Bài viết trình bày xác định ảnh hưởng của phương pháp tăng thông khí đến áp lực nội sọ trong điều trị CTSN và TBMN nặng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu thực nghiệm lâm sàng, thực hiện trên 66 BN chia làm 2 nhóm.
ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CỦA THỞ MÁY TĂNG THƠNG KHÍ ĐẾN ÁP LỰC NỘI SỌ TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO VÀ TAI BIẾN MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN VIỆT TIỆP HẢI PHỊNG Nguyễn Thắng Toản TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định ảnh hưởng phương pháp tăng thông khí đến áp lực nội sọ điều trị CTSN TBMN nặng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu thực nghiệm lâm sàng, thực 66 BN chia làm nhóm Kết nghiên cứu: 66 BN chia làm nhóm: 33 BN CTSN 33 BN TBMN Qua nghiên cứu nhận thấy: nhóm CTSN mức pCO2 trì 30 - 35 mmHg áp lực nội sọ 23,48 ± 4,41 mmHg áp lực tưới máu não 76,01 ± 8,87 mmHg, pCO2 trì từ 35 - 40 mmHg ALNS 20,24± 3,03 áp lực tưới máu não 76,98 ± 6,44 mmHg, pCO2 trì 40 - 45 mmHg ALNS 23,69 ± 4,35 mmHg ALTMN 74,42 ± 7,21 mmHg Trong nhóm TBMN: Khi pCO2 trì 30 - 35mm Hg ALNS 25,45 ± 3,88 mmHg ALTMN 84,18 ± 7,79 mmHg, pCO2 trì 35 - 40 mmHg: ALNS 24,18 ± 3,68 mmHg ALTMN 85,01± 7,66 mmHg Khi pCO2 từ 40-45 mmHg: ALNS 27,68 ± 4,40 mmHg ALTMN 81,01 ± 8,82 mmHg Kết luận: Trong nhóm thở máy tăng thơng khí trì pCO2 từ 35 - 40mmHg đạt ALNS thấp ALTMN cao Từ khóa: CTSN, TBMN, ALNS, thở máy tăng thơng khí SUMMARY EVALUATION OF EFFECTS OF HYPERVENTILATION TO INTRACRANIAL PRESSURE IN TREATMENT Objective: To determine the effect of hyperventilation approach to Intracranial pressure (ICP) in the treatment of severe traumatic brain injury and severe cerebral vascular accident Subjects and study methods: A prospective study of clinical experiments, performed on 66 patients divided into groups The study results: 66 patients were divided into groups: 33 patients with traumatic brain injury(TBI) and 33 patients with cerebral vascular accident(CVA) Through study we found: in group of traumatic brain injury has maintained pCO2 30-35 mm Hg with ICP was 23.48 ± 4.41 mmHg and Cerebral perfusion pressure(CPP) was 76.01 ± 8.87 mmHg ; having pCO2 maintained from 35-40 mmHg with ICP was 20.24 ± 3.03mmHg and CPP was 76.98 ± 6.44 mmHg; having maintaining pCO 40-45 mm Hg with ICP is 23, 69 ± 4.35 mmHg and CPP was 74.42 ± 7.21 mmHg In the group of cerebral vascular accident: When pCO maintains 30 - 35mmHg ± 3.88 mmHg with ICP was 25.45 and CPP was 84.18 ± 7.79 mmHg ; having pCO maintain 35-40 mmHg with ICP was 24.18 ± 3, 68 mmHg and CPP was 85.01 ± 7.66 mmHg; having pCO2 from 40-45 mmHg with ICP was 27.68 ± 4.40 mmHg and CPP was 81.01 ± 8.82 mmHg