Khảo sát 18 trường hợp ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối ‐ tán huyết urê huyết ở người lớn tại Bệnh viện Chợ Rẫy: Đặc điểm lâm sàng và điều trị

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng, yếu tố tiên lượng bệnh và hiệu quả điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết. Nghiên cứu được thực hiện trên 18 bệnh nhân ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết nhập viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2012 đến tháng 02/2013.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 KHẢO SÁT 18 TRƯỜNG HỢP BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU  HUYẾT KHỐI ‐ TÁN HUYẾT URÊ HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN   TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ  Lại Thị Thanh Thảo*, Nguyễn Thị Mỹ Hương*, Suzanne MCB Thanh Thanh*, Hồ Trọng Tồn*,   Lý Quốc Hưng*, Đỗ Thị Minh Thơ*, Nguyễn Trường Sơn*  TĨM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, yếu tố tiên lượng bệnh và hiệu quả điều trị ban xuất huyết giảm  tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết .  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu hàng loạt ca, được thực hiện trên 18 bệnh nhân ban xuất  huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết nhập viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2012 đến tháng 02/2013.  Kết  quả:  Chúng tơi ghi nhận tỉ lệ tử vong sau 30 ngày đầu tiên của bệnh là: 44,4%, khơng có sự tương  quan giữa Chỉ số đánh giá độ nặng lâm sàng (CSS: Clinical Severity Score) và tỉ lệ tử vong. Tỉ lệ bệnh nhân được  thay  huyết  tương:  77,8%,  số  lần  thay  huyết  tương  trung  bình:  8,4±4,6,  thể  tích  huyết  tương  trung  bình:  25,7±15,7L, tỉ lệ đáp ứng hồn tồn: 57,1%.  Kết luận: Bước đầu chúng tơi ghi nhận các kết quả của nghiên cứu tương tự như y văn.   Từ khóa: Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết, thay huyết tương  ABSTRACT  18 CASES OF THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA ‐   HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME (TTP‐HUS) IN ADULTS AT CHO RAY HOSPITAL:   CLINICAL CHARACTERISTICS AND TREATMENT  Lai Thi Thanh Thao, Nguyen Thi My Huong, Suzanne MCB Thanh Thanh, Ho Trong Toan,    Ly Quoc Hung, Do Thi Minh Tho, Nguyen Truong Son   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 212 ‐ 215  Objective:  To  assess  clinical  characteristics,  prognostic  factors  and  respond  to  treatment  of  thrombotic  thrombocytopenic purpura‐hemolytic uremic syndrome.  Method:  Prospective,  case  serie  study  was  carried  out  on  18  patients  with  thrombotic  thrombocytopenic  purpura‐hemolytic uremic syndrome at Cho Ray hospital from January 2012 to Frebruary 2013.   Results: Overall 30‐day mortality was 44.4%, we noted that there was no correlation between the Clinical  Severity Score and fatality. 14 patient (77.8 %) received plasma exchange as the principle treatment, with a mean  of exchanges was 8.4±4.6 and a mean cumulative infused volume of L of fresh frozen plasma was 25.7L±15.7L.  The rate of complete response was with platelet count of 100G/L was 57.1%.  Conclusion: The results of our study was the same with previous studies   Key word: Thrombotic thrombocytopenic purpura‐hemolytic uremic syndrome, plasma exchange.  