Trong nghiên cứu cho thấy có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm loét giác mạc, nguyên nhân chấn thƣơng là đứng hàng đầu chiếm 62,5%. Bệnh tái phát trên sẹo giác mạc cũ chiếm 12,5%. Mí quặm, lông xiêu chiếm tỷ lệ thấp 8,33%. Hở mí chiếm 2,08%. Có 14,59% các trƣờng hợp là không rõ nguyên nhân.
Theo Lê Phƣớc Quang Huy tỷ lệ do chấn thƣơng cũng đứng hàng cao nhất chiếm 40,74%. Mí quặm, lông xiêu chiếm 7,41% [11]. Theo Nguyễn Văn Vui tỷ lệ chấn thƣơng là 72,4% [26]. Theo Nguyễn Trần Thuý Hằng tỷ lệ chấn thƣơng là 63,74% [8].
Nhƣ vậy tỷ lệ mắc bệnh sau chấn thƣơng luôn cao hơn hẳn. Thông thƣờng một vi chấn thƣơng ở giác mạc cũng đủ để vi khuẩn xâm nhập và gây bệnh [11].
Kết quả này so với tài liệu nƣớc ngoài thì hoàn toàn trái ngƣợc, tỷ lệ viêm loét giác mạc do đeo kính tiếp xúc là cao hơn cả 65%, tỷ lệ do chấn thƣơng thấp 22% [28].
Qua bảng 3.8 và 3.9 ta thấy trong số 30 bệnh nhân có nguyên nhân chấn thƣơng thì chấn thƣơng nông nghiệp là cao hơn cả chiếm 40% số bệnh nhân chấn thƣơng. Kế đến là chấn thƣơng do công nghiệp chiếm 33,34%. Tai nạn sinh hoạt chiếm 26,66%.
Theo Lê Phƣớc Quang Huy tỷ lệ chấn thƣơng nông nghiệp là 40,9% [11]. Theo Đỗ Thị Ngoan nguyên nhân do chấn thƣơng nông nghiệp chiếm 42,1%. Theo Cù Nhẫn Nại chấn thƣơng nông nghiệp là 72,9%.
Điều đó nói lên rằng nƣớc ta là một nƣớc nông nghiệp, nông dân chiếm tỷ lệ cao, kéo theo là nguyên nhân chấn thƣơng nông nghiệp gây viêm loét giác mạc cũng cao hơn hẳn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân chấn thƣơng do công nghiệp đứng hàng thứ 2 sau chấn thƣơng nông nghiệp, chiếm 33,34%. Theo Nguyễn Trần Thuý Hằng chấn thƣơng công nghiệp chiếm 18,68% [8]. Theo
Lê Phƣớc Quang Huy tỷ lệ chấn thƣơng công nghiệp là 4,54%. Sở dĩ có sự chênh lệch nhƣ vậy là do Bệnh viện GTVT Huế là Bệnh viện ngành công nghiệp, điều trị cho công nhân nhiều hơn, chấn thƣơng công nghiệp sẽ gặp nhiều hơn so với những bệnh viện khác. Mặc dù vậy, tỷ lệ bệnh do chấn thƣơng công nghiệp vẫn không cao bằng chấn thƣơng nông nghiệp.
4.2.3. Mức độ lâm sàng khi vào viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi bệnh nhân vào viện khám và phân loại, chúng tôi nhận thấy mức độ bệnh nhẹ chiếm 39,9%, mức độ vừa chiếm 50%, mức độ nặng chiếm 10,1%.
Khác với kết quả nghiên cứu của Lê Phƣớc Quang Huy tại Bệnh viện TW Huế, tỷ lệ bệnh nhẹ là 3,7%, bệnh ở mức độ vừa là 16,67%, còn bệnh nặng chiếm tỷ lệ rất cao 76,63% [11].
Bệnh viện chúng ta là tuyến trƣớc nên tỷ lệ bệnh nhẹ và vừa sẽ cao hơn, bệnh nặng ít hơn. Còn bệnh viện tuyến TW đa số là bệnh nặng vào viện.
Tuy vậy chúng ta có 10,1% bệnh nặng cũng đáng để quan tâm. Bởi vì bệnh viêm loét giác mạc nặng rất khó khăn trong điều trị, nguy cơ để lại biến chứng, di chứng rất cao. Phòi màng Descemet, thủng giác mạc, sẹo giác mạc... để lại những hậu quả xấu cho bệnh nhân.
