Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát một số đặc điểm, hình ảnh ung thư biểu mô tế bào gan (UTTBG) trong kỹ thuật siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (CLVT). Đánh giá hiệu quả chẩn đoán của từng phương pháp,
Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM, CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y TÓM TẮT Nguy n Trung Kiên*; Nguy n Th H ng Lê* Mục tiêu: khảo sát số đặc điểm, hình ảnh ung thư biểu mơ tế bào gan (UTTBG) kỹ thuật siêu âm chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Đánh giá hiệu chẩn đốn phương pháp Đối tượng phương pháp: nghiên cứu đặc điểm hình ảnh UTTBG siêu âm (SA) chụp CLVT 81 bệnh nhân (BN) đến khám điều trị Bệnh viện Quân y Kết kết luận: tuổi trung bình 57,9; tỷ lệ nam/nữ: 4,1/1 66,7% UTTBG gặp gan phải, khối u có kích thước > cm trường hợp có khối u chiếm tỷ lệ cao (44,5% 58,0%) Không có khác biệt tỷ lệ, số lượng, kích thước u gan SA chụp CLVT Các khối u chủ yếu có cấu trúc tăng âm (45,7%) giảm tỷ trọng (67,9%) Xác định ranh giới, bờ viền khối u SA thuận lợi chụp CLVT chưa tiêm thuốc, khối u ranh giới rõ, bờ SA 63,0%, chụp CLVT chưa tiêm thuốc 42,3% Tỷ lệ nhóm tăng sinh mạch nhiều 64,2% Các khối u tăng sinh mạch (27,2%) 8,6% nhóm BN khơng có tăng sinh mạch SA chụp CLVT kỹ thuật quan trọng cần kết hợp chặt chẽ kỹ thuật chẩn đốn UTTBG * Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan; Siêu âm; Chụp cắt lớp vi tính; Đặc điểm hình ảnh Survey of Imaging Features and Values of Ultrasound, CT-scan of Hepatocellular Carcinoma at Hospital Summary Objectives: To survey characteristics of image of hepatocellular carcinoma on the ultrasound and CT-scan and to evaluate the effectiveness of each method of diagnosis Subjects and methods: Ultrasound and CT-scan were performed on 81 patients with hepatocellular carcinoma who were examined and treated at Hospital Results and conclusions: Mean age: 57.9 years old, male/female ratio was 4.1/1 66.7% of carcinomas occurred in the right liver The tumor size > cm and the cases with only one tumor accounted for the highest proportion (44.5% and 58.0%) There is no difference in the rate, quantity and liver tumor size between ultrasound and CT-scan results These tumors had mainly hyperechoic structure (45.7%) and hypodensity: 67.9% Identification of the boundaries and margin of the tumor on the ultrasound is more favorable on the CT-scan without injection, the tumor boundaries, the banks on the ultrasound was 63.0%, on a CT scan without injection is 42.3% The group of angiogenesis accounted for 64.2% The tumor angiogenesis at 27.2% and no angiogenesis was observed in only 8.6% Ultrasonography and computed tomography techniques are very important and it needs to combine these techniques in the diagnosis of hepatocellular carcinoma * Key words: Hepatocellular carcinoma; Ultrasound; Computed tomography scan; Features image * Bệnh viện Quân y Ngư i ph n h i (Corresponding): Nguy n Trung Kiên (trungkienV4@gmail.com) Ngày nh n bài: 30/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 08/12/2016 Ngày báo đư c đăng: 28/12/2016 105 T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2017 T VN Ung thư biểu mô tế bào gan bệnh lý ác tính thường gặp gan UTTBG nguyên nhân đứng hàng thứ ba ca tử vong ung thư toàn giới, với 