Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ rh ở trẻ sơ sinh

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ THỊ HỒNG GIANG Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng kết điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bất đồng nhóm máu mẹ hệRh trẻ s¬ sinh LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ HÀ THỊ HNG GIANG Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng kết điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bất đồng nhóm máu mẹ hệRh trẻ sơ sinh Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mó s: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS KHU THỊ KHÁNH DUNG HÀ NỘI - 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Bất đồng nhóm máu Rh mẹ - nguyên nhân gây tử vong thai nhi, phù thai nhi vàng da tan máu nặng trẻ sơ sinh Bệnh xảy thời kỳ bào thai IgG sản xuất từ mẹ qua rau thai vào hệ tuần hồn thai nhi cơng hồng cầu thai nhi gây tượng tan máu Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp bệnh lý thường nặng mức độ tan máu xảy nhanh nhiều trẻ sơ sinh Tỷ lệ tan máu bất đồng Rh trẻ sơ sinh phụ thuộc vào tỷ lệ dân số người Rh(-) Dân tộc da trắng chiếm tỷ lệ cao nhất: khoảng 16%, người Nhật Bản: 0,5%, người Thái Lan: 0,3%, người Trung Quốc: 0,3%, Việt Nam: 0,1% , Sự đời Rh immunoglobulin (RhIg) góp phần làm giảm nguy nặng bệnh Trước thực tiêm phòng imunoglobulin cho bà mẹ Rh(-), tình trạng tan máu nặng sau sinh chiếm 1% nhóm bất đồng Rh(-) tỷ lệ tử vong chiếm 1/2.200 trẻ sinh sống Hiện nước phát triển việc tiêm dự phòng anti D cho bà mẹ mang thai có Rh(-) cách thường xuyên làm giảm tỷ lệ trẻ sinh bị tan máu cách đáng kể Tuy nhiên, bất đồng nhóm máu nhóm Rh C,c,E,e nguyên nhân vàng da, tan máu nặng thai nhi trẻ sơ sinh Ở Việt Nam, tỷ lệ bất đồng nhóm máu nhóm Rh thấp chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến vấn đề Mặt khác để chẩn đoán bất đồng nhóm cịn gặp nhiều khó khăn tuyến sở nhiều trường hợp bệnh nhân vàng da tan máu nặng không chẩn đốn xử trí sớm để lại di chứng nặng nề cho gia đình xã hội Chúng đặt vấn đề nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng kết điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bất đồng nhóm máu mẹ hệ Rh trẻ sơ sinh” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp bất đồng nhóm máu mẹ hệ Rh trẻ sơ sinh Nhận xét kết điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp bất đồng nhóm máu mẹ hệ Rh trẻ sơ sinh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tan máu bất đồng nhóm máu mẹ trẻ sơ sinh 1.1.1 Khái niệm Bệnh tan máu trẻ sơ sinh (HDN) tình trạng tế bào hồng cầu thai nhi trẻ sơ sinh bị phá hủy kháng thể từ mẹ Những kháng thể sinh từ mẹ nhiều nguyên nhân khác sau qua thai vào tuần hồn HDN chủ yếu bất đồng nhóm máu mẹ ABO, hệ Rh số phân nhóm khác 1.1.2 Tan máu bất đồng nhóm máu mẹ ABO: Bệnh tan máu ABO trẻ sơ sinh (còn gọi HDN- ABO) kháng thể IgG mẹ đặc hiệu cho hệ thống nhóm máu ABO qua thai vào tuần hồn thai nhi, gây tan máu dẫn đến thiếu máu thai nhi vàng da Nguyên nhân phía mẹ: Kháng thể tự nhiên nhóm ABO IgM khơng qua rau thai Nhưng số bà mẹ lý có tiếp xúc với kháng nguyên A kháng nguyên B tự nhiên dẫn đến việc sản xuất lượng nhỏ anti A anti B IgG qua rau thai gây tượng ngưng kết với kháng nguyên gây nên tình trạng tan máu Ngun nhân phía con: Một số bà mẹ bị tổn thương bánh rau trình mang thai làm hồng cầu vào máu mẹ Nếu mẹ nhóm máu O, nhóm máu A B làm tạo kháng thể IgG chống A B từ mẹ qua rau thai gây tan máu thai nhi trẻ sơ sinh 1.1.3 Tan máu bất đồng nhóm máu Rh phân nhóm khác Nguyên nhân sản xuất kháng thể mẹ: - Truyền máu mẹ thai: Hồng cầu thai vào máu mẹ tổn thương bánh rau thời kỳ mang thai hay trình chuyển kích thích mẹ sinh anti D C, c, E, e tương ứng kháng nguyên hồng cầu Nguy truyền máu mẹ thai tăng theo tuổi thai Trong nghiên cứu Bowman cho thấy tỷ lệ truyền máu mẹ -thai nhi tăng tỷ lệ thuận với thời gian mang thai 3% giai đoạn thai kỳ, tăng 43% giai đoạn thứ hai thai kỳ tăng tới 64% giai đoạn thai kỳ - Do tiêm truyền: Mẹ bị tiêm truyền nhiều lần với kim tiêm bị nhiễm máu Rh dương nhóm máu có bất đồng nhóm Rh - Do truyền nhầm nhóm máu: Mẹ bị truyền nhầm nhóm máu Rh(+) nhóm máu có bất đồng nhóm Rh Tan máu thai nhi trẻ sơ sinh bất đồng nhóm máu mẹ phụ thuộc vào khả sinh kháng thể mẹ Dựa vào nghiên cứu lâm sàng đánh giá mức độ tan máu thai nhi trẻ sơ sinh người ta chia nhóm kháng thể nguy cao hay thấp : Kháng thể có nguy cao: Những kháng thể gây HDN bao gồm: anti D, anti E, Anti K (Kell) Tan máu hệ Kell chiếm khoảng 10% thai bị HDN nặng Kháng thể có nguy thấp hơn: Các kháng thể Anti c, anti e, anti Jk (a), anti Jk (b), anti Fy (a), anti Fy (b) thường gây HDN từ nhẹ đến trung bình , 1.1.4 Hậu Tan máu bất đồng nhóm máu mẹ gây thiếu máu thai nhi trẻ sơ sinh, phù thai vàng da, gây tổn thương não bilirubin tùy thuộc vào mức độ nhẹ hay nặng Những trẻ bị HDN nặng bị phù toàn thân hay gọi phù thai, nguyên nhân chủ yếu gây phù thai HDN anti D Do tình trạng tan máu gây thiếu máu nặng tủy xương tăng hoạt động bù trừ Khi khả bù trừ tủy xương mức, có tượng sinh máu ngồi tủy gan lách Vì làm giảm tổng hợp albumin gan dẫn đến giảm albumin máu giảm áp lực keo gây phù thai Thiếu máu nặng gây suy tim, thiếu oxy tổ chức gây thai chết lưu , Mức độ HDN nhẹ hồng cầu bị phá hủy nhiều làm lượng bilirubin