Bệnh vi mạch huyết khối (thrombotic microangiopathy, TMA) được đặc trưng về lâm sàng là thiếu máu tán huyết vi mạch, giảm tiểu cầu và tổn thương cơ quan. TMA có thể xảy ra ở trên bệnh nhân viêm thận lupus. Bài viết trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của TMA chẩn đoán bằng lâm sàng; Tương quan giữa tổn thương mô bệnh học với lâm sàng, cận lâm sàng của TMA ở bệnh nhân viêm thận lupus.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 TƯƠNG QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA 42 TRƯỜNG HỢP BỆNH VI MẠCH HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS Nguyễn Ngọc Lan Anh1, Trần Thị Bích Hương2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh vi mạch huyết khối (thrombotic microangiopathy, TMA) đặc trưng lâm sàng thiếu máu tán huyết vi mạch, giảm tiểu cầu tổn thương quan TMA xảy bệnh nhân viêm thận lupus Mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô bệnh học TMA chẩn đoán lâm sàng; (2) Tương quan tổn thương mô bệnh học với lâm sàng, cận lâm sàng TMA bệnh nhân viêm thận lupus Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả 42 trường hợp (TH) viêm thận lupus chẩn đoán TMA lâm sàng Kết quả: Từ 03/2018 đến 11/2021, chúng tơi có 42 TH viêm thận lupus chẩn đoán TMA lâm sàng (LS) Tuổi trung vị 28,5; nữ 83,3% Ngoài tăng D-dimer thiếu máu (42 TH), kiểu hình TMA LS nhiều phối hợp thêm xét nghiệm (XN) giảm tiểu cầu 13 TH (30,9%); phối hợp thêm XN giảm tiểu cầu, tăng LDH, mảnh vỡ hồng cầu TH (14,3%); phối hợp thêm XN giảm tiểu cầu, tăng LDH TH (14,3%) Có 23/42 TH (54,8%) có TMA mơ học (mạn 17 TH, cấp TH, mạn hoạt động TH) Hầu hết (40/42 TH, 95,2%) viêm thận lupus class III, IV Không có khác biệt xét nghiệm khảo sát thận nhóm có khơng có TMA mơ học Kết luận: Tổn thương mô học TMA thường gặp TH viêm thận lupus nặng có biến chứng suy thận Cần tầm soát TMA LS TH để có hướng điều trị thích hợp Từ khóa: bệnh vi mạch huyết khối, thiếu máu tán huyết vi mạch, ban xuất huyết giảm tiểu cầu kết tụ huyết khối, hội chứng tán huyết tăng uré huyết, viêm thận lupus ABSTRACT CORRELATION BETWEEN CLINICAL AND PATHOLOGICAL FEATURES OF 42 CASES OF THROMBOTIC MICROANGIOPATHY IN LUPUS NEPHRITIS Nguyen Ngoc Lan Anh, Tran Thi Bich Huong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No - 2022: 51-59 Background: Thrombotic microangiopathy (TMA) is clinically characterized by microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia and ischemic organ injury TMA could develop in patients with lupus nephritis Objective: (1) To describe clinical, laboratory and histological features of clinical TMA; (2) To compare between histological features with clinical characteristics of clinical TMA in patients with lupus nephritis Methods: A cross-sectional, 42 cases of lupus nephritis suspected of clinical TMA report Results: From 3/2018 to 11/2021, there were 42 cases of lupus nephritis suspected of clinical TMA Mean age 28.5; female 83.3% Apart from elevated Ddimer and anemia (42 cases), the most common phenotype of clinical TMA was a combination