Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và kết quả điều trị bệnh còi xương kháng vitamin d ở trẻ em

MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Bảng 1.1 Phân loại độ nặng cúa bệnh liềudùng thuốc điều trị 25 Hình 3.1 Dấu hiệu biến dạng xương chị em: Trần Thị Ngọc A - 16 ĐẶT VÁN ĐÈ Còi xương kháng vitamin D nhóm bệnh gây loạn dưỡng xương nhiều nguyên nhân gây nên, bệnh thường xuất muộn điều trị bàng vitamin D2 liều thông thường không kết [1], [2], Còi xương bệnh hay gặp phát từ lâu (khoảng 100 năm sau công nguyên) Bệnh còi xương kháng vitamin D không nhiều nhưnu [3], Tần xuất mắc bệnh còi xương kháng vitamin D vào khoảng 1/20.000 [3], Còi xương kháng vitamin D có nhiều bệnh, gặp từ nhẹ đến nặng Đặc biệt, từ tìm vitamin D hiếu rõ chất, chuyến hoá vitamin D thể, việc ứng dụng vitamin D để điều trị phòng bệnh còi xương cho trẻ làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, bệnh nặng [4], [5], [6] Thê bệnh nặng biếu rối loạn trình khoáng hóa, hậu đế lại di chứng nặng nề biến dạng xương nặng, cân nặng chiều cao thấp, ảnh hưởng đến khả lao động, học tập thấm mỹ trẻ [3], [7], [8], Nhận thức vấn đề này, có nhiều nghiên cứu thấy trẻ phát sớm, điều trị đúng, kịp thời hạn chế biến dạng xương, cân nặng chiều cao phát triển tương đối tốt, đặc biệt trẻ học tập, lao động hòa nhập cộng đồng tốt [8], [9], [10] Ó nước ta, thập nicn 80 thể kỷ XX có số công trình nghiên cứu nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh còi xương kháng vitamin D vitamin DỊ liều cao tác giả Lê Nam Trà Lc Thị Hoà Năm 2002, Nguyễn Thị Hồng Thanh có nghicn cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh còi xương kháng vitamin D vitamin D2 l,25-(OH)2-D Cho đến nay, nghiên cứu bệnh còi xương kháng vitamin D Đặc biệt đánh giá kết điều trị số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh chưa quan tâm nghiên cứu Chính vậy, nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điếm dịch tễ học lâm sàng bệnh còi xương kháng vitamin D bệnh viện Nhi Trung ương Ket điều trị bệnh còi xương kháng vỉtamin D trẻ em Chương TỎNG QUAN 1.1 Một số thuật ngữ / / Bệnh còi xương thiếu vỉtumin D Bệnh còi xương thiếu vitamin D hay gọi còi xương dinh dưỡng bệnh còi xương ăn uống thiếu ảnh sáng, gồm thể còi xương trẻ sơ sinh; thổ trẻ bú mẹ; thể muộn; Thiếu vitamin D rối loạn hấp thụ, bệnh hấp thụ (còn gọi bệnh còi xương đường ruột) tắc mật [1], [2], 1.1.2 Bệnh còi xương kháng vitamin D Còi xương kháng vitamin D nhóm bệnh gây loạn dưỡng xương nhiều nguycn nhân gây ncn, bệnh thường xuất muộn điều trị vitamin D2 liều thông thường không kết [1], [2], 1.1.3 Còi xương kháng vitamin D hạ phospho máu có tính chất gia đình (còi xương kháng vitamin D) Là hội chứng lâm sàng, sinh học nhiều bệnh lý khác mặt sinh bệnh học di truyền học Triệu chứng lâm sàng biểu còi xương nặng, hạ phospho máu nặng, tăng phospho niệu, enzym phosphatase kiềm tăng Nguyên nhân ton thương ống thận, gây đái tháo PO4 Bệnh thường gặp di truyền trội có liên quan đến nhiễm sắc X [3], [5], [12] 1.1.4 Bệnh còi xương phụ thuộc vitumin D Đây nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa vitamin D tiên phát Có hai typc, typc I II, nguycn nhân di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường Sự kháng vitamin D chỗ có số bệnh nhân điều trị khói hoàn toàn liều cao vitamin D Tuy nhiên, sau ngừng điều trị vitamin D thời gian bệnh tái phát trở lại Do số tác giả gọi bệnh bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D, còi xương kháng vitamin D Prader, còi xương di truyền giả thiếu vitamin D [3], [13] 1.2 Lịch sử nghiên cứu bệnh còi xu'0'ng kháng vitamin D 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu Còi xương bệnh thường gặp trẻ em biết đến từ lâu [3] IChoảng 100 năm sau công nguyên, Sormus có mô tả còi xương cho bệnh người sống thành phố [5] Năm 1972 Deluca cộng tống hợp 1,25-dihydroxyvitamin D (l,25-(OH)2-D) Năm 1973, Holick cộng tổng hợp 1-a- dihydroxyvitamin D Từ nay, có nhiều công trình nghiên cứu cấu trúc hóa học tác dụng sinh học chất chuyển hóa vitamin D bệnh còi xương [14], [15] Tuy nhiên, vào năm 30 ký XX, người ta lại nhận thấy số trẻ, điều trị vitamin D bệnh còi xương tiến triển Những công trình còi xương kháng vitamin D Bornschauer, Stearns, Wilson, Shelling, Mc Cune Halbcrstman công bố, có tính chất lẻ tẻ trường hợp [5], [16] Cho đến năm 1937, Albright, Butler Bloomberg công bố bệnh còi xương giảm phospho có tính chất gia đình, thuật ngừ bệnh còi xương kháng vitamin D dùng rộng rãi Cũng thời gian này, loạt nghiên cứu Van Crefcld, Arons (1957), Salter (1958), Royer (1960) nêu loại còi xương khác với còi xương kháng vitamin D giảm phospho máu có tính chất gia đình, bời triệu chứng lâm sàng, sinh học đáp ứng điều trị Nhờ nghiên cứu Prader, Illig Heierli (1961) mà còi xương giả thiếu vitamin D có tính chất gia đình xác định rõ dạng còi xương kháng vitamin D có tính chất gia đình Rổi loạn chức phận bệnh còi xuong Flechter (1910), Apert (1928), Detoni (1933), Debre (1934), Fanconi (1936), Albright (1935), Lowe (1952) nghiên cứu tác giả cho ràng, nguyên nhân bệnh còi xưong kháng vitamin D phận đích không cảm thụ kháng lại vitamin D Vì vậy, số thuật ngữ khác dùng để bệnh còi xương kháng vitamin D còi xương thận, còi xương ruột, còi xương mật đời Sau nhờ thành tựu nghiên cứu chuyển hóa vitamin D mà nhiều chế bệnh sinh bệnh còi xương, đặc biệt nhóm còi xương kháng vitamin D sáng tỏ [8], [17], [18], 1.2.2 Một số nghiên cứu bệnh còi xương kháng vitamin D 1.2.2.1 Ở Việt Nam Năm 1981, Lê Nam Trà Lê Thị Hòa [8], nghiên cứu nguyên nhân, lâm sàng điều trị qua 20 bệnh án còi xương kháng vitamin D Kết cho thấy khác biệt nam nữ, tuổi trung bình 49,9 ± 24,89 tháng, lâm sàng có biểu biến đổi xương rõ rệt đặc biệt chi chậm lớn, cận lâm sàng thấy có dấu hiệu giảm phospho máu tăng enzym phosphatase kiềm, thường có tình trạng nhiễm toan chuyến hóa nhẹ Không tìm thấy nguyên nhân rõ rệt, hầu hết gặp tản phát Điều trị với vitamin D2 liều cao kéo dài trone nhiều tháng tối thiểu tháng điều trị khỏi bệnh hoàn toàn hay phần Năm 2002, Nguyễn Thị Hồng Thanh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ còi xương kháng vitamin D [4], thấy bệnh xuất nhiều trẻ 2-3 tuổi, với biến dạng xương nặng nề đặc biệt xương chi lồng ngực Bệnh ảnh hưởng lớn đến phát triển thể chất vận động trẻ, có 89,7% trẻ SDD thể còi cọc, 70,7% trẻ SDD thể nhẹ cân 36,2% trẻ có tiền sử gia đỉnh với hệ bị bệnh Đặc điếm cận lâm sàng có nồng độ canxi, phospho máu giảm, phosphatase kiềm tăng cao, hầu hết bệnh nhân thấy có hình ảnh còi xương điển hình phim xquang Kết điều trị tốt thấp 22,4% Thời gian điều trị ngắn trung bình 12,25% Sự tuân thủ điều trị chưa tốt, điều trị liên tục sau chan đoán xác định có 25,9% Khi so sánh kết điều trị nhóm dùng vitamin D2 liều cao l,25-(OH)2-D thấy trẻ dùng l,25- (OH)2-D CÓ phục hồi xương tốt 1.2.2.2 Trên giới Nghiên cứu Beck Nielsen 2009 Đan Mạch [28] nghiên cứu 59 trẻ còi xương hạ phospho máu: 47 trẻ có tiền sử gia đình (nam/nừ 16/31), 12 trẻ tiền sử gia đình (nain/nừ 4/8) Kết điều trị cho thấy cải thiện chiều cao đứng, chiều cao ngồi có ý nghĩa Phẫu thuật xương chi cho 18 (47%) người lớn (24%) trẻ em bệnh nhân hạn chế vận động nghiêm trọng 40 tuổi, không nhận thấy trường hợp tré em Tiền sử gãy nhiều xương (18%) người lớn (5%) trẻ em Gen PHEX tìm thấy chiếm 83% xác định them gen trỏ em DMPl Năm 2014, Pháp có nghiên cứu Agnefs Linglart cộng [38] theo dõi trình điều trị bệnh còi xương hạ phospho máu từ tuổi ấu thơ đến tuổi trường thành Ket cho thấy đột biến gen PHEX có gen khác DMP1, ENPPl, FGF23 việc tìm gen khác gây bệnh mờ tương lai cho điều trị tư vấn di truyền nhằm hạn chế tỷ lệ bệnh 1.3 Tổng quan chất khoáng xương 1.3.1 Chuyển hóa xương 1.3.1.1 Các tế bào xương Xương cấu thành từ loại tế bào chính: tế bào tạo xưong (osteoblast), tế bào hủy xương (osteoclast), cốt bào (ostocyte), tế bào liên kết (lining cells) [15], [19] Ở điều kiện bình thường, tế bào hủy xương tế bào tạo xương hoạt động song song với mức độ tương đương, tín hiệu tế bào ảnh hưởng đến loại tế bào 1.3.1.2 Quá trình chu chuyên xương Quá trình tạo hình xương: Là trình chu chuyển xương diễn lúc nhò (tuổi vị thành niên) Kết trình tạo chiều dài tạo hình dạng cho xương Quá trình xảy bề mặt xương, tạo phân hủy xương xảy cách độc lập [15] Quá trình tái cấu trúc xương: Bộ xương liên tục sửa chữa đổi trình tái cấu trúc xương, xảy theo trình tự bước: khới động, phân hủy, tạm dừng tạo xương [15] Quá trình tái cấu trúc xương diễn suốt đời theo chu kỳ Một chu kỳ kéo dài từ đến tháng Thời kỳ trướng thành (trên 30 tuổi) xương thay theo chu kỳ khoáng 10 năm/ lần Xương cần chất dinh dưỡng canxi, phospho, magie, vitamin D đề xây dựng mô xương [15], [20] Một hệ thống phức tạp gồm hormon đảm bảo cung cấp chất khoáng cần thiết nhiều trường hợp khác Những hormon hoạt động không xương mà mô khác (ruột, thận) đề cung cấp yếu tố cần thiết cho thể 1.3.2 Canxi Canxi cation phố biến thể Canxi tự dạng hoạt động sinh lý cùa canxi Nồng độ canxi máu điều hòa chặt chõ bới parathyroid hormon (PTH) vitamin D3 Do canxi gắn vào vị trí tích điện âm protein nên trình gan phụ thuộc vào pH cùa huyết tương [15], [19], [21], Canxi phức hợp, chiếm khoảng 10%, gắn với chất anion vô sinh lý, xương nguồn cung cấp canxi cho cá khu vực nội bào ngoại bào Canxi nội bào có vai trò định nhiều chức sinh lý, bao bồm: co cơ, tiết hormon, chuyển hóa glycogen phân chia tế bào Canxi ngoại bào trì tính ổn định canxi nội bào, trình khoáng hóa xương, đông máu điện màng tế bào Canxi giúp ồn định màng bào tương, ánh hướng đến tính thấm tính kích thích màng Giảm nồng độ canxi máu tự gây tăng kích thích thần kinh co giật Hạ canxi máu gặp bệnh suy thận mạn, giảm protein máu đặc biệt giảm albumin, tăng phospho máu Một số nguyên nhân hạ canxi máu cấp bù khoáng nhanh sau phẫu thuật, điều trị cường giáp điều trị u máu Đặc điếm lâm sàng, canxi máu giảm gây kích thích thần kinh cơ, trcn lâm sàng bệnh nhân biểu co giật, tctani, nặng rối loạn nhịp tim, ngừng