Nội dung bài viết với mục tiêu thông báo ca bệnh nhiễm sán lá gan lớn bị chẩn đoán nhầm với K phổi, nhân một trường hợp sán lá gan lớn ký sinh tại phổi gây chẩn đoán nhầm với ung thư. Bệnh nhân nam giới 36 tuổi có triệu chứng ho ra máu từng đợt, chụp phổi có u ở thùy dưới phổi phải, hạch rốn phổi to và được chẩn đoán là ung thư phổi mặc dầu có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh ký sinh trùng (bạch cầu ái toan tăng cao).
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SÁN LÁ GAN LỚN KÝ SINH TẠI PHỔI GÂY CHẨN ĐOÁN NHẦM VỚI UNG THƯ Nguyễn Văn Đề* TĨM TẮT Bệnh ký sinh trùng gây nên khối u gây chẩn đoán nhầm với ung thư, có sán gan lớn Mục tiêu: Thông báo ca bệnh nhiễm sán gan lớn bị chẩn đoán nhầm với K phổi Phương pháp: Mơ tả phân tích bệnh án Kết quả: Bệnh nhân nam giới 36 tuổi huyện Chương Mỹ, Hà Nội vào bệnh viện Hà nội tháng 10/2012 có triệu chứng ho máu đợt, chụp phổi có u thùy phổi phải, hạch rốn phổi to chẩn đốn ung thư phổi có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh ký sinh trùng (bạch cầu toan tăng cao) Mổ cắt thùy phổi có khối u, hạch phổi phần màng tim Sau phẫu thuật, phân tích khối u cho thấy khơng phải ung thư mà sán gan lớn gây nên Kết luận: Bệnh sán gan lớn ký sinh phổi gây chẩn đốn nhầm với ung thư phổi Từ khóa: Ung thư, ký sinh trùng, bạch cầu toan, Fasciola ABSTRACT A CASE STUDY OF LUNG FASCIOLIASIS FOR MISDIAGNOSIS AS CANCER Nguyen Van De* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 130 - 134 Parasitic diseases, including fascioliasis caused the tumor for misdiagnosis as cancer Objectives: To report case study for misdiagnosis between fascioliasis and lung cancer Methods: Describe and analysis a case-record Results: A 36-year-old man residing in a village of Chuong My district, Hanoi City, visited the Hanoi Hospital in October 2012 He have uncontinuos hemoptysis, have lung tumor in lower lobe by X-ray and CT scanner and big lung gland This case was misdiagnosis as lung cancer, despite have been the symptoms suspected fascioliasis (as eosinophilia).Operation for cutting a lower lobe of lung Analysis for tumor after operation showed that no cancer and caused by Fasciola Conclusions: The lung fascioliasis cans misdiagnosis as lung cancer Key words: Cancer, Parasite, Eosinophil, Fasciola ĐẶT VẤN ĐỀ Con người bị bệnh nhiều nguyên nhân gây nên Mỗi nguyên nhân gây bệnh có triệu chứng lâm sàng/cận lâm sàng định triệu chứng/hình ảnh nhiều nguyên nhân gây nên, có ký sinh trùng Có bệnh với triệu chứng lâm sàng đặc hiệu có nhiều bệnh lâm sàng khơng đặc hiệu, chí khơng biểu lâm sàng Việt Nam nước nhiệt đới, có đủ điều kiện để bệnh ký sinh trùng lưu hành rộng khắp nước gây ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt gây triệu chứng hay hình ảnh tổn thương ký sinh trùng đa dạng Do vậy, thực tiễn lâm sàng, kể chẩn đốn hình ảnh nhiều trường hợp chẩn đốn nhầm, chí có trường hợp đến xuất viện chưa tìm nguyên nhân gây bệnh có trường hợp phẫu thuật * Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: PGS TS Nguyễn Văn Đề, ĐT: 0912377281, Email: ngvdeyhn@gmail.com 130 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 không cần thiết(8) Chính thế, chúng tơi muốn chia sẻ số thông tin cần thiết nhân bệnh nhân bị sán gan lớn ký sinh phổi chẩn đoán nhầm với u phổi để nhằm giảm thiểu chẩn đốn nhầm lâm sàng có liên quan đến bệnh ký sinh trùng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phân tích bệnh