4.2.4. Mối liên quan giữa mức độ lâm sàng và nhóm tuổi
Qua bảng 3.11 ta thấy ở nhóm tuổi dƣới 18 chỉ có 6,25% bệnh nhẹ, không có bệnh vừa và nặng. Ở nhóm tuổi 18-60 bệnh nhẹ chiếm 27,4%, bệnh ở mức độ vừa chiếm 37,5%, bệnh nặng chiếm 3,85%. Ở nhóm tuổi trên 60 bệnh nhẹ chiếm 6,25%, bệnh vừa chiếm 12,5%, bệnh nặng chiếm 6,25%.
Nhƣ vậy bệnh nặng chủ yếu gặp ở nhóm tuổi trên 60, chiếm tỷ lệ cao nhất 6,25%. Bệnh nặng ở nhóm tuổi dƣới 60 chỉ chiếm 3,85%.
Đa số bệnh nhân tập trung ở lứa tuổi lao động chiếm 68,75%. Trong đó nhẹ chiếm 27,4%, vừa chiếm 37,5%, năng chiếm 3,85%.
So sánh kết quả với nhiều tác giả khác cũng cho thấy ở lứa tuổi lao động mức độ bệnh vừa và nặng chiếm tỷ lệ cao [3], [11], [28]. Điều này gây ảnh hƣởng rất lớn đến sức lao động xã hội.
4.2.5. Sử dụng thuốc trƣớc khi vào viện
Qua bảng và biểu đồ 3.12 ta thấy có đến 70,84% số bệnh nhân đã dùng thuốc ở nhà, có những bệnh nhân đã dùng 2, 3 loại thuốc. Có 40% số bệnh nhân đã dùng kháng sinh điểm mắt trƣớc khi vào viện có 18,75% số bệnh nhân đã điểm thuốc có chứa Corticoid. Có 20,8% số bệnh nhân đã dùng thuốc nhƣng không rõ loại. Có 29,16% số bệnh nhân chƣa điều trị gì khi vào viện.
Lê Phƣớc Quang Huy nghiên cứu tại Bệnh viện TW Huế nhận xét: có 59,25% số bệnh nhân đã dùng kháng sinh, có 24,07% số bệnh nhân đã dùng Corticoid, số bệnh nhân chƣa điều trị gì chiếm 16,67% [11].
Theo Nguyễn Trần Thuý Hằng, tỷ lệ bệnh nhân đã dùng thuốc trƣớc khi nhập viện là 89,3%, có 79,39% đã sử dụng kháng sinh, có 40,56% đã điều trị Corticoid [8]. Theo Nguyễn Duy Anh có 55,3% trƣờng hợp viêm loét giác mạc do vi nấm đã sử dụng Corticoid trƣớc khi nhập viện [1].
Qua bảng 3.13 cho thấy mức độ lâm sàng liên quan đến sử dụng Corticoid. Bệnh nhân đã sử dụng Corticoid, khi vào viện chỉ gặp ở mức độ nặng và vừa, không có nhẹ.
Qua đó ta thấy tác hại của lạm dụng Corticoid là rất lớn. Mặc dù đã đƣợc cảnh báo nhƣng việc lạm dụng Corticoid và sử dụng kháng sinh bừa bãi vẫn chƣa đƣợc kiểm soát. Vẫn còn nhiều bệnh nhân tự ý mua thuốc điểm không có hƣớng dẫn của thầy thuốc chuyên khoa. Mặt khác một số cơ sở khám chữa bệnh còn thiếu thốn trang thiết bị xét nghiệm cho nên chƣa xác định rõ nguyên nhân gây bệnh dẫn đến việc sử dụng thuốc chƣa hợp lý. Điều này ảnh hƣởng rất lớn đến công tác phòng, chữa bệnh viêm loét giác mạc. Bệnh rất dễ nặng lên do sử dụng không hợp lý thuốc Corticoid và kháng sinh.
4.2.6. Triệu chứng cơ năng
Qua bảng và biểu đồ 3.14 ta thấy có 95,84% số bệnh nhân có triệu chứng cơ năng đau nhức, chói sáng, chảy nƣớc mắt, có 4,16% số bệnh nhân không có triệu chứng này.
Qua bảng và biểu đồ 3.15 ta thấy 100% số bệnh nhân có tình trạng cƣơng tụ kết mạc. Trong đó 87,5% cƣơng tụ rìa, 12,5% cƣơng tụ toàn bộ. Mắt đỏ, phù nề kết mạc là triệu chứng hay gặp nhất của viêm loét giác mạc.