of thrombocytopenia (13 cases, 30.9%); of thrombocytopenia, elevated LDH, 2Khoa Thận, Bệnh Viện Chợ Rẫy Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Ngọc Lan Anh ĐT: 0915513178 Email: nguyenngoclananhdr1984@ump.edu.vn Chuyên Đề Nội Khoa 51 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học schistocytes (6 cases, 14.3%); of thrombocytopenia, elevated LDH (6 cases, 14.3%) Renal TMA was confirmed in 23/42 cases (54.8%) Of theses, chronic TMA 17 cases, acute TMA cases and chronic active TMA cases Majority (40/42 cases, 95.2%) were classified as class III, IV lupus nephritis No significant difference in renal investigations between patients with and without renal TMA Conclusions: Renal TMA was common in severe lupus nephritis associated with declined kidney function Screening of clinical TMA should be done in those patients for proper management Keywords: thrombotic microangiopathy, microangiopathic hemolytic anemia, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome, lupus nephritis ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Bệnh vi mạch huyết khối (thrombotic microangiopathy, TMA) chẩn đốn mơ bệnh học, có biểu lâm sàng giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết vi mạch (microangiopathic hemolytic anemia, MAHA) tổn thương đa quan huyết khối Thận quan bị tổn thương TMA Việc chẩn đoán sớm khởi động sớm điều trị nâng đỡ đặc hiệu TMA giữ vai trò quan trọng giảm tử vong giảm tỷ lệ bệnh thận diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối Đối tƣợng nghiên cứu Theo y văn, TMA thận xảy bệnh nhân viêm thận lupus với tần suất 0,5-9%(1) Do trùng lắp số biểu lâm sàng nên chẩn đoán TMA bệnh nhân viêm thận lupus trở nên khó khăn, đặc biệt vào đợt bùng phát lupus Trần Thị Bích Hương, nghiên cứu từ 2014 đến 2018, ghi nhận 26 trường hợp (TH) chẩn đốn TMA mơ sinh thiết thận 111 TH viêm thận lupus có suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive renal failure, RPRF)(2) Nguyễn Ngọc Lan Anh từ năm 2018-2019, ghi nhận tổn thương TMA xảy TH viêm thận lupus với tổn thương thận cấp (acute kidney injury, AKI)(3) Mục tiêu (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng mô bệnh học 42 TH viêm thận lupus có chẩn đốn TMA lâm sàng; (2) Khảo sát tương quan kết mô bệnh học lâm sàng TH 52 Bệnh nhân (BN) viêm thận lupus người trưởng thành nhập khoa Nội Thận, bệnh viện Chợ Rẫy từ 03/2018 đến 11/2021 Tiêu chuẩn chọn TMA chẩn đoán lâm sàng (LS) có 2/3 biểu hiện: (1) Tăng D-dimer >600 ng/mL 2/3 lần xét nghiệm không huyết khối siêu âm doppler tĩnh mạch ngoại biên BN không phẫu thuật, can thiệp thủ thuật mạch máu ngày trước đó, loại trừ đông máu nội mạch lan tỏa; (2) Thiếu máu tán huyết vi mạch: thiếu máu (với Coombs test trực tiếp âm tính), mảnh vỡ hồng cầu phết máu ngoại biên >1%, tăng lactate dehydrogenase (LDH) >600 UI/L, giảm haptoglobin 50% 0,3 mg/dL vòng ngày Suy thận tiến triển nhanh (Rapid progressive renal failure, RPRF): CreHT tăng >50% độ lọc cầu thận giảm ≥35% so với 3 g, kèm không kèm albumine máu 25/uL (giấy