ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ TRONG XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN SĨ BẢO ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ TRONG XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - Sọ não Mã số: 62720127 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ TẤN SƠN TS TRẦN QUANG VINH Phản biện 1: GS.TS MAI TRỌNG KHOA Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS NGUYỄN HỒNG SƠN Bệnh viện 175 Phản biện 3: TS LÊ ĐIỀN NHI Bệnh viện Trưng Vương Luận án bảo vệ Hội dồng chấm luận án cấp Trường tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề XHN chiếm khoảng 10-15% tất đột quỵ châu Âu, Mỹ, Úc khoảng 20-30% châu Á XHN tự phát ảnh hưởng đến nhóm bệnh nhân trẻ tuổi so với đột quỵ thiếu máu não có tỷ lệ tử vong cao tất đột quỵ Hơn 50% bệnh nhân chết nửa số người sống sót bị tàn tật nghiêm trọng gây tốn cho cá nhân xã hội Điều trị XHN chưa thống mâu thuẫn Mặc dù có nhiều nghiên cứu thực thiếu phương pháp điều trị cụ thể tối ưu bao gồm điều trị nội khoa hay phẫu thuật Theo dõi sát bệnh nhân để đưa định điều trị kịp thời có ý nghĩa quan trọng Ngoài việc thăm khám lâm sàng phương tiện chẩn đoán hình ảnh như: CT Scan, MRI sọ não… đo ALNS bệnh nhân XHN phương pháp theo dõi xác khách quan thường áp dụng nước phát triển Theo dõi ALNS bệnh nhân XHN giúp phẫu thuật viên thần kinh bác sĩ hồi sức thần kinh đưa thời điểm định xác can thiệp ngoại khoa hay bảo tồn Vì vậy, nhằm góp phần nâng cao chiến lược điều trị bệnh nhân ngày tốt giúp giảm tỉ lệ tử vong di chứng XHN tự phát tiến hành nghiên cứu đề tài “Đo áp lực sọ xuất huyết não tự phát” với mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh nhân xuất huyết não tự phát Đánh giá kết điều trị bệnh nhân xuất huyết não tự phát có sử dụng phương pháp đo ALNS dựa thang điểm đánh giá kết Glassgow (GOS) 2 Tính cấp thiết đề tài Xuất huyết não tự phát vấn đề thời nay, việc đánh giá lâm sàng hình ảnh học, lại vấn đề áp lực nội sọ xuất huyết não tự phát đánh tiêu chí chủ quan dựa kinh nghiệm nhà lâm sàng phẫu thuật viên thần kinh Đo áp lực nội sọ xuất huyết não tự phát tiêu chí quan trọng tiêu chí khách quan giúp cho bác sĩ hồi sức thần kinh phẫu thuật viên thần kinh nhằm chọn lựa phương pháp điều trị tối ưu nội khoa bảo tồn hay can thiệp ngoại khoa Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu thực Việt Nam đo áp lực nội sọ cho bệnh nhân xuất huyết não tự phát, nghiên cứu có giá trị khoa học, có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng có đủ độ tin cậy Nghiên cứu góp phần nâng cao chiến lược điều trị bệnh nhân ngày tốt giúp giảm tỉ lệ tử vong di chứng XHN tự phát Bố cục luận án Luận án gồm 142 trang, đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 41 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết 38 trang, bàn luận 35 trang, kết luận, hạn chế kiến nghị trang Có 40 bảng, 37 biểu đồ, 15 hình, 122 tài liệu tham khảo (10 tài liệu tiếng Việt) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ 1.1.3 Áp lực nội sọ Hộp sọ khoang kín với thành phần: não chiếm khoảng 80%, máu chiếm khoảng 