Áp lực nội sọ trong thực hành lâm sàng

Tăng áp lực nội sọ (ALNS) là một biến chứng thần kinh thường gặp ở những bn (BN) nặng, Tăng ALNS có thể là biểu hiện của các rối loạn thần kinh hoặc không thuộc thần kinh. Tăng ALNS có thể là hậu quả của tổn thương chiếm chỗ nội sọ, rối loạn tuần hoàn dịch não tủy (DNT) hay trong các giai đoạn bệnh lí lan tỏa nội sọ. Tăng ALNS có thể là cấp tính hoặc mãn tính.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan ÁP LỰC NỘI SỌ TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hoàng Quân** ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp lực nội sọ (ALNS) biến chứng thần kinh thường gặp bn (BN) nặng, Tăng ALNS biểu rối loạn thần kinh không thuộc thần kinh Tăng ALNS hậu tổn thương chiếm chỗ nội sọ, rối loạn tuần hoàn dịch não tủy (DNT) hay giai đoạn bệnh lí lan tỏa nội sọ Tăng ALNS cấp tính mãn tính Tăng ALNS nguyên nhân gây tử vong phổ biến bn phẫu thuật thần kinh Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng ALNS kéo dài thường tiên lượng xấu Điều trị hiệu tăng ALNS chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong(3) Những tiến kĩ thuật gần theo dõi thần kinh việc thành lập đơn vị ICU chuyên sâu thần kinh cho phép xác định bệnh nhân tăng ALNS nhanh chóng dễ dàng hơn, giúp khởi đầu điều trị sớm ,từ cải thiện tỷ lệ biến chứng tử vong bn Tuy nhiên, đo ALNS chưa có định rõ ràng, phần lớn sử dụng theo dõi CTSN ngoại suy từ CTSN cho bệnh lí nội sọ khác(3) Tuy nhiên, cần phải đo ALNS trước chẩn đốn tăng ALNS , hiểu biết nguyên lí phương pháp đo ALNS điều kiện tiên quan trọng để xác định rối loạn chức não Bài viết trình bày sinh lí bệnh tăng ALNS liệu ủng hộ kiểm soát tăng ALNS dựa y học chứng TỔNG QUAN Lịch sử phát triển Nhà giải phẫu học Scotland Alexander Monro người mô tả ALNS năm 1783 Đồng nghiệp Monro George Kellie tán thành quan sát Monro sau vài năm dựa khám nghiệm tử thi người động vật Những khẳng định gọi giả thuyết hay học thuyết Monro - Kellie Tuy nhiên, hai thiếu thành phần quan trọng: dịch não tủy Nhà giải phẫu học Vesalius mô tả não thất chứa đầy dịch lỏng từ kỷ 16, quan điểm chưa chấp nhận rộng rãi Cho đến nhà sinh lí học người Pháp Francois Magendie năm 1842 thực nghiệm động vật chọc dị phân tích DNT quan điểm dịch não chấp nhận(5) Chọc dò tủy sống đưa vào thực hành lâm sàng năm 1897 (Quincke) sau áp lực DNT cột sống sử dụng để gián tiếp đo ALNS Áp lực DNT định nghĩa áp lực cần thiết để ngăn chặn thoát chất lỏng vào kim đưa vào khoang nhện thắt lưng(7) Sharpe xuất chuyên đề chấn thương đầu năm 1920 cho định để phẫu thuật giải ép thái dương áp lực DNT >15mmHg Năm 1922 Jackson ủng hộ việc chọc dò tủy sống đo áp lực chấn thương đầu, có nhiều bất đồng vị trí nguy chọc dò tủy sống độ tin cậy thủ thuật việc đo xác ALNS Hầu hết tác giả đồng ý áp lực vượt 20 mmHg chắn bất thường Đo ALNS thực gián tiếp đo áp lực DNT cột sống thắt lưng Guillaume Janny vào năm 1951 không gây ý công bố Pháp Hai vấn đề chủ yếu chọc dị tủy sống chẩn đốn tăng ALNS gây