Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát mối liên quan giải phẫu của sự khí hóa mấu giường trước (MGT) và dây thần kinh thị (TKT) bằng phân tích hình ảnh CTscan. Qua đó chúng tôi nêu tính ứng dụng trong phẫu thuật vùng sàn sọ trước.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT LIÊN QUAN GIẢI PHẪU KHÍ HĨA MẤU GIƯỜNG TRƯỚC VÀ THẦN KINH THỊ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT SÀN SỌ TRƯỚC Huỳnh Lê Phương* TĨM TẮT Mục đích: Khảo sát mối liên quan giải phẫu của sự khí hóa mấu giường trước (MGT) và dây thần kinh thị (TKT) bằng phân tích hình ảnh CTscan. Qua đó chúng tơi nêu tính ứng dụng trong phẫu thuật vùng sàn sọ trước. Đối tượng và phương pháp: Với những tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ, chúng tơi có 80 người trưởng thành chụp CT scan đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy đưa vào khảo sát. Với phần mềm phân tích các yếu tố liên quan về giải phẫu của động mạch cảnh trong và xoang bướm được khảo sát và phân tích trên các mặt phẳng 3D. Kết quả: Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận sự khí hóa MGT xảy ra 18,5% cho các bên với 22,5% các MGT bên phải và 20% cho bên trái. Sự khí hóa MGT có sự liên quan sự tạo lồi vào phía trong thành bên XB của ống thần kinh thị (OTKT) và TKT với 58,7 % các bên phải trái (n=160) trên mức ½ đường kính TKT hoặc lồi hẳn vào xoang. Đặc biệt TKT chạy trong xoang bướm và xoang sàng chiếm tỉ lệ 27,5%. Kết luận: Mối liên hệ giải phẫu giữa sự khí hóa MGT và TKT là một trong những biến đổi đặc thù giải phẫu của xoang bướm cạnh mũi. Khảo sát và đánh giá trước mổ vùng MGT và các xoang sàn sọ trước bằng CT scan giúp phẫu thuật viên chủ động thao tác và tránh những biến chứng trong phẫu thuật. Từ khóa: Mấu giường trước; Thần kinh thị; Sự khí hóa; Xoang bướm ABSTRACT RELATIONSHIP OF SURGICAL ANATOMY IN PNEUMATIZATIONOF THE ANTERIOR CLINOID PROCESS AND OPTIC NERVE – APPLICATIONS IN ANTERIOR SKULLBASE SURGERY Huynh Le Phuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 143 ‐ 149 Purpose: We sought to investigate the surgical anatomical relation of the pneumatization of anterior clinoid process and optic nerve. Through that we delineate the surgical applications in anterior skullbase surgery. Methods: CT scan imaging studies obtained in 80 healthy adults who have no sellar and sphenoid sinus lesions were reviewed. The anatomical measurements were made on various dimensions using the multiplanar reconstruction technique that were analyzed. Results: All of anterior clinoid process in this radiological study had shown that 18.5% of all have been pneumatized, with 22.5% và 20% for right side and left side, respectively. There was the relationship in pneumatization between the anterior clinoid process and the optic nerve. The prevalence of the optic canal protrusion in this study was 58.7% of all sides. Specially, the optic nerve couring through the sphenoid and ethmoidal sinuses was 27.5%. Conclusion: This study highlights the variants of surgical anatomy in the pneumatization of the anterior clinoid process with relationship to the optic nerve. Therefore, to avoid the surgical complication, the axial and coronal CT sections should always be obtained prior to any surgery in the paraclinoid and sphenoid sinus area. * Khoa Ngoại thần kinh ‐ Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. BS