Bài viết báo cáo một ca lâm sàng áp xe gan thứ phát sau mắc xương cá, đó là một bệnh nhân (BN) nữ 83 tuổi được chẩn đoán xác định nhờ CTscan, điều trị lấy xương cá và dẫn lưu mủ ổ áp-xe gan qua một vết rạch nhỏ xuyên gan qua da.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ÁP XE GAN THỨ PHÁT SAU MẮC XƯƠNG CÁ Phạm Văn Nhân* TÓM TẮT Mở đầu: Dị vật đường tiêu hóa vấn đề cấp cứu thường gặp, hầu hết có diễn biến thuận lợi Tuy nhiên gặp biến chứng xảy ra, dị vật sắc nhọn mà đặc biệt xương cá Các biến chứng thường gặp viêm loét, xuất huyết, tắc nghẽn hay thủng đường tiêu hóa Khi dị vật xuyên thành ống tiêu hóa thường gây nên ổ áp-xe cạnh vị trí bị thủng Áp-xe gan hình thành ổ áp-xe có kèm dị vật vỡ trực tiếp vào gan vi trùng từ ổ áp-xe ổ bụng đến gan theo đường tĩnh mạch cửa Trong trường hợp hoi này, ổ áp-xe gan trái hình thành với xương cá nằm bên ổ áp-xe sau di chuyển khỏi dày đến gan, mà không ghi nhận thương tổn đường tiêu hóa hay áp-xe khoang bụng qua thăm khám lâm sàng, nội soi dày, siêu âm, CTscan, ổ áp-xe gan có kèm dị vật xương cá Mục tiêu nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng áp-xe gan thứ phát sau mắc xương cá Đối tượng phương pháp: bệnh nhân (BN)nữ 83 tuổi chẩn đoán xác định nhờ CTscan, điều trị lấy xương cá dẫn lưu mủ ổ áp-xe gan qua vết rạch nhỏ xuyên gan qua da Kết quả: Áp-xe gan hình thành thứ phát từ dị vật đường tiêu hóa mà BN khơng nhớ cách họ nuốt vào BN khơng có biến chứng tạo đường dị vật ngoại trừ thương tổn cuối gan Chẩn đoán xác định nhờ siêu âm CTscan Điều trị hiệu thủ thuật ngoại khoa đơn giản kháng sinh Kết luận: Áp-xe gan thứ phát sau dị vật nuốt phải xuyên thành đường tiêu hóa đến cư trú gan gây áp-xe vô gặp Cần cảnh giác với tình lâm sàng để sớm chẩn đoán xác định điều trị hiệu Từ khóa: áp-xe gan, dị vật, xương cá ABSTRACT SECONDARY LIVER ABSCESS DUE TO A INGESTED FISH BONE MIGRATION - A CASE REPORT Pham Van Nhan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 25 - 28 Introduction: Foreign body ingestion is a common problem in the emergency department Most cases have uneventful outcome But occasionally it can cause complications when foreign bodies are usually sharp metallic objects, especially that of fish bone The complications are usually ulcers, bleeding, obstruction and perforation of the gastrointestinal tract The foreign bodies could perforate the bowel wall leading to the formation of abscesses near by holes or peritonitis Liver abscesses can arise from the primary abscesses ruptured into the liver Portal hepatic absceses arise from intra-abdominal infectious sources In this case report, it is a very rare liver abscess secondary to a ingested fish bone migration The patient had only a unique abscess in the left lobe of the liver without another complication in one’s abdomen Objective: Describing a rare case: liver abscess secondary to a fish bone ingestion * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: Phạm Văn Nhân ĐT: 0903630352 Email: nhanvp@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 25 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Material and methods: A 83-year-old female patient with ingested fish bone liver abscess was detected by CTscans, and was treated with drainage of abscess and retrieval of fish bone by percutaneous transhepatic approach Outcome: Liver abscess can arise secondary from ingested foreign bodies nevertheless patient could not recall any incident of foreign body ingestion.The patient can have only a unique hepatic abscess without another complication in one’s abdominal cavity Accurate diagnosis is made by CTscans or ultrasound The patient was treated simply by surgical operation and antibiotic Conclusion: It is very rare for an ingested fish bone to lodge in the liver and present as a unique liver abscess It highlights the importance of maintaining a high level of clinical acumen in managing this foreign