Bài viết khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy đa tạng tại Bệnh viện Nhân dân 115. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang 77 bệnh nhân được chẩn đoán suy đa tạng theo thang điểm SOFA. Các thông số thu được dựa vào khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán. Kết quả: có 4 nhóm nguyên nhân gây suy đa tạng, trong đó nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất (77,9%), sốc mất máu chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,3%). Các tạng hoặc cơ quan bị tổn thương gặp với tỷ lệ giảm dần: thận 100%; hô hấp 97,4%; tim mạch 89,6%; thần kinh 63,6%; đông máu 26% và gan 19,5%. Số lượng tạng suy trên 1 bệnh nhân dao động từ 2 - 6 tạng, trong đó suy 4 tạng gặp với tỷ lệ cao nhất (51,9%). Vô niệu 22,1% và thiểu niệu 37,7% ở BN có tổn thương thận cấp. Kết luận: suy đa tạng do nhiễm khuẩn là nguyên nhân hay gặp nhất. Suy 4 tạng chiếm tỷ lệ cao nhất, 59,8% BN tổn thương thận cấp có thiểu/vô niệu.
Tạp chí y - dợc học quân số 6-2018 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN SUY ĐA TẠNG TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Huỳnh Thị Ngọc Thúy*; Hoàng Trung Vinh**; Đỗ Quốc Huy* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy đa tạng Bệnh viện Nhân dân 115 Đối tượng phương pháp: nghiên cứu cắt ngang 77 bệnh nhân chẩn đoán suy đa tạng theo thang điểm SOFA Các thông số thu dựa vào khai thác bệnh sử, khám lâm sàng xét nghiệm chẩn đốn Kết quả: có nhóm ngun nhân gây suy đa tạng, nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao (77,9%), sốc máu chiếm tỷ lệ thấp (1,3%) Các tạng quan bị tổn thương gặp với tỷ lệ giảm dần: thận 100%; hô hấp 97,4%; tim mạch 89,6%; thần kinh 63,6%; đông máu 26% gan 19,5% Số lượng tạng suy bệnh nhân dao động từ - tạng, suy tạng gặp với tỷ lệ cao (51,9%) Vô niệu 22,1% thiểu niệu 37,7% BN có tổn thương thận cấp Kết luận: suy đa tạng nhiễm khuẩn nguyên nhân hay gặp Suy tạng chiếm tỷ lệ cao nhất, 59,8% BN tổn thương thận cấp có thiểu/vơ niệu * Từ khóa: Suy đa tạng; Tổn thương thận cấp; Thang điểm SOFA Survey of Clinical and Subclinical Characteristics in Patients with Multiple Organ Failure at People’s Hospital 115 Summary Objectives: To study some clinical and subclinical characteristics of patients with multiple organ failure at People's Hospital 115 Subjects and methods: Cross-sectional study on 77 patients diagnosed multiple organ failure by SOFA score Data were selected from medical history, clinical examination and diagnostic tests Results: There were groups of cause for multiple organ failure, sepsis was the highest (77.9%), hemorrhagic shock was the lowest (1.3%) The ratio of injured organs was: kidney 100%, lung 97.4%, cardiovascular 89.6%, central nervous system 63.6%, coagulation 26% and liver: 19.5% The number of declined organ was from to for one patient, but the prevalence of organ failure was the highest (51.9%) Patients with acute kidney injury had 22.1% of oliguria and 37.7% of anuria Conclusions: Infection was the main cause of multiple organ failure Patients with organ failure accounted for the highest proportion and oliguria/anuria was accounted for 59.8% in patients with acute kidney injury * Keywords: Multiple organ failure; Acute kidney injury; SOFA score * Bệnh viện Nhân dân 115 ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Huỳnh Thị Ngọc Thúy (bshuynhngocthuy@gmail.com) Ngày nhận bài: 02/05/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 13/06/2018 Ngày báo đăng: 28/06/2018 60 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy đa tạng suy lúc liên tiếp tạng Mặc dù có nhiều tiến điều trị, tỷ lệ tử vong cao, mục tiêu điều trị hỗ trợ chức tạng phòng ngừa biến chứng điều trị tạng hồi phục Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu đánh giá bệnh nhân (BN) suy đa tạng, chưa có nghiên cứu thức Bệnh viện Nhân dân 115 Đề tài thực nhằm mục tiêu: Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN suy đa tạng điều trị Bệnh viện Nhân dân 115 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU + Nồng độ creatinin máu tăng ≥ lần so với mức bình thường, + Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ 12 - Có nguyên nhân gây suy đa tạng khác nhau: nhiễm khuẩn, sốc, viêm tụy cấp - Đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: - Suy đa tạng khơng có tổn thương thận cấp - Tử vong trước 24 sau nhập Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc - Có định can thiệp ngoại khoa, chưa điều trị hiệu - Có bệnh lý nặng giai đoạn cuối như: xơ gan bù, ung thư di - BN có thai cho bú Phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 77 BN chẩn đoán suy đa tạng, điều trị Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 02 - 2014 đến hết 02 - 2016 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - BN chẩn đốn xác định suy đa tạng, có thận tạng khác - Có tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE: * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả quan sát cắt ngang * Nội dung nghiên cứu: - Khai thác bệnh sử, đặc biệt liên quan đến nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng - Khám phát triệu chứng lâm sàng tổn thương quan - Xét nghiệm đánh giá tổn thương quan tương ứng * Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu: Bảng 1: Thang điểm SOFA [1] Điểm Hệ quan Hô hấp PaO2/FiO2 Tim mạch huyết áp trung bình (HATB) (mmHg) ≤ 400 ≤ 300 < 70 Dopamin ≤ 5*, dobutamin liều ≤ 200 + hỗ trợ hô hấp ≤ 100 + hỗ trợ hô hấp Dopamin ≤ 5*, epinephrine ≤ 0,1 NE ≤ 0,1 Dopamin > 5*, epinephrine > 0,1 NE > 0,1 61 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2018 Thận Creatinin (mg/dl) Nước tiểu (ml/24 giờ) Gan Bilirubin toàn phần (mg/dl) 1,2 - 1,9 - 3,4 3,5 - 4,9 < 500 >5 < 200 1,2 - 1,9 - 5,9 - 11,9 > 12 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 13 - 14 10 - 12 6-9 tuần Bệnh thận giai đoạn cuối Bệnh thận giai đoạn cuối Nguy Tổn thương Bảng 3: Chẩn đoán suy gan cấp theo AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) [3] Tiêu chuẩn Bệnh gan cấp Đặc điểm < 26 tuần mà khơng có chứng xơ gan từ trước Giai đoạn 1: thay đổi cách cư xử với thay đổi nhẹ ý thức Giai đoạn 2: định hướng, lơ mơ, ngủ gà, run tay, cư xử không phù hợp Bệnh não gan Giai đoạn 3: rối loạn ý thức đáng kể, giọng nói đứt quãng, ngủ nhiều đáp ứng với kích thích lời nói Giai đoạn 4: mê, khơng đáp ứng với kích thích đau Rối loạn đông máu INR ≥ 1,5 * Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 22.0 so sánh tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình 62 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2018 KT QU NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 02 - 2014 đến 02 - 