huyết  urê  huyết  (BXHGTCHK‐THURH)  là  một  ĐẶT VẤN ĐỀ  bệnh lý hiếm gặp, tần suất 4‐11/1.000.000 người  Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán  mỗi năm(1), tỉ lệ nữ > nam, thường gặp ở người  * Bệnh Viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: ThS. BS. Lại Thị Thanh Thảo 212 ĐT: 0919197263 Email: thienkim1712@yahoo.com.vn Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  da đen (> 9 lần người da trắng). Trước đây, hơn  90% bệnh nhân tử vong sau khi được chẩn đốn  xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh cho thấy  có  huyết  khối.  BXHGTCHK‐THURH  là  hội  chứng được gây ra bởi tổn thương lan tỏa tế bào  nội mạc vi mạch dẫn đến hiện tượng tăng phóng  thích  các  yếu  tố  von  Willebrand  đa  trùng  hợp  kích thước  lớn hơn so với bình thường. Một cơ  chế khác của bệnh là có sự giảm hoạt tính hoặc  có kháng thể kháng men ADAMTS 13 là men cắt  yếu  tố  von  Willebrand  đa  trùng  hợp  dẫn  đến  hậu quả là việc hình thành huyết khối ở vi mạch  ở nhiều cơ quan. Tán huyết xảy ra do hồng cầu  đi qua vi mạch va chạm với các huyết khối tạo  thành các mảnh vỡ hồng cầu. Số lượng tiểu cầu  giảm do tăng tiêu thụ. Huyết khối gây tắc mạch  máu não và thận gây ra tổn thương thần kinh và  suy chức năng thận. Ngun nhân của bệnh chủ  yếu  là  vơ  căn  và  có  thể  do  ung  thư,  thuốc:  quinin,  hóa  chất ,  thai  kỳ,  Luput  ban  đỏ  hệ  thống…Ngày  nay  việc  chẩn  đốn  bệnh  chính  xác, nhanh chóng và điều trị tích cực kết hợp với  việc  thay  huyết  tương  thường  qui  đã  làm  thay  đổi  tiên  lượng  bệnh,  làm  giảm  tỉ  lệ  tử  vong  từ  90% xuống còn 25%(5). Ban xuất huyết giảm tiểu  cầu  huyết  khối  tán  huyết  tăng  urê  huyết  có  5  triệu  chứng:  giảm  tiểu  cầu,  tán  huyết  vi  mạch,  triệu  chứng  thần  kinh,  suy  thận  và  sốt(2),  biểu  hiện  trên  89‐99%  bệnh  nhân(1).  Bệnh  đơi  khi  có  biểu  hiện  đa  dạng,  khơng  có  bệnh  cảnh  điển  hình  nên  gây  khó  khăn  cho  việc  xác  định  chẩn  đốn,  do  đó  dẫn  đến  chậm  trễ  trong  q  trình  điều trị tích cực. Tuy nhiên, đa số các trường hợp  bệnh khơng biểu hiện đầy đủ 5 triệu chứng bệnh  và nếu như chờ đến khi biểu hiện đầy đủ 5 triệu  chứng bệnh thì đã q trễ để tiến hành điều trị  tích  cực  và  hơn  90%  bệnh  nhân  tử  vong  ở  thời  điểm  này.  Do  đó,  chỉ  cần  2  triệu  chứng:  giảm  tiểu  cầu  khơng  giải  thích  được  và  tán  huyết  vi  mạch thì đã có thể thiết lập chẩn đốn của bệnh  huyết  khối  vi  mạch  và  bắt  đầu  tiến  hành  việc  điều  trị. Cần  lưu  ý  rằng việc  truyền  tiểu  cầu  sẽ  làm nặng thêm triệu chứng của bệnh vì làm xuất  Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  Nghiên cứu Y học hiện  huyết  khối  mới  hoặc  làm  to  thêm  huyết  khối có sẵn.  Đã  có  nhiều  tài  liệu  nước  ngồi nghiên  cứu  đề tài này, tại Việt Nam đề tài này vẫn còn khá  mới  mẻ,  do  đó  chúng  tơi  tiến  hành  nghiên  cứu  này nhằm bước đầu ghi nhận một số hiểu biết về  bệnh lý này.  MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Mục tiêu tổng quát  Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, yếu tố tiên  lượng bệnh và hiệu quả điều trị ban xuất huyết  giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết.  Mục tiêu chuyên biệt  Khảo  sát  các  đặc  điểm  lâm  sàng  và  xét  nghiệm của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết  khối‐tán huyết urê huyết.  Khảo sát các yếu tố tiên lượng bệnh.  Khảo  sát  các  phương  thức  điều  trị  (thay  huyết tương và Corticoid)  Khảo  sát  mối  tương  quan  giữa  chỉ  số  đánh  giá độ nặng lâm sàng (CSS) và tỉ lệ tử vong, các  đặc  điểm  về  thay  huyết tương  và tỉ  lệ đáp  ứng  của bệnh.   ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu tiền cứu hàng loạt ca.  Đối tượng nghiên cứu  Dân số mục tiêu  Tất  cả  bệnh nhân được  chẩn  đoán  ban  xuất  huyết  giảm  tiểu  cầu  huyết  khối‐tán  huyết  urê  huyết nhập Bệnh viện Chợ Rẫy tham gia điều trị  theo các phác đồ chuẩn của khoa Huyết học.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  xác  định  ban  xuất  huyết  giảm  tiểu  cầu  huyết  khối‐tán  huyết  urê huyết dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết  quả xét nghiệm đồng ý tham gia điều trị.  Tiêu chuẩn loại trừ  Loại  trừ  khỏi  mẫu  nghiên  cứu  những  bệnh  nhân khơng đồng ý tham gia điều trị.  213 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Phương pháp chọn mẫu  Chọn  mẫu  theo  phương  pháp  liên  tiếp  từ  tháng 01/2012 đến tháng 02/2013.  Tỉ  lệ  bệnh  nhân  nữ  (55,6%)  lớn  hơn  nam  trong nghiên cứu của chúng tôi giống như y văn  cũng như tác giả Mark Levandosky(3).  Xử lý dữ liệu  Các triệu chứng sốt, triệu chứng thần kinh từ  mức  độ  nhẹ  đến  nặng  chiếm  khá  cao  là  83,3%,  tương tự như(3,2).   Dữ kiện thu thập xong sẽ được kiểm tra tính  hồn tất và phù hợp. Sau đó nhập vào máy tính,  sử dụng phần mềm SPSS 16 for Windows để xử  lý  với  phân  tích  đơn  biến  và  dùng  phép  kiểm  Chi bình phương khảo sát mối tương quan giữa  các biến số.   PHÂN TÍCH KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, yếu tố tiên  lượng bệnh, phương thức điều trị  Nghiên  cứu  của  chúng  tơi  có  18  bệnh  nhân  với các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, phương  thức điều trị Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết  khối‐tán huyết urê huyết như sau:  Bảng 1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều  trị của bệnh nhân Ban xuất huyết giảm tiểu cầu  huyết khối‐tán huyết urê huyết  Đặc điểm lâm sàng Tỉ lệ (%) Tuổi 42,9 ±6,3 (26-77) Nam (44,4%) Giới Nữ 10 (55,6%) Sốt 15 (83,3%) Tr.chứng thần kinh 15 (83,3%) Hb (g/l) 74,6 ± 19,9 (46-114) Tiểu cầu (G/L) 21,2 ± 20,7 (4-73) LDH (U/I) 2627± 1292 (613-5098) Creatine máu (mg%) 1,15 ± 0,76 (0,64-4) Không 15 (83,3%) Bệnh Ung thư (11,1%) Luput (5,6%) Chỉ số đánh giá 5,1 ± 1,02 (3-7) độ nặng lâm sàng (CSS) Đáp ứng hoàn toàn 8/14 (57,1%) Đánh giá Đáp ứng đáp ứng 5/14 (35,7%) khơng hồn tồn Tử vong (44,4%) Truyền tiểu cầu (50%) Truyền hồng cầu lắng 14 (77,8%) Thay huyết tương 14 (77,8%) Số lần thay huyết tương (14BN) 8,4 ± 4,6 (2-16) Thể tích huyết tương (14BN) 25,7 ± 15,7 (7,6-61,6) Có dùng Corticoid ban đầu 17 (94,4%) Số ngày điều trị 14,5 ± 11,8 (1-44) Thời gian theo dõi (tháng) 3,05 ± 2,2 (1-9) 214 Có  15  (83,3%)  bệnh  nhân  khơng  tìm  thấy  nguyên nhân gây bệnh và 2 (11,1%) bệnh nhân  bị  ung  thư  (ung  thư  đường  mật,  ung  thư  di  căn  tủy  xương),  1  (5,6%)  bệnh  nhân  bị  Luput.  Các  kết  quả  này  tương  tự  như  tác  giả  Mark  Levandosky(3): tỉ lệ vô căn: 72%, và 17 % là ung  thư.  Về các chỉ số xét nghiệm như: số lượng tiểu  cầu,  nồng  độ  Hb,  Creatin  máu,  LDH  thì  cũng  tương đồng với y văn. Chỉ có 2 bệnh nhân trong  nghiên  cứu  có  Creatin  máu  tăng  cao  nhưng  khơng  có  triệu  chứng  thiểu  niệu  và  có  1  bệnh  nhân  chức  năng  thận  đã  hồi  phục.  Chúng  tôi  dùng Corticoid (Methylprednisolone 125mg x 2)  cho  tất  cả  bệnh  nhân  khi  bắt  đầu  được  chẩn  đoán  xác  định  bệnh,  chỉ  trừ  1  trường  hợp  có  nhiễm  trùng  huyết  do  E.coli  nên  chúng  tơi  tạm  hỗn  dùng  cho  đến  khi  tình  trạng  nhiễm  trùng  ổn định.   