nguy hiểm chèn ép thân não qua lều thoát vị hạnh nhân tiểu não quan điểm cho áp lực DNT lúc phản ánh xác ALNS Năm 1964 Langfitt chứng minh thiếu tương quan ALNS áp lực DNT cột sống điều kiện ALNS cao(7) * Bệnh viện ND 115 ** Bệnh Viện Quốc Tế CITY Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Ngọc Anh ĐT:0913673757 Email: dranh957@yahoo.com.vn 61 Tổng Quan Chọc dò não thất để giảm ALNS thủ thuật lâu đời phẫu thuật thần kinh Đo áp lực thường thực trình làm thủ thuật thời gian đo kéo dài phải thực thường xuyên áp kế nước thủy ngân cồng kềnh có nguy nhiễm trùng nội sọ Sự phát triển cảm biến biến đổi (strain gauge) cho phép đo ALNS trực tiếp thông qua catheter não thất cảm biến bên Trong giai đoạn 1950-1960 Janny Lundberg phẫu thuật viên thần kinh tiên phong phát triển kĩ thuật đo ALNS, kể từ kĩ thuật áp dụng rộng rãi(1) Bước ngoặt quan trọng theo dõi ALNS năm 1973 với đời vít nhện (Vries) dẫn đến phát triển phương pháp theo dõi ALNS khác gồm catheter màng cứng (Wilkinson, 1977), màng cứng (Wald, 1977) catheter sợi quang học Từ có phát triển cảm biến áp lực (strain gauge) theo dõi ALNS nhu mơ não áp dụng (Guyot, 1998) Năm 1995 (cập nhật năm 2000) Hội chấn thương não Mỹ công bố hướng dẫn điều trị tăng ALNS làm cho việc sử dụng theo dõi ALNS trở nên thường quy ALNS sử dụng để theo dõi, điều trị tiên lượng cho xuất huyết nhện(XHDN), dãn não thất, u não, nhồi máu, Xuất huyết não(XHN) không chấn thương, nhiều theo dõi ALNS chấn thương đầu(10) Áp lực nội sọ Alexander Monro người mô tả ALNS: (1) não bọc hộp sọ có cấu trúc cứng, (2) não khơng giãn nở, (3) thể tích máu khoang sọ định, (4) dẫn lưu liên tục máu tĩnh mạch để nhường chỗ cho cung cấp máu động mạch Từ học thuyết Monro – Kellie, Harvey Cushing (1926) phẫu thuật viên thần kinh người Mỹ xây dựng học thuyết biết ngày nay, cụ thể hộp sọ nguyên vẹn, thể tích não, máu DNT khơng đổi Vì chất mơ não tủy không 62 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 ép nhỏ lại được, nên thể tích máu, thể tích DNT não hộp sọ thời điểm phải giữ tương đối định Sự gia tăng thành phần gây giảm thành phần Cụ thể hộp sọ khoang kín với thành phần: não chiếm khoảng 80%, máu chiếm khoảng 12% DNT khoảng 8% với tổng thể tích khoảng 1600ml(5) Khi ALNS tăng nguyên nhân gì, mạch máu não bị chèn ép Áp lực tĩnh mạch có thay đổi nhanh chóng gây thay đổi hướng cho ALNS Vì thế, tăng áp lực tĩnh mạch gây giảm lưu lượng máu não theo hai cách, vừa giảm trực tiếp áp lực tưới máu hữu hiệu vừa tăng chèn ép mạch máu não Mối liên hệ giúp bù trừ thay đổi HA động mạch đầu tư Ví dụ, đứng thẳng (gia tốc trọng trường dương), máu chạy hướng chân HA động mạch đầu giảm Tuy nhiên, áp lực tĩnh mạch giảm ALNS giảm nên áp lực đè lên mạch máu giảm lưu lượng máu bị ảnh hưởng Ngược lại, đầu cúi hướng xuống, lực tác động lên đầu (gia tốc trọng trường âm) làm tăng HA động mạch đầu, ALNS tăng nên mạch máu não nâng đỡ không bị vỡ Các mạch máu não bảo vệ theo cách tương tự tình ho rặn tiêu rặn đẻ(3) Nếu có phát triển