tim, suy tim Nguyên nhân tăng canxi máu do: tăng hấp thu thận (ngộ độc vitamin D), tăng giữ canxi thận (dùng thuốc lợi tiểu thiazide), tăng hấp thu xương kết hợp nhiều chế (cường cận giáp nguyên phát) Triệu chứng tăng canxi máu không đặc hiệu, bao gồm mệt mỏi, yếu với tăng canxi máu nhẹ, tập trung, trầm cảm mức độ tăng canxi máu cao 1.3.3 Phospho Phospho thể gồm hợp chất phospho vô hữu [15] Phospho có nhiều chức năng, đóng vai trò quan trọng hình thành phát triển cúa xương thời thơ ấu giúp trì độ cứng xương tuổi trưởng thành Phospho vô thành phần hydroxyapatit cùa xương, đóng vai trò quan trọng nâng đỡ cung cấp phospho cho khoang nội bào ngoại bào Nồng độ phospho kiếm soát bới thận [15], [19] Thận bình thường tiết phospho theo nước tiểu hấp thu trở lại tuần hoàn máu cần thiết Tuy nhiên bệnh nhân còi xương hạ phospho máu, thận tái hấp thu phospho hiệu nhiều phospho bị thải theo nước tiểu Vì thế, nồng độ phospho máu không đủ để trì phát triển xương bình thường Trên lâm sàng gặp hạ phospho máu Biểu lâm sàng hạ phospho máu phụ thuộc vào mức độ thiếu hụt phospho Hạ phospho mức độ trung bình (0,48-0,77mmol/l) thường biểu lâm sàng Khi nồng độ thấp 0,48mmol/l có thề có biểu lâm sàng Bởi phospho cần để hình thành ATP, thủy phân glucose chức tế bào bị ánh hường nồng độ phospho thấp Nhược cơ, suy hô hấp cấp giảm cung lượng tim xảy tình trạng hạ phospho máu Ớ mức độ phospho máu thấp, 0,32mmol/l, globin niệu có thề xảy Hạ phospho máu nặng Vitamin D Nguồn gốc vitamin D thê - Vitamin D nhóm tiền hormon tan dầu Một số dạng vitamin D phát Vitamin D|: Phức họp phân tử ergocalciíerol với lumisterol, 1:1 Vitamin D2: Ergocalciíèrol (sản xuất từ ergosterol) Vitamin Dj: Cholecalciferol (sàn xuất từ 7-dehydrocholesterol da) Vitamin D4: 22dihydroergocalciferoI Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7-dehydrositosterol) Hai dạng vitamin D? (ergocalciferol) vitamin D3 (hoặc cholecalciferol) gọi chung calciferol [15], [19], [22], - Vitamin D thu từ nguồn sau: + Cơ thể tổng hợp vitamin D3 từ chất dehydrocholcstcrol da tác dụng quang hóa cùa tia cực tím ánh sáng mặt trời + Trong thức ăn chất bồ sung dạng vitamin D tiền vitamin D + Ngoài ra, trẻ nhũ nhi có lượng vitamin D dự trừ thời kỳ bào thai - Nhu cầu hàng ngày vitamin D Nhu cầu vitamin D cho trẻ đẻ non đủ tháng vào khoảng 100-400 IU/ngày Tuổi tăng nhu cầu vitamin D thấp phụ nữ mang thai cho bú tăng lên 200 IU/ngày [1] > Chuyển hóa vitamin D thê Vitamin D tiền hormon, có nghĩa tự hoạt tính hormon [15] Nhưng sau hai phản ứng hydroxy hóa vitamin D chuyển thành l,25-dihydroxycholecalciferol dạng có hoạt tính hormon vitamin D tìm thấy thể thông qua chế tổng họp điều hòa chặt chẽ [19], [22] - Sự sản xuất da: Vitamin D3 sản xuất cách quang hóa da từ 7dehydrocholesterol - Cơ chế tổng hợp: Vitamin D hydroxyl hóa vị trí C25 xấy chủ yếu microsome gan để tạo thành 25-OH-D ruột, thận Sau tạo thành gan, 25-OH-D gắn với protein vận chuyền tới thận đê hydroxyl hóa thêm vị trí C1 C24 để tạo thành l,25-(OH)2-D 24,25-(OH)2-D Yếu tố điều hòa sinh tổng họp l,25-(OH)2-D nồng độ nó, nồng độ canxi, phospho hormon cận giáp trạng huyết Khi canxi máu giảm, tuyến cận giáp bị kích thích tiết nhiều PTH, PTH kích thích hoạt tính enzym l,a- hydroxylase thận làm tăng tổng hợp l,25-(OH)2-D làm tăng hấp thu canxi ruột huy động canxi xương vào máu Khi canxi máu tăng, lại ức chế tiết PTH, làm giảm tổng hợp l,25-(OH) 2-D Giảm phospho máu kích thích enzym l,oc-hydroxylase Một số chất prolactin, GH, oestrogen, glucocorticoid, insulin calcitonin kích thích tống hợp 1,25- (OH) 2-D Sau tống hợp, l,25-(OH)2-D giải phóng vào hệ tuần hoàn cách gắn với protcin mang huyết tương, protcin gắn vitamin D, chuyến tới quan đích l,25-(OH) 2-D tác dụng sinh học gắn với receptor vitamin D (VDR), thường nhân tế bào đích Sự kết hợp 1, 25-(OH)2 -D với VDR cho phép VDR hoạt động yếu tố phiên mã điều hòa gen tổng hợp protein vận chuyến liên quan đến trình hấp thụ vitamin D ruột [23] - Hấp thu canxi ruột cân canxi Ở trẻ em, điều hòa tông hợp l,25-(OH)2-D chặt chẽ với người lớn l,25-(OH)2-D tham gia điều hòa l,a-hyđroxylase l,25-(OH)2- D ánh hưởng đến chuyển hóa 25-OH-D thận giảm hoạt động l,a- hydroxylase tăng chuyển hóa 24R,25-dihyđroxy vitamin D [24, 25 (OH)2DJ 24,25 (OH)2D chất chuyển hóa lưu hành 25OH-D chất cho ,a-hydroxylase thận để chuyển thành a,24,25-trihydroxyvitamin D [1,24,25 (OHhD] Thận chuyển hóa 25-OH-D thành 25,26 dihydroxyvitamin D [25,26 (OH)2D], 25,26 (OH)2D chuyển hóa thận thành la,25,26-trihydroxyvitamin D [1,25,26(OH);ỊD] [15], 10 - Bài tiết vitamin D Vitamin D chất chuyển hóa tiết chủ yếu qua đường mật vào ruột tái hấp thu ruột > Vai trò sinh học vitamin D - Vai trò sinh học vitamin D chuyển hóa canxi, phospho thể: 1, 25-(OH)2 -D đóng vai trò quan trọng việc trì hoạt động số quan Tuy nhiên vai trò cùa tăng canxi máu cách tăng hấp thụ canxi một, tăng tái hấp thụ canxi thận, cho phép khoáng hóa bình thường xương ngăn chặn tetani hạ canxi [15], [19] Nó cần thiết phát triển xương tái tạo (remodeling) xương tạo cốt bào hủy cốt bào + Vai trò l,25-(OH)2-D một: Chức hormon cùa 1,25- (OH)2-D kích thích vận chuyển canxi phospho từ vào máu Quá trình hấp thu canxi tích cực xảy suốt chiều dài chủ yếu tá tràng l,25- (OH)2-D kích thích hấp thụ phospho ruột canxi nhiều Cho nên thiếu vitamin D rối loạn chuyển hóa vitamin D suy thận mãn tính hấp thụ phospho ruột bình thường hấp thụ canxi gần bị ngừng lại l,25-(OH)2-D có tác dụng làm tăng tổng hợp protein vận chuyển canxi, tăng tổng hợp enzym Ca' + Vai trò l,25-(OH)?