12% DNT khoảng 8% với tổng thể tích khoảng 1600ml Nếu có phát triển khối choán chỗ não, ban đầu có đáp ứng bù trừ cách giảm thể tích DNT máu (chủ yếu từ xoang tĩnh mạch) đến chế bù trừ thất bại ALNS tăng Cơ chế bù trừ ALNS thể tích gọi bù trừ dự trữ hay bù trừ khoảng trống Nó khoảng 60-80ml người trẻ 100-140ml người già chủ yếu teo não Trong điều kiện bình thường, ALNS định nghĩa áp lực thủy tĩnh DNT Bình thường ALNS thay đổi theo tuổi tư thể thường khoảng 5-15mmHg người lớn khỏe mạnh nằm ngửa, 3-7mmHg trẻ em 1,5-6mmHg trẻ sơ sinh Ứng dụng đo ALNS Đo ALNS cung cấp hai thông tin chính, giá trị số biến thể áp lực tức dạng sóng ALNS bình thường nhịp đập động mạch nội sọ phản ánh chu kỳ tim hô hấp Lundberg (1960) xác định có ba loại sóng ALNS khác gồm sóng A, B C Sóng cao nguyên (sóng A) quan trọng lâm sàng cho thấy giảm độ giãn nở nội sọ nguy hiểm Nó tăng nhanh chóng từ gần bình thường tăng nhẹ ALNS tới 50mmHg cao kéo dài 5-20 phút trước giảm tụt dốc, chí xuống mức ban đầu Thời gian chúng khác thường xuất bất thường mà không báo trước Chúng dấu hiệu tổn thương nặng chế tự điều hòa Sóng B loại thường gặp ý nghĩa bất lợi lâm sàng so với sóng cao nguyên Đây dao động nhịp nhàng, mạnh đạt đỉnh xảy 1-2 phút, nghĩa ALNS tăng cao dần từ mức đến 20-30mmHg cao hơn, sau giảm đột ngột Nó dấu hiệu rối loạn chức não số trường hợp tượng sinh lý Sóng C có ý nghĩa lâm sàng Hình 1.2 Hình dạng sóng áp lực tương tự HA hệ thống có thành phần định gồm A, B, C Khuyết dội đôi B C tương ứng với mạch đập 1.1.5 Chỉ định theo dõi ALNS Có nhiều nguyên nhân gây tăng ALNS theo dõi ALNS định cho nhiều bệnh lí thần kinh khác gồm nội thần kinh, ngoại thần kinh chí bệnh nội khoa bệnh não gan Không có hướng dẫn lâm sàng chấp nhận rộng rãi định theo dõi ALNS khác đáng kể bệnh viện 1.1.6 Các phương pháp đo ALNS xâm lấn Có số phương pháp xâm lấn khác để đo ALNS Tùy thuộc vào kỹ thuật, đo ALNS thực vị trí giải phẫu sọ khác nhau: não thất, nhu mô, màng cứng, màng cứng nhện Ngoài ra, ALNS đo chọc tủy sống thắt lưng số trường hợp 1.1.6.4 Trong nhu mô não Hiện có loại gồm thiết bị sợi quang (fiberoptic) thiết bị cảm biến biến đổi (strain gauge) Loại làm với sợi quang học mảnh cảm biến đầu catheter với vi xử lý khuếch đại chuyên dụng giá trị số và/hoặc hiển thị dạng sóng liên tục Thiết kế thương mại sử dụng rộng rãi Camino sợi quang OLM (hình 1.7) Áp lực đầu catheter sợi quang đo nhờ màng dẻo Ánh sáng phản chiếu qua màng thay đổi cường độ ánh sáng chuyển đổi sang tín hiệu áp lực Hình 1.7 Đầu cảm biến sợi quang học Các cảm biến ALNS Codman MicroSensor, Raumedic Neurovent-P Pressio thuộc nhóm thiết bị cảm biến biến đổi áp điện Khi cảm biến bị bẻ cong ALNS làm thay đổi điện trở giá trị ALNS tính Cảm biến MicroSensor Codman ví dụ điển hình loại cảm biến vi mạch Đó cảm biến áp suất dạng rắn thu nhỏ bọc hộp titan nhỏ (đường kính 1,2mm) đầu catheter cáp nylon dẻo dài 100cm (đường kính 0,7mm) Đầu có vi mạch silicon với cảm biến biến đổi (strain gauge) nối với monitor (hình 1.8) Catheter cảm biến vi mạch đưa trực tiếp vào nhu mô não vào não thất bên Hình 1.8 Cảm biến biến