Qua bảng và biểu đồ 3,16 ta thấy đa số bệnh nhân nhìn mờ. Thị lực dƣới 7/10 chiếm tỷ lệ cao 81,25%. Trong đó thị lực từ 2/10-7/10 chiếm 41,66%. Thị lực từ đếm ngón tay 3m đến 2/10 chiếm 25%. Số bệnh nhân có thị lực kém dƣới đếm ngón tay 3m chiếm tỷ lệ 14,59%.
Nhƣ vậy triệu chứng cơ năng của bệnh viêm loét giác mạc là đỏ, đau, nhìn mờ đều có biểu hiện trong số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi. Các bệnh nhân này rất điển hình về triệu chứng cơ năng.
Theo Lê Phƣớc Quang Huy có 61,11% số bệnh nhân có tình trạng cƣơng tụ rìa, 38,89% số bệnh nhân có cƣơng tụ toàn bộ. Có 96,3% số bệnh nhân có thị lực dƣới 7/10, trong đó 66,6% có thị lực rất kém dƣới đếm ngón tay 3m [11].
Còn kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Tất Thắng có số bệnh nhân thị lực kém dƣới đếm ngón tay 3m là 79,9% [23].
Điều này chứng tỏ viêm loét giác mạc góp phần rất lớn đến nguy cơ gây mù loà, ảnh hƣởng rất lớn đến sức lao động và sinh hoạt của bệnh nhân.
4.2.7. Triệu chứng thực thể
1. Đường kính vết loét
Qua bảng và biểu đồ 3.17 cho thấy vết loét có đƣờng kính 3-6mm chiếm tỷ lệ cao 50%, vết loét nhỏ dƣới 3mm chiếm 39,9%, vết loét có đƣờng kính lớn trên 6mm chiếm 10,1%.
Kết quả của Lê phƣớc Quang Huy có 40,74% số vết loét có đƣờng kính vừa 3-6mm, 55,5% vết loét có đƣờng kính lớn trên 6mm, tƣơng ứng với đa số là bệnh nặng và vừa [11].
Nhƣ vậy đƣờng kính vết loét trên bệnh nhân gặp ở chúng ta đa số là nhỏ hơn so với Bệnh viện TW Huế. Bệnh ở chúng ta nhẹ và vừa chiếm tỷ lệ cao, còn ở Bệnh viện TW Huế bệnh nặng chiếm tỷ lệ cao hơn.
2. Độ sâu vết loét
Qua bảng và biểu đồ 3.18 cho thấy đa số bệnh nhân có vết loét nông dƣới 1/3 chiều dày giác mạc, chiếm tỷ lệ 66,66%. Có 25% số bệnh nhân có vết loét ở độ sâu 1/3-2/3 chiều dày giác mạc. Có 8,34% số bệnh nhân có vết loét ở độ sâu trên 2/3 chiều dày giác mạc.
So sánh với kết quả của Lê Phƣớc Quang Huy, Bệnh viện TW Huế, độ sâu vết loét dƣới 1/3 chiều dày giác mạc chiếm tỷ lệ 3,7%. Độ sâu vết loét từ 1/3-2/3 chiều dày giác mạc chiếm 12,96%, có 83,33% số bệnh nhân có vết loét trên 2/3 bề dày giác mạc. Nhƣ vậy đa số bệnh nhân có vết loét sâu trên 2/3 [11].
Từ đó cho thấy bệnh nhân ở chúng ta viêm loét giác mạc đa số ở mức độ nhẹ, khác với Bệnh viện TW Huế. Tuy nhiên ở chúng ta cũng có 8,34% số bệnh nhân vào viện trong tình trạng vết loét sâu. Điều này sẽ rất khó khăn cho công tác điều trị, dễ để lại di chứng về sau.
3. Một số dấu hiệu lâm sàng đặc trưng
Số bệnh nhân có đáy vết loét màu trắng chiếm tỷ lệ 85,41%. Còn 14,59% vết loét có màu trắng vàng.
Có 79,2% vết loét có bờ rõ. 20,8% vết loét có bờ không rõ. Vết loét có hình cành cây, hình bản đồ chiếm 25%.
Có 10% vết loét có mảng nội mô và 6,25% số bệnh nhân có hình ảnh vệ tinh.