Huỳnh Lê Phương ĐT: 0909225188 Email: phuongsds@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Keywords: Anterior clinoid process; Optic nerve; Pneumatization; Sphenoid sinus. ảnh hưởng khí hóa của MGT bằng phân tích ĐẶT VẤN ĐỀ hình ảnh CT scan. Trong báo cáo này chúng tơi Sự khí hóa của xương vùng sàn sọ dẫn tới trình bày kết quả khảo sát về biến đổi giải phẫu những biến đổi giải phẫu là hiện tượng thường do khí hóa của MGT và mối liên quan với TKT gặp. Đặc biệt, xoang bướm và những cấu trúc và qua đó đánh giá tính hữu hiệu và ứng dụng xương kề cận có thể thể hiện nhiều mức độ khí của CT scan trong chẩn đốn trước mổ. hóa khác nhau. Mấu giường trước (MGT) kề cận ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU với dây thần kinh thị (TKT), nhóm xoang cạnh mũi đặc biệt xoang bướm được xem như là vị trí Đối tượng nghiên cứu giải phẫu chịu nhiều khí hóa. Một khi sự khí hóa Mẫu nghiên cứu được thu thập từ nhóm này xảy ra quá mức, những biến đổi giải phẫu mẫu là những người đến chụp CT scan vùng này cần được ghi nhận như những tỉ lệ thường đầu mặt: gặp cũng như những nét cần lưu ý trong ứng Bao gồm 80 người có yêu cầu đến chụp CT dụng phẫu thuật(1,5,6,14). scan đầu với lý do nhức đầu không rõ nguyên Trong thực tế phẫu thuật, việc lấy đi cấu trúc nhân, chọn ngẫu nhiên trong khoảng tháng MGT đã được nhấn mạnh như bước cần có 9/2010 đến 10/2010 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. trong các đường mổ để đến đích phẫu thuật. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tuy nhiên, thao tác lấy bỏ MGT khơng thể Bệnh nhân nam nữ, tuổi từ 18 trở lên. khơng có nguy cơ biến chứng ngoại khoa. Thêm nữa, trong phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm hay qua xoang bướm hố yên, các biến chứng tổn thương TKT cũng thường gặp. Trong y văn thế giới đã có nhiều nghiên cứu đưa ra những nhận định về tính đa dạng biến đổi cấu trúc giải phẫu, mối liên quan giải phẫu của MGT với những cấu trúc giải phẫu xung quanh như hành lang phẫu thuật nhằm giúp ứng dụng thực hành trong phẫu thuật vùng cạnh n, xoang bướm‐hố n. Ngồi ra, cũng đã có những báo cáo cảnh báo về những tai biến có thể tránh do chính những biến đổi giải phẫu bởi sự khí hóa vùng xoang bướm sàn sọ trước gây ra trong phẫu thuật(1,5,9,12,14). Tại Việt Nam, dưới góc độ ngoại thần kinh chưa có cơng trình nghiên cứu nào tập trung đặc điểm biến đổi giải phẫu do sự khí hóa của MGT và TKT. Nhận thấy lợi ích của việc nắm vững kiến thức về hình thái giải phẫu đa dạng của MGT trong mối liên hệ với TKT trong sự khi hóa từ xoang bướm sẽ hữu ích trong việc đánh giá trước khi thực hiện phẫu thuật vùng cạnh yên hay qua xoang bướm hố yên cũng như có thể góp phần tránh những biến chứng phẫu thuật, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu về giải phẫu 144 Bệnh nhân được chụp CT scan đầu khảo sát cả vùng mũi xoang. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng mũi xoang và đầu mặt. Bệnh nhân được phát hiện bệnh lý vùng đầu mặt, xoang qua hình ảnh CT scan. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả cắt ngang. Phương tiện nghiên cứu Các hình ảnh CT scan vùng đầu ghi được từ máy CT scan đa lát cắt. Thơng số kỹ thuật xác lập trên máy CT để đạt hình ảnh tối ưu: Eff.maS: 180; KV: 120; Collimation: 40 × 0.6; Slice: 0.9mm, Re.increment: 0.4 mm; Kernel: H70h Very sharp; Window: (Osteo.) C: 400; W: 2.000. Hình ảnh được dựng lại MPR cho 3 mặt phẳng: mặt phẳng trục (Axial); mặt phẳng trán (Coronal) và mặt phẳng dọc (Sagittal). Biến số nghiên cứu Dịch tể học: tuổi giới. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Đánh giá mối liên hệ giữa thần kinh thị và mấu giường trước: Khảo sát sự khí hóa mấu giường trước. Khảo sát độ lồi của thần kinh thị liên quan với sự khí hóa mấu giường trước. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Data về hình ảnh được lưu lại vào đĩa DVD và sau đó trên máy tính hình ảnh CT được phân tích bằng phần mềm eFilm Workstation 2.1.0. (MERGE Healthcare Co. 2005). KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Với mẫu nghiên cứu, chúng tơi có hình ảnh CT scan vùng MGT cạnh n từ 80 cá thể trong mẫu, được xem như 160 vùng MGT (phải và trái). Phân bố theo tuổi Mẫu nghiên cứu trên CT scan ngẫu nhiên cắt ngang của 80 đối tượng. Bảng1: Phân bố theo nhóm tuổi Tuổi 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 TS Số BN 13 17 21 16 80 Tỉ lệ % 8,3 16,6 21,6 25 20 1,6 1,6 100 Nhận xét: Tuổi nhỏ nhất là 18, tuổi lớn nhất là 88. Tuổi trung bình (mean) là 42, 4. Tuổi trung vị (median) là 42. Phân bố mẫu theo giới Bảng 2: Phân bố theo giới Giới Số BN Tỉ lệ % Nam 27 33,3 Nữ 53 66,6 TS 80 100 Nhận xét: trong mẫu nghiên cứu, kết quả nữ giới chiếm tỉ lệ 2:1 so với nam giới. Chúng tơi dùng phép kiểm định thống kê để kiểm chứng các biến, khơng ảnh hưởng bởi tỉ lệ trên. Khí hóa MGT phải Nghiên cứu Y học Liên quan giải phẫu động mạch cảnh trong và xoang bướm Khí hóa mấu giường trước Bảng 3: Khí hóa mấu giường trước (MGT) theo phải và trái Khí hóa khơng Khí hóa hồn hoàn toàn toàn MGT phải (7,5%) 10 (12,5%) 16/80 (20,0%) MGT trái (10%) 10 (12,5%) 18/80 (22,5%) 20/160 34/160 ∑ /160 14/160 (8,75%) (12,5%) (21,25%) Nhận xét: bằng phép kiểm thống kê (Signed ranks Wilcoxon, P1/2 đường kính dây thần kinh và tỉ lệ OTKT lồi hẳn cho kết quả 58,7% các trường hợp cả phải và trái (n=160). Tuy nhiên, một thực tại là tỉ lệ OTKT lồi hay nằm trong xoang bướm/xoang sàng có liên quan với sự khí hóa MGT(4,14). Có thể xem một khi có sự hiện diện khí hóa MGT, đây sẽ là một dấu hiệu quan trọng để xem như có thể kèm theo sự lồi/nằm trong của OTKT trên thành xoang bướm/xoang sàng. Điều này có thể hiểu qua hai cơ chế khả dĩ sau: 1/ sự khí hóa q mức của tế bào nền xoang bướm sang bên khiến OTKT bị bộc lộ trên thành bên đầu tiên để kế tiếp khí hóa MGT. 2/ sự khí hóa của MGT có thể độc lập phát triển q mức gây nên OTKT bị bộc lộ trong xoang bướm. Giả thiết đầu được cũng cố bởi nhiều nghiên cứu khi tỉ lệ OTKT lộ trong xoang nhiều hơn tỉ lệ MGT bị khí hóa(2,4). Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định này. Ý nghĩa lâm sàng Lấy bỏ MGT ngày nay đã trở thành một bước cần có trong nhiều đường mổ để tiếp cận/bộc lộ vùng đích đến như vùng cạnh mấu giường, bộc lộ/di chuyển TKT, tạo phẫu trường rộng trong các trường hợp túi phình quanh gốc động mạch mắt, u màng não cạnh mấu giường, u tuyến yên to, các sang thương phần trên của động mạch thân nền. Tuy nhiên, một trong những biến chứng của thao tác lấy bỏ MGT là Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 nguy cơ xâm phạm vào xoang bướm/xoang sàng. Nguy cơ biến chứng này tăng cao một khi MGT bị khí hóa và trường mổ lạc vào XB khơng được xử trí làm kín dẫn đến biến chứng rò dịch não tủy vào xoang. Chúng tơi khơng