tăng Sau sinh chủ yếu gây thiếu máu vàng da tăng bilirubin gián tiếp Lượng bilirubin tăng nhanh, nồng độ cao gây độc đến tế bào thần kinh gây hội chứng vàng da nhân Các yếu tố sinh non, toan máu, thiếu albumin máu làm tăng nguy tổn thương não trẻ ,,, 1.2 Vàng da tan máu 1.2.1 Vàng da sinh lý Ở trẻ đẻ đủ tháng hay non tháng có tượng vàng da sinh lý hậu vỡ hồng cầu (do đa hồng cầu tỷ lệ HbF cao) Chức chuyển hóa bilirubin gan chưa đầy đủ Tính thấm thành mạch cao nên bilirubin dễ ngấm vào da để lại màu vàng Vàng da xuất từ ngày thứ sau đẻ, vàng sáng, vàng nhạt Thường vàng da xuất từ mặt lan dần xuống ngực bụng, vàng lan tới chân Khi nhạt màu theo hướng ngược lại từ chân đến ngực Vàng da sinh lý hết ngày thứ 10 trẻ đủ tháng, trẻ đẻ non muộn từ 15-20 ngày mà khơng cần điều trị (Hệ liên võng nội mơ) Dị hóa Hb (75%) Hem oxygenase Biliverdin 25% (từ nguồn khác) Hệ liên võng nội mô Biliverdin reductase Bilirubin + Albumin Chu trình gan ruột Ligandin (gan) Glucuronosyl transferase Bilirubin glucuronide β glucuronidase Bilirubin (ruột) Stercobilin, Urobilinogen Sơ đồ chuyển hóa bilirubin trẻ sơ sinh 1.2.2 Vàng da bệnh lý Chẩn đoán vàng da bệnh lý dựa vào mức độ, vùng da bị vàng (quá vùng theo Kramer, 1969) định lượng nồng độ bilirubin máu Mọi trường hợp coi bệnh lý bilirubin máu 12,9 mg/dl (>220µmol/L) Theo Kramer (1969) vàng da xuất mặt lan dần xuống người, chân, tay Theo nồng độ bilirubin máu tăng dần theo bảng: Các vùng da vàng Nồng độ bilirubin/máu (µmol/L) Vùng Mặt 68 - 136 Vùng + nửa người rốn 85 - 204 Vùng + nửa người rốn 136 - 272 10 Vùng + từ đầu gối tới cổ chân 187 - 306 Vùng + bàn chân, bàn tay >255 1.2.3 Tổn thương não cấp tăng bilirubin tự máu Khi nồng độ bilirubin máu tăng cao không điều trị ngấm vào não trẻ sơ sinh gây tổn thương não cấp Mẹ vỡ ối >12h Cách sinh: Đẻ thường □ Đẻ forcep □ Đẻ mổ □ Mẹ dùng thuốc tăng co tử cung □ 10 Đẻ ngạt 11 Dinh dưỡng sau sinh: Sữa mẹ □ Sữa bò □ Hỗn hợp □ III Khám lâm sàng Tuổi xuất vàng da: Trong 24h □ 24-72h □ >72h □ Không rõ □ Mức độ vàng da toàn thân vùng: I □ II □ III □ IV □ V □ Có triệu chứng tổn thương não: Li bì □ Mất px bú □ Giảm px bú □ Cơn xoắn vặn □ Tăng TLC rõ □ Tăng TLC nhẹ □ Thở chậm □ Sốt □ Tím tái □ Bệnh kèm theo: Nhiễm trùng □ VPQP □ Viêm ruột □ SDD □ Bướu huyết □ XHNMN □ Thiếu men G6PD □ Phù thai □ Điều trị IVIG: Liều I □ Liều II □ Liều III □ Ngày tuổi điều trị IVIG: Ngày tuổi thay máu: Truyền máu Có □ Khơng □ IV Xét nghiệm Nhóm máu mẹ :………… Nhóm máu con:………… HC…… G/l, Hb………g/l, HCT………….