khối chốn chỗ não, ban đầu có đáp ứng bù trừ cách giảm thể tích DNT máu (chủ yếu từ xoang tĩnh mạch) đến chế bù trừ thất bại ALNS tăng Cơ chế bù trừ ALNS thể tích cịn gọi bù trừ dự trữ hay bù trừ khoảng trống Khoảng bù trừ 60-80ml người trẻ 100-140ml người già (chủ yếu teo não) Đường cong thể tích/áp lực thể hình Phần đường cong đặc trưng gia tăng hạn chế áp lực bù trừ dự trữ đủ lớn để chứa thêm thể tích Với thể tích ngày tăng, bù trừ dự trữ cuối bị vượt gây tăng nhanh chóng áp lực Điểm giới hạn thường khoảng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 20mmHg dân số chung (hình 1: đường khơng liên tục màu vàng)(2) Tổng Quan động mạch trung bình hệ thống (MAP) yếu tố quan trọng trì áp lực tưới máu não Bình thường áp lực tưới máu não (ALTMN) ước lượng cơng thức: ALTMN = MAP – ALNS với MAP = (2×HATTr + HATT)/3 Ghi chú: MAP: huyết áp động mạch trung bình, ALTMN: áp lực tưới máu não, ALNS: áp lực nội sọ, HATT: huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương ALTMN bình thường khoảng 70-90mmHg Nếu 20-25 mmHg ảnh hưởng tiêu cực đến kết Trên 25 mmHg cần bắt đầu điều trị tích cực hầu hết đơn vị ICU Vẫn chưa thống ngưỡng ALNS nguy hiểm trẻ em Gần đây, người ta đề nghị ALNS nên điều trị 15 mmHg trẻ sơ sinh, 18 mmHg trẻ em ALNS bản) - Suy gan - Phù não độ cao (high-altitude cerebral edema) - Ngộ độc thuốc (chì, tetracycline, doxycycline, rofecoxib, acid retinoic) Mặc dù, ALTMN dùng làm mục tiêu cho điều trị định hướng, chưa thống nên sử dụng ngưỡng tưới máu Giao thức Lund (Lund’s protocol) đề nghị giới hạn 50 mmHg (Asgeirsson B, 1994), hướng dẫn sửa đổi Hội chấn thương não Mỹ (BTF-Brain Trauma Foundation) đề nghị 60 mmHg cơng trình nghiên cứu trước đề nghị cần ALTMN ≥80 mmHg (Rosner MJ, 1995) Đã có nhiều nghiên cứu nhằm xác định ngưỡng cá nhân điều trị kiểm soát ALTMN Doppler xuyên sọ, độ bảo hòa oxy máu tĩnh mạch cảnh (jugular bulb oxymetry), kĩ thuật vi thẩm tích (microdialysis), bảo hịa oxy mơ não (brain tissue oxymetry) số phản ứng áp lực (index of pressure reactivity) Nhưng nay, chưa có chứng cách tiếp cận giúp cải thiện kết Các nghiên cứu gần cho thấy ALTMN cao khơng phù hợp có liên quan đến kết xấu Hiện chưa có thống mức giới hạn ALTMN nên để 60, 70, 90 mmHg (Elf K, 2005; Shimbles S, 2005; BTF, 2007)(5) Cơ sở lý luận phương thức điều trị làm tăng ALTMN tăng LLMN vùng não có lưu lượng máu thấp nghiêm trọng Tuy nhiên, 67 Tổng Quan tăng ALTMN làm tăng LLMN chế tự điều hòa ALTMN thấp giới hạn chế tự điều hịa Bình thường LLMN định khoảng ALTMN từ 50-150 mmHg nhờ chế tự điều hòa não bị tổn thương ,ALTMN chuyển dịch sang bên phải đường cong chế tự điều hòa Cơ chế tự điều hòa thường bị rối loạn BN tổn thương não Tuy nhiên, hiệu việc làm tăng ALTMN khó dự đốn nhỏ gây tăng ALTMN nhiều Theo dõi ALNS cung cấp hai thơng tin chính, giá trị số biến thể áp lực tức dạng sóng Nói cách khác, tăng ALNS liên tục ngắt quãng (chu kì) Nhiều BN có ALNS tương đối ổn định hay 20 mmHg, thuật ngữ tăng ALNS kháng trị dùng tăng ALNS kéo dài vài giá trị cao dẫn tới tử vong trừ phải dùng biện pháp mạnh mở sọ giải áp Ở số BN, sóng ALNS tự phát nhìn thấy phân tích dạng sóng theo thời gian dựa phân loại Lundberg (1960) ALNS bình thường nhịp đập động mạch sọ phản ánh chu kỳ tim hơ hấp Lundberg xác định có ba loại sóng ALNS khác gồm sóng A, B C (hình 5,6)(9) Sóng A hay sóng cao ngun: Rất quan trọng lâm sàng cho thấy giảm độ giãn nở sọ nguy hiểm Những sóng bao gồm gia tăng ALNS nhanh chóng đáng kể từ giá trị gần bình thường đến 50 mmHg hơn, kéo dài 5-20 phút sau giảm nhanh chóng, chí xuống mức ban đầu Những sóng ln dấu hiệu bệnh lí Chúng thường kèm với suy giảm thần kinh xảy BN có chế tự điều hòa nguyên vẹn giảm độ giãn nở nội sọ (intracranial compliance) Thời gian chúng khác thường xuất bất thường mà không báo trước Chúng dấu hiệu tổn thương nặng chế tự điều hịa Sóng B: Sóng B loại thường gặp ý nghĩa bất lợi lâm sàng so với 68 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 sóng cao nguyên Những dao động nhịp nhàng xảy 1-2 phút ALNS tăng đến mức 20-30 mmHg cao so với đường sở sau giảm xuống đột ngột Những sóng ban đầu ln gắn liền với kiểu thở CheyneStokes Tuy nhiên, chúng xảy BN thở máy liên quan đến thay đổi trương lực mạch máu não thể tích máu não Doppler xuyên sọ thường thấy tăng tốc độ dòng máu động mạch não tần số sóng B Sóng B biểu ALNS giai đoạn bù Sóng C: Những dao động xảy với tần số 48 lần phút có biên độ nhỏ sóng B Chúng đồng với loại biến thể Traub-HeringMeyer nguyên phát tăng HA dấu hiệu bệnh lý giới hạn Do sóng C có ý nghĩa lâm sàng ALNS thay đổi kết thay đổi LLMN HA động mạch, đặc biệt độ giãn nở nội sọ giảm Bất thay đổi thể tích máu não dẫn tới tăng ALNS Những thay đổi gây biến cố nội sọ ví dụ động kinh, đáp ứng với thay đổi biến hệ thống MAP, nhiệt độ, khí máu, natri máu áp lực bơm (inflation pressures) Đáng ý độ giãn nở giảm theo tuổi góp phần vài trường hợp với kết xấu bn lớn tuổi bị tổn thương não Một số vấn đề phát sinh thực theo dõi ALNS không liên quan đến loại monitor áp lực mà liên quan đến vị trí tốt để theo dõi chênh áp vị trí ảnh hưởng đến phép đo Trong bối cảnh này, điều quan trọng xác định tình trạng cụ thể chẳng hạn dãn não thất thể thông hay không thông BN tăng ALNS vô căn, trường hợp dường khơng có chênh áp xun vỏ não qua thành não thất Ngoài ra, BN xuất huyết nhện xuất huyết hạch tự phát, ALNS thực ước tính áp lực DNT cột sống thắt lưng(5) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nhìn chung, dường có đồng thuận có tồn chênh áp nhỏ hệ thống thần kinh trung ương khoang cụ thể, chúng bị tăng thêm chấn thương dù có hay khơng có tổn thương cấp tính mở rộng Hiện nay, khơng có chứng ủng hộ có tồn chênh áp đáng kể điều kiện sinh lí Các nghiên cứu ban đầu chênh áp mô tả khác áp lực ngăn khác hộp sọ dọc theo trục não-tủy (Symon, 1975, Langfitt, 1964; Rosenwasser, 1989) Sau báo cáo khác mơ hình thực nghiệm lợn cho thấy có chênh áp ALNS theo vùng, ALNS theo dõi tốt gần khối tổn thương (Weaver, 1982; Wolfla, 