Nhận xét qua 5 trường hợp nhiễm Parvovirus B19 sau ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai

Bài viết trình bày việc nhiễm Parvovirus B19 sau ghép thận có thể dẫn tới thiếu máu nặng, kháng với điều trị erythropoietin, xơ hóa cầu thận và thải ghép, điều trị sớm và tích cực nhiễm Parvovirus B19 có thể giảm các nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trên thận ghép.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 NHẬN XÉT QUA TRƢỜNG HỢP NHIỄM PARVOVIRUS B19 SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Đặng Thị Việt Hà1,2; Đỗ Gia Tuyển1,2; Mai Thị Hiền2; Trần Bích Ngọc2 Nguyễn Thị An Thủy1,2; Nguyễn Văn Thanh1,2; Nghiêm Trung Dũng2 Lê Danh Vinh2; Nguyễn Đăng Khơi2 TĨM TẮT Đặt vấn đề: nhiễm Parvovirus B19 sau ghép thận dẫn tới thiếu máu nặng, kháng với điều trị erythropoietin, xơ hóa cầu thận thải ghép Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh bệnh nhân nhiễm Parvovirus B19 sau ghép thận Bệnh viện Bạch Mai Kết quả: thời gian trung bình nhiễm Parvovirus B19 sau ghép thận 3,33 tháng Nồng độ Parvovirus B19 cao > 10 bệnh nhân tăng creatinin máu Bệnh nhân điều trị immunoglobuline IV 0,4 mg/kg/ngày x ngày thay đổi thuốc ức chế miễn dịch Sau điều trị, thiếu máu cải thiện creatinin giới hạn bình thường Kết luận: điều trị sớm tích cực nhiễm Parvovirus B19 giảm nguy biến chứng xảy thận ghép * Từ khóa: Ghép thận; Nhiễm Parvovirus B19 Parvovirus B19 Infection after Kidney Bachmai Hospital: Five Cases Reports Transplantation at Summary Background: B19 parvovirus following renal transplantation can lead to severe anemia, resistance to erythropoietin therapy, glomerular sclerosis and rejection Subjectcs and methods: A case study of patients with B19 parvovirus after renal transplant at Bachmai Hospital Results: The mean duration of B19 parvovirus infection after renal transplant was 3.33 months B19 parvovirus was higher than 10 patients had elevated blood creatinine Patients were treated with immunoglobuline IV 0.4 mg/kg/day x days and modified immunosuppressive drugs After treatment, the anemia was improved and the creatinine of the patients remained within normal limits Conclusion: Early and appropriate treatment of B19 parvovirus can prevent complications, which can occur on transplanted kidneys * Keywords: Kidney transplant; B19 parvovirus infection ĐẶT VẤN ĐỀ Parvovirus B19 (PV B19) ADN virut khơng có vỏ, tác nhân gây bệnh người phổ biến, chủ yếu lây qua hô hấp Nhiễm trùng có triệu chứng khơng có triệu chứng tùy vào người tình trạng miễn dịch Ở bệnh nhân (BN) sau ghép tạng nhiễm PV B19 gây nên thiếu máu nặng, gây giảm tiểu cầu, viêm gan, viêm tim, Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Corresponding): Đặng Thị Việt Hà (dangvietha1968@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 25/09/2018 Ngày báo đăng: 03/10/2018 83 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 bệnh lý thần kinh số rối loạn chức khác, đặc biệt gây viêm xơ hóa cầu thận thận ghép gây giảm, chức thận ghép [2, 3, 4, 5] Bệnh lây truyền từ người hiến có nhiễm virut, tồn huyết nhiều năm [6] PV B19 [6] Việc phát sớm điều trị hướng cải