Khảo sát tần suất các biến thể tế bào sàng, nghiên cứu sự hiện diện các biến thể tế bào sàng trên 306 bệnh nhân chụp cắt lớp điện toán tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/06/2011 đến 04/09/2011. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
Phạm Thy Thiên*, Lê Minh Tâm*, Phạm Ngọc Hoa**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tần suất các biến thể tế bào sàng.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu sự hiện diện các biến thể tế bào sàng trên 306 bệnh nhân chụp cắt lớp
điện toán tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/06/2011 đến 04/09/2011.
Kết quả: Tần suất của tế bào sàng bướm chiếm 28,4% trong dân số. Với nhóm bệnh nhân có tế bào sàng
bướm thì 26,4% có mức độ khí hóa ống thị giác > 50% và 12,6% thần kinh thị giác bị bộc lộ. Nghiên cứu cho thấy mức độ khí hóa càng nhiều thì tần suất thần kinh thị giác bị bộc lộ càng cao. Tần suất tế bào sàng hàm chiếm 24,8%. Tần suất tế bào sàng trán 37,6%, trong đó nhóm I chiếm ưu thế 44%.
Kết luận: Việc xác định và ghi nhận sự hiện diện của khí bào sàng bướm trước mổ là quan trọng, tránh biến
chứng tổn thương thần kinh thị giác.
Từ khóa: tần suất, biến thể tế bào sàng, chụp cắt lớp điện toán
ABSTRACT
THE PREVALENCE OF ETHMOID SINUS VARIATION ON COMPUTED TOMOGRAPHY IN
ALDULT
Pham Thy Thien, Le Minh Tam, Pham Ngoc Hoa
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 490 ‐ 494
Objective: To analyze the prevalence of ethmoid sinus variation.
Methods: Prospective study in 306 random patients in Cho Ray hospital from 01/06/2011 to 04/09/2011. Results: The prevalence of infraorbital ethmoid cell is 24.2% and 37.6% of patients have frontal recess cell. 28.4% of patients have sphenoethmoid cell. In this group, 26.4% of patients have onodi cell with pneumatization pattern over 50% circumference optic canal. Bone dehiscence over the optic nerve was found in 12.6%.
Conclusion: Detecting the ethmoid sinus variations before performing sinus endoscope is important,
especially sphenoethmoid cell to decreased the risk of optic nerve injury.
Keywords: Pprevalence, ethmoid sinus variation, computed tomography.
MỞ ĐẦU
Hiện nay, số người mắc bệnh mũi xoang ngày
một tăng. Với những trường hợp không đáp ứng
điều trị nội khoa thì việc giải quyết bằng phẫu
thuật là cần thiết nhằm tái lập sự thông khí và
dẫn lưu xoang. Ngày nay, ở phần lớn các nước
trên thế giới việc ứng dụng phẫu thuật nội soi để
điều trị bệnh vùng mũi xoang đã phát triển rộng
rãi với tỷ lệ tai biến giảm so với trước đây, trong
đó, phẫu thuật xoang sàng là kỹ thuật khó đối với phẫu thuật viên Tai Mũi Họng vì niêm mạc xoang sàng mỏng, lỗ thông xoang nhỏ hẹp, cấu trúc xoang sàng là cấu trúc phức tạp nhất trong
hệ thống các xoang cạnh mũi, khó nhìn rõ bằng mắt thường, chảy máu trong phẫu thuật thường nhiều và khó giải quyết, các cơ quan lân cận là những cơ quan rất quan trọng của cơ thể như
* ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, ** Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Tp.HCM
Tác giả liên lạc: Bs. Phạm Thy Thiên ĐT: 0918094463 Email: thythien@yahoo.com
Trang 2não, ổ mắt(9,10,11,12). Do đó, việc nhận biết và đánh
giá các biến thể xoang sàng trước phẫu thuật rất
quan trọng. Chụp cắt lớp điện toán (CT) là phương
tiện chẩn đoán hình ảnh cung cấp nhiều thông tin
có giá trị hình ảnh các xoang cạnh mũi giúp đánh
giá các biến thể vùng mũi xoang(1,14).
