Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng, yếu tố tiên lượng bệnh và hiệu quả điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết. Nghiên cứu được thực hiện trên 18 bệnh nhân ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết nhập viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2012 đến tháng 02/2013.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 KHẢO SÁT 18 TRƯỜNG HỢP BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI ‐ TÁN HUYẾT URÊ HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ Lại Thị Thanh Thảo*, Nguyễn Thị Mỹ Hương*, Suzanne MCB Thanh Thanh*, Hồ Trọng Tồn*, Lý Quốc Hưng*, Đỗ Thị Minh Thơ*, Nguyễn Trường Sơn* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, yếu tố tiên lượng bệnh và hiệu quả điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết . Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu hàng loạt ca, được thực hiện trên 18 bệnh nhân ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết nhập viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2012 đến tháng 02/2013. Kết quả: Chúng tơi ghi nhận tỉ lệ tử vong sau 30 ngày đầu tiên của bệnh là: 44,4%, khơng có sự tương quan giữa Chỉ số đánh giá độ nặng lâm sàng (CSS: Clinical Severity Score) và tỉ lệ tử vong. Tỉ lệ bệnh nhân được thay huyết tương: 77,8%, số lần thay huyết tương trung bình: 8,4±4,6, thể tích huyết tương trung bình: 25,7±15,7L, tỉ lệ đáp ứng hồn tồn: 57,1%. Kết luận: Bước đầu chúng tơi ghi nhận các kết quả của nghiên cứu tương tự như y văn. Từ khóa: Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết, thay huyết tương ABSTRACT 18 CASES OF THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA ‐ HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME (TTP‐HUS) IN ADULTS AT CHO RAY HOSPITAL: CLINICAL CHARACTERISTICS AND TREATMENT Lai Thi Thanh Thao, Nguyen Thi My Huong, Suzanne MCB Thanh Thanh, Ho Trong Toan, Ly Quoc Hung, Do Thi Minh Tho, Nguyen Truong Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 212 ‐ 215 Objective: To assess clinical characteristics, prognostic factors and respond to treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura‐hemolytic uremic syndrome. Method: Prospective, case serie study was carried out on 18 patients with thrombotic thrombocytopenic purpura‐hemolytic uremic syndrome at Cho Ray hospital from January 2012 to Frebruary 2013. Results: Overall 30‐day mortality was 44.4%, we noted that there was no correlation between the Clinical Severity Score and fatality. 14 patient (77.8 %) received plasma exchange as the principle treatment, with a mean of exchanges was 8.4±4.6 and a mean cumulative infused volume of L of fresh frozen plasma was 25.7L±15.7L. The rate of complete response was with platelet count of 100G/L was 57.1%. Conclusion: The results of our study was the same with previous studies Key word: Thrombotic thrombocytopenic purpura‐hemolytic uremic syndrome, plasma exchange. huyết urê huyết (BXHGTCHK‐THURH) là một ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh lý hiếm gặp, tần suất 4‐11/1.000.000 người Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán mỗi năm(1), tỉ lệ nữ > nam, thường gặp ở người * Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS. BS. Lại Thị Thanh Thảo 212 ĐT: 0919197263 Email: thienkim1712@yahoo.com.vn Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 da đen (> 9 lần người da trắng). Trước đây, hơn 90% bệnh nhân tử vong sau khi được chẩn đốn xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có huyết khối. BXHGTCHK‐THURH là hội chứng được gây ra bởi tổn thương lan tỏa tế bào nội mạc vi mạch dẫn đến hiện tượng tăng phóng thích các yếu tố von Willebrand đa trùng hợp kích thước lớn hơn so với bình thường. Một cơ chế khác của bệnh là có sự giảm hoạt tính hoặc có kháng thể kháng men ADAMTS 13 là men cắt yếu tố von Willebrand đa trùng hợp dẫn đến hậu quả là việc hình thành huyết khối ở vi mạch ở nhiều cơ quan. Tán huyết xảy ra do hồng cầu đi qua vi mạch va chạm với các huyết khối tạo thành các mảnh vỡ hồng cầu. Số lượng tiểu cầu giảm do tăng tiêu thụ. Huyết khối gây tắc mạch máu não và thận gây ra tổn thương thần kinh và suy chức năng thận. Ngun nhân của bệnh chủ yếu là vơ căn và có thể do ung thư, thuốc: quinin, hóa chất , thai kỳ, Luput ban đỏ hệ thống…Ngày nay việc chẩn đốn bệnh chính xác, nhanh chóng và điều trị tích cực kết hợp với việc thay huyết tương thường qui đã làm thay đổi tiên lượng bệnh, làm giảm tỉ lệ tử vong từ 90% xuống còn 25%(5). Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết có 5 triệu chứng: giảm tiểu cầu, tán huyết vi mạch, triệu chứng thần kinh, suy thận và sốt(2), biểu hiện trên 89‐99% bệnh nhân(1). Bệnh đơi khi có biểu hiện đa dạng, khơng có bệnh cảnh điển hình nên gây khó khăn cho việc xác định chẩn đốn, do đó dẫn đến chậm trễ trong q trình điều trị tích cực. Tuy nhiên, đa số các trường hợp bệnh khơng biểu hiện đầy đủ 5 triệu chứng bệnh và nếu như chờ đến khi biểu hiện đầy đủ 5 triệu chứng bệnh thì đã q trễ để tiến hành điều trị tích cực và hơn 90% bệnh nhân tử vong ở thời điểm này. Do đó, chỉ cần 2 triệu chứng: giảm tiểu cầu khơng giải thích được và tán huyết vi mạch thì đã có thể thiết lập chẩn đốn của bệnh huyết khối vi mạch và bắt đầu tiến hành việc điều trị. Cần lưu ý rằng việc truyền tiểu cầu sẽ làm nặng thêm triệu chứng của bệnh vì làm xuất Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học Nghiên cứu Y học hiện huyết khối mới hoặc làm to thêm huyết khối có sẵn. Đã có nhiều tài liệu nước ngồi nghiên cứu đề tài này, tại Việt Nam đề tài này vẫn còn khá mới mẻ, do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm bước đầu ghi nhận một số hiểu biết về bệnh lý này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, yếu tố tiên lượng bệnh và hiệu quả điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết. Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết. Khảo sát các yếu tố tiên lượng bệnh. Khảo sát các phương thức điều trị (thay huyết tương và Corticoid) Khảo sát mối tương quan giữa chỉ số đánh giá độ nặng lâm sàng (CSS) và tỉ lệ tử vong, các đặc điểm về thay huyết tương và tỉ lệ đáp ứng của bệnh. ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết nhập Bệnh viện Chợ Rẫy tham gia điều trị theo các phác đồ chuẩn của khoa Huyết học. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm đồng ý tham gia điều trị. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu những bệnh nhân khơng đồng ý tham gia điều trị. 213 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu theo phương pháp liên tiếp từ tháng 01/2012 đến tháng 02/2013. Tỉ lệ bệnh nhân nữ (55,6%) lớn hơn nam trong nghiên cứu của chúng tôi giống như y văn cũng như tác giả Mark Levandosky(3). Xử lý dữ liệu Các triệu chứng sốt, triệu chứng thần kinh từ mức độ nhẹ đến nặng chiếm khá cao là 83,3%, tương tự như(3,2). Dữ kiện thu thập xong sẽ được kiểm tra tính hồn tất và phù hợp. Sau đó nhập vào máy tính, sử dụng phần mềm SPSS 16 for Windows để xử lý với phân tích đơn biến và dùng phép kiểm Chi bình phương khảo sát mối tương quan giữa các biến số. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, yếu tố tiên lượng bệnh, phương thức điều trị Nghiên cứu của chúng tơi có 18 bệnh nhân với các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, phương thức điều trị Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết như sau: Bảng 1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết Đặc điểm lâm sàng Tỉ lệ (%) Tuổi 42,9 ±6,3 (26-77) Nam (44,4%) Giới Nữ 10 (55,6%) Sốt 15 (83,3%) Tr.chứng thần kinh 15 (83,3%) Hb (g/l) 74,6 ± 19,9 (46-114) Tiểu cầu (G/L) 21,2 ± 20,7 (4-73) LDH (U/I) 2627± 1292 (613-5098) Creatine máu (mg%) 1,15 ± 0,76 (0,64-4) Không 15 (83,3%) Bệnh Ung thư (11,1%) Luput (5,6%) Chỉ số đánh giá 5,1 ± 1,02 (3-7) độ nặng lâm sàng (CSS) Đáp ứng hoàn toàn 8/14 (57,1%) Đánh giá Đáp ứng đáp ứng 5/14 (35,7%) khơng hồn tồn Tử vong (44,4%) Truyền tiểu cầu (50%) Truyền hồng cầu lắng 14 (77,8%) Thay huyết tương 14 (77,8%) Số lần thay huyết tương (14BN) 8,4 ± 4,6 (2-16) Thể tích huyết tương (14BN) 25,7 ± 15,7 (7,6-61,6) Có