đổi (strain gauge) 1.1.7 Biến chứng Các biến chứng thiết bị đo ALNS gồm nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn chức tắc nghẽn Những yếu tố liên quan tới biến chứng gồm: tuổi (>44 tuổi), thời gian theo dõi kéo dài (≥14 ngày), sử dụng steroid, thời gian nằm viện kéo dài bệnh nhân suy kiệt Tỉ lệ chung nhiễm trùng catheter khoảng 0-27%, nhiên định nghĩa nhiễm trùng catheter khác Những yếu tố làm tỉ lệ nhiễm trùng cao gồm: thời gian dẫn lưu não thất dài ngày, thường xuyên lấy mẫu DNT, XHNT XHDN, vỡ xương sọ với dò DNT đặt dẫn lưu não thất không vô trùng Yếu tố giúp tỉ lệ nhiễm thấp đường hầm da Tỷ lệ chảy máu tất thiết bị ALNS 1,4% Chảy máu cần phải phẫu thuật 0,5% báo cáo 200 bệnh nhân theo dõi ALNS Tỉ lệ xuất huyết gây tử vong phụ thuộc vào loại cảm biến: 5% thiết bị màng cứng, 4% nhu mô 1,1% não thất Trong 536 thiết bị theo dõi từ bệnh viện Detroit, catheter não thất kèm với tỉ lệ nhiễm trùng 7,29% 3,28% xuất huyết, thiết bị sợi quang 0,87% tỉ lệ xuất huyết tỉ lệ nhiễm trùng không rõ Catheter bị cố tắc nghẽn báo cáo 6,3%, 16% với catheter não thất, vít nhện 10,5% catheter màng cứng 1.2 XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT 1.2.1 Giới thiệu Xuất huyết não có nguồn gốc không chấn thương định nghĩa thoát mạch tự phát cấp tính máu vào nhu mô não, lan rộng vào não thất trường hợp vào khoang nhện 1.2.2 Phân loại Tùy vào nguyên nhân chảy máu mà XHN phân loại nguyên phát bắt nguồn từ vỡ tự phát tiểu động mạch nhỏ bị hư hỏng THA mạn tính bệnh thoái hóa mạch máu dạng bột ngày gặp nhiều tăng dân số lớn tuổi chiếm 85% tất trường hợp, XHN thứ phát kết hợp với nguyên nhân khác 1.2.4 Các đặc điểm lâm sàng Suy giảm ý thức thường gặp bệnh nhân có ổ xuất huyết lớn hậu tăng ALNS chèn ép trực tiếp biến dạng đồi thị hệ thống lưới hoạt hóa thân não Trong trường hợp XHN lều nhân bèo, nhân đuôi đồi thị có biểu suy giảm chức cảm giác vận động đối bên mức độ khác Rối loạn chức vỏ não cao cấp gồm chứng ngôn ngữ, sững sờ, khó liếc liên hợp bán manh xảy hậu phá vỡ kết nối chất trắng vỏ ức chế chức vỏ não biết với tên gọi chứng liên hệ chức thần kinh (diaschisis) Trong trường hợp XHN lều dấu hiệu rối loạn chức thân não gồm: bất thường liếc ngang, bất thường thần kinh sọ suy giảm chức vận động đối bên Thất điều, rung giật nhãn cầu loạn tầm bật XHN tiểu não Các triệu chứng không đặc hiệu thường gồm đau đầu nôn ói tăng ALNS hội chứng màng não chảy máu vào não thất Suy giảm thần kinh tiến triển phù não tuần thứ 1.2.5 Chẩn đoán Bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ đến khoa cấp cứu cần nhanh chóng chụp CT MRI não sau ổn định tình trạng ban đầu để phân biệt đột quỵ thiếu máu não hay XHN MRI phát XHN xác đặc biệt ổ XHN li ti tốn nhiều thời gian đòi hỏi hợp tác bệnh nhân, hầu hết bệnh viện sử dụng CT scan chẩn đoán hình ảnh ban đầu CT đánh giá kích thước vị trí ổ xuất huyết, lan rộng vào não thất, mức độ phù nề xung quanh gián đoạn giải phẫu Thể tích ổ xuất huyết tính toán từ hình ảnh CT công thức (a×b×c)/2 1.2.6 Điều trị 1.2.6.1 Điều trị nội khoa Kiểm soát lan rộng ổ xuất huyết sớm Các nghiên cứu quan sát