Đề tài thực hiện với mong muốn góp phần
tìm tần suất các biến thể tế bào sàng ở người
Việt Nam.
PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang từ
01/06/2011 đến 04/09/02011 tại bệnh viện Chợ
Rẫy‐TPCHM trên máy CT 64 lát cắt của
Siemens. Đặt hình ảnh mặt cắt trục thu được vào
phần mềm 3D. Độ dày lát cắt 0,6mm, không có
khoảng cách giữa các lát cắt.
Tiêu chuẩn xác định các biến thể tế bào sàng
Xác định bệnh nhân có tế bào sàng bướm
theo tiêu chuẩn: là tế bào sàng sau nhất phát
triển về phía trên ngoài xoang bướm, nằm gần
hay tiếp xúc với thần kinh thị giác. Dựa vào
mặt cắt trán, xác định hình ảnh của tế bào nằm
phía trên xoang bướm, xác định lại trên hình
mặt cắt trục.
Xác định vị trí tương quan của tế bào sàng
bướm và thần kinh thị giác.
Xác định mối liên hệ với thần kinh thị giác.
Trên phim mặt cắt trán, xác định hình ảnh mất
vách xương của thần kinh thị giác ngay vị trí
tiếp xúc với tế bào sàng bướm.
Xác định tế bào sàng hàm theo tiêu chuẩn là
tế bào sàng nằm dưới bóng sàng và phát triển
nằm dưới sàn ổ mắt.
Xác định tế bào sàng trán là tế bào sàng
trước phát triển ở ngách trán chia thành 4 nhóm
dựa theo phân loại Kuhn.
Nhóm 1: Một tế bào sàng nằm phía trên tế
bào Agger nasi.
Nhóm 2: Một dãy tế bào sàng nằm phía trên
tế bào Ager nasi.
Nhóm 3: Tế bào sàng phát triển vào trong xoang trán nhưng không vượt quá 50% chiều cao xoang trán.
Nhóm 4: Tế bào sàng phát triển vào trong xoang trán vượt quá 50% chiều cao xoang.
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân đến chụp CT xoang tại bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ 01/06/2011 đến 04/09/2011. Các bệnh nhân chủ yếu được chẩn đoán đau đầu. Nhằm tránh thay đổi các cấu trúc giải phẫu, cần loại những bệnh nhân.
Tiền sử chấn thương vùng mặt
Bệnh nhân đã phẫu thuật xoang.
U, polyp vùng xoang.
Dị dạng sọ mặt.
Loại trừ những bệnh nhân < 18 tuổi để tránh
sự phát triển chưa hoàn chỉnh của xoang sàng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân trong mẫu lựa chọn có tuổi thấp nhất là 18 và cao nhất là 85. Nam giới gồm 188 người, chiếm 61,4%, nữ giới gồm 118 người, chiếm 38,6%.
Kết quả nghiên cứu
Tế bào sàng bướm
Vậy tần suất khí bào trong 306 bệnh nhân là 28,4%, chiếm hơn ¼ mẫu nghiên cứu.
Trong đó, trong số những bệnh nhân có tế bào sàng bướm thì tỷ lệ hiện diện bên trái (12,7%) gần gấp đôi bên phải (8,2%) và hai bên (7,5%). Phần lớn tế bào sàng bướm nằm kế cận thần kinh thị giác (43,7%). Tế bào này chiếm ưu thế ở bên trái có lẽ vì vậy mà tỷ lệ tế bào nằm kế cận thần kinh thị giác bên trái cũng cao hơn (23%) so với bên phải và hai bên (10,3% và 10,3%).