2016, Khoa Hồi sức Tích cực Chống độc, Bệnh viện Nhân dân 115, chúng tơi nghiên cứu 77 BN với chẩn đốn suy đa tạng Bảng 4: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu (n = 77) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) > 65 47 61 ≤ 65 30 39 Nữ 45 58,4 Nam 32 41,6 Khơng có 26 33,8 Có bệnh mạn tính 51 66,2 Tăng huyết áp 29 37,7 Đái tháo đường 22 28,6 Bệnh thận mạn 12 15,6 COPD, hen phế quản 10 13 Bệnh tim thiếu máu cục mạn 10,4 Tai biến mạch máu não cũ 10,4 Bệnh gan mạn 5,2 Tuổi (năm) Giới tính Bệnh mạn tính Nhóm tuổi > 65 chiếm tỷ lệ cao (61%) tỷ lệ nữ nhiều nam Kết tương tự nghiên cứu Hoàng Văn Quang [1], nghiên cứu Elizabeth, tỷ lệ nam nhiều nữ [7] Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy chênh lệch tỷ lệ nữ/nam thay đổi tùy theo quốc gia BN lớn tuổi thường có nhiều bệnh mạn tính; đặc biệt tăng huyết áp, bệnh phổi mạn, đái tháo đường, bệnh mạch vành mạn, đột quỵ Nghiên cứu ghi nhận bệnh mạn tính gặp với tỷ lệ khác nhau, tăng huyết áp có tỷ lệ cao (37,7%) thấp bệnh gan mạn (5,2%) Nghiên cứu Hồng Văn Quang: tỷ lệ bệnh mạn tính tăng huyết áp (48,8%), đái tháo đường (19,5%), bệnh phổi mạn (9,8%), suy giảm miễn dịch (8,5%), bệnh mạch vành (7,3%), bệnh gan mạn (4,9%) [1] * Tỷ lệ BN dựa vào nguyên gây suy đa tạng (n = 77): Nhiễm khuẩn: 60 BN (77,9%); sốc tim: BN (11,7%); sốc máu: BN (1,3%): viêm tụy cấp hoại tử: BN (9,1%) Có nhóm nguyên nhân gây suy đa tạng với tỷ lệ khác Trong bệnh lý nguyên dẫn đến suy đa tạng, thấy nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn 77,9% Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu khác Nghiên cứu Jae Yoon Park 607 BN suy đa tạng có lọc máu cho thấy 45,3% BN bị suy đa tạng với nguyên nhân khởi phát nhiễm khuẩn [8] Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng 68,6% nghiên cứu Trương Ngọc Hải [2] Nghiên cứu Ngơ Gia Bình CS ghi nhận nhiễm khuẩn nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng (93,8%) [3] Như vậy, việc kiểm soát tốt nhiễm khuẩn khoa hồi sức đóng vai trò quan trọng phòng ngừa tiến triển suy đa tạng, góp phần cải thiện tiên lượng cho BN nặng 63 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2018 * Tỷ lệ tạng tổn thương (n = 77): Thận: 77 BN (100%); hô hấp: 75 BN (97,4%); tim mạch: 69 BN (89,6%); thần kinh trung ương: 49 BN (63,6%); đông máu: 20 BN (26%); gan: 15 BN (19,5%) Có tạng quan tổn thương với tỷ lệ khác Tất BN có tổn thương thận Tổn thương gan chiếm tỷ lệ thấp Bệnh não nhiễm khuẩn biểu đa dạng, tiến triển với giảm ý thức, cuối hôn mê Thay đổi tri giác gặp 23% BN nhiễm khuẩn, góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong lên đến 49% so với 26% BN khơng có biến chứng thần kinh [10] Nghiên cứu cho thấy 63,6% BN có tổn thương hệ thần kinh trung ương trước thời điểm can thiệp Bảng 5: Tỷ lệ BN theo số lượng tạng/cơ quan tổn thương (n = 77) Tất BN nghiên cứu có tổn thương thận cấp, vơ niệu thiểu niệu gặp 59,8% Kết nghiên cứu Elizabeth cho thấy tỷ lệ BN có suy thận 50%, Hồng Văn Quang 80,5% [1, 7] * Các biện pháp hỗ trợ hơ hấp BN có tổn thương hơ hấp (n = 75): Thở oxy qua ống thông mũi: 10 BN (13,3%); thở oxy qua mặt nạ: 12 BN (16%); thở máy: 53 BN (70,7%) Tất BN tổn thương hệ hô hấp phải hỗ trợ hô hấp qua ống thông mũi, mặt nạ thở máy BN suy hô hấp phải thở máy chiếm tỷ lệ cao Bảng 6: Một số biểu tổn thương tim mạch (n = 69) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) HATB < 70 mmHg 69 100 24,7 Rối loạn nhịp tim 52 75,3 42 51,9 Nhịp nhanh 45 65,2 14 18,2 Bloc nhĩ thất 7,2 2,6 Nhịp chậm 1,45 Nhịp tự thất 1,45 Rung nhĩ 1,45 Số lượng tạng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 2 2,6 17 BN nghiên cứu có biểu suy tạng Suy tạng chiếm tỷ lệ cao nhất, suy tạng tạng chiếm tỷ lệ thấp Kết nghiên cứu tổng hợp Mỹ châu Âu cho thấy tỷ lệ tử vong 22% suy tạng tăng lên đến 83% suy ≥ tạng [11] * Một số biểu tổn thương thận (n = 77): Phù: 10 BN (13%); vô niệu: 17 BN (22,1%); thiểu niệu: 29 BN (37,7%); 64 tăng ure máu: 77 BN (100%); tăng creatinin máu: 77 BN (100%) Biểu tổn thương tim mạch Tất trường hợp có HATB mức thấp (< 70 mmHg) Nhịp nhanh chiếm tỷ lệ cao số BN có rối loạn nhịp tim Tất BN nghiên cứu điều trị hỗ trợ tạng theo khuyến cáo Tùy theo tình trạng BN, việc sử dụng kháng sinh, an thần, bù dịch, chống sốc, T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2018 h tr hụ hp, bảo vệ gan, cân dịch - điện giải biện pháp hỗ trợ khác thực thích hợp Hiện nay, tiêu chuẩn RIFLE thường sử dụng lâm sàng nhằm xác định sớm tổn thương thận cấp điều trị tích cực Tỷ lệ suy hơ hấp nghiên cứu 97,4%, tất BN tổn thương hệ hô hấp cần hỗ trợ hô hấp qua ống thơng mũi, mặt nạ thở máy, nhu cầu thơng khí học 70,7% Tỷ lệ suy hơ hấp nghiên cứu Zhang Hồng Văn Quang 82,3% 86,7% [1, 9] Khi chẩn đoán suy đa tạng, nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ rối loạn nhịp tim 75,3% Biểu chủ yếu suy tuần hoàn tụt huyết áp với HATB < 70 mmHg nhịp tim nhanh Kết nghiên cứu cho thấy tổn thương hệ tim mạch chiếm 89,6%, tương đồng với nghiên cứu khác, tỷ lệ suy tuần hoàn 70,4% 73,5% nghiên cứu Elizabeth Trương Ngọc Hải [2, 7] Bảng 7: Đặc điểm số số xét nghiệm Chỉ số Tăng (n, %) Giảm (n, %) Bình thường (n, %) Glucose (mg/dl) 51 (66,2) (7,8) 20 (26,0) Ure (mg/dl) 77 (100) 0 Creatinin (mg/dl) 77 (100) 0 SGOT (U/L) 58 (75,3) 19 (24,7) SGPT (U/L) 42 (54,5) 35 (45,5) Bilirubin TP (mg/dl) 20 (51,3) 19 (48,7) Natri (mmol/l) (11,7) 27 (35,1) 41 (53,2) Kali (mmol/l) 14 (18,2) 18 (23,4) 45 (58,4) Lactat máu (mmol/l) 71 (92,2) (7,8) Bạch cẩu (K/µl) 60 (77,9) (5,2) 13 (16,9) Hemoglobin (g/dl) (5,2) 47 (61,0) 26 (33,8) Tiểu cầu (K/µl) (1,3) 37 (48,1) 39 (50,6) INR ≥ 1,5 35 (45,5) 42 (54,5) aPTT ≥ 60 giây (10,4) 69 (89,6) Phần lớn BN có bạch cầu tăng (77,9%) thiếu máu (61%); tiểu cầu INR chủ yếu mức bình thường Nồng độ marker viêm tăng cao BN nghiên cứu 65 T¹p chí y - dợc học quân số 6-2018 Ri loạn chức đông máu thường xuất muộn vòng ngày đầu nhập khoa hồi sức Chúng tơi đánh giá tổn thương hệ thống đông máu theo thang điểm SOFA, cho thấy tỷ lệ rối loạn chức đơng máu 26% vào thời điểm chẩn đốn suy đa tạng Tổn thương gan có tần suất thấp (19,5%) 45,5% BN có INR tăng chẩn đốn suy đa tạng Nhìn chung, nghiên cứu tương đối đầy đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN suy đa tạng nằm điều trị Khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc, kết tương tự nhiều nghiên cứu khác KẾT LUẬN Nghiên cứu 77 BN suy đa tạng điều trị Bệnh viện Nhân dân 115, chúng tơi có kết luận: - Trong nhóm nguyên nhân gây suy đa tạng, nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao (77,9%) - tạng/cơ quan tổn thương gặp với tỷ lệ khác nhau, tổn thương thận gặp tất BN; hô hấp 97,4%; tim mạch 