nhúng)(5) Tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg huyết áp 1% Tiểu cầu 600 (n,%) Số TH thiếu máu (n,%) Số TH tiểu cầu < 150 G/L (n,%) Số TH LDH > 600 UI/L (n,%) Số TH mảnh vỡ hồng cầu >1% (n,%) Chung (N=42) 18,5 (14; 24,3) 27 (64,3) 41 (97,6) 37 (88,1) 2,18 (1,58; 3,16) (21,4) 33 (78,6) 3,27 (1,92; 4,76) 28 (66,7) 38 (90,5) 24 (15; 37) 63,5 (13,8; 85) 3,5 (3; 4) 42 (100) 42 (100) 32 (76,2) 18 (42,9) 14 (33,3) TMA (N=23) 20 (17; 26) 17 (73,9) 22 (95,7) 21 (91,3) 2,55 (1,78; 24,14) (8,7) 21 (91,3) 3,1 (1,82; 4,91) 18 (78,2) 22 (95,7) 25 (15; 39) 67 (13; 99,3) (3; 5) 23 (100) 23 (100) 18 (78,3) 12 (52,2) (39,1) Non-TMA (N=19) 14 (12; 22) 10 (52,6) 19 (100) 16 (84,2) 1,91 (1,47; 2,58) (36,8) 12 (63,2) 3,3 (2,13; 4,75) 10 (52,6) 16 (84,2) 21 (15; 37) 46 (14; 72,5) (3; 4) 19 (100) 19 (100) 14 (73,7) (31,6) (26,3) p 0,023 0,152 0,358 0,480 0,331 0,027 0,027 0,786 0,079 0,209 0,283 0,153 0,332 0,729 0,179 0,381 Bảng Tương quan kiểu hình TMA lâm sàng mơ học Kiểu hình TMA LS Chung (N=42) D6 D5.1 D5.2 D5.3 D5.4 D4.1 D4.2 D4.3 D4.4 D3.1 D3.2 D3.3 D3.4 Tổng 1 6 13 42 TMA mô học TMA cấp (N=3) TMA mạn hoạt động (N=3) 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 BÀNLUẬN Bàn chẩn đoán bệnh vi mạch huyết khối lâm sàng Bệnh vi mạch huyết khối (thrombotic 56 TMA mạn (N=17) 1 1 17 Non-TMA mô học (N=19) 0 1 1 19 microangiopathy, TMA), theo kinh điển, chẩn đoán lâm sàng với nhiều mức độ thay đổi (1) thiếu máu tán huyết vi mạch (microangiopathic hemolytic anemia, MAHA), (2) giảm tiểu cầu (3) tổn thương thiếu máu Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học cục đến quan đích (não, thận, tim, phổi hệ tiêu hóa)(6) Dựa vào chế bệnh sinh, hình thái lâm sàng, TMA phân thành nhóm chính: (1) Ban xuất huyết giảm tiểu cầu kết tụ huyết khối (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP), (2) Hội chứng tán huyết uré huyết (hemolytic uremic syndrome, HUS) dạng TMA liên quan đến độc tố Shiga Escherichia coli, gọi STEC HUS, (3) TMA liên quan đến bệnh lý khác gọi HUS khơng điển hình (atypical HUS) (4) TMA thứ phát sau bệnh hệ thống, thuốc, tiền sản giật Thực tế, 5% TH TMA có đầy đủ triệu chứng lâm sàng bệnh thường điển hình tiến triển đến giai đoạn trễ Do vậy, thực hành lâm sàng, theo chuyên gia huyết học, nghĩ đến TMA có giảm tiểu cầu MAHA(6) Miller DP dựa vào hệ thống số liệu Mỹ, Anh Canada, ghi nhận suất mắc TTP Mỹ năm 1975-2000 3,8/1 triệu dân-năm, Anh 0,1/1 triệu dân-năm Canada 1,2/triệu dân-năm, thường gặp người trưởng thành Suất mắc HUS 2,7/ triệu dânnăm Mỹ, 2,1/1 triệu dân-năm Anh Canada, thường gặp người trẻ 20 tuổi Với TTP, tử vong không điều trị 100% với tích cực thay huyết tương 20% Tuy nhiên, khơng phải TH TMA chẩn đốn xác định mô bệnh học, nên dựa vào giấy chứng tử, TH nghi ngờ chẩn đoán TMA có tử vong 70%(9) Alshaaili K nghiên cứu hồi cứu 36 TH HUS, tuổi trung bình 10,68 (14,07) tuổi, trẻ 18 tháng tuổi lớn 42 tuổi, bệnh viện Oman năm (2006-2015) Tác giả nhận thấy triệu chứng thường gặp 94,3% thiếu máu, 83,33% giảm tiểu cầu, 64,7% mảnh vỡ hồng cầu Dựa vào XN Shiga