Bài viết Nhân báo cáo một trường hợp: Áp dụng phương pháp chuẩn độ kháng thể trong ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO tại Bệnh viện Chợ Rẫy trình bày kết quả chuẩn độ kháng thể của ca bệnh ghép thận không cùng nhóm máu hệ ABO đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
HUYỀT HỌC TRUYỀN MÁU NHÂN BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP: ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP CHUẨN ĐỘ KHÁNG THỂ TRONG GHÉP THẬN KHƠNG CÙNG NHĨM MÁU HỆ ABO TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Lê Hoàng Oanh*, Bùi Lê Thảo Như*, Phan Thị Thanh Lộc*, Mai Thị Thục Hiền*, Nguyễn Thị Mỹ Tiên*, Phạm Lê Nhật Minh* TÓM TẮT Ghép thận phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Bên cạnh khó khăn khan nguồn thận hiến, tương thích nhóm máu hệ ABO người hiến người nhận đặt nhiều hạn chế cho phương pháp điều trị Chính điều đó, phương pháp ghép thận khơng nhóm máu mở nhiều hội điều trị cho bệnh nhân Tháng 12 năm 2021, Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành thành công ca ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO Việt Nam Phương pháp xét nghiệm chuẩn độ kháng thể áp dụng trình điều trị nhằm xác định hiệu giá kháng thể bệnh nhân giai đoạn điều trị (trước ghép sau ghép), từ hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tiên lượng khả thải ghép bất đồng miễn dịch nhóm máu hệ ABO theo dõi đáp ứng điều trị bệnh nhân trước sau ghép thận Điều mang lại ý nghĩa lớn, hướng đến áp dụng phương pháp xét nghiệm quy trình ghép tạng *Trung tâm Truyền máu Chợ Rẫy - Bệnh viện Chợ Rẫy Chịu trách nhiệm chính: Lê Hoàng Oanh SĐT: 0903.688.480 Email: lhoanh480@gmail.com Ngày nhận bài: 08/8/2022 Ngày phản biện khoa học: 08/8/2022 Ngày duyệt bài: 14/9/2022 66 khơng nhóm máu hệ ABO Bệnh viện Chợ Rẫy nói riêng nước nói chung Từ khóa: ghép thận, ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO, hiệu chuẩn kháng thể nhóm máu hệ ABO SUMMARY ONE CASE REPORT: APPLICATION OF TITER ANTIBODY IN ABO INCOMPATIBLE KIDNEY TRANSPLANTATION AT CHO RAY HOSPITAL Nowadays, kidney transplantation is one of the optimal treatments for end - stage chronic kidney disease patients Beside the shortage of kidney donation, compatibility of ABO blood group system between donors and recipients also gives many limitations Therefore, ABO incompatible kidney transplantation is opening up many opportunities for patients In December 2021, Cho Ray Hospital successfully implemented the first case on ABO incompatible kidney transplantation in Viet Nam The titer of antibody method has been applied to follow up recipient at pre and post transplantation This method initially contributes the new opportunities for patients on kidney transplantation in Viet Nam Key words: Kidney transplantation, ABO incompatible Kidney transplantation, titer of antibody T¹P CHÝ Y häc viƯt nam tẬP 520 - th¸ng 11 - sè ĐẶC BIỆT - 2022 I ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới, số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính nói chung bệnh thận mạn giai đoạn cuối nói riêng ngày gia tăng Ở nước phát triển Hoa Kỳ Nhật Bản, số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần phải điều trị thay năm tăng thêm 7,6% [2] Tại Việt Nam, trường hợp ghép thận từ người hiến sống huyết thống tiến hành vào tháng năm 1992 Học viện Quân Y 103 [9] Hiện nay, ghép thận phương pháp điều trị thay hiệu cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối bệnh thận mạn, phương pháp thay chức nội tiết ngoại tiết thận, tránh biến chứng trình thận nhân tạo chu kỳ lọc màng bụng kéo dài, cải thiện đáng kể chất lượng sống bệnh nhân [2] Cùng với phát triển kỹ thuật tiên tiến tình trạng nguồn thận ghép thiếu hụt, ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO giải pháp nhằm giải nhu cầu ghép thận ngày tăng cao Ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO liệu pháp thực nhiều nước giới, đặc biệt nước Hoa Kỳ, Nhật Bản, Hàn Quốc [10,11,12,13] Tháng 12 năm 2021, Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành thành cơng ca ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO từ người hiến sống Việt Nam Nhằm đánh giá thành công ban đầu áp dụng phương pháp chuẩn độ kháng thể hỗ trợ điều trị ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO, chúng tơi tiến hành mô tả kết chuẩn độ kháng thể ca bệnh ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO Bệnh viện Chợ Rẫy II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân V.V.A trước sau ghép thận không nhóm máu hệ ABO từ người hiến sống Phương pháp nghiên cứu: Thực xác định chuẩn độ kháng thể bệnh nhân V.V.A thời điểm: trước sau lọc huyết tương (HT); sau ghép thận điều trị ngoại trú * Phương pháp chuẩn độ kháng thể kháng kháng nguyên nhóm máu hệ ABO Phương pháp nhằm xác định mức độ pha loãng kháng thể kháng kháng nguyên tương ứng, từ đánh giá nồng độ kháng thể có máu bệnh nhân Tỷ lệ pha loãng thấp (nhỏ) nồng độ kháng thể thể bệnh nhân cao, phản ứng kháng nguyên kháng thể mạnh Trong nghiên cứu này, thực phương pháp chuẩn độ kháng thể gelcard nhằm xác định chuẩn độ kháng thể kháng kháng nguyên A (Anti-A) (IgG IgM) bệnh nhân V.V.A thời điểm trước sau lọc HT, sau ghép thận giai đoạn điều trị ngoại trú Huyết bệnh nhân sau pha loãng mức nồng độ 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, , 1/1024 nhỏ vào giếng có đánh số thứ tự tương ứng, tiếp tục bổ sung hồng cầu mẫu 0.8% vào tất giếng Chúng sử dụng hai loại gelcard Matrix để tiến hành xét nghiệm: xác định chuẩn độ kháng thể IgM gelcard Neutral (với kỹ thuật gel sử dụng nước muối enzym nhằm phát kháng thể hoạt động chủ yếu 4°C nhiệt độ phòng) [7] chuẩn độ kháng thể IgG gelcard AHG/ ủ 37°C/15 phút (với kỹ thuật gel sử dụng kháng Globulin người để phát kháng thể hoạt động chủ yếu 37°C) [6] 67 HUYỀT HỌC TRUYỀN MÁU Sau ly tâm gelcard, tiến hành xác định chuẩn độ kháng thể IgM IgG bệnh nhân dựa mức độ pha loãng huyết tối đa ghi nhận tượng ngưng kết Thông tin ca bệnh Thông tin chung bệnh nhân: Bệnh nhân tên V.V.A, sinh