Trang 3Tương quan giữa thần kinh thị giác và tế
bào sàng bướm
Bảng 1: Mức độ khí hóa của tế bào sàng bướm và tỷ
lệ phần trăm
Số bệnh nhân Tần suất
Tổng 87 100%
Bảng 2: Phân bố mức độ khí hóa của tế bào sàng
bướm và vị trí
Vị trí
Mức khí hóa
Bên trái Bên phải Hai bên
Tần suất bộc lộ thần kinh thị giác: Có 11
trường hợp bộc lộ thần kinh. Tần suất bộc lộ
thần kinh trong nhóm có tế bào sàng bướm
là 12,6%.
Liên quan giữa mức độ khí hóa của tế bào
sàng bướm với thần kinh thị giác và sự bọc
lộ thần kinh thị giác
Bảng 3: Phân bố của mức độ khí hóa tế bào sàng
bướm và thần kinh thị giác
Không bộc lộ Bộc lộ thần kinh
Tổng 76 11
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa sự bộc
lộ thần kinh thị giác với mức độ khí hóa tế bào
sàng bướm (phép kiểm chi bình phương,
p<0,05). Mức độ khí hóa tế bào sàng bướm với
thần kinh thị giác nhiều thì tần suất bộc lộ thần
kinh thị giác cao hơn.
Liên quan giữa mức độ khí hóa tế bào sàng
bướm và giới tính
Bảng 4: Phân bố của mức độ khí hóa của tế bào sàng
bướm theo giới tính
Mức độ khí hóa tế bào sàng bướm Tổng
Không
có
Nằm kế can
Khí hóa
< 50%
Khí hóa >
50%
Mức độ khí hóa tế bào sàng bướm Tổng Không
có
Nằm kế can
Khí hóa
< 50%
Khí hóa >
50%
Nhận xét: Mối liên hệ giữa mức độ khí
hóa tế bào sàng bướm và giới tính có ý nghĩa (phép kiểm chi bình phương, p<0,05).
Trên kết quả trên cho thấy tỷ lệ khí hóa
>50% gặp ở nam nhiều hơn nữ.
Mối liên hệ giữa bộc lộ thần kinh thị giác và giới tính
Bảng 5: Số trường hợp bộc lộ thần kinh thị giác theo
giới tính
Không bộc lộ thần kinh Bộc lộ thần kinh
Nhận xét: Giới tính và sự bộc lộ thần kinh
không có mối liên hệ có ý nghĩa (p>0,05).
Bảng 6: Số trường hợp có tế bào sàng hàm và tỷ lệ
phần trăm
Sự hiện diện tế bào sàng hàm Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ
Nhận xét: Tần suất hiện diện tế bào sàng
hàm trong 306 bệnh nhân là 24,2%, chiếm khoảng ¼ mẫu nghiên cứu.
Bảng 8: Phân bố tế bào sàng hàm theo giới tính và vị
trí
Giới tính
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa
giữa vị trí tế bào sàng hàm theo giới tính (p>0,1).
Bảng 9: Phân bố tế bào sàng trán theo giới tính
Sự hiện diện tế bào sàng trán
Số lượng bệnh
Trang 4Nhận xét: Tần suất hiện diện tế bào sàng
trán là 37,6%, chiếm hơn 1/3 mẫu nghiên cứu.
Bảng 10: Phân loại tế bào sàng trán
Nhóm
1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Tổng cộng
Bên
Bên
Tổng
cộng
71
Nhận xét: Tần suất hiện diện tế bào sàng
trán nhóm 1 chiếm ưu thế trong 306 bệnh nhân
nghiên cứu.
BÀN LUẬN
Tế bào sàng bướm
So sánh với kết quả nghiên cứu chúng tôi
thực hiện cho thấy tần suất tế bào sàng bướm
trên CT là 28,4% cao hơn một số kết quả thực
hiện trên CT trước đây của các nước Châu Âu,
Châu Mỹ nhưng gần tương đương với những
kết quả thực hiện gần đây ở Châu Á. Sự khác
biệt trong kết quả do việc sử dụng những tiêu
chuẩn định nghĩa khác nhau trong xác định sự
hiện diện của tế bào sàng bướm, chủng tộc khác
nhau, các mặt cắt ngang và trục ngang và độ
dày lát cắt(4,5,6).