-D xương: l,25-(OH) 2-D tham gia tiêu hủy xương với tác dụng cúa PTH Quá trình tiêu xương làm giải phóng canxi, phospho vào dịch tế bào Trong xương, l,25-(OH)2-D làm tăng hoạt động tế bào giống húy cốt bào ức chế hoạt động tế bào giống tạo cốt bào Sự huy động canxi từ xương cần có tác dụng PTH Các tạo cốt bào có receptor l,25-(OH)2-D l,25-(OH)2-D làm cho tạo côt bào có thê thay đổi hình dạng, tổng hợp protcin tiết prostaglandin Các hũy cốt bào receptor l,25-(OH)2-D không nhạy cảm với l,25-(OH)2-D bị cô lập thể Quá trình khoáng hóa xương thiếu có mặt vitamin D chế tác động lên trình chưa rõ ràng + Vai trò l,25-(OH)2-D thận: l,25-(OH)2-D có tác dụng kích thích hydroxy hóa vị trí C24 ức chế hydroxy hóa vị trí Clcủa 25-OH-D Trong điều kiện sinh lý, vitamin D kích thích tái hấp thu canxi ức chế tái hấp thu phospho thận thông qua tác dụng PTH ống thận không đáng kể Sự tăng hấp thụ canxi ruột tăng tiêu xương chí đến mức tăng canxi niệu trường hợp ngộ độc vitamin D kết tác dụng vitamin D lên ruột xương tác động lên thận Như l,25-(OH)2-D CÓ vai trò quan trọng việc trì canxi thể Vai trò cùa vitamin D điều hòa miễn dịch: Có tác dụng chong tăng sinh, tăng cường biệt hóa điều hòa chức miễn dịch bao gồm cà chức tăng cường miễn dịch ức chế miễn dịch Hormon vitamin D hoạt động tăng sản xuất cathelicidin, peptid chống vi sinh vật sản xuất đại thực bào bị kích thích bới vi khuấn, virus nấm [23] > Ngộ độc vitamin D Nielsen [28]: biến dạng chi thấy dạng còi xương tiến triển sau trẻ tập đứng Biến dạng cong xương đùi xương chày chố nối 2/3 trcn 1/3 làm cho chân cong hình chừ X chừ o Tuy nhicn bicn dạng có trước giai đoạn biết vị trí 1/3 xương chày tác dụng co [3], Sau biến dạng xương chi gặp biến dạng xương chi trcn có 65 trẻ (79,3%), biến dạng vòng cồ tay 73,2%, cong tay 14,6% Cong tay triệu chứng thường gặp thể bệnh còi xương nặng tiến triển Theo Nguyễn Thị Hồng Thanh triệu chứng biến dạng lồng ngực 77,6%, lồng hình ức gà 22,4% Nghiên cứu phù hợp: có 63,4% biến dạng xương lồng ngực, biến dạng lồng ngực hình ức gà hình chuông 73,2%, chuồi hạt sườn 12,2% Điều chứng tỏ bệnh tiến triển lâu Trong nghiên círu chúng tôi, biến dạng cột sống 15,9% thấp so với nghiên cứu Lê Nam Trà (25%), Nguyễn Thị Hồng Thanh (31%) Biến dạng cột sống gặp lâm sàng so với biến dạng chi trên, chi Biến dạng xương sọ 13,4% biến dạng xương chậu chi có trẻ (2,4%) báng 3.5, so sánh biên đôi xương theo nhóm tuôi 13-24 tháng >24 tháng thấy nhóm tuổi hay gặp biến dạng xương chi (44,0% 94,7%), biến dạng xương chi (52,0% 100,0%) Sự biến đổi xương sọ, xương lồng ngực, xương cột sống xương chậu nhóm trẻ 13-24 tháng >24 tháng có khác biệt ý nghĩa với p > 0,05 Đặc biệt nhóm >24 tháng biến đối xương chi chi tăng rõ, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Trẻ 13-24 tháng giai đoạn trẻ biết bò bàn tay, bàn chân bắt đầu tập đứng vịn (thành ghế, thành giường ) đề đứng lên, trẻ men vững, sau biết chạy Giai đoạn này, co sức nặng thể làm biến đổi biến đồi hệ xương đặc biệt xương chi chi Theo thời gian tuổi trẻ tăng lên biến đồi xương rỗ rệt 4.1.6 Tinh trạng dinh dưỡng Ở bảng 3.6 kết cho thấy tình trạng dinh dưỡng cùa trẻ vào viện Đa số trẻ có cân nặng chiều cao thấp so với tuổi Cân nặng theo tuổi với Zscore < -2SD 61 trẻ (74,4%), chiều cao theo tuổi với Zscore < -2SD 69 trẻ (84,2%) Ket cúa phù hợp với kết Nguyễn Thị Hồng Thanh [4] đa số trẻ có cân nặng thấp < -2SD (SDD nhẹ, vừa, nặng) chiếm 70,7%, có trẻ (6,9%) SDD nặng Chiều cao < -2SD có 52 trẻ chiếm 89,7% Ket cúa phù hợp với nghiên cứu Lê Nam Trà [8], Miroslav [43] Bảng 3.7 cho thấy kết nhóm cân nặng theo tuối với Zscore < -2SD SDD thể nhẹ cân nặng chiếm tỷ lộ lớn 33 trẻ (54,1%), SDD thể nhẹ cân gặp 28 trẻ (45,9%) Trong nhóm chiều cao theo tuồi với Zscore < -2SD SDD thể thấp còi nặng gặp 51 trẻ (73,9%), SDD thể thấp còi có 18 trẻ (26,1%) Kết phù hợp với kết cúa Miroslav [43], Trỏ có cân nặng chiều cao theo tuối thấp nhiều nguyên nhân, biến dạng xương (nhất xương dài), nghiên cứu thấy 100% trẻ có biến dạng xương Cùng với tình trạng đau xương dài, rụng, sâu, bị bệnh, ăn 4.1.7 Tiền sử Kết biểu đồ 3.4 cho thấy tý lệ trẻ bú mẹ 63,4%, tỷ lệ tré ăn hồn hợp chiếm 25,6% chì có 11% trẻ ăn nhân tạo Ket phù hợp với kết Nguyễn Thị Hồng Thanh tỷ lệ trẻ bú mẹ 87,9%, ăn nhân tạo có 12,1% Ket lần khắng định nguyên nhân bệnh còi xương kháng vitamin D không liên quan đến chế độ ăn bệnh còi xương dinh dưỡng Theo kết qua biểu đồ 3.5 trẻ có tiền sử phát