Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) có cầu cơ động mạch vành (ĐMV) dựa vào kết quả chụp ĐMV qua da. Đối tượng và phương pháp: 1.386 BN được chụp ĐMV qua da tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2013 đến 3 - 2016.
Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 KHẢO SÁT TẦN SUẤT, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CẦU CƠ ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Nguy n Văn Tu n*; Lư ng Công Th c*; Tr n Đ c Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân (BN) có cầu động mạch vành (ĐMV) dựa vào kết chụp ĐMV qua da Đối tượng phương pháp: 1.386 BN chụp ĐMV qua da Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2013 đến - 2016 Khảo sát tần suất cầu BN Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN có cầu đơn Kết quả: 95/1.386 BN (6,8%) có cầu ĐMV, 14/95 BN (14,73%) có hẹp ĐMV kết hợp 81/95 BN (85,27%) có cầu đơn 81 BN cầu đơn có triệu chứng đau thắt ngực với cường độ đau chủ yếu CCS1 CCS2 (43,2% 37%) Biến đổi điện tim gặp 20 BN (24,7%) với ST chênh xuống 12 BN (14,8%) ST chênh lên BN (9,9%) Siêu âm tim cho thấy BN (7,4%) có rối loạn vận động vùng 17 BN (20,9%) có giãn thất trái Trên phim chụp ĐMV, vị trí cầu hay gặp LAD (94%), LAD2 chủ yếu (60,3%) Tỷ lệ mức độ hẹp ĐMV tâm thu: 64,19% hẹp nhẹ, 24,69% hẹp vừa 11,12% hẹp nặng Khơng có mối liên quan triệu chứng đau ngực mức độ hẹp ĐMV Kết luận: cầu ĐMV gặp 6,8% BN chụp ĐMV BN có cầu có đau thắt ngực Vị trí cầu hay gặp động mạch liên thất trước Đa số cầu gây hẹp ĐMV mức độ nhẹ vừa tâm thu * Từ khóa: Cầu động mạch vành; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Myocardial Bridge: Prevalence, Clinical and Paraclinical Characteristics in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Angiography Summary Objectives: To investigate the prevalence of myocardial bridge and its clinical and laboratory characteristics in patients who underwent percutaneous coronary angiography Subjects and methods: 1,386 patients underwent percutaneous coronary angiography in Department of Cardiology, 103 Hospital from - 2013 to - 2016 Clinical and laboratory findings were assessed in patients with myocardial bridge only Results: Myocardial bridge (MB) was found in 95 out of 1386 patients (6.8%), of whom 81 patients (85.27%) had MB only and 14 patients (14.73%) had coronary atherosclerosis concomitantly All of 81 patients manifested with angina with the majority of CCS1 and (43.2% and 37%) Abnormal ECGs were found in 20 patients (24.7%) with ST depression in 12 patients (14.8%) and ST elevation in patients (9.9%) Echocardiography revealed regional wall dyskinesia in patients (7.4%) and LV dilatation in 17 patients (20.9%) * Bệnh viện Quân y 103 Ngư i ph n h i (Corresponding): Lư ng Công Th c (lcthuc@gmail.com) Ngày nh n bài: 21/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 12/12/2016 Ngày báo đư c ng: 26/12/2016 112 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 1-2017 On CAG, MB was mostly found in LAD (94%) The severity of systolic coronary stenosis caused by MB was: 64.19% mild, 24.69% moderate and 11.12% severe There was no correlation between angina and coronay artery stenosis degree Conclusions: The prevalence of myocardial bridge was 6.8% of patients undergoing percutaneous CAG All patients with MB manifested with angina Most of MB was found in LAD The majority of MB resulted in mild and moderate systolic coronary stenosis * Key words: Myocardial bridge; Clinical, paraclinical characteristics ĐẶT VẤN ĐỀ Cầu tim (Myocardial bridge) bất thường bẩm sinh ĐMV, Reyman phát (1737) mổ tử thi Portmann Iwig mô tả lần chụp động mạch cản quang năm 1960 Bình thường, ĐMV nằm lớp thượng tâm mạc, cung cấp máu cho tim, có ĐMV xuyên qua lớp tim (hay lớp tim phủ lên đoạn ĐMV) gọi bệnh lý cầu ĐMV Trong thời kỳ tâm thu, tim co bóp gây thắt đoạn ĐMV có cầu cơ, dẫn đến thiếu máu tim, gây triệu chứng đau thắt ngực, đặc biệt BN gắng sức, tim co bóp mạnh triệu chứng đau ngực ngày nhiều