Tỷ lệ tế bào sàng bướm nằm cạnh thần kinh
thị giác chiếm ưu thế (43,7%). Trong tương ứng
với kết quả nghiên cứu của Pete S.Batra(3) với tỷ
lệ tế bào nằm kế cận thần kinh thị giác là 83%.
Tần suất bộc lộ thần kinh thị giác là 12,6% trong
nhóm bệnh nhân có sự hiện diện của tế bào sàng
bướm. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thần
kinh thị giác bộc lộ trong các xoang bướm và
xoang sàng sau là 22,8% (Siriki tiến hành CT trên
92 trường hợp) hay 12,5% (Pete S.Batra(3) thực
hiện CT trên 64 trường hợp). Trong nghiên cứu
của Delano(13) thực hiện trên 150 CT mặt cắt
coronal, độ dày lát cắt 4mm cho kết quả bộc lộ
thần kinh thị giác lên đến 24%. Việc xác định tần
suất bộc lộ thần kinh thị giác phụ thuộc nhiều
vào kỹ thuật thực hiện với độ dày lát cắt mỏng,
tái tạo hình ảnh cho phép đánh giá chính xác
mối liên hệ giữa thần kinh thị giác với các xoang
cạnh mũi. Ngoài bộc lộ trong xoang bướm và xoang sàng sau, việc khí hóa mấu giường trước cũng khiến cho tần suất thần kinh bị bộc lộ nhiều hơn. Cùng ý nghĩa đó, mức độ khí hóa của tế bào sàng bướm và việc bộc lộ thần kinh thị giác có mối liên hệ có ý nghĩa, kết quả cho thấy trong 11 trường hợp bộc lộ thần kinh thị giác thì tất cả đều có mức độ khí hóa của tế bào sàng bướm với thần kinh thị giác là >50%. Trong khi đó, không phát hiện trường hợp nào bộc lộ thần kinh thị giác khi khí bào sàng bướm nằm bên cạnh hay khí hóa <50% chu vi thần kinh thị giác.
Tế bào sàng hàm
Với tiêu chuẩn xác định tế bào sàng hàm như trên kết quả của chúng tôi là 24,2%. Sự khác biệt trong kết quả có thể do việc sử dụng các định nghĩa khác nhau để xác định tế bào sàng hàm. Với Bolger(3), xác định tế bào sàng hàm với bất kỳ tế bào sàng nằm phía dưới bóng sàng cho kết quả cao nhất 45,1%. Bằng tiêu chuẩn xác định tế bào sàng hàm khi nằm dưới bóng sàng
và ở sàn ỗ mắt tại vùng lỗ đổ xoang hàm thì kết quả của Kenedy và Zinreich(3) chỉ cho kết quả là 10% và Kainz(3) cho kết quả 8,14%. Ngoài ra việc nghiên cứu trên các cỡ mẫu khác nhau cho kết quả thay đổi, Basic(2) với 212 trường hợp cho kết quả 21,2%, Pinas(13) với 110 bệnh nhân thì tần suất là 20% và Mamatha(8) với 40 trường hợp chụp CLĐT cho kết quả chỉ 17,5%.
Với kỹ thuật chụp CLĐT với độ dày lát cắt mỏng, việc xác định các biến thể tế bào sàng trở nên dễ dàng và tránh bỏ sót(7). Độ dày lát cắt khác nhau của các kỹ thuật thực hiện cho kết quả nghiên cứu khác nhau. Pinas(13) với độ dày lát cắt 3mm cho kết quả (20%) cao hơn so với Mamatha(8) (17,5%) với độ dày lát cắt 5mm. Với độ dày lát cắt 0,6mm, nghiên cứu chúng tôi cho kết quả 24,2%.