triển vận động chậm so với tuổi chiếm tý lệ (53,7%) cao so với trẻ phát trien vận động bình thường (46,3%), khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Phát triển vận động thời điếm trẻ biết lẫy, bò, ngồi, theo tuổi so với trẻ bình thường lứa tuổi Kết phù hợp với kết Lê Nam Trà gặp 40% trẻ chậm phát triển vận động so với tuổi, lại khác so với kết Nguyền Thị Hồng Thanh có đến 65,5% trẻ có tiền sử chậm phát triển vận động so với tuổi, có 34,5% trẻ có tiền sử phát triển vận động bình thường so với tuồi khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,02 Điều chứng tỏ tiền sứ phát triển vận động trẻ không nói lên nhiều trình tiến triển bệnh, bệnh xuất nhiều lứa tuổi khác thường muộn, đặc biệt nhóm > 48 tháng nghiên cứu Với báng 3.8 nhận thấy trẻ có tiền sử viêm phôi có đến 25 trẻ (30,5%) Ticu chày kco dài có 13 trẻ (15,9%) nghicn cứu nhiều nghicn cứu Nsuyễn Thị Hồng Thanh có trẻ có tiền sử tiêu chảy kéo dài (5,2%) Tiêu chảy kéo dài làm cho bệnh trẻ kéo dài thêm nặng thcm Co giật có trẻ (7,3%) có trẻ co giật hạ canxi trẻ co giật sốt Trong nhóm tiền sử bệnh khác, gặp nhiều bệnh: trẻ bị vicm họng - phế quản, gãy xương có trẻ đặc biệt có trẻ gãy xương đến lần (có lẽ tình trạng loăng xương nặng), u máu có trẻ có I trẻ phẫu thuật xong sau phẫu thuật trẻ bỏ điều trị Trẻ bị bệnh còi xương kháng vitamin D sức đề kháng thường giảm Do vậy, tỷ lệ trẻ mắc bệnh nhiễm khuẩn (viêm phổi, tiêu chảy kéo dài, viêm họng - phế quản ) gặp nhiều Vai trò l,25-(OH)2-D điều trị bệnh còi xương kháng vitamin D quan trọng Ngoài vai trò điều hòa nồng độ canxi, phospho máu, tác dụng lên hệ thống miễn dịch thể thông qua tăng cường hoạt động tế bào giết tự nhiên, đại thực bào sán xuất cathelicidin - peptid chống vi sinh vật tiền sử gia đình, nghiên cứu cúa thấy có gia đình có tiền sử hệ bị bệnh (> bị bệnh), có trẻ nhóm nghiên cứu (5 trẻ nam trẻ nữ) Trong gia đình có trẻ bị bệnh trẻ tử vong bị bệnh còi xương kháng vitamin D trẻ lại nhóm nghiên cứu, năm gia đình lại có trẻ bị bệnh có thê anh/ chị/ em ruột, có gia đình có trẻ nhóm nghiên cứu, tiền sử gia đình có đến 74 tré (90,2%) không gặp tiền sử hệ bị bệnh Nghicn cứu khác nghicn cứu cùa Lc Nam Trà 20 bệnh nhân còi xương kháng vitamin D không thấy bệnh nhân có yếu tố gia đình Nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Thanh có trẻ (1,7%) gia đình hệ mắc bệnh còi xương kháng vitamin D, trẻ (8,6%) gia đình hệ mắc bệnh, 15 trẻ (25,9%) gia đình hệ bị bệnh có nhiều trẻ mắc, 37 trẻ (63,8%) không tìm thấy yếu tố gia đình Trên giới có nhiều nghiên cứu di truyền bệnh còi xương kháng vitamin D [7], [30], [31], Hiện tìm gcn gây bệnh còi xương kháng vitamin D, đặc biệt nhóm bệnh còi xương hạ phospho máu di truyền liên quan nhiễm sắc thể X, khẳng định lần bệnh còi xương kháng vitamin D có yếu tổ gia đình Nhưng nghicn cứu cùa việc nghiên cứu phá hệ gặp nhiều khó khăn, thời gian nghiên cứu ngắn Hơn Việt Nam chưa có đề tài nghicn cứu gen cùa bệnh còi xương kháng vitamin D để hiểu rỗ di truyền bệnh 4.1.8 Cận lâm sàng Ket nghiên cứu báng 3.9 cho thấy: Nồng độ canxi TP, vitamin D, PTH máu yếu nằm giới hạn bình thường Nồng độ phosphatase kiềm máu so với tuổi tăng cao chiếm tỷ lệ 100% Nồng độ phospho huyết thấp chiếm tỷ lệ cao (64,6%), nồng độ bình thường chiếm có 35,5% Nồng độ phosphatase kiềm phospho máu nghiên cứu tương đối phù hợp với Nguyễn Thị Hồng Thanh, Miroslav, Beck Nielsen Nồng độ canxi TP cao so với Nguyền Thị Hồng Thanh Xuất phát từ thực tế thấy rằng, tình trạng dinh dưỡng trẻ đa số có chiều cao thấp so với tuổi (bảng 3.6 3.7) nồng độ phospho huyết thấp chiếm tỷ lệ cao (64,6%) Vậy nồng độ phospho huyết thấp có liên quan đến chiều cao trẻ? Chúng tính toán thấy nồng độ phospho huyết chiều cao đứng/tuổi bệnh nhân không thấy có mối tương quan với p > 0,05 Ket nghiên cứu khác kết nghiên cứu Miroslav [43] nghicn cứu mối tương quan chiều cao đứng/ tuổi, chiều dài cánh tay/ tuôi, chiều dài chân/ tuôi với nồng độ phospho huyết thấy có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, nghĩa nồng độ phospho huyết tăng lên chiều cao đứng, chiều dài cánh tay, chiều dài chân theo tuổi tăng lên tương ứng Điều có thề nồng độ phospho huyết thấp so với tuổi nồng độ trung bình cao 1,04 ± 0,4, nghiên cứu Miroslav nồng độ phospho huyết trung bình thấp 0,9 ± 0,25 Bảng 3.11 phân bố biếu bất thường hình ảnh Xquang xương, biến dạng thân xương dài gặp tất trẻ (100,0%), sau hình ảnh điểm cốt hóa nham nhở, đầu xương to bè có 65 trẻ (79,3%), thấp loãng xương, chất vôi 59,3% gãy xương cũ 7,3% Nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Thanh, loãng xương, chất vôi nặng chiếm tý lệ nhiều 94,8%, biến dạng thân xương 70,7%, tốn thương hành xương 70,7% trẻ (7,3%) có gãy xương cũ chưa liền Biến đôi hệ xương hình ảnh Xquang xương có loãng xương, chất vôi, điểm cốt hóa nham nhở, biến dạng thân xương, tốn thương hành xương hậu rối loạn trình khoáng hóa lâu dài bệnh còi xương kháng vitamin D [3], [25] Theo Agnes Linglart [38] điều trị sau năm có biến đối