1996; Mindermann, 1998)(1) Cho đến nay, chưa có nghiên cứu kết luận hoàn cảnh chênh áp xuất mức độ thường xuyên nó, cần theo dõi thường quy ALNS bên bán cầu Tuy nhiên, đánh giá BN chấn thương, nguy hiểm tăng ALNS chỗ nên xem xét ALNS triệu chứng lâm sàng khác rõ rệt Một cạm bẫy lâm sàng theo dõi ALNS xác định độ tin cậy giá trị áp lực thu Cách tiếp cận dạng sóng ALNS cho phép phân tích xác ALNS thu ví dụ sau Tĩnh điện gây thay đổi nhanh chóng ALNS thay đổi độ lệch từ từ, mà khỏi ý bác sĩ lâm sàng Chú ý đến biên độ trung bình sóng thấy tăng biên độ tăng ALNS, thay đổi ALNS phóng tĩnh điện khơng kèm với tăng biên độ sóng trung bình Hơn nữa, để kiểm tra tín hiệu thu thực đại diện cho ALNS hay không, bác sĩ lâm sàng nên đảm bảo thực tế đánh giá ALNS phải đảm bảo có đường cong sóng áp suất dao động giảm dần với P1, P2 P3 thể Tổng Quan lan truyền tín hiệu áp lực mạch monitor (Hình 4) Nếu có đảo ngược P1 P2 phản ánh tình trạng rối loạn chế tự điều hịa (hình 4B) Khuyết dội đơi P2 P3 tương ứng với mạch đập Ngoài khơng thấy đường cong áp lực sau phẫu thuật mở sọ tụ khí sọ sau mổ(5) Hình 4: Hình dạng sóng ALNS tương tự huyết áp hệ thống có thành phần định gồm P1, P2, P3 Hình B với sóng P2 cao cho thấy khả bù trừ não thấp “nguồn Rodriguez-Boto, 2012, Neurology” Các mẫu hình ALNS điển hình xu hướng sóng ALNS Khi theo dõi ALNS liên tục trạng thái cấp tính (CTSN, xuất huyết nhện phân độ xấu, tụ máu nội sọ…), ALNS trung bình phân loại thành vài mẫu hình tương đối (hình 5,6) Có nhiều thơng tin dạng sóng ALNS, giá trị trung bình ALNS thời điểm(9) ALNS thấp ổn định (dưới 20 mmHg) - ví dụ, bn sau CTSN khơng biến chứng (hình A) Một mơ thường thấy giai đoạn đầu sau chấn thương não trước phù não tiến triển ALNS cao ổn định (trên 20 mmHg) - hình ảnh phổ biến sau CTSN (hình B) Sóng vận mạch - sóng B (hình C) sóng cao ngun (hình D) Sóng ALNS liên quan đến thay đổi HA động mạch biến cố sung huyết (hyperaemic) (hình E-G) Tăng ALNS kháng trị (hình H) Loại thường dẫn đến tử vong, trừ áp dụng biện pháp triệt để - ví dụ, phẫu thuật giải ép 69 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Hình 5: Mẫu hình sóng ALNS (1) (A) ALNS thấp ổn định MAP nằm bên (B) ALNS tăng ổn định, thấy phần lớn thời gian bn CTSN (C) Sóng B ALNS Chúng thấy ALNS trung bình dải sóng biên độ xung ALNS (spectrally resolved pulse amplitude of ICP-AMP: sơ đồ trên) Chúng thường thấy biểu đồ thời gian trung bình MAP, khơng phải ln ln (D) Sóng cao ngun ALNS Khả bù trừ não tủy thường thấp ghi nhận sóng [RAP-correlation coefficient (R) between AMP amplitude (A) and mean pressure (P): hệ số tương quan biên độ AMP HA trung bình] gần +1, số dự trữ bù trừ Tại đỉnh sóng, khoảng dãn mạch cực đại, hòa nhập biên độ xung ALNS trung bình cho thấy giảm RAP Sau sóng cao ngun, ALNS thường giảm đường dự trữ bù trừ não tủy cải thiện “nguồn Czosnyka Pickard, 2006, BMJ” Hình 6: Mẫu hình sóng ALNS (2) (E) Sóng ALNS cao nhọn tăng MAP đột ngột (F) Tăng ALNS giảm tạm thời MAP (G) Tăng ALNS chứng