Conclusion: In the groups hyperventilation ventilator to maintain pCO2 from 35 - 40 mmHg were achieved low intracranial pressure and cerebral perfusion pressure highest Keywords: TBI, CVA, ICP, hyperventilation ventilator ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) nguyên nhân chủ yếu dẫn đến trử vong tàn phế Tai biến mạch não (TBMN) đứng đầu bệnh thần kinh gây tử vong để lại di chứng CTSN TBMN nặng gây tăng ALNS bệnh nhân có tổn thương phối hợp: Tổn thương não lan tỏa, chảy máu não thất, chảy máu màng não… Tăng ALNS nguyên nhân trường hợp tử vong sớm để lại di chứng thần kinh nặng nề Theo dõi kiểm soát tốt ALNS cải thiện đáng kể tiên lượng cuả CTSN TBMN nặng Điều trị TALNS cần phải phối hợp nhiều phương pháp, phương pháp hỗ trợ hơ hấp tăng thơng khí việc làm bệnh nhân CTSN TBMN nặng Chính vậy, nghiên cứu đề tài cần thiết với mục tiêu đánh giá ảnh hưởng phương pháp thở máy tăng thơng khí đến ALNS điều trị CTSN TBMN nặng ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Gồm 66 BN chia làm nhóm CTSN TBMN nặng Glasgow < 8đ điều trị khoa HSTC ngoại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 10 năm 2014 đến tháng năm 2015 Phương pháp NC: Thực nghiệm lâm sàng, tiến cứu có so sánh Cách thức tiến hành: Trong ngày đầu sau đặt catheter đo ALNS tiến hành điều chỉnh máy thở theo đợt, đợt qua mức pCO2 30 - 35 mmHg, 35 - 40mmHg, 40 - 45 mmHg giờ/ mức Như ngày đầu điều chỉnh đợt, cách điều chỉnh: Khi pCO2< 35 mmHg: giảm tần số thở lần phút, giảm thể tích thở 25ml, sau làm lại khí máu động mạch để đánh giá Khi pCO2> 40 mmHg: Tăng tần số thở lần phút, tăng thể tích thở vào 25ml, sau làm lại khí máu động mạch Các thông số cần thu thập: Các thụng s xột yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 105 nghim khí máu động mạch (pH, pCO2,pO2), ALNS, ALTMN, HAĐM TB… Số liệu thu thập sử lý phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân bố theo giới tính Bảng Phân bố BN theo giới tính Giới Nam Nữ Tổng số p CTSN n 24 33 % 72,73 27,27 100 < 0,05 TBMN n 13 20 33 % 39,39 60,61 100 < 0,05 Nhận xét: Trong nhóm BN CTSN gặp chủ yếu nam giới, nhóm BN TBMN gặp nữ giới nhiều hơn.Sự khác biệt nam nữ nhóm bệnh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Phân bố theo tuổi Bảng Phân bố BN theo tuổi Tuổi (năm) < 20 20 - 39 40 - 59 > 60 Tổng số Trung bình CTSN n % 6,66 14 46,67 26,67 20,00 30 100 42,1±17,8 TBMN n % 0 3,33 26,67 21 70,00 30 100 67,7±14,9 p > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 cao có giá trị 23,69 ± 4,35 mmHg, ALTMN có giá trị trung bình thấp 74,42 ± 7,21 mmHg Bảng Ảnh hưởng tăng thơng khí đến ALNS, ALTMN nhóm TBMN pCO2(mmHg) Đợt Đợt Đợt Đợt Trung bình Đợt Đợt Đợt Đợt Trung bình ALNS (X ± SD mmHg) 30 - 35 35 - 40 