cho thấy giảm tiến triển lan rộng ổ xuất huyết chìa khóa cải thiện sống bệnh nhân XHN khoa hồi sức Các yếu tố nguy lan rộng ổ xuất huyết gồm thông số (thể tích ổ xuất huyết, tràn máu não thất, suy giảm thần kinh sớm, điều trị yếu tố đông máu tái tổ hợp VIIa, điều trị HA không tích cực), hình ảnh học (thời gian ngắn từ khởi phát đến có CT đầu tiên, xuất huyết có mật độ không đồng CT nhập viện, dấu hiệu điểm CTA) xét nghiệm (giảm chức tiểu cầu, tăng interleukin-6, tăng fibronectin tế bào) Lựa chọn điều trị giới hạn lan rộng ổ xuất huyết dùng phương pháp không phẫu thuật phẫu thuật chúng bổ sung cho 11 Vì hạn chế liệu ALNS XHN, nên nguyên tắc điều trị tăng ALNS ngoại suy từ hướng dẫn điều trị CTSN, trì ALTMN từ 50-70 mmH Nếu điều trị nội khoa không kiểm soát tăng ALNS và/hoặc có biến chứng có định phẫu thuật bệnh nhân hội chẩn để xem xét định mổ Do thiếu chứng tin cậy lợi ích phẫu thuật hướng dẫn chung điều trị nên định phẫu thuật tùy trường hợp lâm sàng cụ thể bao gồm phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ/giải áp dẫn lưu não thất Đánh giá bệnh nhân thang điểm đánh giá kết điều trị Glasgow (Glasgow Outcome Scale: GOS) thời điểm: xuất viện, tháng sau khởi phát Bảng 2.3: Thang điểm đánh giá kết điều trị Glasgow Mô tả Điểm Tử vong Giai đoạn thực vật dai dẳng Bệnh nhân biểu tình trạng vỏ Tàn tật nặng (tỉnh táo tàn tật) Bệnh nhân phụ thuộc vào người khác sống hàng ngày bất lực tinh thần thể chất hai Tàn tật vừa (tàn tật không phụ thuộc) Bệnh nhân không phụ thuộc sống hàng ngày Các thương tổn bao gồm thay đổi mức độ rối loạn phối hợp từ (dysphasia) hay thất ngôn (aphasia), liệt người điều hòa (ataxia) suy giảm trí tuệ trí nhớ thay đổi nhân cách Hồi phục tốt Bắt đầu lại hoạt động bình thường khiếm khuyết thần kinh tâm thần Số liệu thu thập xử lí phân tích phần mềm SPSS 16.0 12 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 09/2010 đến tháng 03/2013, tiến hành nghiên cứu 62 bệnh nhân XHN tự phát có làm thủ thuật đặt catheter theo dõi ALNS khoa GMHS - Bệnh Viện Nhân Dân 115 ghi nhận kết sau: 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU Bảng 3.1: Đặc điểm nhân trắc tiền sử bệnh nhân Tuổi 54,2 ± 12,6 Nam/nữ 41/21 Tiền sử (%) Nghiện rượu 3,2% THA 64,5% ĐTĐ2 6,5% Bệnh phổi 8% Bệnh tim 1,6% Ung thư 1,6% 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Đặc điểm lâm sàng với đa số bệnh nhân khởi phát đột ngột (96,8%), 82,3% bệnh nhân khởi phát với đau đầu, 72,6% hôn mê, 59,7% nôn ói, 58,1% liệt ½ người 1,6% liệt mặt trung ương Điểm GCS nhập viện trung bình 8,3±3 (5-15), 16,1% bệnh nhân từ 13-15 điểm, 11,3% từ 9-12 điểm, 72,6% từ 5-8 điểm bệnh nhân có GCS 80 ml 9,7% 3.2.7 Suy giảm thần kinh Có 69,4% bệnh nhân bị suy giảm thần kinh trung bình vào ngày thứ (3,4 ± 3,2) 3.3 ĐẶC ĐIỂM PHƯƠNG PHÁP ĐẶT CATHETER THEO DÕI ALNS Thời gian đặt catheter đo ALNS sau tai biến 25,97±54,91 (1288) Thời gian lưu catheter theo dõi ALNS trung bình 10,7 ± 3,1 ngày (3-20) Chỉ có bệnh nhân bị lỗi kĩ thuật (1,6%), không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng xuất huyết 3.4 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 