Nội dung bài nghiên cứu báo cáo về một trường hợp xuất huyết não tự phát do ung thư nguyên bào nuôi di căn ở một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, cụ thể hơn đó trường hợp nữ 29 tuổi vào viện với biểu hiện đột quỵ não do xuất huyết não vùng thái dương đỉnh chẩm bên trái. Chẩn đoán xác định chỉ được xác nhận sau mổ khi có kết quả giải phẫu bệnh lý tổ chức máu cục lấy bỏ sau phẫu thuật có ung thư tế bào nuôi và nồng độ beta‐HCG trong máu bệnh nhân tăng quá cao...
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP: XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT DO UNG THƯ NGUN BÀO NI DI CĂN Ở MỘT PHỤ NỮ TRONG ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ Lương Minh Quang*, Dương Trung Kiên*, Nguyễn Đình Hưng*, Nguyễn Cơng Tơ* TĨM TẮT Ung thư ngun bào ni là một tổn thương ác tính xuất phát từ rau thai của phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, ít gặp di căn não nhưng nếu có thì tỷ lệ tử vong là 50%. Chúng tơi báo cáo một trường hợp nữ 29 tuổi vào viện với biểu hiện đột quỵ não do xuất huyết não vùng thái dương đỉnh chẩm bên trái. Chẩn đốn xác định chỉ được xác nhận sau mổ khi có kết quả giải phẫu bệnh lý tổ chức máu cục lấy bỏ sau phẫu thuật có ung thư tế bào ni và nồng độ beta‐HCG trong máu bệnh nhân tăng q cao. Ngồi ra các cơ quan khác khơng phát hiện tổn thương u di căn. Trường hợp này cho thấy cần phải nghĩ đến ung thư ngun bào ni di căn và định lượng beta‐HCG với những trường hợp xuất huyết não tự phát ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ. Từ khóa: Ung thư ngun bào ni ABSTRACT CASE STUDY: ACUTE SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE DUE TO METASTATIC CEREBRAL CHORIOCARCINOMA IN A CHILD BEARING AGE WOMEN Luong Minh Quang, Duong Trung Kien, Nguyen Dinh Hung, Nguyen Cong To * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 177 – 181 Choriocarcinoma is the most malignant and common tumor that can occurs in child bearing age women. Cerebral metastasis is rare but the mortal ratio is very high at 50%. We report a metastatic cerebral choriocarcinoma in a 29 year old woman who was admitted to the hospital with the appearance of a acute spontaneous intracerabral hemorrhagic stroke. The diagnosis was just only declared by histopathologic result choriocarcinoma of the blood clot and high level of Beta‐HCG in the serum.There was no other metastatic points. This case emphasizes that is necessary to have suspection of an underlying choriocarcinoma and checking for serum Beta‐HCB level in child bearing age women group presenting with spontaneously intracerebral hemorrhage. Key words: Choriocarcinoma ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư ngun bào ni là tổn thương ác tính xuất phát từ rau thai của phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, bệnh có xu hướng di căn rất sớm đến các tạng như: gan, phổi, ít gặp di căn não. Hơn 50% các trường hợp ung thư nguyên bào nuôi di căn não đều dẫn đến tử vong. Khả năng gây chảy máu nội sọ của ung thư nguyên bào nuôi di căn não làm tỷ lệ tử vong và di chứng của bệnh nhân tăng cao