40-45 28,63 ± 3,08 27,17 ± 4,32 29,52 ± 4,26 25,75 ± 2,02 24,83 ± 3,05 28,02 ± 4,19 24,03 ± 4,62 23,25 ± 3,29 26,86 ± 3,35 23,24 ± 3,30 22,47 ± 4,50 26,22 ± 5,64 25,45 ± 3,88 24,18 ± 3,68 27,68 ± 4,40 ALTMN (X ± SD mmHg) 80,73 ± 9,32 81,25 ± 6,45 78,12 ± 7,21 83,69 ± 6,03 84,10 ± 7,66 80,46 ± 6,29 85,50 ± 8,96 86,27 ± 7,51 82,32 ± 9,47 86,37 ± 7,54 87,55 ± 8,08 83,54 ± 7,70 84,18 ± 7,79 85,01 ± 7,66 81,01 ± 8,82 Nhận xét: - Khi mức pCO2 từ 35 - 40 mmHg ALNS đạt giá trị trung bình thấp 24,18 ± 3,68mmHg, ALTMN đạt giá trị trung bình cao 85,01 ± 7,66 mmHg - Khi mức pCO2 từ 40 - 45 mmHg ALNS tăng cao có giá trị 23,69 ± 4,35 mmHg, ALTMN có giá trị trung bình thấp 74,42 ± 7,21 mmHg Thay đổi ALNS ALTMN với mức PaCO2 nghiên cứu Nhận xét: - Độ tuổi trung bình nhóm CTSN 42,1 ± 17,8 tuổi - Độ tuổi trung bình nhóm TBMN 67,7 ± 14,9 tuổi Điểm Glasgow vào Bảng Điểm Glasgow BN vào Glasgow Trung bình (X ± SD) p CTSN TBMN 6,4 ± 1,4 6,9 ± 1,2 > 0,05 Nhận xét:- Mức độ hôn mê đánh giá theo thang điểm Glasgow nhóm CTSN trung bình 6,4 ± 1,4 điểm - Mức độ hôn mê đánh giá theo thang điểm Glasgow nhóm TBMN trung bình 6,9 ± 1,2 điểm Ảnh hưởng tăng thơng khí đến ALNS, ALTMN Bảng Ảnh hưởng tăng thơng khí đến ALNS, ALTMN nhóm CTSN PaCO2 (mmHg) Đợt Đợt Đợt Đợt Trung bình Đợt Đợt Đợt Đợt Trung bình ALNS (X ± SD mmHg) 30 - 35 35 - 40 40-45 23,25 ± 4,04 22,67 ± 5,23 25,19 ± 4,34 22,18 ± 4,23 19,36 ± 3,05 22,98 ± 4,77 19,55 ± 3,42 18,71 ± 3,30 22,23 ± 2,92 20,16 ± 5,29 20,33 ± 4,19 22,81 ± 3,73 21,48 ± 4,41 20,24 ± 3,03 23,69 ± 4,35 ALTMN (X ± SD mmHg) 73,24 ± 6,01 74,14 ± 7,16 71,56 ± 7,75 77,46 ± 8,36 78,01 ± 5,33 76,34 ± 6,12 76,2 ± 9,04 77,05 ± 6,41 74,62 ± 8,61 77,90 ± 7,63 78,67 ± 8,23 75,50 ± 5,14 76,01 ± 8,87 76,98 ± 6,44 74,42 ± 7,21 Nhận xét: - Khi mức pCO2 từ 35 - 40 mmHg ALNS đạt giá trị trung bình thấp 20,24 ± 3,03 mmHg, ALTMN đạt giá trị trung bình cao 76,98 ± 6,44 mmHg - Khi mức pCO2 từ 40 - 45 mmHg ALNS tăng 106 Biểu đồ Thay đổi ALNS ALTMN với mức pCO2 nghiên cứu Nhận xét: Biểu đồ cho thấy rõ mức thơng khí đạt pCO2 từ 35 - 40 mmHg ALNS giảm đạt giá trị trung bình thấp nhất, ALTMN tăng đạt giá trị trung bình cao hai nhóm bệnh CTSN TBMN Điều chứng tỏ với mức thông khí đạt pCO2 từ 35 - 40 mmHg mức thơng khí tối ưu phương pháp tăng thơng khí BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm CTSN có tỉ lệ nam giới 72,73% cao hẳn so với nữ giới 27,27% Tỷ lệ thấp nghiên cứu Nguyễn Hữu Tú [5] với nam chiếm tới 95 %, Trịnh Văn Đồng [2] với nam chiếm 90,4% Điều nam giới thường làm công việc nguy hiểm nữ giới, nam giới thường bất cẩn tham gia giao thông với tốc độ cao, uống bia, rượu Đối với nhóm TBMN nghiên cứu lại cho thấy tỉ lệ nữ (60,61%) nhiều nam (39,39%) Tỉ lệ cao