Nhiều tài liệu nghiên cứu cho thấy vết loét có màu trắng vàng, bờ không rõ, có hình ảnh vệ tinh, có mảng nội mô sẽ nghĩ nhiều đến nấm [8], [11].
Vết loét có màu trắng, mủ tiền phòng, bờ rõ nghĩ nhiều đến vi khuẩn. Các tổn thƣơng biểu mô hình cành cây, hình bản đồ, thâm nhiễm dạng trong mờ sẽ nghĩ nhiều đến virút [11], [12].
Tuy nhiên cũng chỉ nghĩ nhiều đến nguyên nhân vi khuẩn, nấm hay virút, không phải lúc nào cũng chính xác. Cần phải có xét nghiệm cận lâm sàng mới tìm ra nguyên nhân để chẩn đoán chính xác.
Dựa vào các dấu hiệu đặc trƣng nhƣ trên chúng tôi đã có những chẩn đoán ban đầu và phân loại nhƣ sau (xem bảng và biểu đồ 3.20):
Số trƣờng hợp nghĩ nhiều đến vi khuẩn là 23, chiếm tỷ lệ 48,23%. Số trƣờng hợp nghĩ nhiều đến nấm là 5, chiếm 10,1%.
Số trƣờng hợp nghĩ nhiều đến virút là 12, chiếm 25%.
Có 8 trƣờng hợp còn phân vân chƣa xác định đƣợc nguyên nhân, chiếm 16,67%.
Việc chẩn đoán, điều trị viêm loét giác mạc ban đầu chủ yếu dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Các xét nghiệm cận lâm sàng luôn đóng vai trò quan trọng để có hƣớng điều trị chính xác hơn. Tuy nhiên việc điều trị thuốc vẫn luôn phải dựa trên đáp ứng lâm sàng.
Theo Lê Phƣớc Quang Huy chẩn đoán nguyên nhân ban đầu dựa vào các triệu chứng lâm sàng là: có 30/54 số bệnh nhân nghĩ đến vi khuẩn chiếm 55,55%.
Có 12/54 số bệnh nhân nghĩ đến nấm chiếm 22,22%. Có 12,54 số bệnh nhân nghĩ đến virút chiếm 22,22% [11].
So sánh 2 kết quả chúng tôi thấy cũng gần giống nhau. Riêng tỷ lệ nấm giác mạc gặp ở Bệnh viện TW Huế có cao hơn. Có lẽ do bệnh nấm là bệnh nặng và khó điều trị nên lƣợng bệnh nhân này đƣợc chuyển đến Bệnh viện TW Huế nhiều hơn.
Qua nghiên cứu chúng tôi có 8 trƣờng hợp ban đầu chƣa xác định đƣợc nguyên nhân gây bệnh. Các trƣờng hợp này trên thực tế chúng tôi cho điều trị theo hƣớng vi khuẩn, sau đó sẽ điều chỉnh theo kết quả đáp ứng lâm sàng và sự xuất hiện dấu hiệu lâm sàng đặc trƣng. Sau 7 ngày sẽ chuyển lên tuyến TW nếu không đáp ứng điều trị.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 48 trƣờng hợp viêm loét giác mạc đến khám và điều trị mắt tại phòng khám mắt Bệnh viện GTVT Huế từ tháng 06 năm 2004 đến tháng 05 năm 2007, chúng tôi rút ra những nhận xét sau:
1. Tỷ lệ viêm loét giác mạc trong các bệnh mắt là 0,61%. Tỷ lệ bệnh này trong tổng số bệnh toàn viện là 0,04%.
2. Ở độ tuổi lao động, bệnh chiếm tỷ lệ cao hơn cả, 68,75%. Nam giới chiếm 58,34%, nữ chiếm 41,66%. Nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 35,4%. Bệnh nhân ở nông thôn chiếm 56,25%. Bệnh xảy ra thƣờng ở mùa gặt, tháng 3, 4, 5 chiếm tỷ lệ cao 39,58%.
3. Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là do chấn thƣơng, chiếm 62,5%. Trong đó 40% là do chấn thƣơng nông nghiệp.
4. Mức độ lâm sàng khi vào viện: nhẹ chiếm 39,9%, vừa chiếm 50%, nặng chiếm 10,1%. Có 68,75% số trƣờng hợp là mắc bệnh lần đầu, 31,25% bệnh đã bị viêm loét giác mạc trƣớc đó. Có 18,75% số bệnh nhân có dùng Corticoid điểm mắt trƣớc khi vào viện. Có 40% số bệnh nhân đã dùng kháng sinh.