năm 1967, giới tính nam, nhóm máu B, Rhesus Dương Bệnh nhân chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối chạy thận nhân tạo Thông tin chung người hiến thận: Người hiến tên N.T.B, sinh năm 1970, giới tính nữ, nhóm máu A, Rhesus Dương, khơng có quan hệ huyết thống với bệnh nhân Hội đồng Ghép thận đánh giá tiêu chí phù hợp bệnh nhân người hiến tạng khơng nhóm máu hệ ABO Bệnh nhân tiến hành giải mẫn cảm trước ghép việc lọc thay HT có bổ sung Albumin, HT tươi đông lạnh thuốc ức chế miễn dịch nhằm làm giảm nồng độ Anti - A thể bệnh nhân trước ghép thận không nhóm máu hệ ABO Bệnh nhân xét nghiệm chuẩn độ Anti - A trước sau lần lọc HT, sau ghép (01 lần/ ngày, liên tục 11 ngày) giai đoạn điều trị ngoại trú, góp phần đánh giá theo dõi hiệu phương pháp giải mẫn cảm trước sau ghép, phát sớm tình trạng thải ghép III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Chuẩn độ kháng thể (IgG IgM) giai đoạn trước ghép thận Chuẩn độ Anti - A Thời gian xét Ghi nghiệm IgM IgG N-7 1:4 1:16 Nhập viện N-6 1:4 1:16 Trước lọc HT lần N-5 1:2 1:8 Sau lọc HT lần N-4 1:2 1:8 Trước lọc HT lần N-3 1:2 1:8 Sau lọc HT lần (01 ngày) N-2 1:2 1:8 Sau lọc HT lần (02ngày) N-1 1:2 1:8 Sau lọc HT lần (03ngày) Sau lọc HT lần (04 ngày) N-0 1:2 1:8 Tiến hành ghép Nhận xét: Số liệu Bảng cho thấy chuẩn độ Anti - A (IgM IgG) bệnh nhân V.V.A thời điểm trước lọc HT 1:4 1:16 Sau lọc HT lần 1, chuẩn độ kháng thể tăng lên, IgM IgG 1:2 1:8, trì khơng đổi sau lọc HT lần Chuẩn độ kháng thể IgM IgG thời điểm trước ghép trì 1:2 1:8 Bảng 2: Chuẩn độ kháng thể (IgG IgM) giai đoạn sau ghép thận (N-0 ngày tiến hành ghép thận) Chuẩn độ Anti - A Thời gian xét nghiệm IgM IgG N-0 1:2 1:8 N1 1:2 1:8 68 T¹P CHÝ Y häc viƯt nam tẬP 520 - th¸ng 11 - sè ĐẶC BIỆT - 2022 N2 1:4 N3 1:8 N4 1:8 N5 1:8 N6 1:2 1:8 N7 1:2 1:8 N8 1:2 1:8 N9 1:2 1:8 N10 1:2 1:8 N11 1:2 1:8 Nhận xét: Số liệu Bảng cho thấy sau ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO, chuẩn độ Anti - A (IgM IgG) có biến động nhẹ, dao động khoảng đến 1:2 IgM khoảng 1:4 đến 1:8 IgG, cao chuẩn độ kháng thể Anti A mục tiêu thời điểm ghép Bảng 3: Chuẩn độ kháng thể (IgG IgM) giai đoạn sau xuất viện (điều trị ngoại trú) Chuẩn độ Anti – A Ngày xét nghiệm IgM IgG Tái khám lần 1:2 1:8 Tái khám lần (sau lần 03 ngày) 1:2 1:8 Tái khám lần (sau lần 04 ngày) 1:2 1:8 Tái khám lần (sau lần 03 ngày) 1:2 1:8 Tái khám lần (sau lần 14 ngày) 1:2 1:16 Tái khám lần (sau lần 06 ngày) 1:2 1:8 Tái khám lần (sau lần 21 ngày) 1:2 1:8 Tái khám lần (sau lần 21 ngày) 1:2 1:8 Tái khám lần (sau lần 21 ngày) 1:2 1:4 Tái khám lần 10 (sau lần 21 ngày) 1:2 1:8 Nhận xét: Số liệu bảng ghi nhận chuẩn độ Anti - A (IgM) bệnh nhân V.V.A lần tái khám phòng khám ghép thận trì mức 1: Chuẩn độ Anti - A (IgG) bệnh nhân có dao động đa phần trì mức 1:8, giảm đến mức thấp 1:16 (lần tái khám 05) tăng lên mức cao 1:4 (lần tái khám 09) IV BÀN LUẬN Ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO phát triển mạnh nhiều quốc gia giới, coi phương pháp điều trị thay