đề cập vấn đề xử trí biến chứng rò trong báo cáo này. Khí hóa MGT có thể được ghi nhận bởi sự đánh giá trước mổ bằng khảo sát MGT trên hình ảnh CT scan. Việc đánh giá trước mổ để ghi nhận sự khí hóa MGT từ xoang bướm hay xoang sàng có ý nghĩa tìm kiếm lổ rò trong việc phẫu thuật xử trí biến chứng rò dịch não tủy sau mổ như là biến chứng của lấy MGT. Sự hiện diện khí hóa MGT khơng đồng nghĩa chống chỉ định lấy MGT mà rằng đó là dấu hiệu nhắc nhở phẫu thuật viên cẩn thận trong thao tác, giữ lại nguyên vẹn niêm mạc xoang đẩy vào xoang hoặc làm kín xoang sau phẫu thuật(7,11). Trong phẫu thuật qua mũi nội soi xoang bướm/qua xoang bướm hố yên, một đánh giá trước mổ bằng khảo sát CT scan là cần thiết để ghi nhận có hay khơng sự khí hóa q mức sang bên của xoang bướm hay tế bào sàng sau, MGT bị khí hóa hay khơng? Điều này được xác định đồng nghĩa với thành bên xoang sẽ mỏng và tỉ lệ thường gặp của TKT và cả động mạch cảnh trong lồi vào xoang. Đặc biệt khi OTKT chạy tự do trong xoang, thành xương của OTKT thường mỏng hay tách xương (dehiscence) dẫn tới chấn thương TKT trong thao tác mổ. Mặc dù, phương pháp nội soi qua mũi để vào xoang bướm hay qua xoang bướm vào hố yên là phương pháp ít xâm lấn nhưng trường mổ thường hẹp và khi phẫu thuật viên khơng lưu tâm yếu tố biến đổi giải phẫu trên sẽ dễ có nguy cơ biến chứng tổn thương TKT(5,8,12). Hình ảnh xoang bướm trên CT scan Sự phát triển và cải tiến kỹ thuật trong CT scan đã trải qua nhiều thế hệ máy, từ những CT scan 4 lát cắt, độ phân giải thấp đến những thế hệ máy đa lát cắt gần đây với những lát cắt nhuyễn cùng những phần mềm xử lý nâng cấp đã cho khả năng tái tạo 3 thiết diện giúp tạo những hình ảnh chi tiết thực về giải phẫu. Thật 148 vậy, với thiết diện mặt phẳng trục ngang, mặt phẳng trán và mặt phẳng trán dọc, hình ảnh XB trên CT scan có thể khảo sát theo 3 trục khơng gian. Qua đó, CT scan có thể khảo sát được xự hiện diện các mốc giải phẫu cũng như những biến đổi giải phẫu thường gặp của vùng xoang bướm, cạnh yên, MGT. Đặc biệt, CT scan có thể ghi nhận được mối tương quan của thần kinh và mạch máu trong XB như: sự lồi của động mạch cảnh, thần kinh thị, thần kinh V2, thần kinh Vidian trên các thành của XB(3,8,9). Ngày nay, trong sự phát triển vũ bão của lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh, cộng hưởng từ (MRI) đã góp phần hữu hiệu trong chẩn đốn các bệnh lý đầu sọ, khơng ngoại trừ XB. Tuy nhiên, giá trị thiết thực của CT scan trong việc đánh giá trước phẫu thuật nội soi mũi xoang không hề thay đổi. Cùng quan điểm với các tác giả nghiên cứu trước(3,4,8,12) chúng tôi cho rằng việc thực hiện chụp một CT scan có tái tạo 3 thiết diện trước phẫu thuật nội soi xoang mũi, đặc biệt XB, là một điều cần thiết. Trên thực tế lâm sàng, tình trạng bệnh lý có thể gây chèn ép, xơ lệch hay bào mòn các cấu trúc giải phẫu, nhưng việc khảo sát CT scan trước mổ sẽ giúp phẫu thuật viên nội soi xoang mũi đánh giá được tình trạng giải phẫu vùng xoang bướm của người bệnh, xác định được các mốc giải phẫu định hướng, biết được những biến đổi giải phẫu thông thường hay do bệnh lý gây ra nhằm có trước một tiên lượng cho một kế hoạch mổ cũng như hạn chế tối đa các nguy cơ biến chứng có thể xảy ra của một phẫu thuật nội soi vùng xoang cạnh mũi(12) KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có tỉ lệ khơng nhỏ MGT bị khí hóa chiếm 20% cho các