hình ảnh Xquang xương 4.2 Kết điều trị bệnh còi xưong kháng vitamin D 4.2.1 Ket điểu trị Kết băng 3.12 cho thấy sau điều trị trẻ có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tốt đỡ có 26 trẻ (31,7%) Tỷ lệ trẻ có kết quà không tốt cao 55 trẻ chiếm 67,1%, có trẻ tử vong viêm phổi nặng (1,2%) Kết điều trị thấp nghiên cứu Lê Nam Trà [8], 11 trẻ nghiên cứu có trẻ có kết điều trị tốt, trẻ thuyên giám phần Kết điều trị thấp so với nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Thanh tốt 22,4%, đỡ 46,6% cao Nguyền Thị Hồng Thanh kết điều trị không thay đối (31,0%) Kết điều trị tốt: Hết giảm triệu chứng lâm sàng (biến dạng xương giảm, vận động trẻ hơn, phát triển cân nặng, chiều cao tương đối tốt so với tuồi ), phosphatase kiềm bình thường, không dấu hiệu loãng xương, biến đổi xương trcn Xquang xương Kết quà đỡ: Giảm triệu chứng lâm sàng, biến dạng xương, phosphatase kiềm giảm chưa trở bình thường, dấu hiệu còi xương hồi phục trôn Xquang xương Không tốt là: Triệu chứng lâm sàng không đỡ, phosphatase kiềm không giảm, biếu còi xương biến dạng xương rõ Xquang xương Sở dĩ có kết nhiều yếu tố tác động đến bàn luận phần sau 4.2.2 Tuoi bắt đầu điều trị Qua bàng 3.13 nhóm tuồi bắt đầu điều trị muộn đặc biệt nhóm trẻ > 48 tháng (36,6%) Tuổi trung bình bắt đầu điều trị 49 tháng, nhỏ 13 tháng lớn 192 tháng (16 tuổi) Ket phù họp với nghiên cứu Lê Nam Trà, tuổi điều trị muộn trung bình 49,9 ± 24,89 tháng, không chẩn đoán kịp thời Bệnh còi xương kháng vitamin D thường xuất muộn > tuồi, có biến dạng xương nặng nề Trong nghiên cứu có trẻ nam 16 tuổi, trẻ có biếu biến dạng lồng ngực, lại yếu trước lâu đến 16 tuổi gia đình cho trẻ khám điều trị Hay có trẻ nam 12 tuồi, chân đoán điêu trị bệnh còi xương kháng vitamin D từ lúc tuổi, điều trị đợt bỏ tận 12 tuổi lúc xương biến dạng nhiều cho trẻ khám lại Điều nói lên gia đình chưa ý nhiều đến tình trạng bệnh Có điều kiện kinh tế, chưa hiếu biết bệnh Tuồi bắt đầu điều trị cao kết điều trị hạn chế 4.2.3 Thời gian theo dõi điều trị Kết qua bảng 3.14 thấy thời gian trẻ theo dõi điều trị ngắn, thời gian theo dõi thấp < tháng chiếm tỷ lệ cao 56,1% Thời gian theo dõi điều trị trung bình 23,55 ± 38,68 tháng Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Thanh chủ yếu theo dõi điều trị < tháng (62,0%), 6-12 tháng có 24,1%, từ năm trở lên có trẻ (13,9%) Theo Agnefs [38] thời gian điều trị quan trọng, cần đặt mốc thời gian điều cần đạt sau điều trị Neu điều trị liên tục không nên đặt mục tiêu sau tháng trẻ phái có chiều cao, cân nặng trẻ bình thường hay hết biến dạng xương Miroslav [43] cho thời gian điều trị phải năm cải thiện chiều cao Như vậy, thời gian điều trị nhân tố quan trọng ảnh hường đến kết điều trị 4.2.4 Sự tuân thủ điều trị Ket bảng 3.15 cho thấy sau chẩn đoán xác định trẻ tuân thú điều trị kém, trẻ bò điều trị chiếm tỷ lệ cao có 41 trẻ (50,0%), bên cạnh trẻ điều trị không liên tục có 27 trẻ (32,9%), điều trị liên tục chi có 14 trẻ (17,1%) Kết cao Nguyễn Thị Hồng Thanh [4] nhóm trẻ bỏ điều trị 18 trẻ (31,0%), thấp nhóm trẻ điều trị không liên tục 43,1%, điều trị liên tục 25,9% Có lẽ nghiên cứu thực thời gian dài số trẻ nghiên cứu nhiều Bệnh còi xương kháng vitamin D bệnh mạn tính, cần thời gian điều trị lâu dài, phải theo dõi định kỳ để kiểm tra tiến triển bệnh chỉnh liều thuốc Hiện điều trị bệnh còi xương kháng vitamin D l,25-(OH)2-D (Rocaltrol, Calcitriol ) kết hợp với phospho nguycn tố không Thuốc l,25-(OH) 2-D phospho nguyên tố có mặt thị trường Việt Nam giá thành cao chưa phù họp với điều kiện kinh tế bệnh nhân nghèo Thời gian điều trị kéo dài, giá thuốc cao yếu tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến tuân thú điều trị 4.2.5 Các yếu to ánh hưởng đến kết điều trị Báng 3.16 cho thấy trẻ có thời gian theo dõi điều trị < 36 tháng kết điều trị tốt đỡ thấp so với nhóm trẻ có thời gian theo dõi điều trị dài > 36 tháng, khác biệt đặc biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Điều chưa chứng minh nghiên cứu cùa Lê Nam Trà hay Nguyễn Thị Hồng Thanh, thấy nhận xét ràng trẻ có thời gian điều trị dài kết điều trị tốt Qua bảng 3.17 cho thấy tuổi bắt đầu điều trị < 48 tháng (< tuổi) kết điều trị khả quan nhiều so với nhóm tuổi > 48 tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 1 tuổi có biến dạng xương cần nghĩ đến bệnh còi xương kháng vitamin D Ở Việt Nam, giá thành thuốc l,25-(OH) 2-D phospho nguyên tố cao, ánh hưởng đến kết điều trị Theo ý kiến nên đưa thuốc vào danh mục báo hiềm toán, phần giảm bớt chi phí điều trị giúp trẻ tuân thủ điều trị tốt Nguyễn Thị Phượng, Nguyễn Thị Yến (2013), Các bệnh thiếu vitamin thường gặp (A, Bl, D), Bàigiảng nhikhoa, tập 1, Nhà xuất Y học, 246-262 Lưu Mỹ Thục (2012), Bệnh còi xương trẻ em, Bài giáng chuyên khoa định hướng nhi, Nhà xuất Y học, 184-192 Lê Nam Trà (2008), Bệnh còi xương, Bách khoa thư bệnh học, tập 2, Tmng tâm quốc gia biên soạn từ điền Bách khoa Việt Nam, Hà Nội, 42-45 Nguyễn Thị Hồng Thanh (2002), Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh còi xương kháng vitamin D trẻem, Luận văn cao học, trường Đại học Y Hà Nội, 39-41, 49-50 Lê Nam Trà (1984), Chuyển hóa vitamin D bệnh còi xương, YHTH 1984, số 1,9-16 Indian J Med Res (2008), Vitamin D &/or calcium deficiency rickets in infants & children: a global perspective, 2008 Mar; 127(3): 245-9 Giampiero I B, Abdullah B, Mohamed E K, et al (2008), Rickets in the Middle East: Role of Environment and Genetic Predisposition, J Clin Endocrinol Metab, May 2008, 93(5): 17431750 Lê Nam Trà, Lê Thị Hòa (1987), Bệnh còi xương kháng vitamin D trẻ em, Y học Việt Nam, số + 6, Tồng hội Y dược học Việt Nam xuất bản, 18-25 Lê Nam Trà, Đào Ngọc Diễn, Lê Thị Hải (1988), Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh còi xương trẻ em suy dinh dưỡng, Kỷ yếu công trình NCKH Viện BVSKTE, Nhà xuất bán Y học 1988, 66-75 Allan G N, Peter D o, Howard A M, et al (2008), Vitamin D metabolites and Calcium absorption in severe vitamin D deficiency, In:Journalofboneandmineralresearch,Volume23, number 11, 2008, 155165 10 Nguyễn Văn Sơn (2000), Nghiên cứu yếu tố nguy còi xương dinh dưỡng trẻ em tuổi số vùng miền núi phía Bắc hiệu điều trị bang vitamin D liều thấp, Luậnán tiếnsỹ yhọc, trường Đại học Y Hà Nội, 4-7, 8-11, 26-37 11 Cho H.Y, Lee B.H, Kang J H, et al (2005), A Clinical and Molecular Genetic Study of Hypophosphatemic Rickets in Children, Pediatr Res Aug 2005; 58 (2):329-33 12 Trần Đình Long (2012), Bệnh lý ống thận di truyền, Bệnhhọc Thận - Tiết niệu - Sinh dụcvà lọcmáu trẻem, Nhà xuất Y học, 226- 239 13 Holick M.F (1988), Skin: site of the synthesis of vitamin D and a target tissue for the active form, 1,25, dihydroxyvitamin D3, Endocrine, Metabolic and Immunologic functions ofkeratinocytes, 1988, 14-25 14 Allen w Root (2013), Disorders of Calcium and Phosphorus Homeostasis in the newborn and infant Pediatricendocrinology, 2013, 209-268 15 Kim J, Yang K H, Nam J s, et al (2009), A novel PHEX mutation in a Korean patient with sporadic hypophosphatemic rickets, 2009 Spring;39(2): 182-7 16 Richard c s, Kate E s, Sudarshan R (2015), Metabolic syndrome: A review of the role of vitamin D in mediating susceptibility and outcome World J Diabetes, 2015 July 10; 6(7): 896911 17 Amir M I, Iman A 1, Nasir A M, et al (2014), A novel pathogenic mutation of the CYP27B1 gene in a patient with vitamin D-dependent rickets type 1: a case report Babikeret at BMCResearch Notes 2014,7:783 Đặng Thị Ngọc Dung, Nguyền Ngọc Lan (2013), Chuyển hỏa chất khoáng xương, Hỏa sinh lâm sàng, Nhà xuất Y học, 110-112 20 Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương (2013), Canxi, phosphatase kiềm, Các xét nghiệm thường quyáp dụngtrong thực hànhlâm sàng, Nhà xuất bán Y học, 75-86, 498-503 21 Joseph E R, Malcolm D c, et al (2001), Calcium and bone, Practical Endocrinology and Diabetes in Children, blackwell science, 2001, 146-160 22 Vũ Thị Minh Hiền (2010), Nghiên cứu nồng độ vitamin D3 (25-OH) huyết trỏ còi xương điều trị bệnh viện Nhi trung ương, Luậnvăn caohọc, 17-27 23 Trần Đình Long (2014), Sự thiếu hụt vitamin D liên quan đến hệ thống miễn dịch, Y học Việt Nam, tập 418, Tồng hội Y học Việt Nam xuất bản, 74-83 24 Lê Đức Trình (2012), Tuyến cận giáp, Hormonvà nộitiết họcphân tử, Nhà xuất Y học, 109-114 25 Larry A G (2011), Rickets and Hypcrvitaminosis D, Nelson Textbook of pediatrics, 2011(19), 200209 26 Segawa H, Kaneko I, Tomoe Y, et al (2001), The roles of Na/Pi-Il transporters in phosphate metabolism, Bone Feb 2009, 405-418 27 H Narchi, M E Jamil, N Kulaylat (2001), Symptomatic rickets in adolescence, Arch Dis Child 2001;84:501-503 28 Beck Nielsen (2009), Prevalence of nutritionaland hereditary rickets among children living in Denmark and characteristics of patients with hypophosphatemic rickets, Ph.D Thesis 2009, 12-19 29 Albright F, Butler A M, Bloomberg E (1937), Rickets resistant to vitamin D therapy, Am J DisChild 1937; 54(3):529-547 30 Peter J M, Velibor T, Doris T, et al (2014), Vitamin D receptor mutations inpatients with hereditary 1,25-dihydroxyvitamin D-resistant rickets Molecular Genetics and Metabolism, 111(2014): 33-40 Hua Yue, Jin-bo Yu, Jin-wei He, et al (2014), Identification of Two Novel Mutations in the PHEX Gene in Chinese Patients with Hypophosphatémie Rickets/Ostcomalacia, Plos One, May 2014: 1-9 32 Bresler D, Bruder J, Mohnike K, et al (2004), Serum MEPE-ASARM- peptides are elevated in X-linked rickets (HYP): implications for phosphaturia and rickets, JEndocrinol, Dec 2004; 183(3): 1-9 33 Santos F, Fuente R, Mejia N, et al (2013), Hypophosphatemia and growth, Pedialr Nephrol, Apr 2013;28(4):595-603 34 Sochett E, Doria AS, Henriques F, et al (2004), Growth and metabolic control during puberty in girls with X-linked hypophosphataemic rickets, HormRes, 2004;61(5):252-6 35 Haffncr D, Nissel R, Wuhl E, et al (2004), Effects of growth hormone treatment on body proportions and final height among small children with X-linked hypophosphatémie rickets, Pediatrics, Jun 