rõ rệt(8). Trong y văn chưa có nghiên cứu về vấn đề này mà chỉ có báo cáo các trường hợp, chưa có trường hợp nào được báo cáo tại Việt Nam, năm 2013 tác giả Watcharasaksilp Wanarak và cơng sự cơng bố 1 trường hợp được điều trị thành cơng (10). Chúng tơi báo cáo 1 trường hợp đã được chẩn đốn và điều trị có kết quả tốt tại bênh viện đa khoa Xanh Pôn. CA LÂM SÀNG * Bệnh viện Saint Paul Tác giả liên lạc: BS Lương Minh Quang, ĐT: 0948.005.288 Bệnh Lý Sọ Não Bệnh nhân nữ 29t, đã có 1 con 3 tuổi, tiền Email: luongminhquangpttk@gmail.com 177 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 sử nhiều lần nạo phá thai và mổ cắt vòi trứng bên phải do chửa ngồi tử cung vỡ cách đây 2 năm. Vào viện ngày 13/08/2014 vì đau đầu dữ đội kèm theo nơn, sau đó 2 giờ biểu hiện rối loạn ý thức và giảm vận động nửa người bên phải, bệnh nhân trong tình trạng Glasgow 12 (E4, M5, V3), HA 120/70, M 70, Nt 22, SPO2 100%, đồng tử 2 bên kích thước 2 mm có phản xạ ánh sáng, khơng có hội chứng màng não, liệt khơng hồn tồn ½ người bên (P), la hét kích động, khơng có dấu hiệu Babinsky và Hoffmann. Trên phim CT scanner sọ não có hình ảnh khối máu tụ trong nhu mơ não vùng thái dương đỉnh chẩm bên trái kích thước khoảng 5 x 4 cm, có chảy máu vào não thất bên, gây hiệu ứng khối, đè đẩy đường giữa sang bên đối diện. Nghĩ đến tổn thương chảy máu não do vỡ khối dị dạng mạch não hoặc máu tụ tiên phát. Bệnh nhân đã được phẫu thuật mở sọ, lấy tổ chức máu tụ và gửi giải phẫu bệnh. Hình 1: A – Phim chụp CT trước mổ với hình ảnh máu tụ trong nhu mơ não vùng thái dương, chẩm bên trái kèm chảy máu não thất có hiệu ứng khối, đè đẩy đường giữa. B – Phim chụp CT sau mổ 3 ngày. Hình 2: Tiêu bản giải phẫu bệnh lý tổ chức tổn thương lấy từ vị trí chảy máu não của bệnh nhân. 2‐A: Ảnh tiêu bản. 2‐B: Tổ chức u dưới vật kính 04x. 2‐C: hình ảnh tổn thương dưới vật kính 10x – tổn thương có dạng hồ máu với các tế bào dạng rau thai xếp thành bè, đám xen kẽ, các tế bào ác tinh tập trung thành đám với các nhân chia, nhân qi trong tế bào khổng lồ. 2‐D: Hình ảnh tổn thương dưới vật kính 40x – các tế bào ung thư ác tính với nhiều nhân chia và nhân qi bắt thuốc nhuộm mạnh. quả 46692 UI/ml, siêu âm ổ bụng tại chỗ cho Sau phẫu thuật 3 ngày, G 15 điểm, huyết thấy hình ảnh tử cung tăng kích thước, có cấu động ổn định, vết mổ khô, không liệt, không trúc tăng giảm âm lẫn lộn. Ngồi ra khơng có biểu hiện cứng gáy, ra nhiều máu đen âm phát hiện tổn thương gan và phổi. Kết quả giải đạo. Xét nghiệm định lượng Beta‐HCG cho kết 178 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học phẫu bệnh lý cho thấy hình ảnh các tế bào biểu mơ dạng rau thai, có nhân lớn, nhiều nhân chia tập trung thành đám, bè, xen lẫn với tổ chức máu cục. Dựa vào những kết quả trên, chúng tơi kết luận chẩn đốn xác định ngun nhân đột quỵ của bệnh nhân là khối ung thư ngun bào ni di căn não chảy máu. Sau mổ ngày thứ 7, bệnh nhân tỉnh, khơng đau đầu, tự vận động được trong phòng, băng vết mổ khơ, khơng sốt, gáy mềm, khơng có dấu hiệu Kernig và Brudzinsky, nhưng còn ra máu đen âm đạo nên được chuyển đến bệnh viện phụ sản để tiếp tục