thiện rõ rệt lâm sàng xét nghiệm, tránh biến chứng xảy thận ghép Tình trạng thiếu máu sau ghép thận thường gặp với tỷ lệ 39%, thiếu máu khoảng 9% [4] Thiếu máu nặng nhiễm PV B19 gây biểu qua dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm BN không đáp ứng với điều trị erythropoietin, nhiên chưa rõ có tương xứng mức độ nhiễm PV B19 với biểu lâm sàng cận lâm sàng hay khơng Tình trạng thiếu máu nặng đòi hỏi truyền máu nhiều lần ảnh hưởng tới chất lượng chức thận ghép sau Một số nghiên cứu cho thấy sử dụng immunoglobin truyền tĩnh mạch kết hợp, thay đổi điều trị thuốc ức chế miễn dịch cho hiệu giảm thiểu hết virut Nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh Chúng ghi nhận BN nhiễm PV B19 sau ghép thận theo dõi ngoại trú Khoa Thận Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai Thuốc ức chế miễn dịch (ỨCMD) dẫn nhập gồm basixilimab solumedrol, thuốc ỨCMD trì gồm tarcrolimus, mycophenolate mophetil (MMF) medrol Xét nghiệm tiến hành Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai Định lượng PV B19 phương pháp realtime PCR BN làm xét nghiệm thăm dò chức loại trừ nguyên nhân máu virut đồng nhiễm CMV, EBV, Toxoplasma, BK, HBV, HCV, HIV ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm BN nhiễm PV B19 BN BN BN BN BN Tuổi 46 34 18 27 18 Giới Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Viêm cầu thận mạn Viêm thận lupus Viêm cầu thận mạn Viêm cầu thận mạn Viêm cầu thận mạn Sống Sống Sống Sống Sống 2/6 2/6 3/6 3/6 5/6 Không Khơng Ngun nhân suy thận mạn Thận hiến Hòa hợp HLA Thuốc dẫn nhập Basixilimab + solumedrol Thuốc ỨCMD Tarcrolimus, MMF, medrol Thải ghép Thải ghép tế bào sau ghép tuần, điều trị bolus solumedrol Không Không Các BN nhiễm PV đa số trẻ tuổi, nguyên nhân gây suy thận mạn chủ yếu viêm cầu thận mạn Hòa hợp HLA từ 2/6 đến 5/6 cặp BN có thải ghép tế bào sau ghép thận tuần điều trị bolus corticoid 84 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 Bảng 2: Dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng BN nhiễm PV B19 BN BN BN BN BN tháng tháng tháng tháng tháng Chóng mặt, khó thở gắng sức, đau mỏi khớp Khơng có triệu chứng thiếu máu rõ rệt triệu chứng khác Mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt Chóng mặt, khó thở gắng sức, tim nhịp nhanh Khơng có triệu chứng thiếu máu rõ rệt triệu chứng khác Hồng cầu (T/l) 1,9 2,7 2,3 2,5 2,6 Hb (g/l) 56 83 71 75 78 Hct (l/l) 18,6 23 21,2 22,3 22,8 0,24% 0,26% 0,3% 0,29% 0,3% Thời gian nhiễm PV B19 sau ghép thận Triệu chứng Hồng cầu lưới Tủy đồ, sinh thiết tủy xương Tủy giảm sinh dòng hồng cầu, dòng bạch cầu, tiểu cầu bình thường Sắt, ferritin, transferin, vitamin B12, axít folic Trong giới hạn bình thường Trong giới hạn bình thường Trong giới hạn bình thường Trong giới hạn bình thường Trong giới hạn bình thường Protein niệu Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính 148 97 137 126 93 Creatinin (µmol/l) Nồng độ PV B19 (IU/ml) Đỗng nhiễm virut x 10 1,72 x 10 1,6 x 10 3,2 x 10 > 10 BK niệu (+) BK niệu (+) Không Không Không Soi dày Viêm niêm mạc dày Viêm niêm mạc dày dày Bình thường Bình thường Bình thường Soi đại tràng Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Có 