xung huyết (hyperaemic) Cả vận tốc dòng máu (blood flow velocity–FV) bảo hòa oxy máu tĩnh mạch cảnh (jugular venous oxygen saturation–SjO2) tăng song song với ALNS (H) Tăng ALNS kháng trị ALNS tăng 100 mmHg vài Đường thẳng đứng biểu thị thời điểm sóng thiếu máu ảnh hưởng đến trung tâm vận mạch thân não: nhịp tim tăng MAP (ALTMN) giảm đột ngột Lưu ý biên độ xung ALNS (AMP) biến khoảng 10 phút trước biến cố cuối “nguồn Czosnyka Pickard, 2006, BMJ” 70 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Phân tích dạng sóng ALNS Dạng sóng ALNS bao gồm ba thành phần, chồng chéo miền thời gian (time domain), tách miền tần số (frequency domain) (hình 7)(9) Hình 7: Ví dụ ghi ALNS cho thấy sóng xung, hơ hấp sóng chậm theo miền thời gian (ở hình trên) “nguồn Balestreri M Czosnyka M., 2004, Acta Neurochir” Các dạng sóng xung (mạch) có số thành phần sóng hịa âm (harmonic), thành phần sóng có tần số tần số tim Biên độ thành phần (AMP: Pulse amplitude of ICP - Dải sóng biên độ xung ALNS) hữu ích cho việc đánh giá số khác Hình 8: Dạng sóng ALNS “nguồn Brian North, 1997, Chapman & Hall” Thành phần thứ hai tần số chu kỳ hô hấp (8-20 chu kỳ phút) Sóng hơ hấp đồng với thay đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh áp lực lồng ngực Chúng nhìn thấy bật bệnh nhân thở máy Bình thường, biên độ nhịp Tổng Quan tim 1,1mmHg, thay đổi gồm tim hơ hấp khoảng 3,3mmHg (Bradley, 1970) (hình 8) Thành phần thứ ba “sóng chậm” (slow waves) định nghĩa xác so với luận điểm gốc Lundberg Các thành phần có phổ tần số giới hạn từ 0,050,0055 Hz (khoảng 20 giây đến phút) phân loại sóng chậm Cường độ sóng tính tốn bậc hai độ mạnh tín hiệu dải thông tần số tương đương đầu lọc kĩ thuật số Gần đây, cường độ sóng chậm cho thấy dự đoán kết BN tăng ALNS sau CTSN Một hình thái sóng chậm thấp động học chung ALNS phối hợp với tử vong (Balestreri M, 2004)(9) Bù trừ dự trữ thể tích-áp lực Về mặt lý thuyết, bù trừ dự trữ nghiên cứu thông qua mối quan hệ ALNS thay đổi thể tích khoang nội sọ, gọi “đường cong thể tích-áp lực” Ba thành phần đường cong thể tích-áp lực xác định cách xác định dự trữ bù trừ não tủy số RAP Chỉ số RAP (hệ số tương quan (R) biên độ AMP (A) ALNS trung bình (P) gọi số bù trừ dự trữ) tính dựa tương quan tuyến tính điểm liệu trung bình, liên tiếp AMP ALNS (thường 40) thu khoảng thời gian hợp lý từ dài đến trung bình sóng hơ hấp sóng mạch (thường 6-10 giây) Chỉ số cho thấy mức độ tương quan AMP ALNS trung bình thời gian ngắn (khoảng phút) Nguyên tắc tính số minh họa hình Giá trị số nằm phạm vi từ -1 đến +1 thực tế biên độ dạng sóng ALNS tăng theo ALNS trung bình, tăng từ từ dự trữ bù trừ giảm tăng nhanh chóng Trong phần phẳng đường cong thể tích-áp lực số tương đương với Chỉ số RAP gần cho thấy thiếu đồng thay đổi AMP ALNS trung bình Điều 71 Tổng Quan có nghĩa có dự trữ bù trừ thể tích-áp lực tốt ALNS thấp (hình 9), tức có thay đổi thể tích không làm thay đổi áp lực thay đổi Trong phần hàm số mũ (tăng theo cấp số nhân) đường cong giá trị