dùng Corticoid ban đầu 17 (94,4%) Số ngày điều trị 14,5 ± 11,8 (1-44) Thời gian theo dõi (tháng) 3,05 ± 2,2 (1-9) 214 Có 15 (83,3%) bệnh nhân khơng tìm thấy nguyên nhân gây bệnh và 2 (11,1%) bệnh nhân bị ung thư (ung thư đường mật, ung thư di căn tủy xương), 1 (5,6%) bệnh nhân bị Luput. Các kết quả này tương tự như tác giả Mark Levandosky(3): tỉ lệ vô căn: 72%, và 17 % là ung thư. Về các chỉ số xét nghiệm như: số lượng tiểu cầu, nồng độ Hb, Creatin máu, LDH thì cũng tương đồng với y văn. Chỉ có 2 bệnh nhân trong nghiên cứu có Creatin máu tăng cao nhưng khơng có triệu chứng thiểu niệu và có 1 bệnh nhân chức năng thận đã hồi phục. Chúng tôi dùng Corticoid (Methylprednisolone 125mg x 2) cho tất cả bệnh nhân khi bắt đầu được chẩn đoán xác định bệnh, chỉ trừ 1 trường hợp có nhiễm trùng huyết do E.coli nên chúng tơi tạm hỗn dùng cho đến khi tình trạng nhiễm trùng ổn định. Điều cần lưu ý là có 9 (50%) bệnh nhân ban đầu được chẩn đốn nhầm là Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch và được truyền tiểu cầu trước khi được chẩn đốn là BXHGTCHK‐THURH, những bệnh nhân này hầu hết có biểu hiện thần kinh xấu hơn sau khi truyền tiểu cầu. Bệnh nhân của chúng tơi có thời gian nằm viện tương đối dài, trung bình là khoảng 2 tuần do phải thay huyết tương nhiều lần và có biến chứng nhiễm trùng bệnh viện: viêm phổi, nhiễm trùng huyết hay huyết khối tĩnh mạch sâu tại chi đặt ống thơng tĩnh mạch đùi. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tơi là 8 (44,4%), cao hơn tác giả X. Long Zheng(5) là 25% vì có đến một nữa bệnh nhân số bệnh nhân tử vong (4 trường hợp) khi chưa kịp thay huyết tương. Do đó, nếu chỉ phân tích trên số bệnh nhân được thay huyết tương thì chỉ có 4/14 (28,6%) bệnh nhân tử vong dù được thay huyết Chun Đề Truyền Máu – Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 tương, trong đó có 1 bệnh nhân được tạm ngưng thay huyết tương sau khi có chẩn đốn xác định là ung thư đường mật; kết quả này cao hơn so với y văn là 3% (tỉ lệ tử vong tức thời là 3%)(5), nhưng so với nghiên cứu của tác giả Mỹ Hương báo cáo 3 trường hợp BXHGTCHK‐THURH(4) thì khơng ghi nhận tử vong. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu tương đối cao, một Nghiên cứu Y học phần là do bệnh nhân được phát hiện bệnh tương đối trễ. Đánh giá các mối tương quan Chúng tôi đánh giá mức độ bệnh theo Chỉ số đánh giá độ nặng lâm sàng (CSS: Clinical Severity Score) với các thông số: triệu chứng thần kinh, mức độ suy thận, số lượng tiểu cầu và nồng độ Hemoglobin. Bảng 2. Chỉ số đánh giá độ nặng lâm sàng (CSS) Điểm T/c thần kinh Không Lú lẫn, ngủ gà Co giật, động kinh, có dấu thần kinh định vị Creatin (mg%) Bình thường 1,5-2,5 Tiểu máu, tiểu đạm >2,5 Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong và chỉ số CSS khơng có mối tương quan với nhau khi dùng T‐test với p=0,636, kết quả này tương tự như nghiên cứu của Mark Levandosky(3). Chúng tôi đánh giá đáp ứng hoàn toàn khi số lượng tiểu cầu > 100G/L và LDH về bình thường và đáp ứng khơng hồn tồn khi số lượng tiểu cầu 20‐100G/L. Chúng tơi ghi nhận có mối tương quan giữa số lần thay huyết tương và đánh giá đáp ứng hồn tồn với p=0,000 khi dùng T‐test. Điều này có nghĩa là số lần thay huyết tương càng nhiều sẽ tương ứng với tỉ lệ đáp ứng hồn tồn càng cao. Tuy nhiên, chúng tơi khơng ghi nhận có sự tương quan giữa số lần thay huyết tương và đánh giá đáp ứng khơng hồn tồn với p=0,39. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết được định nghĩa tái phát là khi xuất hiện các triệu chứng sau 30 ngày điều trị, hiện tại cho đến thời điểm tổng kết số liệu với thời gian theo dõi ít nhất là hơn 1 tháng thì chúng tơi chưa ghi nhận có bệnh nhân nào tái phát so với tỉ lệ 20% sau 4,5 năm theo dõi của tác giả James N. George(2). KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 18 bệnh nhân ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối‐tán huyết urê huyết, chúng tôi ghi nhận các kết quả nghiên cứu bước đầu cũng tương tự như y văn. Tuy đây Tiểu cầu (G/L) > 100 20 -100 < 20 Hemoglobin g/dl >12 9-12