2/5 BN khơng có dấu hiệu thiếu máu lâm sàng số lượng hồng cầu, Hb Hct giảm nặng Hb thấp 56 g/l BN có tăng creatinin máu Số lượng PV B19 BN cao > 107 BN có đồng nhiễm virut BK 85 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 Bảng 3: Diễn biến điều trị PV B19 BN ghép thận BN BN BN BN BN Truyền khối hồng cầu trước xét nghiệm PV B19 12 đơn vị Không đơn vị đơn vị Không Liều EPO trước phát PV B19 24.000 18.000 đơn vị/tuần 24.000 16.000 đơn vị/tuần đơn vị/tuần 18.000 đơn vị/tuần đơn vị/tuần Điều trị PV B19 IVIg: 0,4 mg/kg/ngày x ngày Chuyển đổi thuốc ỨCMD Tarcrolimus + everolimus + medrol Hb sau điều trị tuần 123 PV B19 sau điều trị tuần (IU/ml) x 10 PV B19 sau điều trị 12 tuần 780 110 132 Dưới ngưỡng phát x 10 Dưới ngưỡng phát 10 143 116 x 10 1,2 x 10 29 Dưới ngưỡng phát (Hb: hemoglobin; XN: xét nghiệm; IVIg: immunoglobuline) Trước phát PV B19, BN điều trị với liều cao EPO (nhiều 24.000 đơn vị/tuần) truyền khối hồng cầu, nhiều 12 đơn vị Sau điều trị, số lượng PV B19 giảm rõ rệt, hồng cầu, Hb cải thiện rõ rệt trở mức bình thường 160 Creatinin (µmol/l) (Mmol/l) Nhiễm PV B19 140 120 100 BN 80 BN 60 BN 40 BN 20 BN Ngày Ngày Ngày 14 Sau Sau Sau tháng tháng tháng Biểu đồ 1: Nồng độ creatinin BN nhiễm PV B19 trước sau điều trị Sau điều trị, nồng độ creatinin BN ổn định giới hạn bình thường 86 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 BÀN LUẬN Thiếu máu mạn tính biến chứng ghi nhận khoảng 39% BN sau ghép thận, kháng erythropoietin khoảng 9% [4] PV B19 có khả nhắm vào tế bào tiền hồng cầu tủy xương Ở người bình thường sản xuất kháng thể kháng lại PV B19, nhiên BN ghép thận khả miễn dịch giảm nên khơng có khả đáp ứng miễn dịch dịch thể và/hoặc miễn dịch tế bào hiệu Do vậy, có tượng bất sản hồng cầu đơn mạn tính với tế bào bạch cầu bình thường số lượng tiểu cầu Nghiên cứu Egbuna O CS cho thấy 23% BN ghép thận có thiếu máu dai dẳng kèm theo PCR dương tính với PV B19 [4] Kết phù hợp với nghiên cứu giới, BN làm huyết tủy đồ sinh thiết tủy xương thấy số lượng bạch cầu tiểu cầu bình thường, sinh tủy dòng hồng cầu giảm (bảng 2) Biểu lâm sàng BN nhiễm PV B19 không giống Nghiên cứu M.Waldman BN nhiễm PV B19 không thấy biểu triệu chứng lâm sàng rõ [5], nghiên cứu Antonio C, BN biểu lâm sàng thiếu máu nặng, đau cơ, đau khớp, đau bụng sốt lại rõ [8] 2/5 BN chúng tơi khơng có biểu thiếu máu rõ rệt lâm sàng, BN đau khớp BN thiếu máu lâm sàng, nhiên xét nghiệm huyết học thấy thiếu máu đẳng sắc, giảm hồng cầu lưới (bảng 1) Egbuna O CS nghiên cứu 212 BN ghép thận gặp BN có thiếu máu nặng chưa xác định nguyên nhân (hematocirt < 30%) kháng erythropoietin gặp BN có dương tính với PV B19 PCR [3] Tương tự, Bertoni E CS báo cáo 4/9 BN (44%) ghép thận nhiễm PV B19 có thiếu máu nặng (hemoglobin < g/dl) [9] BN chúng tơi có thiếu máu nặng trước xét nghiệm phát PV B19 điều trị với erythropoietin liều cao không đáp ứng nên phải truyền khối hồng cầu (nhiều 12 đơn vị) (bảng 3) Thiếu máu triệu chứng thường gặp BN ghép thận liên quan với nhiều yếu tố nội ngoại khoa sau ghép Mặt khác, xét nghiệm PV B19 PCR xét nghiệm tương đối Bệnh viện Bạch Mai xét nghiệm thường quy lâm