% Test comb: TT…………., GT……………… Hiệu giá kháng thể: Alb:…………… Bilirubin vào viện:…… Bilirubin sau chiếu đèn: Sau 6h…………… Sau ngày………………… Sau 12h………… Sau ngày………………… Sau 24h………… Sau ngày………………… Biliruin sau IVIG chiếu đèn: Sau 6h…………… Sau ngày………………… Sau 12h………… Sau ngày………………… Sau 24h………… Sau ngày………………… 10 Bilirubin sau thay máu: Sau 6h…………… Sau ngày………………… Sau 12h………… Sau ngày………………… Sau 24h………… Sau ngày………………… PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phân độ vàng da theo Kramer Phụ lục 2: Bảng điểm new ballard score SỰ TRƯỞNG THÀNH DẤU HIỆU Da -1 ĐIỂM Dính Dễ bị trầy Nhầy Hồng Dễ tổn da Đỏ mềm mại thương nốt bầm Tổ chức Có thể Nhìn rõ tổ tím da nhìn thấy chức Nhìn mờ tĩnh mạch da vài ven Lơng Khơng có Lơng tơ Lơng tơ Lơng tơ tơ lơng tơ thưa thớt nhiều mỏng Từ gót Lịng đến ngón bàn 40-60: chân -1 < 40: -2đ Vú Mắt/ tai Bìu Mơi lớn Gót đến ngón > 50mm Khơng nếp gấp Khơng Rất khó cảm nhận cảm nhận Da khô Rạn da bề Rạn da mặt sâu Vùng tái Khơng Khó nhìn thấy mạch ven máu da Nhiều vùng Hầu khơng có nhẵn lơng tơ Chỉ có Nhiều Vạch Nếp đỏ vài vạch vạch 2/3 khắp bàn mờ ngang phía chân Núm Nhìn rõ, phẳng Núm núm Không rõ lên mặt lên mặt da lên da 3-4mm 1- 2mm mặt da Vành tai Vành tai Hình dạng cong cong nhiều cố định Bật lại Mềm Bật lại chậm, bật nhanh, dễ nhẹ lại Mắt mở Mắt Vành tai nhắm: mỏng Lỏng: -1 Có nếp Chặt: -2 gấp Tinh Tinh hồn Có Bìu hồn phía tinh hồn phẳng, chưa ống bẹn xuống mềm xuống Có Có vài nếp mượt Nếp nhăn nếp nhăn nhăn nhẹ Âm vật nhô lên âm hộ phẳng Núm mặt da 510mm Sụn dày Vành tai cứng Tinh hoàn Tinh hoàn xuống xuống, đu hạ nang đưa Nếp nhăn Nếp nhăn tốt sâu Môi lớn Âm vật Âm vật Môi lớn Môi lớn rộng nhô lên nhô, môi to, trùm mơi nhỏ Mơi nhỏ Âm hộ nhỏ kín mơi nhô lên bé nhỏ mở nhỏ môi lớn TỔNG ĐIỂM CỦA SỰ TRƯỞNG THÀNH Da dày, khô Nứt nẻ Nhăn nheo ĐÁNH GIÁ SỰ TRƯỞNG THÀNH CỦA THẦN KINH - CƠ DẤU HIỆU ĐIỂM -1 Tư Góc cổ tay Sự trở lại cánh tay Góc khoeo Dấu hiệu khăn quàng Gót – tai TỔNG ĐIỂM THẦN KINH CƠ ĐÁNH GIÁ BẢNG ĐIỂM CỦA SỰ TRƯỞNG THÀNH TỔNG ĐIỂM TUẦN THAI (THẦN KINH CƠ + SỰ TRƯỞNG THÀNH) -10 20 -5 22 24 26 10 28 15 30 20 32 25 34 30 36 35 38 40 40 45 42 50 44 Phụ lục 3: Đánh giá mức độ suy hô hấp theo bảng điểm Silverman Điểm Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều + ++ + ++ + ++ Qua ống nghe Nghe tai Co kéo liên sườn Lõm sương ức Đập cánh mũi Tiếng thở rên Tổng số điểm : Trẻ không bị SHH 3-5 : SHH nhẹ >5 : SHH nặng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tan máu bất đồng nhóm máu mẹ trẻ sơ sinh 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Tan máu bất đồng nhóm máu mẹ ABO: .6 1.1.3 Tan máu bất đồng nhóm máu Rh phân nhóm khác 1.1.4 Hậu 1.2 Vàng da tan máu 1.2.1 Vàng da sinh lý 1.2.2 Vàng da bệnh lý 1.2.3 Tổn thương não cấp tăng bilirubin tự máu 10 Khi