62,9% bệnh nhân điều trị phẫu thuật so với 37,1% điều trị nội bảo tồn đó, mở sọ lấy máu tụ 73,9% dẫn lưu não thất 26,1% 14 Có 17,5% bệnh nhân phẫu thuật sớm trước giờ, Đa số bệnh nhân phẫu thuật vòng 48 (thời gian trung bình 73,35±81,17 Thời gian nằm ICU 15,35±4,48 ngày (4-37), Thời gian nằm viện 23,68±9,12 ngày (8-56) 3.6 TỬ VONG VÀ BIẾN CHỨNG NẰM VIỆN Các biến chứng bao gồm viêm phổi 27,4%, tụt HA 3,2%, chảy máu lại sau phẫu thuật 1,6% nhiễm trùng huyết 1,6% 3.7 KẾT QUẢ GOS XUẤT VIỆN, THÁNG, THÁNG Kết GOS nghiên cứu biểu đồ 3.24 Biểu đồ 3.24: Kết GOS xuất viện, tháng, tháng 3.8 KẾT QUẢ ALNS TRONG NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu chúng tôi, ALNS trung bình 20,1±3,2 mmHg (13-31mmHg) Nhóm can thiệp phẫu thuật có ALNS trung bình cao nhóm điều trị nội khoa đơn ALTMN trung bình thời gian theo dõi 74,5±7mmHg Nhóm can thiệp phẫu thuật có ALTMN trung bình thấp nhóm điều trị nội 15 Bảng 4.14: So sánh ALNS ALTMN trung bình nhóm ALNSTB (mmHg) ALTMNTB (mmHg) Nội khoa 19,2 ± 3,2 76,4 ± 7,5 Phẫu thuật 21,7 ± 2,5 71,3 ± 4,4 0,001 0,002 P ALNS trung bình thời điểm phẫu thuật 36 ± 1,8mmHg (32-38 mmHg) ALTMN trung bình 54,4 ± 2mmHg (52-58mmHg) ALNS trung bình trước phẫu thuật cao sau phẫu thuật có ý nghĩa ALTMN trung bình trước phẫu thuật thấp sau phẫu thuật có ý nghĩa Bảng 4.15: So sánh ALNS ALTMN trung bình trước sau mổ Trước PT ALNSTB (mmHg) ALTMNTB (mmHg) Sau PT P 33,3 ± 3,3 19,2 ± 3,1 0,001 57 ± 3,2 74,5 ± 5,7 0,001 3.8.2.5 Tương quan ALNS kết GOS xuất viện Khi phân tích mối tương quan biến gồm GCS nhập viện, thể tích ổ XH, ALNS ban đầu, ALNS ALTMN trung bình Chúng ghi nhận có mối tương quan thuận ALNS trung bình kết GOS (xuất viện, tháng, tháng) Tiên lượng kết GOS xấu giá trị ALNS trung bình cao tương quan có ý nghĩa mặt thống kê với p=0,0001 16 Biểu đồ 4.1: Mối tương quan GOS viện giá trị ALNS trung bình Chương 4: BÀN LUẬN 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Tiền sử bệnh đa dạng, chiếm tỉ lệ cao THA (64,5%) Kết tương tự tác giả khác với tiền sử THA chủ yếu Hồ Hữu Thật (71%), Janny (80%), Swamy (41,67%) Đặc điểm lâm sàng với đa số bệnh nhân khởi phát đột ngột (96,8%), 1/3 bệnh nhân bị hôn mê với điểm GCS nhập viện trung bình 4.2.3 Đặc điểm hình ảnh CT scan 4.2.3.1 Vị trí ổ xuất huyết Vị trí ổ xuất huyết chủ yếu hạch nền-đồi thị thùy não với tỉ lệ tương tự (58,1% hạch nền-đồi thị 51,6% thùy não) XHTN xuất huyết tiểu não gặp Kết tương tự Fernandes (47,7% hạch nền, 53,3% thùy não) Tuy nhiên, nghiên cứu Hồ hữu Thật xuất huyết sâu chủ yếu với 77,9% hạch Vị trí xuất 17 huyết thùy não hay gặp thái dương (37,1%) đính (32,3%) thấp chẩm (4,8%) 4.2.3.2 Thể tích ổ xuất huyết Thể tích ổ xuất huyết nghiên cứu đa phần nằm khoảng giới hạn có định phẫu thuật với thể tích ổ xuất huyết trung bình 36,9 ± 20,9ml, nghiên cứu có bệnh nhân xuất huyết tiểu não với thể tích ổ xuất huyết 16ml Kết tương tự với thể tích ổ XH Hồ Hữu Thật 35 ± 38,5ml Trong nghiên cứu Lê Điền Nhi, thể tích ổ XH lều từ 32-148ml lều 13,962,5ml So với tác giả khác swamy thể tích ổ XH lều 5-112,2ml 13-22ml tiểu não 