500.000 người mắc phải Đây bệnh thường gặp Việt Nam tỷ lệ nhiễm virut viêm gan B C nước ta cao Viêm gan B, C tác nhân liên quan nhiều đến loại UTTBG Việc phát UTTBG có phát triển đáng kể vài thập kỷ qua Phát sớm đầy đủ thương tổn có ý nghĩa lớn điều trị, qua có thái độ xử trí BN bị UTTBG Siêu âm Doppler màu chụp CLVT đa dãy kỹ thuật quan trọng tầm sốt xác định UTTBG Đã có nhiều nghiên cứu hình ảnh UTTBG SA Doppler màu chụp CLVT đa dãy Tuy nhiên, để đánh giá, so sánh hình ảnh UTTBG kỹ thuật đề cập đến Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: - Khảo sát số đặc điểm, hình ảnh UTTBG kỹ thuật SA chụp CLVT - Đánh giá hiệu chẩn đoán phương pháp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn chọn BN: BN khám điều trị Bệnh viện Quân y năm 2014 2015, chẩn đoán UTTBG (Hepatocellular carcinoma - HCC) theo tiêu chuẩn chẩn đoán Bộ Y tế (2012), làm SA chụp CLVT 106 * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có cấu trúc bất thường khác nhu mô gan SA chụp CLVT: u nang gan, u mạch BN bị u gan điều trị can thiệp, BN không trí phối hợp nghiên cứu, làm kỹ thuật SA chụp CLVT Phương pháp nghiên cứu * Thiết lập nhóm nghiên cứu: - Phân nhóm BN theo đặc điểm hình ảnh khối u gan SA chụp CLVT chưa tiêm thuốc: + Phân nhóm BN theo đặc điểm cấu trúc SA: giảm âm, đồng âm, tăng âm hỗn hợp âm + Phân nhóm BN theo tỷ trọng khối u chụp CLVT trước tiêm thuốc: giảm tỷ trọng, đồng tỷ trọng, tăng tỷ trọng hỗn hợp tỷ trọng - Phân nhóm BN theo phân bố mạch SA tỷ trọng khối u gan chụp CLVT sau tiêm thuốc: + Nhóm týp HU0: khơng tăng sinh mạch SA + tỷ trọng sau tiêm không tăng + Nhóm týp I HU1: tăng sinh mạch SA + tỷ trọng sau tiêm tăng nhẹ (55 - 100 HU) + Nhóm týp II HU2: tăng sinh mạch nhiều, chưa thấy phân nhánh SA + tỷ trọng tăng nhiều đồng (> 100 HU) + Nhóm týp III HU3: tăng sinh mạch nhiều có phân nhánh SA + tỷ trọng tăng nhiều không đồng Tỷ trọng u chụp CLVT sau tiêm thuốc đo thỡ ng mch Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 1-2017 * Tiêu chuẩn chẩn đốn UTTBG Bộ Y tế (2012): Có tiêu chuẩn sau: - Có chứng giải phẩu bệnh lý ung thư gan tế bào nguyên phát - Hình ảnh điển hình CT-scan ổ bụng có cản quang cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ + AFP > 400 ng/ml - Hình ảnh điển hình CT-scan ổ bụng có cản quang MRI ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm virut viêm gan B C Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết * Phương tiện nghiên cứu xử lý số liệu: Biếu đồ 1: Phân bố BN theo giới (n = 81) BN nam chiếm 80,3%; nữ: 19,7% Tỷ lệ nam/nữ 4,1/1 Trần Văn Hợp CS [4] nghiên cứu 562 BN UTTBG thấy: nam 83,2%, nữ 16,8%, tỷ lệ nam/nữ 5/1 Theo Hồ Ngọc Linh Nguyễn Nam Hùng (2013), tỷ lệ nam/nữ = 2,8/1 [5] Đặc điểm hình ảnh UTTBG - Phương tiện nghiên cứu: Máy siêu âm Doppler màu Philip HD XE 11 (Mỹ); máy chụp X quang cắt lớp 128 dãy (Đức) Máy sinh hoá TYB - 40 (Nhật) - Xử lý số liệu: số liệu xử lý phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm Excel, Epi.info 6.