điều trị. Tại bệnh viện phụ sản, bệnh được siêu âm kiểm tra lại, làm xét nghiệm sau khi nạo bỏ tổ chức bệnh lý tại tử cung. Kết quả giải phẫu bệnh tổ chức bệnh lý lấy từ tử cung cho thấy hình ảnh của ung thư ngun bào ni. Phác đồ đa hóa trị liệu được áp dụng cho bệnh nhân trong thời gian điều trị hậu phẫu là EMA‐CO (Etoposide, Metrhotrexate, Actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine). BÀN LUẬN Ung thư ngun bào ni là khối u ác tính xuất phát từ rau thai có thể gặp ở những trường hợp sau đẻ thường, nạo phá thai, chửa ngồi tử cung. Do có tính xâm lấn mạnh vào tổ chức thành mạch máu, nên những bệnh nhân có di căn não thường biểu hiện các triệu chứng chảy máu não đột ngột. Có thể gặp các thể chảy máu như: máu tụ dưới màng cứng, xuất huyết dưới nhện hay máu tụ trong nhu mơ não. Các triệu chứng thường gặp nhất gồm có: đau đầu, nơn, liệt nửa người, giảm tri giác và động kinh(4). Với trường hợp được chúng tơi điều trị, bệnh nhân nhập viện vì đột ngột đau đầu dữ dội kèm theo nôn, rồi liệt nửa người bên P và giảm tri giác. Những biểu hiện này tương đồng với những nhận định của nhóm tác giả Giannapokoulos và cộng sự(4). Tuy nhiên, những dấu hiệu trên cũng nằm chung trong bệnh cảnh tai biến mạch não, khó khăn trong gặp phải trong khâu chẩn đốn xác định Bệnh Lý Sọ Não ngun nhân chảy máu của chúng tơi là ở chỗ chỉ có thể chụp phim cắt lớp vi tính trong trường hợp cấp cứu, sự hiện diện của khối máu tụ nằm sát vỏ não kích thước lớn và gây di lệch đường giữa trên 5 mm đưa đến quyết định mổ cấp cứu vì vậy việc chẩn đốn trước mổ với sự hỗ trợ của phim cộng hưởng từ và chụp mạch não là không thực hiện được. Do sự bất tương đồng giữa hình ảnh đại thể tổn thương trong mổ và những suy đốn dựa trên kinh nghiệm cho rằng ngun nhân chảy máu là do vỡ khối dị dạng mạch hoặc máu tụ tiên phát, xét nghiệm giải phẫu bệnh lý được thực hiện với tổ chức máu cục đã lấy bỏ khỏi nhu mơ não của bệnh nhân. Chẩn đốn xác định ngun nhân của tình trạng chảy máu não nơi bệnh nhân chỉ được thiết lập khi bệnh nhân có ra máu đen từ âm đạo, kết quả siêu âm cho biết trong lòng tử cung có tổ chức tăng giảm âm khơng đồng nhất dạng tổ ong, nồng độ Beta HCG trong máu tăng quá cao 46692 UI/ml cùng với kết quả giải phẫu bệnh lý lấy từ tổ chức não và tử cung của bệnh nhân cho thấy tổn thương có dạng hồ máu với các tế bào dạng rau thai xếp thành bè, đám xen kẽ, các tế bào ác tinh tập trung thành đám chứa các nhân chia, nhân quái trong tế bào khổng lồ bắt thuốc nhuộm mạnh. Nhóm nghiên cứu của M Singhal còn sử dụng chỉ số nồng độ Beta‐HCG trong dịch não tủy để chẩn đoán và theo dõi trong điều trị(8). Tuy nhiên, ở điều kiện bệnh viện chúng tôi không đủ thiết bị để định lượng được nồng độ Beta‐HCG trong dịch não tủy, nên không thể thực được được xét nghiệm này. Với chẩn đoán xác định nguyên nhân chảy máu não là do khối ung thư nguyên bào nuôi di căn não, việc cần làm là xác định sự tồn tại của các điểm di căn khác ở bệnh nhân. Theo Wier B và Tai NS, 80% các trường hợp ung thư ngun bào ni có di căn xa. Tế bào ung thư có xu hướng lan nhanh theo đường máu vào các cơ quan như: gan (28%), phổi (94%), thận, buồng trứng, não (28%), âm đạo (44%)(9,11). Còn tác giả Athanassiou A và Cs 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 cơng bố, vị trí hay gặp di căn não do ung thư ngun bào ni đứng đầu là vùng đỉnh, tiếp đến là thái dương và cuối cùng là thùy trán. Tất cả bệnh nhân có di căn nào đều có tổn thương di căn phổi hoặc âm đạo hoặc cả 2(1). Nhóm tác giả này cho rằng, khối u di căn tại não bắt nguồn từ các tế bào ung thư từ phổi, do vậy rất khó có thể gặp di căn não mà khơng có di căn phổi(1). Nhưng khác với kết quả do Athanassiou đã báo cáo, chúng tơi khơng tìm thấy tổn thương di căn tại phổi cũng như các tạng khác trong ổ bụng bệnh nhân. Ngoài ra, theo nghiên cứu của Iszhizuka, tổn thương di căn phổi tồn tại ở 27 trong số 28 trường hợp có di căn não(5), khơng những thế Fisher cũng đã có báo cáo về những trường hợp ung thư nguyên bào nuôi di căn não mà khơng có tổn thương di căn tại phổi và khung chậu(3). Từ đó có thể thấy, chẩn đốn ung thư ngun bào ni di căn não là hồn tồn có thể xác định kể cả khi khơng có tổn thương di căn ở phổi hoặc các cơ quan khác như chúng tơi đã gặp phải. Như vậy, với các bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ vào viện vì tai biến mạch não thể chảy máu có hình ảnh máu tụ trong nhu mơ não sát vỏ cần được loại trừ nguyên nhân chảy máu từ khối ung thư nguyên bào nuôi di căn bằng cách hỏi kỹ về tiền sử thai sản, làm xét nghiệm Beta HCG để sàng lọc(10). Ung thư nguyên bào nuôi di căn cần phải được điều trị càng sớm càng tốt do khối u có thể di căn rất nhanh theo đường máu. Phẫu thuật được chỉ định khi biến chứng chảy máu đe dọa tính mạng bệnh nhân. Phẫu thuật mở sọ là hồn tồn cần thiết để lấy máu tụ, giải tỏa chèn ép và cầm máu tổ chức não tổn thương(7). Theo Kobayashi T, phẫu thuật phối hợp với xạ và hóa trị liệu cho kết quả tốt hơn(Error! Reference source not found.). Cho đến nay, hóa trị liệu được chỉ định điều trị thường quy với ung thư ngun bào ni, liều điều trị thích hợp phụ thuộc vào các yếu tố tiên lượng như: số lượng di căn, tuổi của bệnh nhân, thời gian dùng hóa chất, nồng độ HCG, kích thước khối u và tiền sử thai sản 180 trước đó. Hóa chất cường độ mạnh được chỉ định cho những trường hợp có di căn xa hoặc nguy cơ cao(2,6). Đối với bệnh nhân của chúng tôi 7 ngày sau phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ cầm máu, chỉ định điều trị hóa chất là liệu pháp phối hợp giữa: Etoposide, Metrhotrexate, Actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine (EMA‐CO). Thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân theo các báo cáo kéo dài từ 6 tháng đến 2 năm hoặc lâu hơn tùy theo thương tổn di căn vào các cơ quan khác(5,7,10). Bệnh nhân của chúng tơi hiện tại vẫn trong tình trạng ổn định, đang điều trị hóa chất theo phác đồ trên ở tháng thứ 3, chưa phát hiện có tổn thương di căn tại phổi hoặc các cơ quan khác trong ổ bụng. KẾT LUẬN Tổn thương chảy máu khu trú trong nhu mô não với viền phù não xung quanh ở phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản có thể nghi ngờ đặt chẩn đốn do ung thư ngun bào ni di căn. Do