tăng cuối đạt đến giá trị +1 Khi RAP tăng lên đến +1, AMP thay đổi trực tiếp (tức thì) với ALNS điều cho thấy “điểm hoạt động” khoang nội sọ dịch chuyển sang bên phải phía phần dốc đứng đường cong thể tích-áp lực Ở bù trừ dự trữ thấp, tăng thêm thể tích tạo gia tăng ALNS nhanh chóng Sau CTSN phù não diễn sau đó, RAP thường tiến tới gần +1 Trong phần thứ ba đường cong, với tăng thêm ALNS (giá trị ALNS cao >40 mmHg), AMP giảm giá trị RAP rơi xuống 0, số trở thành âm tính tiến tới -1 Điều xảy khả tự điều hòa não bị đường cong thể tích-áp lực bị bẻ cong bên phải khả giãn mạch hệ tiểu động mạch não đáp ứng với giảm ALTMN hết hồn tồn, chúng có xu hướng sụp đổ cách thụ động Điều cho thấy rối loạn mạch máu não đoạn cuối (terminal) với giảm truyền áp lực mạch từ giường động mạch đến khoang nội sọ Các nghiên cứu trước cho thấy số khả co giãn mạch đỉnh sóng cao nguyên chứng minh kết hợp ALNS cao (>20 mmHg) giá trị số (300 mg/dl suy giảm ý thức thường có định theo dõi U não Không định thường quy, có giá trị bn có nguy cao giãn não thất tắc phù, ví dụ phẫu thuật hố sau Dãn não thất ALNS Tăng sóng B tự phát ban đêm bình thường báo cáo có tiên lượng đáp ứng tốt với dẫn lưu DNT Dãn não thất bù Có thể phương tiện chẩn đốn giá trị ca phức tạp Tăng ALNS lành tính Thường theo dõi qua catheter nhện cột sống thắt lưng cho test chẩn đoán theo dõi đáp ứng điều trị Các định tiềm Phù não thiếu oxy (Hypoxic brain khác swelling) sau ngạt nước, viêm màng não, viêm não, huyết khối xoang tĩnh mạch bệnh não gan Chỉ định theo dõi ALNS bn CTSN Sử dụng nhiều phương pháp theo dõi ALNS liên tục điều trị chấn thương sọ não Bullock hồi cứu nghiên cứu công bố định theo dõi ALNS kết luận liệu không đủ để đưa hướng dẫn điều trị chuẩn (khơng có chứng class I) Tuy nhiên, đủ chứng class II III để đưa khuyến cáo bảng Bệnh nhân CTSN đặc biệt có nguy phát triển tăng ALNS bao gồm bn có GCS ≤8 sau hồi sức tim phổi bn có CT đầu nhập viện bất thường Những bất thường bao gồm tổn thương tăng giảm đậm độ dập não, máu tụ NMC, DMC nhu mô não, chèn ép bể dịch phù não BN thực theo y lệnh có nguy phát triển tăng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 ALNS thấp phương thức thăm khám thần kinh thực sau Mặc dù, CT scan khơng xác việc xác định ALNS thực sự, nhiên dự đoán nguy phát triển tăng ALNS 60% BN bị CTSN có CT bất thường có tăng ALNS Nhưng 13% bn có CT bình thường có tăng ALNS, ngoại trừ số BN có yếu tố nguy tuổi >40, HATT 8 xem xét theo dõi ALNS cần điều trị mà theo dõi thăm khám thần kinh liên tục, gây mê kéo dài để phẫu thuật nhiều tổn thương dùng thuốc liệt kéo dài để kiểm sốt thơng khí, cần phải dùng phương pháp điều trị làm tăng ALNS PEEP (áp lực dương cuối kì thở ra) Bảng 3: Chỉ định theo dõi ALNS BN CTSN theo BTF BN XHN theo AHA(3,1) Theo dõi ALNS bn CTSN theo BTF (2010) GCS 3-8 điểm CT scan bất thường gồm Máu tụ Dập não Phù não Thoát vị Chèn ép bể dịch GCS 3-8 điểm CT scan bình thường có ≥ điều kiện sau Tuổi >40 Gồng cứng não (hoặc vỏ não) bên HATT