cho bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối [1,5,12] Tuy nhiên, đào thải kháng nguyên, không tương đồng miễn dịch nhóm máu kháng thể nhạy cảm với bạch cầu người trở ngại lớn ca ghép thận [16] Tất ca ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO cần theo dõi chuẩn độ kháng thể nhằm phát gia tăng nồng độ kháng thể kháng kháng nguyên tương ứng (IgG 69 KỶ YẾU CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU IgM), tức chuẩn độ kháng thể thấp chuẩn độ kháng thể mục tiêu ban đầu, từ có điều chỉnh phác đồ giải mẫn cảm sau ghép tiên lượng khả thải ghép người bệnh Bệnh nhân V.V.A có nhóm máu B, Rhesus Dương nhận thận từ người hiến sống có nhóm máu A, Rhesus Dương Anti A bệnh nhân ngun nhân có nguy cao gây thải ghép mạnh, cấp tính sau ghép Chính vậy, việc làm giảm trì nồng độ Anti - A mức tối thiểu cần thiết Sau lọc thay HT 02 lần dịch lọc có bổ sung Albumin HT tươi đông lạnh, chuẩn độ kháng thể tăng 1:2 (IgM) 1:8 (IgG), cao với khoảng chuẩn độ kháng thể mục tiêu trước ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO nước giới [3,11,13,15] Tại Mỹ, theo hai nghiên cứu Gloor Montgomery, chuẩn độ kháng thể mục tiêu trước ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO 1:8 đến 1:16 [4,8] Một báo cáo khác S.M.Flint cộng năm 2011, 69 ca tiến hành ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO Bệnh viện Hoàng gia Melbourne (Australia), có chuẩn độ kháng thể mục tiêu ban đầu khoảng 1:8 đến 1:32, có tỉ lệ sống sót bệnh nhân thận ghép 100% [11] Hầu hết ca ghép thận Nhật Bản, chuẩn độ kháng thể mục tiêu trước ghép thường 1:16 đến 1:32, cao [13,15] Tại Hàn Quốc, báo cáo Eunsoo cộng sự, bệnh nhân ghép thận khơng nhóm máu tiến hành lọc HT có bổ sung Albumin nhằm đạt chuẩn độ kháng thể IgG kháng kháng nguyên nhóm máu tương ứng mục tiêu trước ghép cao 1:8 [3] Bên cạnh đó, trì khơng đổi mức cao chuẩn độ kháng thể IgM IgG sau 02 lần lọc thay HT 70 đến thời điểm tiến hành ghép (Bảng 1) phần phản ánh phác đồ giải mẫn cảm trước ghép đạt hiệu mong đợi Giai đoạn hậu phẫu, bệnh nhân V.V.A có nước tiểu thực xét nghiệm chuẩn độ kháng thể Anti - A ngày liên tục 11 ngày nhằm theo dõi khả thải ghép cấp Số liệu Bảng cho thấy số có dao động không đáng kể, cụ thể tăng lên 01 từ ngày thứ 02 đến ngày thứ 05 sau ghép giảm nhẹ mức 1:2, trì đến ngày thứ 11 Điều nói lên nồng độ Anti - A thể bệnh nhân trì mức thấp, chí thấp - 01 (ở ngày thứ 02 đến 05 sau ghép) Chúng ta biết có bất đồng miễn dịch lớp IgM gây phản ứng miễn dịch cấp tính khả thải ghép cao sau tái thông mạch thận cấy ghép, kháng ngun nhóm máu A (biểu nội mơ mạch máu quan) liên kết kháng thể tương ứng thể bệnh nhân, dẫn đến kích hoạt bổ thể, hình thành huyết khối, viêm, kết tụ bạch cầu trung tính mảnh ghép [14] Chuẩn độ Anti A (IgM) trì mức cao, làm giảm khả thải ghép cấp thể bệnh nhân Phân tích chuẩn độ kháng thể lớp IgG liên tục 11 ngày sau ghép thận khơng nhóm máu, chúng tơi nhận thấy số trì mức cao giai đoạn tiền ghép thận (Bảng 2) Đây dấu hiệu lạc quan khả