án: lâm sàng, cận lâm sàng Xác định yếu tố gây chẩn đoán nhầm ung thư Xác định yếu tố chẩn đoán sán gan lớn KẾT QUẢ Giới thiệu bệnh án Bệnh nhân nam giới Trần Văn T 36 tuổi, địa xã Trần Phú, huyện Chương Mỹ, Hà Nội, công nhân công ty xi măng Vào Bệnh viện Hà Nội 8/10/2012 với lý ho máu, diễn biến đợt suốt tháng mức độ tăng dần, gầy sút Diễn biến lâm sàng Lúc đầu ho đợt, ngứa họng, cảm giác họng khạc nhổ đờm lẫn máu màu đỏ, số lượng ít, ho đợt tháng, không đau rát, không sốt, ăn, gầy sút (1 kg) Khám tồn thân Khơng sốt, tỉnh táo, huyết áp 110/70, mạch 81 lần/phút, cân nặng 57 kg Cận lâm sàng + Xét nghiệm huyết học: Xét nghiệm lần 1: Hồng cầu 4,9T/L (bình thường 4,0-5,8T/L), Hb 138 G/L (bình thường 125-160G/L), Hematocrit 40% (bình thường 4047%), thể tích trung bình hồng cầu 81,1fL (bình thường 85-95 fL); số lượng bạch cầu 16,09 G/L (bình thường 4,0-10 G/L), bạch cầu trung tính 46,6% (bình thường 50-75%), bạch cầu Lympho 9,5% (bình thường 20-45%), bạch cầu Mono 3,0% (bình thường 1,0-6,0%), bạch cầu ưa Acid 39,5% (bình thường 1,0-4,0%), bạch cầu ưa Basơ 0,1% (bình thường 0-2%), số lượng tiểu cầu 149 G/L Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Nghiên cứu Y học (bình thường 150-450) Xét nghiệm lần 2: Hồng cầu 5,65T/L (bình thường 4,0-5,8T/L), Hb 168 G/L (bình thường 125-160G/L), Hematocrit 47% (bình thường 4047%), thể tích trung bình hồng cầu 83,2fL (bình thường 85-95 fL); số lượng bạch cầu 16,18 G/L (bình thường 4,0-10 G/L), bạch cầu trung tính 37,4% (bình thường 50-75%), bạch cầu Lympho 11,9% (bình thường 20-45%), bạch cầu Mono 3,2% (bình thường 1,0-6,0%), bạch cầu ưa Acid 45,4% (bình thường 1,0-4,0%), bạch cầu ưa Basơ 0,2% (bình thường 0-2%), số lượng tiểu cầu 192 G/L (bình thường 150-450) + Xét nghiệm sinh hóa: CRP hs 10,82 mg/dl (bình thường ≤ 0,5), ion Na 137 mmol/l (bình thường 135-145), ion Kali 3,89 mmol/l (bình thường 3,5-5), ion Clo 100,5 mmol/l (bình thường 98-106), Calci 2,16 mmol/l (bình thường 2,15-2,6) + Xét nghiệm khác: Siêu âm gan có nốt tăng âm khơng bóng cản, đường kính mm, nghĩ đến u máu Hình ảnh CT có u phổi phải hạch rốn phổi sưng Hội chẩn phẫu thuật Bệnh nhân điều theo dõi ngày (8/10 đến 9/10/2012) với có u thùy phổi phải, chẩn đoán theo dõi K phổi Kết luận sau hội chẩn K phổi, định mổ cắt thùy phổi Kết phẫu thuật Phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi phải, nạo vét hạch cắt bỏ phần màng tim Màng phổi khơng dính, khơng có dịch, thùy phổi trên, mềm mại, khơng có u, thùy có u đường kính x cm, rắn chắc, không xâm lấn tạng Xử lý tổn thương sau phẫu thuật + Sinh thiết hạch: sinh thiết 0,5 mm màu nâu, cắt mảnh nhuộm HE, PAS, Gieson, kết cho thấy mảnh cắt mô hạch với cấu trúc nang Lympho sản, phát triển vào vùng tuỷ vùng tủy tăng sinh mô bào xoang, khơng thấy tế bào ác tính Kết luận: hạch sản phản ứng 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 + Làm tiêu khối u: mơ phổi có nang hoại tử đơng kèm vách xơ dày rõ với phản ứng mô hạt dị vật, có nhiều bạch cầu toan, số tế bào khổng lồ, nang có cấu trúc sán gan lớn cắt ngang (hình 1), mạch máu có huyết khối, mơ phổi xung quanh có tượng viêm long không đặc hiệu phần lớn mô liên kết khơng có tế bào u + Kiểm tra huyết chẩn đốn: ELISA dương tính (hiệu giá 1/3200) với kháng nguyên sán gan lớn Hình 1: Tiêu cắt mảnh qua u phổi có hình ảnh sán gan lớn Những yếu tố gây chẩn đoán nhầm ung thư Trên bệnh nhân có ho máu đợt, chụp phổi có khối u phổi có hạch rốn phổi sưng to