89,6%; tổn thương gan chiếm tỷ lệ thấp (19,5%) - Số lượng tạng/cơ quan tổn thương BN dao động từ - tạng, suy đồng thời tạng gặp với tỷ lệ cao (51,9%), suy tạng chiếm tỷ lệ thấp (2,6%) - Một số biểu tổn thương quan gặp với tỷ lệ cao nhất: + Thận: thiểu/vô niệu (59,8%) + Tim mạch: tụt huyết áp (100%), nhịp nhanh (65,2%) 66 + Hô hấp: thở máy (70,7%) - Phần lớn BN có bạch cầu tăng (77,9%) thiếu máu (61%), nồng độ marker viêm tăng cao tất BN TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoàng Văn Quang Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị suy đa tạng BN sốc nhiễm khuẩn Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2009 Trương Ngọc Hải Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị liệu pháp lọc máu liên tục BN suy đa tạng Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2009 Nguyễn Gia Bình, Đặng Quốc Tuấn, Đỗ Tất Cường, Trần Duy Anh, Đỗ Quốc Huy CS Nghiên cứu ứng dụng số kỹ thuật lọc máu đại cấp cứu, điều trị số bệnh Đề tài cấp Nhà nước Bộ Khoa học Công nghệ - Bộ Y tế 2013 Vincent J.L, Moreno R, Takala J et al The SOFA (Sepsis.related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure: On behalf of the Working Group on Sepsis Related problems of the European Society of Intensive Care Medicine (see contributors to the project in the appendix) Intensive Care Med 1996, 22, pp.707-710 Bellomo R, Ronco C, Kellum J.A et al Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care Clin 2004, (4), R204-R212 Tạp chí y - dợc học quân sè 6-2018 Julie Polson and William M Lee AASLD position paper: The management of acute liver failure Hepatology 2005, 41 (45), pp.1179-1197 Elizabeth B, Desanka D, Sanja D, Sebastiao A, Antonio, Renato G.G, Terzi Multiple organ failure in septic patients Brazilian journal of infectious diseases Brazilian Journal of Infectious Diseases 2001, (3), Salvado june, pp.1-8 Jae Yoon Park, Jung Nam An, Jong Hyun Jhee et al Early initiation of continuous renal replacement therapy improves survival of elderly patients with acute kidney injury: a multicenter prospective cohort study Crit Care 2016, 20, p.260 Ping Zhang, Yi Yang, Rong Lv, Yuntao Zhang, Wenqing Xie, Jianghua Chen Effect of the intensity of continuous renal replacement therapy in patients with sepsis and acute kidney injury: a single-center randomized clinical trial Nephrol Dial Transplant 2012, 27, pp.967-973 10 Zampieri F.G, Park M, Machado F.S, Azevedo L.C Sepsis-associated encephalopathy: not just delirium Clinics (Sao Paulo) 2011, 66 (10), pp.1825-1831 11 John Hunter The ICU book: th Inflammatory Shock Syndromes edition, Lippincott Williams & Wilkins 2014, 14, pp.384-408 67 ... giá bệnh nhân (BN) suy đa tạng, chưa có nghiên cứu thức Bệnh viện Nhân dân 115 Đề tài thực nhằm mục tiêu: Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN suy đa tạng điều trị Bệnh viện Nhân dân 115. .. thời điểm chẩn đốn suy đa tạng Tổn thương gan có tần suất thấp (19,5%) 45,5% BN có INR tăng chẩn đốn suy đa tạng Nhìn chung, nghiên cứu tương đối đầy đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN suy đa tạng. .. KHẢO Hoàng Văn Quang Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị suy đa tạng BN sốc nhiễm khuẩn Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2009 Trương Ngọc Hải Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng