Báo cáo 5 trường hợp bệnh nhân bị áp xe não, đã được phẫu thuật tại bệnh viện An giang, nhận xét các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và kết quả điều trị. Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị áp xe não tại bệnh viện An giang.
NHÂN TRƯỜNG HỢP ÁP XE NÃO ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN AN GIANG Nguyễn Tấn Đạt, Nguyễn Minh Tâm, Lê Tấn Nẫm Khoa CTCH, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An giang TÓM TẮT Báo cáo trường hợp bệnh nhân bị áp xe não, phẫu thuật bệnh viện An giang, nhận xét triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán kết điều trị Mục tiêu nghiên cứu : Nhận xét đặc điểm lâm sàng , phương pháp chẩn đoán kết điều trị áp xe não bệnh viện An giang Thiết kế nghiên cứu: Tường trình ca bệnh Kết : có nam nữ Tuổi nhỏ 18, lớn 87 Có trường hợp áp xe biến chứng sau mổ chấn thương sọ não trường hợp biến chứng từ viêm tai xương chũm Triệu chứng lâm sàng bật đau đầu âm ỉ kéo dài Tất chụp CT chẩn đoán xác định trước mổ Phương pháp điều tri: mổ chọc hút mũ dẫn lưu ổ áp xe Vi khuẩn gây bệnh bao gồm : Staphyloccocus, Streptoccocus, E.Coli Kháng sinh sau mổ, kết hợp loại : Cephalosporine III, Metronidazol Aminoglycoside.Tất bệnh nhân tình trang ổn định sau mổ Ra viện :4 bệnh nhân có điểm GOS = bệnh nhân có GOS=4 Kết luận : Áp xe não bệnh nặng thần kinh triệu chứng ban đầu mơ hồ nên thường đến bệnh viện trễ Bệnh cần nhanh chóng chẩn đốn xác định áp dụng phương pháp điều trị thích hợp có kết tốt ABSTRACT A report of patients with brain abscess were operated in An giang general Hospital Objectives : To study the characteristics and the outcome of cases suffering from brain abscess in An giang general Hospital Study design: Case report Results : There were women and men Age from 18 to 87 Two cases suffering from brain abscess due to complication after skull surgery and cases due to mastoiditis The main clinical symptom was blunt headache All of them had CT scanner before surgery Surgical technique: pus drainage Microbiology: Staphyloccocus, Streptoccocus, E.coli A combined antibiotics: Cephalosporin III, Metronidazole and Aminoglycoside All patients were good after surgery (GOS = in patients and GOS = in patient) Conclusion: The brain abscess is a severe disease but the clinical signs was vague It must be cautious to make early diagnosis and properly treatment 77 ĐẶT VẤN ĐỀ: Áp xe não (AXN) tụ mũ khu trú nhu mơ não sau q trình nhiểm khuẩn nhu mơ não Phải có tác nhân gây nhiễm trùng xâm nhập vào nhu mô não gây AXN Năm 1876, nhà phẫu thuật thần kinh Scotland, Macewen lần chẩn đoán AXN cho bệnh nhi dựa vào triệu chứng lâm sàng khám xét thần kinh Thân nhân bệnh nhi không đồng ý can thiệp phẫu thuật Sau tử vong, mổ tử thi, thấy ổ AXN thùy trán.[13] Áp xe não chiếm tỷ lệ 8% khối choán chổ hợp sọ nước phát triển Đa số AXN xuất độ tuổi trước 30 tuổi, nhiều trẻ em, độ tuổi từ tuổi đến tuổi.