thích ứng miễn dịch thể người nhận thận ghép, lớp IgG có nhiều khả khác để kích hoạt bổ thể tế bào khác thơng qua thụ thể Fc, gây thải ghép cấp tính gây tổn thương tạng ghép nghiêm trọng Chính vậy, việc trì nồng độ Anti - A (IgM IgG) mức tối thiểu cần thiết ghép thận khơng T¹P CHÝ Y häc viƯt nam tẬP 520 - th¸ng 11 - sè ĐẶC BIỆT - 2022 nhóm máu hệ ABO Bên cạnh định cận lâm sàng khác, xét nghiệm chuẩn độ kháng thể bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu góp phần hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đánh giá hiệu phác đồ điều trị ức chế miễn dịch thuốc sau ghép, phát sớm tình trạng thải ghép cấp để có hướng xử trí kịp thời Sau xuất viện, bệnh nhân V.V.A tuân thủ theo lịch hẹn tái khám Bệnh viện Chợ Rẫy Bên cạnh chuẩn độ Anti - A (IgM) lần tái khám ln trì 1:2 (Bảng 3), chuẩn độ Anti - A (IgG) có dao động khoảng 1:4 đến 1:16, hầu hết trì 1:8 Sự sụt giảm chuẩn độ kháng thể IgG vào lần tái khám 05 (Bảng 3) tín hiệu đáng lo ngại gia tăng nồng độ kháng thể Anti - A thể bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng cần điều chỉnh phác đồ điều trị thích hợp, tránh tình trạng gia tăng khơng ngừng kéo dài nồng độ kháng thể, gây thải ghép bất đồng miễn dịch thể bệnh nhân thận ghép Ở lần tái khám tiếp theo, tăng lên trì chuẩn độ Anti - A từ lần tái khám 06 (Bảng 3) phản ánh thay đổi kịp thời phương pháp điều trị bác sĩ đạt hiệu mong đợi, qua thấy giá trị phương pháp chuẩn độ kháng thể hỗ trợ điều trị theo dõi tình trạng bệnh nhân giai đoạn sau ghép Theo nghiên cứu tác giả Kota Takahashi cộng sự, kể từ năm 2001, tỷ lệ sống thận ghép khơng nhóm máu đạt 96% năm sau ghép, 91% sau 05 năm 83% sau 09 năm [5] Mặc dù thời gian theo dõi nghiên cứu chưa đủ dài, nhiên với trì nồng độ Anti - A mức tối thiểu sau xuất viện, lạc quan tương hợp thể người bệnh thận ghép ca ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO V KẾT LUẬN Xét nghiệm chuẩn độ kháng thể phương pháp pha loãng huyết Trung tâm Truyền máu Chợ Rẫy áp dụng, hỗ trợ tích cực cho bác sĩ lâm sàng phương pháp điều trị ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO Chuẩn độ kháng thể kháng kháng nguyên tương ứng bệnh nhân trước ghép IgM cao 1:8 IgG cao 1:16 ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO VI KIẾN NGHỊ Tiếp tục nghiên cứu sâu với số lượng lớn ca ghép thận không nhóm hệ ABO, có so sánh đối chiếu với ca ghép thận nhóm máu hệ ABO nhằm đánh giá hiệu phương pháp chuẩn độ kháng thể ghép thận nói riêng ghép tạng nói chung TÀI LIỆU THAM KHẢO De Weerd A E., Betjes M G H (2018) ABO-Incompatible Kidney Transplant Outcomes: A Meta-Analysis, Clin J Am Soc Nephrol, 13 (8), 1234-1243 Đinh Thị Thu Phương (2019) Nghiên cứu chức thận ghép số yếu tố ảnh hưởng đến chức thận ghép từ người hiến sống Bệnh viện Bạch Mai, Đại học Y Hà Nội Eunsoo BLim (2017) Clinical analysis of single filtration plasmapheresis using continuous renal replacement therapy machines in kidney transplantation, Kidney Research and clinical practice 36(2):192-199 Gloor