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN UTTBG * Phân bố BN theo tuổi (n = 81): ≤ 40 tuổi: BN (7,4%); 41 - 60 tuổi: 43 BN (53,1%); > 60 tuổi: 32 BN (39,5%) Tuổi thường gặp > 40, nhóm tuổi gặp nhiều từ 41 - 60 tuổi Nghiên cứu Vũ Mạnh Cường (2009): tỷ lệ 67,5%, tuổi trung bình: 54,6 ± 9,97 [2] Biểu đồ 2: Phân bố UTTBG theo vị trí (n = 81) Số BN có u gan nằm hạ phân thuỳ VI + VII chiếm tỷ lệ cao (45,7%) U gan trái chiếm tỷ lệ thấp (11,1%), u gan nằm hạ phân thùy V + VIII rải rác gan phải, gan trái 21,0% 22,2% Kết nghiên cứu Nguyễn Mạnh Trường: u gan phải 63,89%; gan trái 107 T¹p chí y - dợc học quân số 1-2017 16,67% [9] Trần Anh Tuấn (2003) [7] nghiên cứu 158 BN Bệnh viện K Hà Nội cho thấy khối u gan phải 46,1% Tuy nhiên, kết chúng tơi thấp nghiên cứu Nguyễn Đại Bình CS (2006) [1] làm sinh thiết kim chẩn đốn ung thư gan cho 122 BN thấy vị trí u gan phải 79,5%, gan trái 14,8% Bảng 1: Phân bố UTTBG theo kích thước SA Kích thước Chụp CLVT n % n % p < cm 14 17,2 17 21,0 > 0,05 - cm 31 38,3 27 33,3 > 0,05 > cm 36 44,5 37 45,7 > 0,05 Tổng 81 100 81 100 Kích thước khối u gan chủ yếu > cm, gặp SA: 36/81 BN (44,5%), CLVT 37/81 BN (45,7%) Các u gan < cm chiếm tỷ lệ nhất, SA 17,2% (14/81 BN), CLVT: 21,0% (17/81 BN) Tỷ lệ BN SA chụp CLVT nhóm kích thước u gan khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Vũ Mạnh Cường thấy tỷ lệ u gan kích thước > cm SA 55,0%, chụp CLVT: 50,0% [2] Bảng 2: Phân bố UTTBG theo số lượng u Số lượng u SA Chụp CLVT p n % n % khối 47 58,0 51 63,0 > 0,05 - khối 13 16,0 11 13,6 > 0,05 > khối 21 26,0 19 23,4 > 0,05 Tổng 81 100 81 100 Số BN có khối u gan chiếm tỷ lệ cao nhất, SA 58,0% (47/81 BN), chụp CLVT 63,0% (51/47 BN) Tỷ lệ BN SA chụp CLVT nhóm số lượng u gan khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết nghiên cứu Hồ Ngọc Linh CS cho thấy 64,5% có khối u chụp CLVT thể nhiều khối u thâm nhiễm 26,8% 9,7% [5], Theo Nguyễn Phước Bảo Quân, dạng khối chiếm 50,9%, thể lan tỏa 9,9% [6] Trên SA thấy, thể nhiều u, nhiều u nhỏ tập trung lại thành vùng tổn thương, số trường hợp u nằm rải rác Có tác giả cho khối nhân tái sinh trình xơ gan bị biến đổi qua nhiều giai đoạn phát triển mà tạo thành 108 T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2017 Bng 3: Phõn b UTTBG theo cấu trúc Đặc điểm cấu trúc Giảm tỷ trọng Đồng tỷ trọng Tăng tỷ trọng Hỗn hợp tỷ trọng Tổng n % n % n % n % n % Giảm âm 19 23,5 0,0 3,7 2,5 24 29,6 Đồng âm 2,5 0,0 0,0 0,0 2,5 Tăng âm 21 25,9 3,7 6,2 9,9 37 45,7 Hỗn hợp âm 13 16,0 0,0 1,2 4,9 18 22,2 55 67,9 3,7 11,1 14 17,3 81 100 Tổng Tỷ lệ BN có u gan tăng âm giảm tỷ trọng chiếm cao (45,7% 67,9%) Theo chúng tơi, khối u gan có kích thước lớn thường tập hợp nhiều nhân nhỏ, mà dạng u chiếm tỷ lệ cao, dẫn đến khối u có cấu trúc tăng âm chiếm tỷ lệ cao Bên cạnh số khối u có cấu trúc âm khơng đồng nhất, khối UTTBG, lòng khối ngồi loại tổn thương nốt có tế bào hoại tử, máu Nguyễn Bạch Đằng CS nghiên cứu tổng số 83 khối u SA, u tăng âm chiếm 46,99%, đồng âm với nhu mơ gan có 2,40% [3]; Theo Mai Hồng Bàng, khối tăng âm 41,8% Các nghiên cứu gần khối u có kích thước < cm chủ yếu với hình ảnh giảm âm Việc phát khối u nhỏ có giá trị khám sàng lọc, nhiên cần phân biệt với nốt tái tạo xơ gan sau tổn thương khác Do đó, cần kết hợp SA với biện pháp khác, đặc biệt chụp CLVT Hồ Ngọc Linh CS nghiên cứu phim chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang cho thấy đa số u gan có cấu trúc giảm tỷ trọng (80,7%); có tỷ trọng hỗn hợp 9,6%, u đồng tỷ trọng tăng tỷ trọng (6,5% 3,2%) [5] Bảng 4: Phân bố UTTBG theo bờ viền ranh giới (n = 81) SA Đặc điểm Chụp CLVT p Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Bờ đều, ranh giới rõ 51 63 35 43,2 < 0,05 Bờ không đều, ranh giới không rõ 30 37 46 56,8 < 0,05 Trên SA, BN có u gan bờ ranh giới rõ chiếm tỷ lệ cao BN có u gan bờ khơng đều, ranh giới không rõ (63,0% 37,0%) Trên chụp CLVT, tỷ lệ ngược lại (43,2% 56,8%) Sự khác biệt tỷ lệ BN SA chụp CLVT nhóm BN đặc điểm bờ viền, ranh giới khối u có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu Vũ Mạnh Cường [2]: tỷ lệ ranh giới rõ SA: 52,5% (21/40 BN), không rõ: 7,5% (19/40 BN), 109 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 * Phân bố khối u theo mức độ tăng sinh mạch SA với tăng tỷ trọng khối u chụp CLVT sau tiêm thuốc: Tổng số hai nhóm tăng sinh mạch nhiều (týp II HU2 týp III HU3) 52/81 BN, (64,2%) Nhóm tăng sinh mạch týp I HU1 có 22/81 BN (27,2%) nhóm khơng có tăng sinh mạch có 7/81 BN (8,6%) Qua thống kê, tỷ lệ nhóm u có tăng sinh mạch SA tương đối phù hợp với mức độ tăng tỷ trọng sau tiêm khối u chụp CLVT Kết nghiên cứu Nguyễn Duy Trinh 38 BN UTTBG: týp 0: 0/38 BN (0%); týp I: 2/38 BN (5,3%); týp II III: 36/38 BN (94,7%) [8] Kết nghiên cứu Nguyễn Bạch Đằng CS [3]: SA có 70/83 khối u xác định tín hiệu mạch máu tăng nhiều vừa (81,93%); 13/83 (15,66%) khối u xác định tín hiệu mạch u Trên chụp CLVT vòng xoắn, Nguyễn Phước Bảo Quân gặp 339/390 (86,92%) khối u tăng sinh mạch nhiều [6] Theo Hồ Ngọc Linh, đa số u gan sau tiêm thuốc cản quang ngấm thuốc kiểu nhóm (ngấm thuốc mạnh, thải trừ nhanh) chiếm 22/31 BN (70,9%), tăng sinh ít: 9,7% [5] So với tác giả, tỷ lệ nhóm tăng sinh mạch nhiều u chúng tơi thấp hơn, BN nghiên cứu có u lành tính, số u ác tính phát giai đoạn sớm qua tầm soát SA Ưu điểm SA chụp CLVT Siêu âm kỹ thuật khơng tốn kém, sẵn có, tốt để sàng lọc tổn thương nhu mô gan SA làm làm lại nhiều lần, khơng để chẩn đốn mà theo dõi phát triển khối u hướng dẫn biện pháp can thiệp SA có vai trò quan trọng sàng lọc u gan BN có bệnh gan mạn tính SA Doppler 110 màu Doppler lượng kỹ thuật xác định nhanh, xác hình thái mức độ tăng sinh mạch khối u gan Nhiều nghiên cứu giới cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo chẩn đốn khối ung thư gan với kích thước u > cm đạt giá trị > 80% SA bụng với AFP (xét nghiệm alpha feto protein) nhiều tác giả giới nước sử dụng làm phương tiện để tầm soát, theo dõi BN có nguy cao chẩn đốn UTTBG giai đoạn sớm Kỹ thuật chụp CLVT đa dãy, vòng xoắn với thời gian ngắn tạo thuận lợi cho trình chụp sau tiêm thuốc để xác định mức độ tăng sinh mạch qua đánh giá tỷ trọng ba ngấm thuốc khối u gan Vì vậy, chụp CLVT mang tính chẩn đốn tồn diện, khơng mơ tả đầy đủ hình thái bên ngồi với mốc giải phẫu tự nhiên gan mà làm bật cấu trúc giải phẫu bên thành phần mạch máu, đường mật, Do đó, chụp CLVT có ý nghĩa định xác định u gan định hướng chất khối u gan KẾT LUẬN Nghiên cứu hình ảnh SA chụp CLVT 81 BN UTTBG, khám điều trị Bệnh viện Quân y năm 2014 2015, chúng tơi có kết luận: * Đặc điểm BN: ung thư biểu mô tế bào gan gặp nhiều lứa tuổi 41 - 60 (53,1%), tuổi trung bình 57,9; nam gặp nhiều nữ (80,3% 19,7%), tỷ lệ nam/nữ 4,1/1 * Đặc điểm hình ảnh UTTBG mối liên quan đặc điểm hình ảnh UTTBG SA v chp CLVT: Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 1-2017 - Tỷ lệ u gan phải 66,7%; gan trái 11,1% Các khối u có kích thước > cm có khối u chiếm tỷ lệ cao nhất, SA 44,5% 58,0%, chụp CLVT 45,7% 63,0% Khơng có