Những yếu tố triệu chứng bệnh sán gan lớn Có tổn thương gan, có bạch cầu toan tăng cao đặc biệt có ELISA dương tính cao (hiệu giá 1/3200) với kháng nguyên sán gan lớn Những vấn đề khác Do bỏ sót dấu hiệu nghi ngờ bệnh ký sinh trùng nên không kiểm tra nguyên nhân trước định phẫu thuật BÀN LUẬN Những tổn thương “dạng u” ký sinh trùng gây nên 132 Khối u tổ chức tế bào phát triển mức bình thường tạo nên Trên nguyên tắc chung, tế bào thể phát triển thành khối u (sinh u) Khối u chia thành nhóm u lành tính u ác tính (ung thư) Các khối u lành tính thường tồn hồ bình với thể, trừ trường hợp q to gây chèn ép bị viêm nhiễm u nội tiết gây rối loạn chức Các u ác tính gây nguy hiểm với sức khoẻ với mức độ khác tuỳ thuộc loại tế bào loại tổ chức, phủ tạng Khối u tạo đa dạng vị trí, tính chất nguy hiểm, nguyên nhân bệnh sinh Các khối u gặp quan tổ chức thể, mà bệnh nhân bị u khơng có bệnh viện u bướu mà tất bệnh viện từ đa khoa đến chuyên sâu Đó chưa kể người chung sống hồ bình với khối u lành tính suốt đời không đến bệnh viện Các tác nhân gây khối u bao gồm đột biến gen nguyên phát /thứ phát, loạn sản tế bào chỗ, viêm nhiễm /xơ hoá dẫn đến sinh u, tuyến nội tiết tăng sinh phì đại thiếu hocmon, tác nhân ngoại lai vius, vi trùng, ký sinh trùng, hoá chất độc hại (do nhiễm vơ tình từ mơi trường hay cố ý thuốc lá, rượu ) Trong nguyên nhân sinh u vậy, có nguyên nhân ký sinh trùng Ví dụ u da ấu trùng giun sán, khối u phủ tạng gan, phổi phúc mạc, não, tinh hồn, buồng trứng ký sinh trùng gây nên Những khối u ác tính gan, đặc biệt ung thư đường mật cholangiocarcinoma có vai trò ký sinh trùng ký sinh gan, sán gan Khối u ký sinh trùng không tự khỏi mà cần có can thiệp tuỳ lồi ký sinh trùng(2) Bản thân ký sinh trùng sinh u tác nhân gây ung thư sán gan mà khối u làm cho nhà lâm sàng chẩn đốn nhầm với u ác tính xử lý ung thư (phẫu thuật cắt bỏ, tiêm/truyền hoá chất, chạy tia xạ ) dẫn đến hậu không tốt cho bệnh nhân, suy sụp tinh thần bệnh nhân Các loài ký sinh trùng thường gây u sán gan, sán phổi, ấu trùng sán lợn, giun đũa chó, Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 giun đầu gai v.v…Để tránh nhầm lẫn đáng tiếc xẩy ra, cần xem xét vị trí khối u, đặc điểm khối u biểu lâm sàng/cận lâm sàng kèm theo để xác định có phải khối u ký sinh trùng hay không(8) Tổn thương sán gan lớn gây chẩn đoán nhầm với u Khi sán gan lớn Fasciola ký sinh gan gây nên tổn thương dạng khối u có âm hỗn hợp siêu âm, đặc biệt có ELISA dương tính với kháng nguyên sán gan lớn có bạch cầu toan tăng cao máu (bệnh lưu hành toàn quốc với 20.000 bệnh nhân 52 tỉnh)(6) Điều đáng lưu ý sán gan lớn ngồi ký sinh gan, bất thường sán non di chuyển ký sinh bắp, phúc mạc, đại tràng, khớp gối, tuyến vú, da, tim, phổi, màng phổi, ổ mắt, thành bụng, ruột thừa, tuỵ, lách, hạch bẹn, hạch cổ, mào tinh hoàn gây nên khối u nơi ký sinh khó chẩn đốn(1) Trong nghiên cứu sán gan lớn ký sinh phổi, Việt nam gặp sán gan lớn ký sinh da ngực, tuyến vú, bắp chân khớp gối(7) Những vấn đề cần lưu ý lâm sàng để tránh chẩn đoán nhầm bệnh ký sinh trùng với bệnh khác Khối u da hay phủ tạng ấu trùng giun đũa chó Toxocara hay giun Gnathostoma gây nên có ELISA dương tính với kháng ngun tương ứng (đã có hàng nghìn bệnh nhân rải rác tồn quốc), đặc biệt vị trí ký sinh thể nên dễ nhầm với nhiều bệnh khác Đôi bệnh sán gan nhỏ Clonorchis/Opisthorchis gây nhiều khối u rải rác gan khối u di (đã gặp Bệnh viện 108), ổ sán đường mật gan quan sát siêu âm Trong