0,0%) (27,3%) (72,7%) 31,6±8,3 (19 – 40) Phân độ Child A B C Điểm MELD TB±ĐLC(KBT) (*) Kiểm định χ2 (**) 0,048* 0,003** Mẫu (n=81) (2,5%) 19 (23,4%) 60 (74,1%) 28,7±8,3 (14 – 40) Kiểm định ANOVA Tất cả các bệnh nhân suy thận do giảm thể tích, nhiễm trùng và hội chứng gan thận đều xơ gan Child B trở lên và phần lớn là xơ gan Child C. Điều này khẳng định mức độ nặng của xơ gan ở các đối tượng của mẫu nghiên cứu. Qua khảo sát đã cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị xơ gan Child – Pugh C của nhóm bệnh nhân suy thận do bệnh nhu mơ thận thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với các thể suy thận do ngun nhân khác (p=0,048). Điều này cho thấy bệnh nhân suy thận do bệnh nhu mơ thận có chức năng gan và hệ thống tuần hồn bảo tồn so với các nhóm khác. Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm MELD trung bình của quần thễ mẫu là khá cao 28,7±8,3. Qua kết quả so sánh chúng tơi ghi nhận bệnh nhân xơ gan bị suy thận do bệnh nhu mơ thận có điểm MELD trung bình thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân xơ gan bị suy thận do các nguyên nhân khác (p=0,003). Kết quả này 50 p cũng tương đồng với nghiên cứu của Martin‐ Llahí bệnh nhân suy thận do bệnh nhu mơ thận có điểm MELD trung bình là thấp nhất và có tiên lượng sống 3 tháng cao nhất. Bảng 8: So sánh với tác giả khác về phân độ Child – Pugh giữa các thể suy thận Tác giả Phân độ Child Chúng A B C MartinA Llahí B C Do giảm thể tích 0,0% 22,2% 77,8% 12,3% 40,8% 46,9% Do Bệnh nhiễm nhu mô trùng thận 0,0% 20,0% 25,0% 40,0% 75,0% 40,0% 3,4% 22,2% 29,8% 63,9% 66,9% 13,9% HRS Mẫu 0,0% 27.3% 72,7% 3,8% 28,3% 67,9% 1,8% 14,3% 83,9% 8,1% 36,3% 55,7% Tỷ lệ bệnh nhân bị xơ gan Child – Pugh C trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn so với nghiên cứu của Martin‐Llahí, nghiên cứu của Martin‐Llahí. Điều này có thể giải thích là do ở Việt Nam có nhiều dạng dịch vụ y tế, một khi bị Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 bệnh, bệnh nhân thường tự mua thuốc ở các nhà thuốc tư nhân uống, tỷ lệ bệnh nhân đến khám ở các dịch vụ y tế cơng thấp và chỉ khi bị bệnh Nghiên cứu Y học nặng, vào giai đoạn trễ, bệnh nhân mới chọn lựa đến bệnh viện khám và điều trị. Kết quả điều trị ngắn hạn Bảng 9: Kết quả điều trị ngắn hạn và thời gian điều trị trung bình của mẫu và các thể suy thận Giảm thể Nhiễm trùng Cả (n=17) tích n=18) (n=24) Bệnh giảm hay khỏi Bệnh không giảm Bệnh nặng xin TG điều trị TB (ngày) (Khoảng biến thiên) (*) 15 (83,3%) (0,0%) (16,7%) 9,9±3,8 (2 – 24) 17 (70,8%) (0,0%) (29,2%) 11,2±4,7 (3 – 35) (35,3%) (0,0%) 11 (64,7%) 9,0±3,4 (1 – 22) Bệnh nhu mô thận (n=10) (90,0%) (10,0%) (0,0%) 13,4±4,4 (7 – 21) HRS (n=11) (0,0%) (27,3%) (72,7%) 11,7±4,3 (3 – 24) Mẫu (n=81) p