[9][13] Ở Hoa kỳ ,hằng năm có 1.500 đến 2.500 bệnh nhân AXN [8] Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ loại bệnh tật nầy Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội 10 năm (19932002) , mổ 236 ca [4] , bệnh viện Đà Nẵng năm (1997-1998) Bệnh viện Chợ Rẩy năm (2000-2003) phẫu thuật 120 trường hợp [2] [3] [4] [5] [6] Tại Bệnh viện An giang năm trung bình có bệnh nhân phẫu thuật Từ máy chụp cắt lớp điện toán đời, việc chẩn đốn áp xe não khơng cịn khó khăn Sự phát triển loại kháng sinh đặc hiệu kháng sinh diệt khuẩn phổ rộng giúp ich nhiều điều trị AXN Mục đích nghiên cứu nầy nêu đăc điểm lâm sàng bệnh,đánh giá chẩn đoán kết điều trị loại bệnh lý nầy bệnh viện An giang PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu: Tường trình ca bệnh KẾT QUẢ: Tóm tắt đặc điểm ca ap xe não mổ bảng Bảng Đặc điểm lâm sàng vi trùng học ca áp xe não bệnh viện An giang: Bệnh nhân Tuổi Giới LS TK KT La văn chí L 2.Trần văn T Lê thị Nh Nguyễn X Nguyễn th V 12 nam NĐ - Phù gai thị - H.CT scan Ng nhân Vi trùng Vùng cư trú + VTXC Streptoccocus N.thôn Ra viện GOS 18 nam NĐ + + + VTXC Không mọc N.thôn 32 81 Nữ nam NĐ NĐ - - + + Staphyloccocus E Coli N.thôn Th thị 5 - - + VTXC Mổ sọ não Mổ sọ não 68 nam NĐ Staphyloccocus Th.thị VTXC: viêm tai xương chũm; N.thôn : nông thôn; Th.thị : thành thị ; Có : (+) ; Khơng : (-) H.CT: head C.T.Scan ; TK.KT : dấu thần kinh khu trú LS : lâm sàng; GOS: Glasgow Outcome Scale: thang điểm viện 78 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Sự hình thành ổ mủ nhu mô não diển tương tự ổ áp xe nơi khác; diễn tiến qua giai đoạn : viêm nhiễm, khu trú, hoại tử, tạo bao áp xe Phải có tác nhân nhiễm khuẩn xâm nhập vào nhu mô não, khởi đầu trình hình thành áp xe não Có ba đường xâm nhập tác nhân gây bệnh : (1) Xâm nhập trực tiếp từ vết thương xương sọ mô não bị chấn thương sọ não hay bị mổ sọ não hay làm thủ thuật chẩn doán, điều trị sọ não;(2) Xâm nhập từ ổ viêm nhiễm lân cận với sàn sọ , viêm tai xương chũm, nhiễm trùng xoang hàm-mặt, áp xe nướu v.v…;(3) Xâm nhập theo đường máu từ ổ nhiểm trùng quan nội tạng khác v v… Trước năm 1980, người ta thấy lây lan tác nhân gây bệnh từ vùng viêm nhiễm lân cận phổ biên, ngày người ta thấy áp xe nã có ngun nhân lây lan theo đường máu phổ biến Có 30% khơng tìm ngun nhân Các yếu tố nguy gây bệnh, việc bị can thiệp vào sọ não, cịn có yếu tố nguy khác đáng ý, bệnh tim có tím, bất thường động tĩnh mạch phổi, suy giảm miễn dịch… Các tác nhân gây bệnh thường đa dạng từ loại vi khuẩn thông thường kể vi khuẩn lao, ký sinh trùng amib, nấm…Tác nhân thường thấy chủng vi khuẩn Streptoccocus spp Staphyloccocus spp Có 25% trường hợp cấy trùng không mọc Việc cấy mủ tìm vi trùng nhiều mơi trường cấy cần thiết.[11][12][13] Đặc điểm bệnh nhân : nữ nam; tuổi nhỏ 18, lớn 87 tuổi; Triệu chứng đau đầu âm ỉ kéo dài có 5, yếu người 1, phù gai thị 1; Nguyên nhân mổ sọ não 2, VTXC 3; Vị trí ổ áp xe hố sau 1, thái dương 4; Vi trùng gây bệnh : Streptoccocus spp 1, Staphyloccocus spp 2, E.coli 1, cấy không mọc 1; bệnh nhân bị biến chứng từ VTXC cư trú vùng nông thôn Các đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu không khác nhiều so với tác giả khác Riêng triệu chứng đâu đầu âm ĩ có 5/5 bệnh nhân nghiên cứu nầy, tương tự báo cáo tác giả khác [ ] Chúng nhận thấy đau đầu âm ĩ, kéo dài, điều trị với thuốc giảm đau thơng thường khơng hiệu , khơng nên quên ổ áp xe não…[3][7][9] Tất bệnh nhân lấy mủ cấy vi trùng làm giải phẫu bệnh, kết phù hợp với áp xe Kêt kháng