Tần suất mắc cầu ĐMV chiếm 5,4 - 85,7% giải phẫu tử thi 0,5 - 16% chụp ĐMV [1, 2] Cầu ĐMV thường lành tính, nhiên ngun nhân gây thiếu máu tim, nhồi máu tim cấp, nặng đột tử [3] Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu bệnh lý cầu ĐMV Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Khảo sát tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh chụp ĐMV cầu ĐMV BN chụp ĐMV qua da Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 1.386 BN chẩn đốn lâm sàng đau thắt ngực ổn định, có định chụp ĐMV theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam (2008) [1], chụp ĐMV qua da từ tháng 01 - 2013 đến 03 2016 Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 Phương pháp nghiên cứu Mô tả, cắt ngang - Tất BN khám lâm sàng, cận lâm sàng chụp ĐMV qua da Đánh giá mức độ đau thắt ngực theo phân loại Hội Tim mạch Canada (CCS) CCS1: đau ngực hoạt động thể lực mạnh, CCS2: đau ngực leo cầu thang lên tầng qua dãy nhà, CCS3: đau ngực leo nửa cầu thang lên tầng dãy nhà, CCS4: đau ngực làm việc nhẹ [4] - Chụp ĐMV qua da thực phòng chụp mạch Bệnh viện Quân y 103 Chẩn đoán cầu ĐMV bị hẹp tâm thu trở lại bình thường tâm trương (hiện tượng vắt sữa “milking effect”) [5] Đánh giá mức độ hẹp theo Kern M.J [6] 113 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 1-2017 * Xử lý số liệu: số liệu trình bày dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn tỷ lệ phần trăm Xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Cầu tim bất thường bẩm sinh ĐMV, đặc trưng co thắt phần ĐMV tâm thu, có lớp tim phủ lên ĐMV, tần suất mắc cầu ĐMV giải phẫu tử thi từ 5,4 - 85,7% 0,5 - 16% chụp ĐMV qua da [3] Bảng 1: Đặc điểm chung (n = 95) Ðặc điểm Tuổi (nãm) X ± SD n (%) 61,85 ± 12,45 Giới nam 77 (81,10%) Tăng huyết áp Bệnh kết Ðái tháo đường hợp Bệnh tim thiếu máu cục 55 (57,90%) 13 (13,70%) 14 (14,73%) Tuổi trung bình nhóm BN có cầu 61,85, nam chiếm 81,10% * Phân loại mức độ đau thắt ngực theo CCS (n = 81): CCS1: 35 BN (43,20%); CCS2: 30 BN (37,00%); CCS3: 15 BN (18,60%); CCS4: 93,20% BN (1,20%) Đau thắt ngực triệu chứng phổ biến cầu ĐMV 1291 BN Cầu động mạch vànhTrong nghiên cứu này, tất BN có đau thắt ngực Về mức độ đau thắt ngực 95 BN phân loại theo CCS, đa số BN đau Khơng có cầu ngực mức độ nhẹ (CCS1 2), có 1,20% BN đau ngực CCS4 Như vậy, đa số BN có cầu ĐMV thường khơng có 6,80% triệu chứng lâm sàng có thống qua, nhẹ, thường ảnh Biểu đồ 1: Tần suất cầu ĐMV hưởng đến hoạt động thường ngày 95/1.386 BN (6,80%) có cầu ĐMV bị bỏ qua Điều giải thích John R Kramer CS [2] nghiên cứu tim cấp máu phần lớn 658 BN chụp ĐMV qua da thấy 12% mắc tâm trương, tượng vắt sữa cầu ĐMV Bằng phương pháp chụp (milking effect) cầu kéo dài từ cắt lớp vi tính ĐMV, Atar E CS [7], tâm thu đến đầu tâm trương, dẫn đến Lazoura O CS [8] nhận thấy tỷ lệ mắc giảm nhẹ đường kính ĐMV đầu tâm cầu ĐMV 17% 21% trương Như vậy, cầu ảnh hưởng đến dòng máu đến tim tâm Trong nghiên cứu chúng tơi, tần suất trương Việc giảm đường kính ĐMV mắc cầu ĐMV 6,80% Như vậy, tần tâm trương gây triệu suất mắc cầu ĐMV thấp chứng lâm sàng tần số tim nhanh, so với nhiều nghiên cứu giới thời gian tâm trương ngắn lại, dẫn đến Sự khác biệt chúng tơi nghiên giảm dòng máu đến tim gây đau ngực cứu BN chụp ĐMV qua da [9] 114 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 1-2017 Bảng 2: Đặc điểm điện tâm đồ siêu âm tim (n = 81) Ðặc điểm ECG X ± SD n (%) Bình thường 61 (75,30%) ST chênh xuống, T âm 12 (14,80%) ST chênh lên (9,90%) LVDd (mm) Siêu âm tim 46,74 ± 5,98 LVDs (mm) 29,95 ± 6,38 EF (%) 63,76 ± 10,50 Giảm vận động vùng (7,40%) Giãn thất trái 17 (20,90%) Nghiên cứu biến đổi điện tâm đồ 12 chuyển đạo siêu âm tim nhận thấy 75,30% BN khơng có biến đổi điện tim, 20,90% BN có giãn thất trái, 7,40% BN có rối loạn vận động vùng siêu âm Biến đổi điện tim gặp 20 BN (24,70%) với 12 BN (14,80%) ST chênh xuống BN (9,90%) ST chênh lên Tỷ lệ BN có biến đổi điện tim cao so sánh với Li Wan CS (biến đổi điện tim gặp 10% BN) [3] Siêu âm tim cho thấy BN (7,40%) có rối loạn vận động vùng 17 BN (20,90%) có giãn thất trái (bảng 3) Các triệu chứng lý giải thiếu máu cục tim cầu 70.00% 60,30% 60.00% 50.00% 40.00% 30,10% 30.00% 20.00% 10.00% 3,60% 2,40% 1,20% 2,40% LCX RCA KHÁC 0.00% LAD1 LAD2 LAD3 Biểu đồ 2: Vị trí cầu ĐMV (n = 81) (LAD: động mạch liên thất trước, LCX: động mạch mũ, RCA: ĐMV phải) Chụp ĐMV phương pháp chẩn đoán xác định cầu cơ, vị trí cầu cơ, mức độ hẹp ĐMV cầu gây Trong nghiên cứu chúng tơi, 94% BN có cầu động mạch liên thất trước, 60,30% BN có cầu LAD2 Kết tương đương số tác giả giới Lazoura O gặp 100% cầu động mạch liên thất trước, 67,9% đoạn LAD2 [8] Tuy nhiên, Atar E CS gặp 60% cầu động mạch liên thất trước [7] Sự khác biệt cỡ mẫu nghiên cứu khác 115 T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2017 Bng 3: Phõn loại mức độ hẹp ĐMV cầu (n = 81) Mức độ hẹp n (%) Nhẹ (< 50%) 52 (64,19%) Vừa (50 - 74%) 20 (24,69%) Nặng 75 - 89% (4,95%) ≥ 90% (6,17%) Tổng TÀI LIỆU THAM KHẢO 81 (100%) Mức độ hẹp ĐMV tâm thu chủ yếu hẹp nhẹ (64,19%), có 11,12% có biểu hẹp nặng, BN có hẹp ĐMV từ 90 - 95% Kết lý giải đa số BN đau ngực mức độ nhẹ (CCS 1-2) Mặc dù gây nguy hiểm vữa xơ ĐMV, cầu ĐMV cần điều trị, chủ yếu dùng thuốc, điều trị can thiệp đặt stent cầu phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành áp dụng với trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa, nhiên kết hạn chế Bảng 4: Mối liên quan mức độ đau ngực mức độ hẹp ĐMV (n = 81) Hẹp nhẹ, vừa (n (%)) Hẹp nặng (n (%)) CCS 1-2 58 (71,60%) (8,60%) CCS 3-4 14 (17,30%) (2,50%) p > 0,05 Ở mức độ đau ngực CCS1 CCS2, cầu gây hẹp nhẹ vừa ĐMV chiếm ưu thế, nhiên khơng có mối liên quan mức độ đau ngực mức độ hẹp ĐMV KẾT LUẬN Tần suất mắc cầu ĐMV 6,80% trường hợp chụp ĐMV qua da Cầu ĐMV hay gặp động mạch liên thất trước Khơng có mối liên quan triệu chứng 116 đau ngực lâm sàng với mức độ hẹp ĐMV chụp ĐMV qua da Hội Tim mạch học Việt Nam Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam xử trí bệnh tim thiếu máu cục mạn tính (đau thắt ngực ổn định) Khuyến cáo 2008 bệnh tim mạch chuyển hóa Nhà xuất Y học 2008, tr.329-350 Kramer J.R et al Clinical significance of isolated coronary bridges: benign and frequent condition involving the left anterior descending artery American Heart Journal 1982, 103 (2), pp.283-288 Wan L, Q Wu Myocardial bridge, surgery or stenting? Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2005, (6), pp.517-520 Campeau L Letter: Grading of angina pectoris Circulation 1976, 54 (3), pp.522-523 Bruschke A et al Myocardial bridging: what have we learned in the past and will new diagnostic modalities provide new insights? Netherlands Heart Journal 2013, 21 (1), pp.6-13 Kern M.J The interventional cardiac catheterization handbook third edition Elsevier Saunders Publishing 2013, pp.88-98 Atar E et al Prevalence of myocardial bridging detected with 64-slice multidetector coronary computed tomography angiography in asymptomatic adults Journal of Cardiovascular Computed Tomography 2007, (2), pp.78-83 Lazoura O et al Myocardial bridging evaluated with 128-multi detector computed tomography coronary angiography Surgical and Radiologic Anatomy 2010, 32 (1), pp.45-50 Thej M et al Atherosclerosis and myocardial bridging: Not a benign combination An autopsy case report Journal of Cardiovascular Disease Research 2012, (2), pp.176-178 ... nghiên cứu bệnh lý cầu ĐMV Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm: Khảo sát tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh chụp ĐMV cầu ĐMV BN chụp ĐMV qua da Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG... khám lâm sàng, cận lâm sàng chụp ĐMV qua da Đánh giá mức độ đau thắt ngực theo phân loại Hội Tim mạch Canada (CCS) CCS1: đau ngực hoạt động thể lực mạnh, CCS2: đau ngực leo cầu thang lên tầng qua. .. Biểu đồ 2: Vị trí cầu ĐMV (n = 81) (LAD: động mạch liên thất trước, LCX: động mạch mũ, RCA: ĐMV phải) Chụp ĐMV phương pháp chẩn đoán xác định cầu cơ, vị trí cầu cơ, mức độ hẹp ĐMV cầu gây Trong nghiên