so với nghiên cứu Nguyễn Sỹ Bảo với tỉ lệ nữ 33,9% [1] Nghiên cứu chúng tơi có ti lệ nữ cao yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quèc 2016 hẳn nghiên cứu khác, điều phân bố, điều chuyển khơng BN TBMN bệnh viện Việt Tiệp vào khoa Hồi sức tích cực nội, Hồi sức tích cực ngoại, Thần kinh Cũng tình trạng bệnh lý THA, tim mạch có biến chứng TBMN địa bàn Hải Phòng gặp nữ nhiều Sự khác biệt độ tuổi trung bình nhóm bệnh CTSN TBMN có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Hữu Tú 33 ± 16 tuổi [5] Carole.I cs (2009) 33,8 ± 3,2 tuổi [6] Đây nhóm tuổi trẻ, có tiên lượng tốt q trình điều trị, cịn nhóm tuổi cịn lao động, cống hiến cho xã hội trí tuệ sức lực Nhưng sao?Chính họ lại trở thành gánh nặng cho gia đình cho xã hội.Chúng ta nhân viên y tế nói riêng, ngành y tế nói chung có nghiên cứu đưa phương pháp điều trị tối ưu để góp phần giành lại sống làm giảm bớt di chứng cho BN làm giảm gánh nặng cho xã hội Sự khác biệt mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow nhóm CTSN TBMN nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê Theo nghiên cứu chúng tôi, kết cao Nguyễn Hữu Hoằng 6,0 ± 1,3 điểm [3], Carole với điểm Glassgow vào viện điểm [6], Nguyễn Hữu Tú 5,09 ± 1,31 điểm [5] Điểm Glasgow cao yếu tố tiên lượng tốt hiệu cơng tác điều trị tích cực cho BN Tăng thơng khí phương pháp điều trị nội khoa có tác dụng làm giảm ALNS tăng ALTMN cho BN có tổn thương nội sọ Trong nghiên cứu tất BN hôn mê sâu với điểm Glasgow từ điểm trở xuống Với mức điểm Glasgow BN có tình trạng suy giảm hơ hấp khơng đảm bảo nhu cầu trao đổi khí bình thường cho thể, điều làm cho tình trạng tổn thương sọ não, thần kinh BN trở lên nặng nề hơn, không hỗ trợ kịp thời dẫn đến tử vong Chính tất BN nghiên cứu đặt ống nội khí quản cho thở máy xâm nhập (thơng khí nhân tạo xâm nhập) Thở máy BN việc cung cấp đầy đủ nhu cầu oxy cho BN, thở máy cịn có tác dụng làm giảm ALNS thông qua việc điều chỉnh phân áp khí CO2 máu động mạch BN Bảng 4, bảng cho thấy với pCO2 từ 35 - 40 mmHg ALNS giảm nhiều ALTMN tăng cao nhất, cụ thể: - Nhóm CTSN: Khi mức pCO2 từ 35 - 40 mmHg ALNS đạt giá trị trung bình thấp 20,24 ± 3,03 mmHg, ALTMN đạt giá trị trung bình cao 76,98 ± 6,44 mmHg - Nhóm TBMN: Khi mức pCO2 từ 35 - 40 mmHg ALNS đạt giá trị trung bình thấp 24,18 ± 3,68mmHg, ALTMN đạt giá trị trung bình cao 85,01 ± 7,66 mmHg Tuy nhiên, khác biệt ALNS, ALTMN với mức pCO2 nghiên cứu nhóm CTSN TBMN khơng có ý nghĩa thống kê Biểu đồ rõ thơng khí đạt mức pCO2 từ 35-40 mmHg ALNS giảm đạt giá trị trung bình thấp đồng thời ALTMN tăng đạt giá trị trung bình cao hai nhóm bệnh CTSN TBMN Như vậy, thơng khí đạt mức pCO2 từ 35 - 40 mmHg mức thông khí tối ưu phương pháp tăng thơng khí điều trị