Tế bào sàng trán
So sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác ở các quốc gia khác nhau cho thấy kết quả của chúng tôi không có sự khác biệt đáng kể (37,6%). Việc đánh giá tần suất tế bào sàng trán
Trang 5chúng tôi cho kết quả cao hơn các nghiên cứu
của Del Gaudio (độ dày lát cắt 1mm), Walter
Tlee (độ dày lát cắt 1mm) và Leunig (độ dày lát
cắt 1,25mm)(13). Đồng thời việc sử dụng cả ba
mặt phẳng, mặt cắt trục, mặt các trán, mặt cắt
dọc, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho kết
quả cao hơn của Meyer (20,4%) khi chỉ sử dụng
mặt cắt trán(13).
Đồng thời, trong tất cả các nghiên cứu cũng
cho thấy tế bào sàng trán chiếm ưu thế ở nhóm
1, tương tự như kết quả của chúng tôi, nhóm 1
với 44% và nhóm 4 chiếm tỷ lệ thấp nhất 4,3%.
KẾT LUẬN
Tần suất tế bào sàng hàm chiếm 24,2%, tế
bào sàng trán chiếm 37,6% mẫu nghiên cứu,
trong đó nhóm I chiếm ưu thế. Tần suất của tế
bào sàng bướm chiếm tần suất 28,4% trong dân
số. Nghiên cứu cho thấy mức độ khí hóa càng
nhiều thì tần suất thần kinh thị giác bị bộc lộ
càng cao. Do đó, việc xác định và ghi nhận sự
hiện diện các biến thể của tế bào sàng trước mổ
là quan trọng, đặc biệt tế bào sàng bướm nhằm
tránh biến chứng tổn thương thần kinh thị giác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Allmond L (2002), Clinical problem solving: radiology quiz case 1.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg.128(5):596, 598‐9.
2 Bašic N, Bašic V et al (1999), Computed tomographic imaging to
determine the frequency of anatomical variations in pneumatization
of the ethmoid bone. Eur Arch Otorhinolaryngol. 256: p. 69–71.
3 Batra PS et al (2004), Software‐enabled CT analysis of optic nerve
position and paranasal sinus pneumatization patterns Otolaryngol
Head Neck Surg.vol. 131 no. 6 940‐945
4 Dhingra (2009), ʺAnatomical Analysis of the frontal recess cell
in endoscopic sinus surgery‐an indian perspectiveʺ, Clinical Rhinology Journal, pp. 1‐12.
5 Driben JS et al (1998), The reliability of computerized tomographic detection of the Onodi (Sphenoethmoid) cell. Am J Rhinol. 12: p. 105‐11.
6 Fujiyoshi tatsuya (2000), Incidence of the onodi (sphenoethmoid) cell and its clinical significance. Japanese Journal of Rhinology.
39: p. pp 313‐318.
7 Huang BY et al (2009), ʺFlailed Endoscopic Sinus Surgery:
Spectrum of CT findings in the frontal recessʺ, Radiographics,
pp. 23‐27.
8 Mamatha (2010), ʺVariations of ostiomeatal complex and its
applied anatomy: a CT scan studyʺ, Indian Journal of Science and Technology, pp.43‐46.
9 Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu (2005), Phẫu thuật nội soi mũi xoang. Nhà xuất bản Đại Học Quốc Gia, TPHCM, tr 3‐40
10 Nguyễn Thị Quỳnh Lan (2004), Đặc điểm giải phẫu xoang sàng ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang Y hoc TPHCM. tập 8:
p. tr.46‐49.
11 Nguyễn Thị Quỳnh Lan (2005), Nghiên cứu các điểm mốc giải phẫu xoang sàng ở người Việt Nam, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Luận văn tiến sỹ y học, Trường đại học y Dược,
TPHCM.
12 Sapçi T, et al. (2004), The relationship between the sphenoid and the posterior ethmoid sinuses and the optic nerves in Turkish patients. Rhinology. Mar;42(1). p. 30‐4
13 Thanaviratananich S et al (2002), The prevalence of an Onodi cell
in adult Thai cadavers. Ear, Nose & Throat Journal,
Vol.41,No.4.p.335‐340
14 Unal B et al (2006), Risky anatomic variations of sphenoid sinus for surgery. Surgery and radiologic anatomy Journal, p. 195‐201.