5. Đa số bệnh nhân điển hình về triệu chứng cơ năng (đỏ, đau, nhìn mờ). Thị lực dƣới đếm ngón tay 3m chiếm 14,59%.
Đƣờng kính vết loét dƣới 3mm chiếm 39,9%, 3-6mm chiếm 50%, còn trên 6mm chiếm 10,1%.
Độ sâu vết loét dƣới 1/3 chiều dày giác mạc chiếm 66,66%, sâu từ 1/3-2/3 chiếm 25%, độ sâu trên 2/3 chiếm 8,34%.
6. Chẩn đoán ban đầu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, có 48,23% số trƣờng hợp nghĩ đến vi khuẩn, có 10,1% số trƣờng hợp nghĩ đến nấm, có 25% số trƣờng hợp nghĩ đến virút và còn 16,67% chƣa rõ tác nhân gây bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Duy Anh (1997), Tình hình nhiễm nấm giác mạc và tác dụng thuốc hiện nay, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Trƣờng Đại học Y khoa Hà Nội.
2. Hoàng Ngọc Chƣơng, Trần Đình Lập, Lê Viết Mẫu (1991) “Điều trị phòi màng Descemet và loét thủng giác mạc bằng phƣơng pháp phẫu thuật kết hợp”, Kỹ yếu hội nghị khoa học ngành Mắt 2.1991, tr. 70-76.
3. Hoàng Ngọc Chƣơng, Trần Đình Lập, Lê Viết Mẫu, Phan Văn Năm, Nguyễn Thị Thu (2002), Viêm loét giác mạc, Giáo trình nhãn khoa bộ môn mắt Trƣờng Đại học Y khoa Huế, tr. 30-37.
4. Phan Dẫn (1987), Bài giảng Mắt- Tai- Mũi- Họng, Nhà xuất bản Y học, tr. 68-71.
5. Phan Dẫn (2004), Nhãn khoa giản yếu, tập 1, Nhà xuất bản y học, tr. 146-170.
6. Phan Dẫn, Nguyễn Chí Chƣơng, Phạm trọng Văn (2000), Các bệnh mắt thông thƣờng, Nhà xuất bản Y học, tr. 37-39.
7. Thái Thị Ngân Hà (1990), Viêm loét giác mạc do nấm, Luận văn tốt nghiệp nội trú.
8. Nguyễn Trần Thuý Hằng (2002), Chẩn đoán loét giác mạc do vi nấm và đánh giá kết quả điều trị bằng uống itraconazole và nhỏ mắt bằng amphotericin B 0,15%, Luận văn chuyên khoa cấp 2.
9. Nguyễn Hiền, Nguyễn Duy Tân, Võ Thế Sao, Nguyễn Quý Phi (1977), ”Nghiên cứu về loét giác mạc do nấm”, Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 81, Số 2, tr. 43-46.
10. Nguyễn Hiền (1977), “ Tình hình vi khuẩn ở mắt trong 20 năm 1957-1977”, Nhãn khoa (tài liệu nghiên cứu) số 1, 2, tr. 49-55.
11. Lê Phƣớc Quang Huy (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm loét giác mạc tại Bệnh viện TW Huế, Luận văn tốt nghiệp nội trú.
12. Đinh Thị Khánh, Hoàng Minh Châu (2002), “Viêm loét giác mạc do virút tại khoa mắt hột-giác mạc trong 2 năm 2000-2001”, Hội thảo khoa học kỹ thuật ngành mắt, tr. 4.
13. Phan Đức Khâm (1994), “Chấn thƣơng mắt”, Bách khoa thƣ bệnh học, Tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr. 204-211.
14. Trần Đình Lập (2004), Báo cáo tổng kết khoa Mắt Bệnh viện TW Huế.
15. Nguyễn Thanh Viêm (1997), “ Cách tiến hành công trình nghiên cứu Y học”, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
16. Nguyễn Viết Mão, Tạ Thị Nam (1991), “Nhận xét 130 trƣờng hợp loét giác mạc do sang chấn mùa gặt ở khoa Mắt Bệnh viện tỉnh Hà Sơn Bình trong 4 năm (1985-1989)”, Kỹ yếu hội nghị ngành Mắt 1.1991, tr. 59-63