tăng ALNS BN có tổn thương nội sọ Đây mức thơng khí mà ALNS giảm nhiều đồng thời ALTMN tăng nhiều Tăng thông khí làm giảm ALNS kết giảm thể tích máu hộp sọ Ảnh hưởng nhờ tác động làm co mạch não mức CO2 thấp máu Vì tăng thơng khí áp dụng để điều trị BN CTSN nặng TBMN nặng 20 năm Đầu tiên người ta áp dụng tăng thơng khí mạnh tới mức pCO2 28 mmHg Tuy nhiên nhược thán mức có nguy thiếu máu não co thắt mạch máu não mạnh Năm 1993 Cruz cộng đưa khái niệm “tăng thơng khí tối ưu” nghĩa nên trì pCO2 mức 30 35 mmHg Gần nhiều nghiên cứu cho thấy thơng khí để trì pCO2 mức 30 - 35 mmHg 12 đầu sau CTSN TBMN, sau trì mức pCO2 35 - 40 mmHg tốt Kết giống kết nghiên cứu chúng tơi KẾT LUẬN Trong nhóm nghiên cứu thở máy tăng thơng khí vừa phải trì pCO2 từ 35 40 mmHg hợp lý ALNS đạt giá trị trung bình thấp ALTMN đạt giá trị trung bình cao 20,24 ± 3,03 76,98± 6,44 nhóm CTSN, 24,18 ± 3,68 85,01+ 7,66 nhóm TBMN TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Sĩ Bảo (2015) “Đo áp lực nội sọ xuất huyết não tự phát” Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Phạm Văn Hiển, Trịnh Văn Đồng (2007) "Đánh giá mối liên quan SjvO2 với PaCO2 phục hồi tri giác hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não" Tạp chí Y học Việt Nam, Tháng 12(2): tr 48-52 Nguyễn Hữu Hoằng (2011) “Đánh giá tác dụng làm giảm áp lực nội sọ mannitol 20% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Gây mê hồi sức, trường Đại học Y Hà Nội Bùi Đức Tiến (2012) “Nghiên cứu hiệu chế độ thơng khí tối ưu bệnh nhân chấn thương sọ não” Đề tài nghiên cứu cấp sở, Bệnh viện 19-8, Bộ Công an Nguyễn Hữu Tú (1993) “Góp phần tìm hiểu vai trị theo dõi áp lực sọ hồi sức chấn thương sọ não nặng” Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội Carole Ichai, Guy Armando et al (2009) “Sodium lactate versus mannitol in the treatment of intracranial hypertensive episodes in severe traumatic brain-injured patients”.Journal Intensive Care Medicine, (Volume 35, Number / March, 2009): p 471-479 yhth (1015) - c«ng trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 107 ... hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não" Tạp chí Y học Việt Nam, Tháng 12(2): tr 4 8-5 2 Nguyễn Hữu Hoằng (2011) ? ?Đánh giá tác dụng làm giảm áp lực nội sọ mannitol 20% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng”... 40 mmHg mức thơng khí tối ưu phương pháp tăng thơng khí điều trị tăng ALNS BN có tổn thương nội sọ Đây mức thơng khí mà ALNS giảm nhiều đồng thời ALTMN tăng nhiều Tăng thơng khí làm giảm ALNS... tích máu hộp sọ Ảnh hưởng nhờ tác động làm co mạch não mức CO2 thấp máu Vì tăng thơng khí áp dụng để điều trị BN CTSN nặng TBMN nặng 20 năm Đầu tiên người ta áp dụng tăng thơng khí mạnh tới mức