sàng BN sau ghép thận, BN làm tất xét nghiệm thăm dò khác để loại trừ nguyên nhân thiếu máu khác gặp, cần phải tiến hành trước chẩn đoán thiếu máu PV B19 BN sau ghép thận có nguy nhiễm trùng, nhiễm virut cao nhiễm PV B19 sử dụng thuốc ỨCMD nhằm chống thải ghép cấp mạn tính Tần suất nhiễm PV B19 BN ghép tạng chưa xác định chắn Theo Carvalo R, khoảng - 6,3% BN sau ghép thận có nhiễm PV B19 [10] Eid A.J nhận định thời gian trung bình xuất nhiễm PV B19 sau ghép khoảng 1,75 tháng, đa số trường hợp xảy vòng tháng sau ghép [3] BN nhiễm PV B19 sau ghép thận sớm sau tháng muộn tháng, thời gian trung bình nhiễm PV B19 3,33 tháng, kết phù hợp với nghiên cứu trước Một số nghiên cứu chứng minh việc sử dụng ATG có 87 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 nguy nhiễm trùng cao basixilimab, đặc biệt với BN có thải ghép cần phải sử dụng thuốc chống thải ghép mạnh [11] BN sử dụng thuốc dẫn nhập basixilimab corticoid, thuốc ỨCMD trì TAC, MMF medrol Ở BN có biểu thải ghép cấp sau ghép thận tuần điều trị công solumedrol liều cao tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm virut Nghiên cứu Barol L nhận thấy đồng nhiễm virut khác CMV herpes BN nhiễm PV B19 [12] 2/5 BN đồng nhiễm PV B19 BK nước tiểu (bảng 1) BN sau ghép bị lây nhiễm PV B19 từ người hiến [1] BN nghiên cứu người trẻ tuổi, khơng nằm nhóm nguy cao nhận thận từ người hiến sống, nhiên người hiến khơng tầm sốt PV B19 nên chưa có sở để đánh giá vấn đề Mặc dù gây thiếu máu nặng nhiều nghiên cứu cho thấy BN đáp ứng tốt với immunoglobuline truyền tĩnh mạch chậm giảm liều thuốc ỨCMD, tình trạng thiếu máu cải thiện rõ rệt, số lượng virut giảm hết Liefeldt L [7] CS sử dụng immunoglobuline truyền tĩnh mạch chậm liều 0,25 g/kg/ngày x ngày với hai đợt điều trị cho BN nhiễm PV B19 sau ghép thận có hemoglobin g/dl đạt kết hemoglobin > 10 g/dl hết virut Trong nghiên cứu Antonio Carraturo, BN thứ có số lượng virut x 105 điều trị immunoglobuline truyền tĩnh mạch BN thứ có số lượng virut x 104 điều trị giảm liều thuốc ỨCMD, BN cải thiện thiếu máu rõ rệt, số lượng virut ngưỡng phát [3] 88 Nghiên cứu Hoàng Khắc Chuẩn Bệnh viện Chợ Rẫy gặp BN với nồng độ virut 1,9 x 108 5,2 x 1010 [1] Cả BN khơng có đồng nhiễm virut khác, nồng độ hemoglobin 40,7 g/l 53 g/l, điều trị immunoglobulin truyền tĩnh mạch liều 0,4 g/kg/ngày x ngày, điều trị hai đợt phối hợp với chuyển đổi tarcrolimus sang cyclosporin everolimus Kết sau điều trị tháng, hemoglobin máu tăng lên 90 g/l 132 g/l, chức thận ghép ổn định BN điều trị immunoglobulin liều 0,4 g/kg/ngày x ngày giảm liều tarcrolimus, trì với nồng độ ng/ml, dừng MMF chuyển sang dùng everolimus Hiệu everolimus chống tăng sinh virut CMV BK có nhiều nghiên cứu chứng minh, chế tác dụng PV B19 chưa rõ, nhiên việc điều trị immunoglobuline thay đổi liều, cách sử dụng thuốc ỨCMD, BN cải thiện rõ rệt tình trạng thiếu máu chức thận ghép ổn định sau điều trị (biểu đồ 1) Tuy nhiên, cần phải có thời gian theo dõi kéo dài để xác định mức độ tái hoạt virut, ảnh hưởng tới tình trạng thiếu máu chức thận sau KẾT LUẬN Nhiễm PV B19 nguyên nhân gây thiếu máu quan trọng cần phải điều trị BN sau ghép thận, đặc biệt