toxin producing Escherichia coli (STEC), tác giả chẩn đoán 21 TH (58,3%) HUS điển hình(10) Từ Bảng 2, chúng tơi ghi nhận tất 42 TH có thiếu máu, tăng D-dimer suy thận Ngoài ra, 76,2% giảm tiểu cầu, 42,9% tăng LDH, Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 33,3% mảnh vỡ hồng cầu >1% Haptoglobin giảm 9/17 TH (chỉ tiến hành 17 TH vào thời gian thiếu thuốc thử) Trong nhóm có kết mơ học TMA, có 1/23 TH (4,3%) chẩn đốn TMA LS với đầy đủ XN, 6/23 TH (26%) có biểu mảnh vỡ hồng cầu, tăng LDH giảm tiểu cầu Bàn bệnh vi mạch huyết khối bệnh nhân viêm thận lupus Bệnh vi mạch huyết khối xảy kết hợp với bệnh tự miễn lupus đỏ hệ thống, xơ cứng bì có biến chứng thận, hội chứng kháng phospholipid Chẩn đoán TMA bệnh nhân (BN) viêm thận lupus gặp nhiều khó khăn, bác sĩ lâm sàng nhạy tầm soát TMA, triệu chứng trùng lắp thiếu máu tán huyết, giảm tiểu cầu, bệnh thần kinh suy thận có nhóm bệnh Khó khăn khác việc trì hỗn điều trị dẫn đến tử vong cho BN Y văn ghi nhận có 100 báo cáo ca lẻ tẻ kết hợp bệnh lý với tần suất dao động từ 0,53%(11) Hoạt tính lupus đỏ đánh giá điểm SLEIDAI yếu tố quan trọng TMA Yang F, ghi nhận có 90,28% TMA mơ học có điểm SLEIDAI >10 (hoạt tính trung bình-cao)(12) Li C hồi cứu từ 677 TH viêm thận lupus, có 24 TH viêm thận lupus có TMA mơ thận (3,5%) Các BN TMA có LS nặng nhóm chứng (Anti-Ro cao hơn, điểm SLEDAI2K cao 21,4 ± 8,5, eGFR giảm 16,8 ± 11,7 ml/ph, 37,5% TH cần chạy TNT) So sánh với Li C, chúng tơi có tần suất TMA mô STT cao (23/71 TH, 32,4%), chúng tơi nghiên cứu BN viêm thận lupus nặng có kèm RPRF AKI Chúng tơi có 23 TH TMA mơ STT, có điểm SLEDAI-2K tương đồng (20 so với 21,4), CreHT thấp (2,55 so với 3,1mg/dL) số TH cần chạy TNT cao (78,2% so với 37,5%) so với Li C(1) Về mô học viêm thận lupus, Li C ghi nhận TH có TMA mơ thận khơng khác với nhóm khơng TMA phân loại viêm thận lupus, với >80% class III, IV, AI 11 (2–19) CI (1–8)(1) Kết chúng 57 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 tương đồng với 95,2% class III, VI, AI 9,5 (8,25; 13) CI (2; 6,8) Bàn kết mô bệnh học tƣơng quan với lâm sàng bệnh vi mạch huyết khối Tổn thương mô học TMA thận (còn gọi TMA thận (renal TMA)) đặc trưng phù nề, phá hủy tế bào nội mô, hẹp lòng mạch vi huyết khối mạch máu gian tiểu thùy, tiểu động mạch mao mạch cầu thận(1) Đây xem tiêu chuẩn vàng chẩn đốn TMA thận BN viêm thận lupus(7) Chúng tơi nhận thấy khơng có tương quan mơ học lâm sàng kiểu hình lâm sàng TMA Chỉ 23/42 TH (54,8%) TMA chẩn đoán lâm sàng, có TMA mơ thận Trần Hiệp Đức Thắng ghi nhận từ 133 mẫu STT BN RPRF, có 38 TH TMA thận, 31/38 TH (81,57%) viêm thận lupus, chủ yếu TMA cấp (45%)(13) Đây thời gian (2014-2018) STT vào thời điểm 13 (7;20) ngày sau chẩn đốn(2) Với nghiên cứu này, chúng tơi có phân loại TMA mơ học chủ yếu TMA mạn (17 TH, 73,9%) với thời gian STT 67 (13; 99,3) ngày sau chẩn đốn Việc trì hỗn STT làm tỷ lệ biến chứng STT giảm đáng kể (7/71, 9,8%) Tổng kết kết STT 119 TH RPRF từ 2014-2018 chúng tôi, tỷ lệ biến chứng STT tăng gấp lần so với nhóm khơng suy thận (16,1% so với 2,7%, p