body ingestion Key words: liver abscess, ingested foreign body, fish bone gây nên biến chứng khác ĐẠI CƯƠNG đường Dị vật đường tiêu hóa (TH) bệnh BỆNH ÁN thường gặp Phần lớn dị vật đường TH theo phân ngồi, nhiên có Hành chính: BN Phan Thị O, 82t, nữ; địa chỉ: trường hợp dị vật gây biến chứng nguy Tỉnh lộ 10, Bình Trị Đơng, Bình Tân, TPHCM hiểm đường như: viêm loét, xuất Nhập viện ngày 25/7/2009 huyết, tắc nghẽn ống TH, hay đâm thủng Lí nhập viện: đau thượng vị kèm sốt thành ống TH gây nhiễm trùng nghiêm Bệnh sử: Khởi bệnh cách nhập viện tuần trọng như: áp xe trung thất, viêm phúc với sốt, đau thượng vị, ăn uống kém, suy sụp mạc…(3,4) Khi xuyên thành ống TH điều trị thuốc không đỡ nên nhập viện Khơng ngồi, dị vật gây thương tổn có tiền sử đặc biệt tạng lân cận khí phế quản, động mạch Lâm sàng chủ, bàng quang, âm đạo, gây nên áp-xe gan(4,2) Tồn trạng già yếu, niêm nhạt, khơng phù, Theo kinh điển áp-xe gan nhóm tác nhân Áp-xe gan amibe, áp-xe gan sinh mủ (pyogenic abscess) tác nhân vi khuẩn gram âm, gram dương, kỵ khí, vi sinh vật, nấm ký sinh trùng, có khơng tìm thấy vi trùng (7%)(1,5) Các tác nhân gây nên áp-xe gan xâm nhập vào gan theo đường như: tĩnh mạch cửa, động mạch gan, đường mật, chấn thương hay phẫu thuật, xâm nhập trực tiếp thủng bít dày vào gan, viêm túi mật hoại tử …, có khơng tìm thấy đường xâm nhập(1,5) Trong tình gặp này, xin báo cáo ca lâm sàng áp-xe gan thứ phát sau BN nuốt phải xương cá Dị vật xuyên qua dày vào cư trú gan trái gây nên ổ áp-xe độc đây, mà không 26 vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn, mạch: 100 lần/phút; nhiệt độ: 38,5oC; huyết áp: 110/70mmHg Ăn uống kém, bụng mềm, gan trái to ức 5cm, ấn vùng thượng vị đau chói, rung gan (+), Murphy (-) Tim phổi bình thường Cận lâm sàng Huyết đồ: hồng cầu: 2700000 con/ml; Hb 7,7g%; bạch cầu: 16.300 con/ ml; bạch cầu trung tính: 87% Chức gan, thận, đơng máu, dấu ấn ung thư bình thường Siêu âm: theo dõi áp-xe gan trái, kích thước 48 X 42 mm Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 CTscan: áp-xe gan trái kích thước 5cm nằm sát thành bụng, có dị vật ổ áp-xe dài 35mm nghi mắc xương cá Nghiên cứu Y học BN siêu âm hướng dẫn định vị vị trí dị vật gan qua thành bụng, sau chụp CTscan kiểm tra sau định vị, chuyển phòng mổ lấy dị vật Tại phòng mổ BN gây tê chỗ, rạch da theo hướng dẫn định vị dài 2,5cm qua da, cân thành bụng, phúc mạc thành ổ áp-xe gan thùy trái sát thành bụng, lấy dị vật ổ áp-xe, hút mủ, đặt dẫn lưu trực tiếp vào ổ áp xe Dị vật xương cá dài 35mm đầu nhọn đầu tù Thời gian mổ 15 phút Sau mổ BN hồi phục nhanh chóng, xuất viện sau ngày Khám lâm sàng siêu âm kiểm tra: tuần sau mổ thấy không ổ áp-xe, sẹo chỗ áp-xe gan trái BN hồi phục hoàn toàn, vết mổ lành tốt Tái khám sau tháng, năm sau không ghi nhận dấu hiệu bất thường lâm sàng chẩn đốn hình ảnh gan, ổ bụng ống tiêu hóa BÀN LUẬN Hình ảnh ổ áp xe gan (T) với dị vật xương cá nằm bên định vị kim xuyên qua thành bụng trước mổ Nội soi dày tá tràng không phát dấu bệnh lý Chụp x-quang bụng đứng không sửa soạn khơng phát dấu dị vật Chẩn đốn Áp-xe gan trái nghi dị vật mắc xương cá Điều trị ban đầu Chọc hút mủ ổ áp-xe gan hướng dẫn siêu âm 40ml mủ trắng đục, cấy vi trùng không mọc, điều trị kháng sinh Cephalosporin hệ theo kinh nghiệm, truyền máu điều trị nâng đỡ Diễn tiến BN khỏe hơn, giảm sốt, ăn ít, sau ngày chọc hút điều trị, siêu âm kiểm tra ổ áp-xe xuất lại gần cũ kèm dị vật bên xét nghiệm kháng huyết amibe (-), cấy mủ (-) Áp-xe gan thứ phát sau mắc dị vật xương cá biến chứng gặp(4), ổ áp-xe gan hình thành thùy trái gần dày trường hợp này, hay thùy phải gần tá tràng BN khơng nhớ vào thời điểm cách họ nuốt phải dị vật, đặc biệt BN lớn tuổi, lú lẫn hay mắc bệnh tâm thần(4,2) Mặt khác áp-xe gan ngun nhân dị vật đường tiêu hóa thường khơng nói đến(1,5); khó chẩn đốn sớm thực hành lâm sàng mà thường bị lãng quên, hầu hết chẩn đốn xác định cách tình cờ BN siêu âm hay chụp CTscan