4.2.3 Suy giảm thần kinh Tỉ lệ suy giảm thần kinh nghiên cứu 30,6% Thời gian xảy suy giảm thần kinh sau nhập viện trung bình ngày Đa số suy giảm thần kinh xảy vào 12-24 đầu nhập viện Kết nghiên cứu thấp so với tác giả Fernandes 46,3% Chúng cho bệnh nhân nghiên cứu điều trị khoa ICU thần kinh, môi trường chăm sóc tích cực chuyên sâu giúp cải thiện tình trạng thần kinh 4.3 ĐẶC ĐIỂM PHƯƠNG PHÁP ĐẶT CATHETER THEO DÕI ALNS Tỷ lệ nhiễm trùng DNT sau đặt dẫn lưu não thất báo cáo từ 122% Trong kĩ thuật theo dõi ALNS đặt catheter nhu mô với vi cảm biến có tỉ lệ nhiễm trùng thấp Cụ thể, tỷ lệ nhiễm trùng sau đặt catheter sợi quang Camino 8,5% theo Gelabert, Bekar 4,75% theo William 0% Chúng không gặp biến chứng nhiễm trùng sau đặt catheter tác giả khác Kết tương tự với William nghiên cứu có số lượng bệnh nhân nhỏ thấp hầu hết 18 tác giả khác Trong nghiên cứu này, không ghi nhận trường hợp xuất huyết báo cáo y văn Chỉ có trường hợp (1,6%) bị lỗi kĩ thuật tụt catheter sau điều chỉnh lại vị trí nhu mô não giá trị ALNS trở lại bình thường Kết thấp tất nghiên cứu khác sử dụng catheter sợi quang Camino Bekar (3,14%), Gonzalez (4,5%), Schurer (25,4%), Munch (23,5%), Bavetta (17,8%) Jensen (13%) Trong nghiên cứu này, vỡ sợi quang lạc chổ thường xảy trình làm thủ thuật điều dưỡng nội khoa thường phát hoạt động đột ngột Munch cáp sợi quang cứng nhô khỏi đầu vít cố định gây di lệch, loại bỏ đầu dò tai biến khác vỡ sợi quang nguyên nhân Ngoài ra, số hạn chế nghiên cứu góp phần làm nhiễu kết kháng sinh dự phòng dùng trình theo dõi ALNS Tuy nhiên, thuốc kháng sinh định lý khác trình điều trị viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, dự phòng trước mổ… Mặt khác, định nghĩa vùng xuất huyết tiếp giáp với đầu cathater ALNS CT scan đánh giá biến chứng Nhưng không chụp thường quy CT scan cho tất bệnh nhân sau đặt catheter mà chụp lại trường hợp lâm sàng xấu (giảm GCS, giãn đồng tử…), làm ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng xuất huyết nghiên cứu 4.4 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 4.4.1 Phương pháp điều trị Phẫu thuật cho XHN có lợi so với điều trị bảo tồn không? Bắt đầu với thử nghiệm Mc Kissock năm 1961, nghiên cứu ngẫu nhiên siêu phân tích xác nhận cục máu đông nhỏ điều trị bảo tồn tốt 19 cục máu đông lớn khác biệt tỷ lệ tử vong dù điều trị bảo tồn phẫu thuật Điều trị chảy máu trung bình chưa kết luận Tan cho định liên quan đến điều trị dựa thể tích ổ XH mức độ tri giác không đủ câu trả lời nằm nghiên cứu sinh lý dựa hình ảnh nửa tối nửa sáng với MRI tưới máu để xác định khả phục hồi Shaw đề nghị theo dõi ALNS để định điều trị phẫu thuật/bảo tồn trường hợp Nói chung bệnh nhân đẩy lệch đường đáng kể, giãn não thất cấp tính tình trạng thần kinh xấu yêu cầu điều trị ngoại khoa Trong nghiên cứu với đo ALNS liên tục, ghi nhận có gần 2/3 bệnh nhân điều trị nội bảo tồn 1/3 bệnh nhân điều trị phẫu thuật Kết tương tự với tác giả khác với đa số bệnh nhân điều trị nội khoa bảo tồn Janny (71,7%), Swamy (55%) Ngược lại, nghiên cứu Fernandes đa số điều trị phẫu thuật (61,3%) Như nói trên, định điều trị