sinh đồ nhạy loại kháng sinh sử dụng trước mổ Tất bệnh nhân chúng tôi, nhập viện chẩn đoán xác định áp xe não , tình trạng ổn định, tỉnh táo hồn tồn, GCS = 15, khơng phải tình trạng cấp cứu mổ cấp cứu có chuẩn bị 79 Về chẩn đốn, chúng tơi có 2/5 bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não, chụp CT scanner kiểm tra trước viện phát áp xe não, trường hợp nầy khơng có cần bàn luận Còn 3/5 bệnh nhân AXN biến chứng VTXC, bệnh nhân nầy chẩn đoán AXN sớm sau nhập viện , với chụp CT scanner với thuốc cản quang Chúng dựa vào triệu chứng nhức đầu âm ỉ kéo dài, tăng giảm, nhức đầu ngày tăng, uống thuốc giảm đau thông thường không hế,t xuất lâu trước nhập viện phải nhập viện Tiền sử có chảy mủ tai, có hay khơng có dâu thần kinh khu trú; soi đáy mắt có hay khơng có phù gai thị cho chụp CT scanner Chúng không sử dụng xét nghiệm dịch não tủy số tác giả khác, không cần thiết đo điện não đồ ( EEG) số xét nghêm cận lâm sàng khác …vì chúng tơi thấy khơng cần thiết Bạch cầu máu tăng cao phù hợp với nhiều tác giả khác, giúp hộ trợ chẩn đoán theo dõi điều trị Tuy hình ảnh scanner giúp chẩn đốn áp xe não thuận lợi hơn, nhiều trường hợp khó phân biệt với khối u não , cho dù có chụp MRI, có chẩn đốn áp xe não lúc mổ Do số bệnh nhân chúng tơi cịn q nên chưa gặp tình khó khăn trên.[1]112][6] Về phương pháp mổ, chúng tơi áp dụng phương pháp bơm rửa dẫn lưu ổ áp xe Hiện có phương pháp mổ áp xe não: (1) bóc bao áp xe; (2) chọc hút mủ đơn thuần; (3) dẫn lưu ổ áp xe Theo Võ văn Nho, phương pháp mổ cho kết không khác Tuy nhiên theo Đồng văn Hệ báo cáo kết 26 bệnh nhân mổ bóc bao áp xe, tử vong 12%, biến chứng 19%, tái phát 23%, mổ lại 35%; tỷ lệ tử vong cao phương pháp chọc hút Chúng áp dụng phương pháp dẫn lưu ổ áp xe [1][2][5][9] Bệnh nhân gây mê toàn thân, khoan gặm sọ lổ vừa phải, chọc thăm dò vào ổ áp xe, sau đặt ơng Nelaton số 14 vào ổ áp xe, bơm rửa nhẹ nhàng với nước muối sinh lý ,đến nước tương đối Lưu ống dẫn lưu ngày, chụp scanner khơng thấy cịn hình ảnh ổ áp xe, rút ống dẫn lưu Dịch dẫn lưu dịch rĩ viêm Điều trị nội khoa trước sau mổ ,tất tác giả sử dung corticoid chống phù não Đồng văn Hệ có sử dụng dung dich mannitol 20% chơng phù não, chúng tơi khơng sử dụng mannitol thấy không cần thiết Việc sử dụng kháng sinh, có chẩn đốn áp xe não, chúng tơi sử dụng kháng sinh nhóm phối hợp trước mổ : Cephalosporine III + metronidazol + aminoglycoside, sử dụng kháng sinh sau mổ kéo dài thêm tuần lể, không khác tác giả khác bệnh nhân bị biến chứng VTXC, sau rút ống dẫn lưu ổ áp xe, chuyển chuyên khoa Tai-Mũi-Họng để khoét rộng đá chũm Điều trị phịng ngừa đơng kinh Tegretol dùng Dihydan tùy theo tác giả[1][9] Điều trị nội khoa áp xe não, có số định điều trị nội khoa, bao gồm ổ áp xe nhỏ (< 2cm) nằm sâu gần sàn sọ, cạnh não thất, gần đường , bán cầu ưu nên việc can thiệp 80 phẫu thuật khó khăn Với ổ áp xe lớ hay nhiều ổ áp xe hay ổ áp xe nhiêu túi nằm sâu não, sở chuyên khoa phẫu thuật thần kinh có đủ phương tiện stereotaxis đinh vị, chọc hút kết hợp điều trị nội khoa…chúng chưa điều trị nội khoa nên chưa có kinh nghiệm bàn luận Một bệnh nhân bị áp xe não hố sau, CT scanner khối áp xe < 1,5cm, điều trị nội khoa, sau tuần , chụp CT kiểm tra thấy ổ áp xe to phải mổ Về kết điều trị, tất bệnh nhân chúng tơi viện tốt, sau năm, có bệnh nhân chảy mũ tai, bệnh nhân khác tốt Số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi cịn nên chưa kết luận tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong phẫu thuật áp xe não trung bình theo báo cáo 10%.