đó, việc khai thác tiền sử thai sản tất cả các trường hợp này là rất cần thiết. Chẩn đốn xác định chính xác phải dựa vào kết quả mơ bệnh học sau khi lấy bỏ tổ chức máu tụ, ngồi ra định lượng nồng độ Beta‐HCG trong máu và dịch não tủy có thể giúp chẩn đốn sớm và điều trị hiệu quả hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO Athanassiou A, Begent RH, Newlands ES, Parker D, Rustin GJ, Bagshwe KD (1983). Central nervous systemmetastases of choriocarcinoma 23 years experience at Charing Cross Hospital. Cancer. ;52:1728–35. (PubMed) Bower M, Newlands ES, Holden L (1997). EMA/CO for high risk gestational trophoblastic tumors: Results from a cohort of 272 patients. J Clin Oncol. ;15:2636–43. (PubMed) Fisher RG, Bennion S, Frimeer D et al (1979): Metastatic cerebral choriocarcinoma without pelvic or pulmonary metastasis. Surg Neurol;11:57‐59. Giannakopoulos G, Nair S, Snider C, Amenta PS (1992). Implication for the pathogenesis of aneurysm formation: Metastatic choriocarcinoma with spontaneous splenic rupture. Case report and a review. Surg Neurol. ;38:236–40. (PubMed) Iszhizuka T, Tomoda Y, Hesaki S et al (1982): Intracranial metastasis of choriocarcinoma – A clinico pathological study. Cancer 1983;52:1896‐1903. Newlands ES, Bower M, Holden L (1998). Management of Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học resistant gestational trophoblastic Med. ;43:111–8. (PubMed) tumors. J Reprod Seigle JM, Caputy AJ, Manz HJ, Wheeler C, Fox JL (1987) Multiple oncotic intracranial aneurysms and cardiac metastasis from choriocarcinoma: Case report and review of the literature. Neurosurgery. ;20:39–42. (PubMed) Singhal M, Kudesia S, Bhat K, Arora P, Sharma A (2009).Spontaneous intracerebral haemorrhage as initial presentation of gestational choriocarcinoma in a young woman: A case report and review of literature. The internet Journal of Pathology. Volumn 10, Number 2 Tai KS, Chan FL, Ngan HY (1998). Renal metastasis from choriocarcinoma: MRI appearance.Abdom Imaging. ;23:536– 8. (PubMed) 10 Wanarak W and Songkiet S (2013). Intracerebral hemorrhage cause by a ruptured oncotic aneurysm from choriocarcinoma metastasis.Asian J Neurosurgery. Jan‐Mar 8(1), 48‐50. 11 Weir B, McDonald N, Mielke B (1987). Intracranial complications of choriocarcinoma.Neurosurgery. ;2:138– 42. (PubMed). Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014 Bệnh Lý Sọ Não 181 ... phù não xung quanh ở phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản có thể nghi ngờ đặt chẩn đốn do ung thư ngun bào ni di căn. Do đó, việc khai thác tiền sử thai sản tất cả các trường hợp này là rất cần thiết. Chẩn đốn ... Như vậy, với các bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ vào viện vì tai biến mạch não thể chảy máu có hình ảnh máu tụ trong nhu mơ não sát vỏ cần được loại trừ ngun nhân chảy máu từ khối ung thư ngun bào nuôi di ... căn phổi tồn tại ở 27 trong số 28 trường hợp có di căn não( 5), khơng những thế Fisher cũng đã có báo cáo về những trường hợp ung thư ngun bào ni di căn não mà khơng có tổn thư ng di căn tại phổi và khung chậu(3). Từ đó