Ở BN siêu âm lần đầu chưa phát dị vật xương cá có lẽ thiếu cẩn thận cảnh giác với tình gặp này, siêu âm lần hai xác định cụ thể Thông thường dị vật xương cá sau nuốt phải theo phân gây nên biến chứng ống tiêu hóa(3), gây thủng bít dày tá tràng vào gan tạo nên ổ ápxe gan với diện xương cá chỗ thủng ống tiêu hóa(4) Trong trường hợp ca lâm Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 27 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 sàng điều đặc biệt chỗ ổ áp-xe gan thùy trái với dị vật xương cá bên ghi nhận cách đơn độc mà không thấy thương tổn khác thành ống tiêu hóa hay cạnh ống tiêu hóa qua khám lâm sàng, siêu âm, CTscan nội soi tiêu hóa Tình tương tự trường hợp áp-xe gan thứ phát sau kim may bị gãy BN vơ tình nuốt vào di chuyển đến gan gây nên ổ áp-xe gan độc thùy phải tác giả Chintamani mô tả(2) Tuy nhiên điều khác biệt ca lâm sàng dị vật xương cá không đủ sắc nhọn, cứng nhỏ nhắn mảnh kim may để dể dàng xuyên thành ống tiêu hóa vào gan Vai trò chẩn đốn hình ảnh mà đặc biệt CTscan quan trọng CTscan giúp chẩn đoán xác định ổ áp-xe gan, dị vật tiêu hóa với đặc tính vị trí mối tương quan dị vật ổ áp-xe, hình dáng kích thước dị vật, đặc biệt đo độ cản quang dị vật để từ dự đốn chất dị vật Trong trường hợp chẩn đoán nguyên nhân áp-xe gan sau mắc xương cá trước mổ Chẩn đốn hình ảnh giúp xác định thương tổn áp-xe gan dị vật hay có kèm theo thương tổn khác cạnh thành ống tiêu hóa hay ổ bụng mà dị vật tiêu hóa gây đâm thủng thành ống tiêu hóa chui ngồi đến cư trú gan Trong điều trị ngoại khoa ổ áp-xe gan dị vật tiêu hóa, tác giả trước thường chọn đường mổ vào ổ bụng, vừa để dẫn lưu mủ, lấy dị vật, vừa để giải thương tổn thành ống tiêu hóa hay cạnh ống tiêu hóa, để 28 thám sát đường di chuyển dị vật từ ống tiêu hóa vào gan, mà có thấy mơ xơ dây dính nối liền từ dày tá tràng đến gan, nơi mà trước dị vật qua(4,2) Trong trường hợp thực vết mổ nhỏ thượng vị xuyên gan qua da vào ổ ápxe gan trái để dẫn lưu mủ lấy dị vật với phương pháp vô cảm gây tê chỗ, mà không thực mổ lớn vào ổ bụng để thám sát cho khơng cần thiết không nên BN lớn tuổi suy kiệt chẩn đốn có ổ áp-xe gan đơn độc có kèm dị vật bên nằm sát thành bụng Kết điều trị củng cố BN phục hồi hoàn toàn sau thời gian dài theo dõi sau phẫu thuật KẾT LUẬN Thương tổn áp-xe gan đơn độc dị vật xương cá sau vơ tình nuốt phải di chuyển đến gan vô gặp, cần cảnh giác thực hành lâm sàng nhờ đến chẩn đốn hình ảnh để xác định Khi việc điều trị trở nên đơn giản mang lại kết tốt cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Barnes SA., Lillemoe KD (1997) Liver abscess and hydatid cyst disease In: Zinner MJ Maingot’s Abdominal Operations, Vol 2, 1o th edition, pp1513-1534 Appleton & Lange, Stamfort Chintamani et al (2003) Liver abscess secondary to a broken needle migration A case report BMC Surgery 2003 (3-8) Evers BM (2001) Small bowel In: Townsend Sabiston Textbook of Surgery, Vol 2, 16th edition, pp 873-914 W.B Saunders company, Philadenphia Fan KL (2002) Liver abscess caused by a fish bone Hong Cong Journal of Emergency Medicine, Vol 9, (162-164) Meyers WC, Kim RD (2001) Pyogenic and amebic liver abscess, In: Townsend Sabiston textbook of surgery, Vol 2, 16th edition, pp 1044-1059 W.B Saunders company, Philadenphia Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 ... quang, âm đạo, gây nên áp- xe gan( 4,2) Tồn trạng già yếu, niêm nhạt, khơng phù, Theo kinh điển áp- xe gan nhóm tác nhân Áp -xe gan amibe, áp- xe gan sinh mủ (pyogenic abscess) tác nhân vi khuẩn gram... nhập(1,5) Trong tình gặp này, xin báo cáo ca lâm sàng áp- xe gan thứ phát sau BN nuốt phải xương cá Dị vật xuyên qua dày vào cư trú gan trái gây nên ổ áp- xe độc đây, mà không 26 vẻ mặt nhiễm trùng,... sốt, ăn ít, sau ngày chọc hút điều trị, siêu âm kiểm tra ổ áp- xe xuất lại gần cũ kèm dị vật bên xét nghiệm kháng huyết amibe (-), cấy mủ (-) Áp -xe gan thứ phát sau mắc dị vật xương cá biến chứng