2004;113(6):593-6 36 Mohammad Shareq (2010), Hereditary hypophosphatémie rickets, Genetics Home Reference, September 2010, 213-7 37 Jeremy K H, Jan-Maarten W, Alan D R, et al (2003), Calcium and phosphate, Pediatric Endocrinologyand Growth, 2003, 221-227 38 Agnefs L, Martin B D, Karine B, et al (2014), Therapeutic management of hypophosphatémie rickets from infancy to adulthood, EndocrineConnections, 2014;3, 13-30 39 Chan Jong Kim (2011), Vitamin D dependent rickets type I, Korean J Pediatric 2011;54(2):5154 M Zivic njak, D Schnabel, H Staude, et al (2011), ThreeYear Growth Hormone Treatment in Short Children with XLinked Hypophosphatémie Rickets: Effects on Linear Growth and Body Disproportion, JClinEndocrinol Metab, December 2011, 96( 12):2097-2105 40 Makitie O, Toiviainen-Salo S, Marttinen E, et al (2008), Metabolic Control and Growth during Exclusive Growth Hormone Treatment in X- Linked Hypophosphatémie Rickets, HormonResearch 2008;69:212-220 41 Fujiwara M, Namba N, Ozono K, et al (2013), Treatment of Hypophosphatémie Rickets with Phosphate and Active Vitamin D in Japan: A Questionnaire-based Survey, Clin Pediatr Endocrinol 2013; 22(1), 9-14 42 Zivicnjak M, Schnabel D, Billing H, et al (2011), Age-related stature and linear body segments in children with X-linked hypophosphatémie rickets, Pediatr Nephrol (2011 ) 26:223231 43 Lê Danh Tuyên (2012), Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ người trường thành, Phươngpháp nhântrắc đánhgiá dinhdường trẻem dưới5 tuổi, Nhà xuất Y học, 31 -39 Trần Thị Chi Mai, Trần Thị Hồng Hà (2014), Khoảng tham chiếu xét nghiệm sinh hóa, So tay khoảngtham chiếu, 3-15 STT BỆNH ÁN CÒI XƯƠNG KHÁNG VITAMIN D MSBA: MSLT: I HÀNH CHÍNH - Họ tên: NS Tháng tuổi(tuổi) - Giới: - Địa chỉ: Nông thôn □ - Họ tên cha (mẹ): Nghề nghiệp - Ngày/giờ vào viện: II LÝ DO VÀO VIỆN: Nam □ Nừ □ Thành phố □ III BỆNH SỬ: IV TIÈN SỬ: 4.1 Dinh dưỡng: Bú mẹ hoàn toàn □ Ăn nhân tạo □ Ăn hồn hợp □ 4.2 Phát triển vận động: Bình thường/ tuổi □ Chậm/ tuổi □ 4.3 Bệnh mắc: Viêm phối □ Tiêu chảy □ Khác 4.4 Tiền sử gia đình: Ông/ bà □ Bố/ mẹ □ Anh/em ruột □ Không có yếu tố gia đình V LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG (lúc vào viện) 5.1 Lâm sàng 5.1.1 Chí số nhân trắc: Cân nặng (kg) Chiều cao(cm) Chiều cao đứng/ tuổi = SD Cân nặng/ tuổi = .SD SDD thể nhẹ cân □ SDD thể nhẹ cân nặng □ SDD thấp còi □ SDD thể thấp còi nặng □ 5.1.2 Biến dạng xương □ Xương sọ □ Thóp rộng □ Bướu □ Khác □ Xương lồng ngực □ ức gà, chuông □ Chuồi hạt sườn Xương chi □ Vòng cổ tay □ Cong □ Cứng khớp □ Xương chi □ Vòngcồ chân □ Chừ X, o □ Chân ngắn □ Xương cột sống □ 5.1.3 Răng Chậm mọc □ Men rãng xấu □ Khác □ 5.1.4 5.1.5 Chậm biết □ Đi lại yếu □ Không lại □ Các quan khác: Hô hấp □ Thận/ tiết niệu □ Khác □ 5.2 Cận lâm sàng 5.2.1 Sinh htìá máu - Phospho (theo tuổi) Bình thường □ - Cao Cao □ □ Thấp Canxi toàn phần (1,9 - 2,7 mmol/1) Bình thường □ - Thấp Phosphatase kiềm (ALP) (42 - 406 u/l) Bình thường □ - □ Cao □ Thấp Canxi ion (1-1,3 mmol/1) 5.2.2 X-quang xương Thân xương dài: Mất chất vôi, loãng xương □ Biến dạng thân xương □ Gãy xương cũ □ Điểm cốt hóa nham nhở, đầu xương to bè □ Khác 5.2.3 Khác VI ĐIÈLl TR| 6.1 Thòi gian điều trị - Tuổi bắt đầu điều trị - Thời gian bắt đầu điều trị - Thời gian kết thúc điều trị 6.2 Phương pháp điều trị 6.2.1 Thuốc - Rocaltrol □ - Rocaltrol, Phospho nguyên tố □ 6.2.2 Hormon tăng trưởng □ 6.2.3 Phẫu thuật, nắn chỉnh 6.3 Sự tuân thủ điều trị - Điều trị liên tục □ - Điều trị không liên tục □ - Bở điều trị □ 6.4 Kết lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị 6.4.1 Chỉ số nhân trắc: Tháng tuổi (tuổi) Cân nặng (kg) Chiều cao(cm) Chiều cao đứng/ tuổi = SD Cân nặng/ tuổi = .SD 6.4.2 - Triệu chứng lãm sàng Dấu hiệu biến dạng xương Xương sọ □ Xương lồng ngực □ Xương chi Xương chi Xương cột sống □ - Các quan khác: Kết luận: Hết □ 6.4.3 ĐỠ/giàmD Không thay đổi □ Cận lâm sàng • Sinh hóa máu: - Phospho (theo tuổi) - Phosphatase kiềm (ALP) (42 - 406 u/l) - Canxi toàn phần (1,9 - 2,7 mmol/1) - Canxi ion (1-1,3 mmol/1) - Định lượng vitamin D (20-100ng/mL 50-250 nmol/L) - PTH (11-79 ng/L 1,17-8,37 pmol/L) • Xquang xương: Kết luận: + Không dấu hiệu biến đổi/loãng xương □ + Dấu hiệu còi xương hồi phục □ + Biểu còi xương /biến dạng xương rõ □ 6.5 Kết điều trị: Tốt □ Đờ □ Không thay đổi Tử vong Ngày .tháng năm Người lập phiếu ... tả đặc điếm d ch tễ học lâm sàng bệnh còi xương kháng vitamin D bệnh viện Nhi Trung ương Ket điều trị bệnh còi xương kháng vỉtamin D trẻ em Chương TỎNG QUAN 1.1 Một số thuật ngữ / / Bệnh còi xương. .. giả gọi bệnh bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D, còi xương kháng vitamin D Prader, còi xương di truyền giả thiếu vitamin D [3], [13] 1.2 Lịch sử nghiên cứu bệnh còi xu'0'ng kháng vitamin D 1.2.1... nguyên nhân bệnh còi xưong kháng vitamin D phận đích không cảm thụ kháng lại vitamin D Vì vậy, số thuật ngữ khác d ng để bệnh còi xương kháng vitamin D còi xương thận, còi xương ruột, còi xương mật