Điều cần lưu ý là có 9 (50%) bệnh nhân ban  đầu  được  chẩn  đốn  nhầm  là  Xuất  huyết  giảm  tiểu cầu miễn dịch và được truyền tiểu cầu trước  khi  được  chẩn  đốn  là  BXHGTCHK‐THURH,  những bệnh nhân này hầu hết có biểu hiện thần  kinh xấu hơn sau khi truyền tiểu cầu.   Bệnh  nhân  của  chúng  tơi  có  thời  gian  nằm  viện tương đối dài, trung bình là khoảng 2 tuần  do  phải  thay  huyết  tương  nhiều  lần  và  có  biến  chứng nhiễm trùng bệnh viện: viêm phổi, nhiễm  trùng huyết hay huyết khối tĩnh mạch sâu tại chi  đặt ống thơng tĩnh mạch đùi.  Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tơi  là 8 (44,4%), cao hơn tác giả X. Long Zheng(5) là  25% vì có đến một nữa bệnh nhân số bệnh nhân  tử vong (4 trường hợp) khi chưa kịp thay huyết  tương.  Do  đó,  nếu  chỉ  phân  tích  trên  số  bệnh  nhân  được  thay  huyết  tương  thì  chỉ  có  4/14  (28,6%) bệnh nhân tử vong dù được thay huyết  Chun Đề Truyền Máu – Huyết Học   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  tương, trong đó có 1 bệnh nhân được tạm ngưng  thay huyết tương sau khi có chẩn đốn xác định  là  ung  thư  đường  mật;  kết  quả  này  cao  hơn  so  với  y  văn  là  3%  (tỉ  lệ  tử  vong  tức  thời  là  3%)(5),  nhưng so với nghiên cứu của tác giả Mỹ Hương  báo cáo 3 trường hợp BXHGTCHK‐THURH(4) thì  khơng ghi nhận tử vong. Tỉ lệ tử vong của bệnh  nhân trong nhóm nghiên cứu tương đối cao, một  Nghiên cứu Y học phần  là  do  bệnh  nhân  được  phát  hiện  bệnh  tương đối trễ.  Đánh giá các mối tương quan  Chúng tôi đánh giá mức độ bệnh theo Chỉ số  đánh  giá  độ  nặng  lâm  sàng  (CSS:  Clinical  Severity  Score)  với  các  thông  số:  triệu  chứng  thần kinh, mức độ suy thận, số lượng tiểu cầu và  nồng độ Hemoglobin.   Bảng 2. Chỉ số đánh giá độ nặng lâm sàng (CSS)  Điểm T/c thần kinh Không Lú lẫn, ngủ gà Co giật, động kinh, có dấu thần kinh định vị Creatin (mg%) Bình thường 1,5-2,5 Tiểu máu, tiểu đạm >2,5 Chúng  tôi  ghi  nhận  tỉ  lệ  tử  vong  và  chỉ  số  CSS  khơng  có  mối  tương  quan  với  nhau  khi  dùng  T‐test  với  p=0,636,  kết  quả  này  tương  tự  như nghiên cứu của Mark Levandosky(3).  Chúng  tôi  đánh  giá  đáp  ứng  hoàn  toàn  khi  số  lượng  tiểu  cầu  >  100G/L  và  LDH  về  bình  thường  và  đáp  ứng  khơng  hồn  tồn  khi  số  lượng tiểu cầu 20‐100G/L. Chúng tơi ghi nhận có  mối tương quan giữa số lần thay huyết tương và  đánh  giá  đáp  ứng  hồn  tồn  với  p=0,000  khi  dùng  T‐test.  Điều  này  có  nghĩa  là  số  lần  thay  huyết  tương  càng  nhiều  sẽ  tương  ứng  với  tỉ  lệ  đáp ứng hồn tồn càng cao. Tuy nhiên, chúng  tơi khơng ghi nhận có sự tương quan giữa số lần  thay  huyết  tương  và  đánh  giá  đáp  ứng  khơng  hồn tồn với p=0,39.  Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán  huyết urê huyết được định nghĩa tái phát là khi  xuất  hiện  các  triệu  chứng  sau  30  ngày  điều  trị,  hiện  tại  cho  đến  thời  điểm  tổng  kết  số  liệu  với  thời  gian  theo  dõi  ít  nhất  là  hơn  1  tháng  thì  chúng  tơi  chưa  ghi  nhận  có  bệnh  nhân  nào  tái  phát so với tỉ lệ 20% sau 4,5 năm theo dõi của tác  giả James N. George(2).  KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ  Qua  nghiên  cứu  18  bệnh  nhân  ban  xuất  huyết  giảm  tiểu  cầu  huyết  khối‐tán  huyết  urê  huyết,  chúng  tôi  ghi  nhận  các  kết  quả  nghiên  cứu bước đầu cũng tương tự như y văn. Tuy đây  Tiểu cầu (G/L) > 100 20 -100 < 20 Hemoglobin g/dl >12 9-12