phẫu thuật XHN tự phát không rõ ràng chưa có hướng dẫn điều trị, chủ yếu thiếu chứng từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, kiểm soát có đối chứng phần lớn phẫu thuật viên thường đưa định phẫu thuật dựa ý kiến cá nhân, hoàn cảnh bệnh viện trường hợp bệnh nhân cụ thể, lí khác kết nghiên cứu Trong nhóm can thiệp phẫu thuật, đa số bệnh nhân mở sọ lấy máu tụ (73,9%) Đa số bệnh nhân ngày đầu sau khởi phát (65,2%) Kết tương tự tác giả nước với thời gian phẫu thuật chủ yếu vòng ngày đầu Tương ứng với thời gian xảy suy giảm thần kinh cần hội chẩn với phẫu thuật viên thần kinh Tuy nhiên, có 17,5% bệnh nhân phẫu thuật sớm trước 21,8% bệnh nhân phẫu thuật trước 12 Trong tác giả khác nước phẫu thuật trước Khung thời gian phẫu thuật sớm 20 vấn đề then chốt thiếu đồng thuận Một nghiên cứu Nhật gồm phẫu thuật 100 ca XHN nhân bèo vòng sau khởi phát (60 ca vòng giờ) báo cáo có kết tốt Tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên sau vòng 12 sau khởi phát lại có kết khác Tăng nguy tái XH ghi nhận thử nghiệm nhỏ vòng sau khởi phát Thử nghiệm lâm sàng với bệnh nhân ngẫu nhiên vòng 24 giờ, 48 giờ, 72 96 chứng minh lợi rõ ràng phẫu thuật so với điều trị nội từ đầu 4.4.2 Biến chứng tử vong Biến chứng thường gặp viêm phổi (27,4%), tụt HA (3,2%), bệnh nhân chảy máu lại sau phẫu thuật (1,6%) bệnh nhân nhiễm trùng huyết (1,6%) có đường vào từ phổi Tỉ lệ chảy máu lại sau phẫu thuật nghiên cứu 1,6% thấp so với tác giả Swamy (5%) tương ứng với tỉ lệ bệnh nhân định phẫu thuật nghiên cứu thấp (37,1% so với 45%) Trong nghiên cứu gần so sánh kết điều trị phẫu thuật không phẫu thuật Lê Điền Nhi theo dõi ALNS, có tỉ lệ chảy máu lại sau phẫu thuật 10,4% (40% nhóm điều trị chọc hút qua lỗ khoan sọ 7% nhóm mở sọ lấy máu tụ) với tỉ lệ bệnh nhân điều trị phẫu thuật 57,8% Như vậy, chảy máu lại sau phẫu thuật yếu tố nguy tiềm làm giảm lợi ích phương pháp phẫu thuật điều trị XHN Ngay với phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu tỉ lệ chảy máu lại cao đến 22% 4.4.3 Kết GOS 4.4.3.1 Kết GOS thời điểm Kết GOS nghiên cứu thời điểm xuất viện, sau tháng, sau tháng khả quan Tỉ lệ tử vong chung nghiên cứu 3,2% (4,3% nhóm phẫu thuật 2,6% nhóm nội khoa) 21 Tỉ lệ thấp hầu hết nghiên cứu khác Lê Điền Nhi (không theo dõi ALNS) 27,7% (25% nhóm phẫu thuật 31,42% nhóm nội khoa), Janny 43,3% (52,9% nhóm phẫu thuật 39,5% nhóm nội khoa), Swamy 30,5% (40,74% nhóm phẫu thuật 27,27% nhóm nội khoa), Fernandes 24,4% (45,5% nhóm phẫu thuật 24,4% nhóm nội khoa) Tình trạng thực vật nghiên cứu cao tác giả khác, tỉ lệ tàn tật nặng tương tự Tuy nhiên, tỉ lệ hồi phục tốt thời điểm xuất viện cao phần lớn nghiên cứu khác, 16,1% so với 4,8% Lê điền Nhi 9,5% Fernandes Mặc dù, nghiên cứu quan sát cho thấy nhóm điều trị phẫu thuật có tỷ lệ tử vong cao so với điều trị bảo tồn Tuy nhiên không ghi nhận có khác biến chứng, tử vong kết GOS nhóm điều trị nội khoa phẫu thuật 4.4.4 Kết ALNS nghiên cứu ALNS trung bình thời điểm phẫu thuật 36 mmHg ALTMN trung bình 54 mmHg Rõ ràng, tất bệnh nhân trước phẫu thuật tăng ALNS >30 mmHg thiếu áp lực tưới máu não (ALTMN