[9][12][13] Một khía cạnh khác chúng tơi quan tâm, mặt xã hội Trong bệnh nhân nghiên cứu nầy, có bệnh nhân bị biến chứng VTXC có nơi cư trú vùng nơng thơn, bị VTXC kéo dài , không điều trị phù hợp Có lẻ điều kiện tài nên bệnh nhân nầy không chữa trị Dường chưa có sở điều trị miễn phí cụ thể ( ví dụ đất nước CUBA )cho bệnh nhân có bệnh mà khơng có tài chính… Cần phải có lộ trình phù hợp để đem lợi ích y tế cho tất người, không phân biệt KẾT LUẬN: Áp xe não một bệnh lý nguy hiểm não triệu chứng ban đầu mơ hồ Cần phát sớm, chẩn đốn sớm điều trị thích hợp có kết tốt Cần phải có sách rõ ràng, đem lợi ích y tế miễn phí đến vùng nông thôn người dân nghèo TÀI LIỆU THAM KHẢO: Đồng văn Hệ, Dương chạm Uyên, Phân tích kết điều trị áp xe não phương pháp chọc hút lấy bỏ bao áp xe (nhân 75 ca), Yhocj Việt nam, số 6,7,8, tập 225 : 83-89 Đồng văn Hệ , Áp xe não, cấp cứu ngoại khoa thần kinh, NXB y học Hà nội, 2005:81-88 Trương văn Việt, Võ văn Nho ,Chuyên đề ngoại thần kinh, NXB y học, 2002:166-180 Nguyễn Phong, Võ văn Nho, Áp xe não, 56 trường hợp điều trị khoa ngoại thần kinh BVCR từ 1986-1991, Nội san BVCR, 1992 :296-299 Nguyễn ngọc Bá, Chẩn đoán điều trị áp xe não qua 11 trường hợp bệnh viện Đà Nẵng năm 1997-1998, Hội nghị ngoại thần kinhViệt – Úc 1999 Trương Quang Ánh,Phạm văn Lình, Tơn nữ phương Anh, Trương văn Trí, Nguyễn thị Hóa, Báo cáo trường hợp áp xe não nấm Candida albicans Cladosporin batiana, Đại học Y Dược Huế, 20/8/2008 81 Võ văn Nho, Áp xe não, Hướng dẫn thực hành cấp cứu ngoại thần kinh, BVCR, 1998: 121134 Lê xuân Trung, áp xe nội sọ, Bệnh học ngoại thần kinh, tâp 1,NXB Y học,1991: 335-364 Võ Sơn, Nguyễn xuân Bình , Điều trị phẫu thuật áp xe não, Tạp chí y học TP Hồ chí Minh, tập 9, sô 1,2005; 43-48 10 Handbook of Neurosurgery, th editor, Thieme, 2002 : 217-227 11 Abayomi G Oshinowo,MD , B Wayne Bloynt, MD, MPH, Lawrence L Golusinski, MD, Tuberculous cerebellar abscess, Jam Board Fam Pract 11(6), 1998 :459-464 12 Jame L Frazier, MD, Edward S Ahn, MD, George I Jallo, MD, Management of brain abscess in childe Neorosurg Focus, 2008, 24(6) : 1-10 13 Ranjith K Moorthy, Management of brain abscess, An Overview, Neurosurg, 2008 ; 24 (6):1-6 HÌNH ẢNH MINH HỌA Áp xe trán – pp chọc hút , dẫn lưu ảnh trước sau mổ Áp xe chẩm – pp mổ bóc bao áp xe- ảnh trước sau mổ 82 ... CT scanner kiểm tra trước viện phát áp xe não, trường hợp nầy khơng có cần bàn luận Cịn 3 /5 bệnh nhân AXN biến chứng VTXC, bệnh nhân nầy chẩn đoán AXN sớm sau nhập viện , với chụp CT scanner... đoán áp xe não lúc mổ Do số bệnh nhân chúng tơi cịn q nên chưa gặp tình khó khăn trên.[1]112][6] Về phương pháp mổ, áp dụng phương pháp bơm rửa dẫn lưu ổ áp xe Hiện có phương pháp mổ áp xe não: ... Võ văn Nho, Áp xe não, 56 trường hợp điều trị khoa ngoại thần kinh BVCR từ 1986-1991, Nội san BVCR, 1992 :296-299 Nguyễn ngọc Bá, Chẩn đoán điều trị áp xe não qua 11 trường hợp bệnh viện Đà Nẵng