JM, Lager DJ, Fidler ME, Grande JP, Moore SB, Winters JL, Kremers WK, 71 KỶ YẾU CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU 10 11 72 Stegall MD (2005) A comparison of splenectomy versus intensive posttransplant antidonor blood group antibody monitoring without splenectomy in ABO-incompatible kidney transplantation Transplantation 80:1572–1577 Kota Takahashi (2012) ABO incompatible kidney transplantation, Transplantation Review Vol 27, Issue Matrix AHG (Coombs) Test Card, Tulip Diagnostics (P) Ltd Matrix Neutral Gel Card, Tulip Diagnostics (P) Ltd Montgomery RA, Locke JE, King KE, Segev DL, Warren DS, Kraus ES, Cooper M, Simpkins CE, Singer AL, Stewart ZA, Melancon JK, Ratner L, Zachary AA, Haas M (2009) ABO 19 incompatible renal transplantation: a paradigm ready for broad implementation Transplantation 87:1246– 1255 Nguyễn Trường Sơn (2016) Kỷ yếu cơng trình ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 19922016, Bệnh viện Chợ Rẫy Park W Y., Kang S S., Park S B., et al (2016) Comparison of clinical outcomes between ABO-compatible and ABOincompatible spousal donor kidney transplantation, Kidney Res Clin Pract, 35 (1), 50-4 S.M.Flint (2011) Successful ABOIncompatible Kidney Transplantation with 12 13 14 15 16 antibody removal and standard immunosuppresion, American Journal of Transplantation 2011;11:1016-1024 Shin E, Kwon S W, Yang W S., et al (2015) Long-term Outcomes of ABOIncompatible Living Donor Kidney Transplantation: A Comparative Analysis, Transplant Proc, 47 (6), 1720-6 Takahashi K, Saito K, Takahara S, Okuyama A, Tanabe K, Toma H, Uchida K, Hasegawa A, Yoshimura N, Kamiryo Y (2004) Excellent longterm outcome of ABOincompatible living donor kidney transplantation in Japan.Am J Transplant 4:1089–1096 Tanabe K, Takahashi K, Agishi T, Toma H, Ota K (1996) Removal of anti-A/B antibodies for successful kidney transplantation between ABO blood type incompatible couples Transfusion Science 1996; 3: 455 Toki D, Ishida H, Setoguchi K, Shimizu T, Omoto K, Shirakawa H, Iida S, Horita S, Furusawa M, Ishizuka T, Yamaguchi Y, Tanabe K (2009) Acute antibody-mediated rejection in living ABO-incompatible kidney transplantation: long-term impact and risk factors Am J Transplant 9:567–577 Xie P, Tao M (2019) Plasmapheresis therapy in kidney transplant rejection, Blood Purification 2019;47:73-84 ... ban đầu áp dụng phương pháp chuẩn độ kháng thể hỗ trợ điều trị ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO, tiến hành mô tả kết chuẩn độ kháng thể ca bệnh ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO Bệnh viện Chợ Rẫy II... lâm sàng phương pháp điều trị ghép thận không nhóm máu hệ ABO Chuẩn độ kháng thể kháng kháng nguyên tương ứng bệnh nhân trước ghép IgM cao 1:8 IgG cao 1:16 ghép thận khơng nhóm máu hệ ABO VI KIẾN... nồng độ kháng thể có máu bệnh nhân Tỷ lệ pha lỗng thấp (nhỏ) nồng độ kháng thể thể bệnh nhân cao, phản ứng kháng nguyên kháng thể mạnh Trong nghiên cứu này, thực phương pháp chuẩn độ kháng thể