khác biệt số lượng kích thước SA với chụp CLVT - Trên SA, khối u chủ yếu có cấu trúc tăng âm (45,7%) ranh giới rõ, bờ (63,0%) Trên chụp CLVT chưa tiêm thuốc, chủ yếu có cấu trúc giảm tỷ trọng (67,9%) ranh giới không rõ, bờ không (56,8%) Về đặc điểm ranh giới, bờ viền khối u gan có khác biệt tỷ lệ nhóm BN SA với chụp CLVT - Tỷ lệ nhóm tăng sinh mạch nhiều (týp II HU2 týp III HU3) chiếm 64,2% Các khối u tăng sinh mạch (týp I HU1) 27,2% nhóm khơng có tăng sinh mạch có 8,6% * Đánh giá giá trị siêu âm chụp CLVT chẩn đoán UTTBG: - Siêu âm chụp CLVT kỹ thuật cần thiết có giá trị chẩn đốn UTTBG - Siêu âm tầm soát khối u gan xác định ranh giới, bờ viền khối u thuận lợi chụp CLVT khơng tiêm thuốc Với mục đích giúp xác định mức độ tăng sinh mạch, định hướng chất khối u gan chụp CLVT thuận lợi SA TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đại Bình CS Sinh thiết kim Hepafix chẩn đốn ung thư gan Bệnh viện K Y học Việt Nam 2006, 329, tr.227-234 Vũ Mạnh Cường Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, SA, chụp CLVT xoắn ốc mô bệnh học UTTBG Luận văn Thạc sỹ Trường Đại học Y Hà Nội 2009 Nguyễn Bạch Đằng, Mai Hồng Bàng Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh SA SA Doppler chẩn đoán UTTBG Y học Thực hành 2010, (709), tr.109-112 Trần Văn Hợp, Đào Văn Long CS Kết chẩn đoán tế bào học ung thư biểu mô gan chọc hút kim nhỏ hướng dẫn SA 10 năm 1990 - 1999 Tạp chí Thơng tin Y - Dược 2000, tr.80-83 Hồ Ngọc Linh, Nguyễn Nam Hùng Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp CLVT u gan Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum từ 2010 - 2013 Tạp chí Y học Thực hành Bộ Y tế 2013 Nguyễn Phước Bảo Quân Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị CLVT vòng xoắn chẩn đốn số ung thư gan thường gặp Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2010 Trần Anh Tuấn Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư gan nguyên phát Bệnh viện K Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2003 Nguyễn Duy Trinh Nghiên cứu đặc điểm SA Doppler màu trước sau điều trị UTTBG nút mạch hoá chất Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội 2003 Nguyễn Mạnh Trường Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh SA CLVT ung thư tế bào gan Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 1999 10 Chirindel A, Alluri K.C, Tahari A.K et al Liver standardized uptake value corrected for lean body mass at FDG PET/CT: effect of FDG uptake time J Am Soc Echocardiogr 2015, 40, pp.17-22 11 Kim H.C, Sung K.B, Yoon H.K Preoperative evaluation of hepatocellular carcinoma: combined use of CT with arterial portography and hepatic arteriography Am Heart Jour 2003, 180, pp.1593-1599 111 ... u gan định hướng chất khối u gan KẾT LUẬN Nghiên cứu hình ảnh SA chụp CLVT 81 BN UTTBG, khám điều trị Bệnh vi n Quân y năm 20 14 2015, chúng tơi có kết luận: * Đặc điểm BN: ung thư biểu mô tế bào. .. CLVT u gan Bệnh vi n Đa khoa tỉnh Kon Tum từ 2010 - 2013 Tạp chí Y học Thực hành Bộ Y tế 2013 Nguyễn Phước Bảo Quân Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị CLVT vòng xoắn chẩn đốn số ung thư gan thư ng... y - dợc học quân số 1-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan bệnh lý ác tính thư ng gặp gan UTTBG nguyên nhân đứng hàng thứ ba ca tử vong ung thư toàn giới, với 500.000 người mắc phải Đây