trường hợp cần xét nghiệm phân tìm trứng sán hay làm phản ứng huyết ELISA Những trường hợp biến chứng u đường mật cholangiocarcinoma xử trí khó khăn (đã Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Nghiên cứu Y học gặp nhiều Bệnh viện Việt Đức) Bệnh sán gan nhỏ phân bố 24 tỉnh, có địa phương tỷ lệ nhiễm tới 37,3-40,1%, có bệnh nhân nhiễm tới 1.270 sán(4,7) Khối u sán phổi, hình ảnh Xquang phổi sán phổi Paragonimus, nhiều nhầm ổ sán với u phổi hay lao phổi (đã gặp Bệnh viện Lao Bệnh phổi Trung ương tỉnh, có bệnh nhân nữ 13 tuổi, 2003 Đà BắcHòa Bình vào Bệnh viện chẩn đốn u phổi, định mổ cắt phổi có u, xác định sán phổi điều trị ngày khỏi khối u biến Năm 2008, bệnh nhân sán phổi tuổi Tuyên Quang chẩn đoán nhầm u phổi mổ cắt thùy phổi, khối u có sán phổi (nếu chẩn đốn khơng cần mổ) Bệnh sán phổi phân bố 10 tỉnh miền núi phía Bắc, có nơi 15% (Sơn La)(3) Cần xét nghiệm đờm nhiều lần để tìm trứng sán hay làm phản ứng huyết ELISA Khối u bệnh ấu trùng sán lợn cysticercosis gây u da dễ nhầm với bệnh da liễu, cần sinh thiết tìm đầu sán u; ấu trùng sán lợn não gây động kinh, co giật, liệt nhầm với u não, cần chụp CT não làm ELISA để xác định; bệnh ấu trùng sán lợn mắt gây nhầm với số bệnh mắt Bệnh ấu trùng sán lợn phân bố rải rác 50 tỉnh, có nơi tỷ lệ nhiễm 7,2% (như Bắc Ninh)(5) Ngồi có số ký sinh trùng gặp khác gây u sinh u ấu trùng sán nhái, giun tổ chức(6) KẾT LUẬN Bệnh nhân nam giới 36 tuổi có ho máu, có u thùy phổi phải, hạch to chẩn đoán ung thư phổi Mổ cắt khối u, hạch phổi phần màng tim Sau phẫu thuật, phân tích khối u cho thấy ung thư mà sán gan lớn gây nên Như sán gan lớn ký sinh phổi gây chẩn đoán nhầm với ung thư phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Mas-Coma S, Bargues MD (1997) Human liver flukes: A review Res Rev Parasitol 1997; 57: 145-218 133 Nghiên cứu Y học 134 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nguyễn Văn Đề, Đỗ Tuấn Anh (2011) Nhiễm sán gan lớn nhóm người chẩn đốn U gan bệnh viện Việt Đức năm 2006-2010 Tạp chí Y học thực hành Số 8/2011 Tr 169-172 Nguyễn Văn Đề, Lê Khánh Thuận, Lê Thanh Hoà (2005) Sán phổi (Lung fluke) Nhà xuất Y học Hà Nội, 2005 Nguyễn Văn Đề, Lê Khánh Thuận (2004) Sán gan (Liver fluke) Nhà xuất Y học Hà Nội, năm 2004 Nguyễn Văn Đề (2004) Bệnh sán dây ấu trùng sán lợn người Việt Nam Tạp chí Thơng tin Y Dược Số 9/2004 Tr13-16 Nguyễn Văn Đề (2012) Cập nhật bệnh Ký sinh trùng Việt Nam Báo cáo Hội nghị Khoa học Quốc tế Mekong-Sante-110 năm Đại học Y Hà Nội Tiểu ban Truyền nhiễm Vi sinh-Ký sinh trùng Tr 9-21 Nguyễn Văn Đề (2005) Sán gan với ung thư gan mật Tạp chí Y họcViệt Nam Tập 310 Tháng 5/2005 Tr 35-52 Nguyễn Văn Đề (2011) Vấn đề bệnh Ký sinh trùng gây chẩn đoán nhầm lâm sàng Tạp chí Thơng tin Y Dược Số 3/2011 Tr 2-5 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng ... định có phải khối u ký sinh trùng hay không(8) Tổn thư ng sán gan lớn gây chẩn đoán nhầm với u Khi sán gan lớn Fasciola ký sinh gan gây nên tổn thư ng dạng khối u có âm hỗn hợp siêu âm, đặc biệt... chia sẻ số thông tin cần thiết nhân bệnh nhân bị sán gan lớn ký sinh phổi chẩn đoán nhầm với u phổi để nhằm giảm thiểu chẩn đoán nhầm lâm sàng có liên quan đến bệnh ký sinh trùng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... u phổi có hình ảnh sán gan lớn Những yếu tố gây chẩn đoán nhầm ung thư Trên bệnh nhân có ho máu đợt, chụp phổi có khối u phổi có hạch rốn phổi sưng to Những yếu tố triệu chứng bệnh sán gan lớn