nồng độ bilirubin máu tăng cao không điều trị ngấm vào não trẻ sơ sinh gây tổn thương não cấp 10 Theo thuyết “ bilirubin gián tiếp” Wenberg (1991) 11 Bilirubin tế bào 11 Bilirubin tự gắn lên lớp phospholipid 11 màng tế bào, hạch thần kinh 11 Bilirubin xâm nhập vào tế bào 11 Bilirubin tiếp tục gắn lên màng phospholipid ty lạp thể, 11 thể lưới nguyên sinh chất 11 Bilirubin axit kết tụ gắn 11 lên màng tế bào thần kinh 11 Gây tổn thương màng tế bào 11 11 Hình thành bilirubin axit 11 tế bào .11 Làm chết tế bào thần kinh 11 1.2.4 Tổn thương não mãn tính .12 1.3 Những yếu tố liên quan tới vàng da .12 1.4 Hệ thống nhóm máu Rh 13 1.4.1 Lịch sử phát phát triển điều trị 13 1.4.2 Kháng nguyên hệ Rh 14 Locus Rh nằm cánh dài nhiễm sắc thể số (trên 1p36- p34) Gồm gen RHD RHCE (protein RhCcEe), mã hóa kháng nguyên nhóm máu D, C, c E, e .14 Các kháng nguyên nhóm máu Rh protein màng hồng cầu chưa glycosyl hóa có trọng lượng phân tử 30 KDa (các polypeptides Rh) glycoprotein nặng 40–100 Kda (glycoprotein liên kết Rh) Chức xác kháng nguyên Rh chưa biết Các polypeptides Rh nhúng phần lipid màng hồng cầu tác động qua lại với ATPase màng, có chức phần cation bơm proton để kiểm sốt dịng dịch điện giải qua màng tế bào , 14 Các gen xác định kháng nguyên di truyền haplotypes (kiểu gen đơn bội) gồm alen, haplotype di truyền từ bố/mẹ: CDe (kí hiệu kiểu hình – R1) chiếm 40–42%, cde(r) chiếm 35–37%,và cDE(R2) chiếm 14–16% R2 loại phổ biến người da trắng , .14 Tần số kháng nguyên Rh 14 D: 85% người da trắng, 92% người da đen, 99% người châu Á .14 C: 68% người da trắng, 27% người da đen, 93% người châu Á .14 E: 29% người da trắng, 22% người da đen, 39% người châu Á .14 c: 80% người da trắng, 96% người da đen, 47% người châu Á 14 e: 98% người da trắng, 98% người da đen, 96% người châu Á .14 1.4.3 Kháng thể kháng hồng cầu 15 1.4.4 Tỷ lệ người mang nhóm máu Rh Việt Nam 16 1.5 Cơ chế bệnh sinh vàng da tan máu bất đồng nhóm máu mẹ hệ Rh 17 1.5.1 Quá trình hình thành kháng thể 17 1.5.2 Các yếu tố sinh miễn dịch 18 1.5.3 Cơ chế tan máu ngồi lịng mạch 19 1.6 Điều trị vàng da tăng bilirubin bất đồng nhóm máu mẹ hệ Rh 20 1.6.1 Chiếu đèn 21 Chiếu đèn phương pháp điều trị để ngăn ngừa tăng bilirubin máu gây tổn thương não .21 Cơ chế điều trị ánh sáng : 21 Bilirubin chất hấp thụ ánh sáng, tạo phản ứng oxy hóa, quang hóa đồng phân hình học, đồng phân cấu trúc: 21 Phản ứng quang oxy hóa cho đoạn nhỏ tan nước 21 Hình thành đồng phân hình học, loại đồng phân tiết ngồi qua đường mật mà khơng cần kết hợp Chúng chuyển ngược lại thành dạng bilirubin ban đầu .21 Hình thành đồng phân cấu trúc gọi Lumirubin có tính ổn định, tiết ngồi, dạng không đổi, qua mật nước tiểu .21 Dùng ánh sáng xanh có bước sóng 400-480, bilirubin hấp thụ ánh sáng mạnh vùng màu xanh quang phổ gần 460 nm Các loại đèn sử dụng , , : 21 ● Đèn huỳnh quang ánh sáng xanh Đây loại đèn có hiệu việc giảm bilirubin máu cung cấp ánh sáng quang phổ màu xanh-màu xanh cây, mà thấm sâu vào da hấp thu tối đa 21 ● Đèn Halogen: gây chấn thương nhiệt Đèn nên đặt khoảng cách theo khuyến cáo nhà sản xuất 21 ● Chăn sợi quang miếng đệm: cung cấp xạ cao so với đèn huỳnh quang Tuy nhiên, chăn nhỏ nên không hiệu sử dụng trẻ đủ tháng Chúng sử dụng hỗ trợ cho đèn huỳnh quang đèn halogen 21 ● Đèn LED: sử dụng cường độ cao gallium nitride màu xanh Hiện vàng da chủ yếu điều trị đèn LED với ưu điểm bật: 21 Chỉ định chiếu đèn 22 Chỉ định chiếu đèn dựa theo tiêu chuẩn AAP 2004 (Hội nhi khoa hoa Kỳ) HDN hệ Rh yếu tố nguy cao theo AAP nên với trẻ đủ tháng gần đủ tháng sử dụng đường cong Và cần xem xét, theo dõi khả chiếu đèn sớm đầu sau sinh trẻ có biểu vàng da sau sinh 22 Chiếu đèn giảm bilirubin máu 2-3 mg/dL (34-51 µmol/L) vịng 4-6 Ở trẻ ≥35 tuần thai, 24 chiếu đèn giảm 30-40% bilirubin Với đèn chiếu thơng thường, giảm 6-20 % 18-24 Trong trường hợp tan máu nặng cần kiểm tra bilirubin sau 2h chiếu đèn , 23 Chiếu đèn có hiệu cao việc ngăn tăng bilirubin tới ngưỡng thay máu theo AAP Trong nghiên cứu hồi cứu lớn 281.898 trẻ sinh ≥35 tuần thai 23% bệnh nhân chiếu đèn vòng giảm mg/dL (51 µmol/L) Chỉ có 1,6 % (354 trẻ) vượt tới ngưỡng thay máu theo AAP có lần thay máu 23 Ngừng chiếu đèn bilirubin đạt 12-14 mg/dL (205-239 µmol/L) 23 Tuy nhiên, nghiên cứu 226 trẻ sơ sinh, bao gồm 110 trẻ sơ sinh có test Coombs dương tính, 13% mức bilirubin tăng trở lại > 15 mg/dL (257 µmol/L) Yếu tố nguy phục hồi bilirubin (mức TB> 15 mg/dL [257 µmol/L]) là: bắt đầu chiếu đèn 5 ngày 42 313.8 ± 164,8 42 269,2 ± 148,6 42 p = 0,7 42 Nhận xét: 42 - Bilirubin mức cao so với ngày tuổi nhóm nghiên cứu, khơng có khác biệt nhóm bất đồng Rh(-) nhóm 42 42 Nhận xét: 42 ... sàng kết điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bất đồng nhóm máu mẹ hệ Rh trẻ sơ sinh? ?? với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp bất đồng nhóm. .. nhóm máu mẹ hệ Rh trẻ sơ sinh Nhận xét kết điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp bất đồng nhóm máu mẹ hệ Rh trẻ sơ sinh 6 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tan máu bất đồng nhóm máu mẹ trẻ sơ sinh. .. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ H TH HNG GIANG Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng kết điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bất đồng nhóm máu mẹ h? ?Rh trẻ sơ sinh Chuyờn