người sử dụng thuốc ỨCMD liều cao Việc chẩn đốn sớm điều trị tích cực nhiễm PV B19 giảm nguy biến chứng BN sau ghép thận TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoàng Khắc Chuẩn, Nguyễn Trọng Hiền, Quách Đô La CS Nhân trường hợp nhiễm Parvovirus sau ghép thận Tạp chí Y Dược học Trường Đại học Y Dược Huế Số đặc biệt, tháng - 2017, tr.584-588 Waldman M, Kopp J.B ParvovirusB19-associated complications in renal transplant recipients Nat Clin Pract Nephrol 2007, Oct, (10), pp.540-550 Eid A.J1, Brown R.A, Patel R et al Parvovirus B19 infection after transplantation: A review of 98 cases Clin Infect Dis 2006, Jul 1, 43 (1), pp 40-48 Egbuna O, Zand M.S, Arbini A et al A cluster of Parvovirus B19 infections in renal transplant recipients: A prospective case series and review of the literature Am J Transplant 2006, Jan, (1), pp.225-231 Tetsuya Nakazawa, Naohisa Tomosugi, Kazuhide Sakamoto Acute glomerulonephritis after human Parvovirus B19 infection American Journal of Kidney diseases June 2000, 35 (6), pp.e31.1-e31.8 Waldman M, Kopp J B Parvovirus B19 and the kidney Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2007, (1), pp.S47-S56 Liefeldt L, Buhl M, Schweickert B et al Eradication of Parvovirus B19 infection after renal transplantation requires reduction of immunosuppression and high-dose immunoglobuline therapy Nephrol Dial Transplant 2002, 17 (10), pp.1840-1842 Antonio Carraturo, Valentina Catalani, Donatella Ottaviani Parvovirus B19 infection and severe anemia in renal transplant recipients The Scientific World Journal 2012 Article ID 102829, p.3 Bertoni E, Rosati A, Zanazzi M et al Aplastic anemia due to B19 Parvovirus infection in cadaveric renal transplant recipients: An underestimated infectious disease in the immunocompromised host J Nephrol 1997, May-Jun, 10 (3), pp.152-156 10 Carvalo R, Merlino C Re D et al B19 virus infection on renal transplantaton recipients Journal of Clinical Virology 2003, 36 (3), pp.361-368 11 Kim J.M, Jang H.R, Kwon C.H et al Rabbit antithymocyte globulin compared with basiliximab in kidney transplantation: a singlecenter study Transplant Proc 2012, 44 (1), pp.167-170 12 Barzon L, Murer L, PacentiM et al Investigation of intrarenal viral infections in kidney transplant recipients unveils an association between Parvovirus B19 and chronic allograft injury J Infect Dis 2009, 199 (3), pp.372-380 13 Lui S.L, Luk W.K, Cheung C.Y et al Nosocomlal outbreak of Parvovirus B19 infection in a renal transplant unit Transplantation 2001, 71, pp 59-64 89 ... PV B19 sau ghép khoảng 1, 75 tháng, đa số trường hợp xảy vòng tháng sau ghép [3] BN nhiễm PV B19 sau ghép thận sớm sau tháng muộn tháng, thời gian trung bình nhiễm PV B19 3,33 tháng, kết phù hợp. .. gặp BN ghép thận liên quan với nhiều yếu tố nội ngoại khoa sau ghép Mặt khác, xét nghiệm PV B19 PCR xét nghiệm tương đối Bệnh viện Bạch Mai xét nghiệm thường quy lâm sàng BN sau ghép thận, BN... thải ghép cấp mạn tính Tần suất nhiễm PV B19 BN ghép tạng chưa xác định chắn Theo Carvalo R, khoảng - 6,3% BN sau ghép thận có nhiễm PV B19 [10] Eid A.J nhận định thời gian trung bình xuất nhiễm