MGT bên phải (n=80), 22,5% bên trái tương tự và 21,5% cho trường hợp tính chung cả hai bên (n=160). Trong mối liên quan với sự khí hóa trên, tỉ lệ OTKT lồi >1/2 đường kính dây thần kinh và tỉ lệ OTKT lồi hẳn cho kết quả 58,7% các trường hợp cả phải và trái (n=160). Đánh giá những biến đổi giải phẫu do sự khí hóa của MGT và OTKT Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 trước khi phẫu thuật vùng cạnh n hay qua XB hố n là thiết thực bằng khảo sát hình ảnh CT scan 3 thiết diện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Arslan H, Aydinlioglu AA, et al. (1999). “Anatomic variantions of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery”. Auris Nasus Larynx. 26, pp: 39‐48. Chen Ying‐lin, Lee Li‐ang, et al. (2006). Surgical consideration to optic nerve protrusion according to sinus computed tomography. Otolaryngology Head‐Neck Surg. 134:499‐505. Citardi MJ, Galli RP, et al: (2004). Quantitative computer‐ aided computed tomography analysis of sphenoid sinus anatomical relationships. Am J Rhinol 18:173‐178. Delano MC, Fun FY, Zinreich SJ: Relationship of the optic nerve to the posterior paranasal sinuses: a CT anatomic study. Am J Neuroradiol 17:669‐675. Enatsu K, Takasaki K, Kase Ki, et al. (2008). “Surgical anatomy of the sphenoid sinus on the CT using multiplanar reconstruction technique”. Otolaryngo‐Head and Neck Surg. 138, pp:182‐186. Gean AD, Pile‐spellman J, Heros RC. (1989). A pneumatized anterior clinoid mimicking an aneurysm on MR imaging: Report of two cases. J Neurosurg 71:128‐132. Huynh‐Le P, Natori Y, Sasaki T. (2004). Surgical anatomy of the anterior clinoid process. J Clin Neurosci 11:283‐287. 11 12 13 14 Nghiên cứu Y học Huỳnh‐Lê Phương. (2012). “Đặc điểm giải phẫu ngoại khoa vách ngăn xoang bướm‐Ứng dụng phẫu thuật qua xoang bướm hố yên”. Y Học Tp Hồ Chí Minh. 16, Phụ bản 4, tr:282‐ 288. Kazkayasi M, Karadeniz Y, Arikan OK. (2005). “Anatomic variations of the sphenoid sinus on computed tomography”. Rhinology. 43, pp:109‐114. Meyers RM, Valvassori G. (1998). “Interpretation of anatomic variations of computed tomography scans of the sinuses: A surgeon’s perspective”. Laryngoscope. 108, pp:422‐425 Mikami T, Minamida Y, et al. (2007). Anatomical variations in pneumatization of the anterior clinoid process. J Neurosurg 106:170‐174. Moeller CW, Welch KC. (2010). “Prevention management of complications in sphenoidotomy”. Otoloaryngol Clin N Am. 43, pp: 839‐854. Noguchi A, Balasingam V, et al. (2005). Extradural anterior clinoidectomy. Technical note. J Neurosurg 69:529‐534. Sirikci A, Bayarit YA, et al. (2000). “Variations of sphenoid and related structures:. Eur Radiol. 10, pp: 844‐848. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 21‐1‐2013 20‐3‐2013 20 – 4 ‐ 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 149 ... giá mối liên hệ giữa thần kinh thị và mấu giường trước: Khảo sát sự khí hóa mấu giường trước. Khảo sát độ lồi của thần kinh thị liên quan với sự khí hóa mấu giường trước. ... Nghiên cứu Y học Liên quan giải phẫu động mạch cảnh trong và xoang bướm Khí hóa mấu giường trước Bảng 3: Khí hóa mấu giường trước (MGT) theo phải và trái Khí hóa khơng Khí hóa hồn hồn... thời khí hóa MGT cả hai bên. Khí hóa ống thần kinh thị / Thần kinh thị Bảng 4: Mối liên quan vị trí dây thần kinh thị với xoang bướm và xoang sàng TK II phải TK II trái Lồi vào XB