Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt bẹn và đối chiếu với ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vạt bẹn (Groin flap) vạt tổ chức nằm vùng bẹn Vạt có nguồn cấp máu từ động mạch mũ chậu nông động mạch thượng vị nông hai mạch máu tiêu biểu cho vùng Vạt bẹn dựa hệ thống động tĩnh mạch mũ chậu nông được Mc Gregor Jackson mô tả năm 1972 Daniel Taylor năm 1973 thực thành công chuyển vạt da bẹn tự che phủ khuyết hổng cẳng chân vạt bẹn trở thành vạt tự Đến năm 1975, qua nhiều công trình nghiên cứu giải phẫu ứng dụng tác giả Taylor Harii khẳng định quan điểm cho vạt bẹn có động mạch: động mạch mũ chậu nông động mạch thượng vị nông cấp máu cần phải lựa chọn động mạch lớn để nối mạch vi phẫu Vạt động mạch thượng vị nơng vạt da vùng bụng có cuống mạch bó mạch thượng vị nơng Vạt được sử dụng từ năm 1862 với vạt da bụng khác theo kiểu vạt ngẫu nhiên Đến năm 1976, vạt động mạch thượng vị nơng thức đời với công bố nghiên cứu tác giả Boeck loại vạt mẫu trục Năm 1991, tác giả Grotting người Mỹ lần sử dụng vạt động mạch thượng vị nơng tự Nhưng sau vạt được quan tâm sử dụng lo ngại tính không định giải phẫu cuống mạch Vùng bẹn nơi cung cấp chất liệu vạt có nhiều ưu nguồn chất liệu dồi phù hợp với nhiều nơi nhận thể, lại gây tổn thương nơi lấy vạt Vạt có ưu điểm chất liệu phong phú, nơi cho vạt được dấu kín, vùng lấy vạt được khâu da trực tiếp, kỹ thuật đơn giản đặc biệt ưu kết thẩm mỹ nơi nhận vạt nơi cho vạt với tổn thương nơi lấy vạt mức thấp Theo y văn giới nước, động mạch mũ chậu nông động mạch thượng vị nông được mô tả kỹ song chủ yếu tập trung vào mô tả nguyên ủy, định hướng, liệt kê nhánh bên, nhánh tận chi phối Hơn nữa, vấn đề mối tương quan hệ mạch mũ chậu nông thượng vị nơng cấp máu cho vạt bẹn nhiều ý kiến trái ngược chưa được giải thích thỏa đáng Ở Việt Nam, có nhiều tác giả nghiên cứu đặc điểm giải phẫu vạt vùng bẹn: Nguyễn Huy Phan nghiên cứu vạt da bẹn năm 1979, nghiên cứu Nguyễn Văn Huy năm 1999, Nguyễn Tài Sơn năm 2005, Trần Thiết Sơn năm 2009, gần nghiên cứu Trần Văn Dương ứng dụng vạt bẹn tự điều trị khuyết hổng mô mềm… Những kết nghiên cứu giải thích giải phẫu ứng dụng vạt bẹn phẫu thuật tạo hình Tuy nhiên nghiên cứu tập trung vào mạch mũ chậu nơng, khía cạnh liên quan đến mạch thượng vị nông chưa được làm rõ Hiện Việt Nam chưa thấy có báo cáo vai trò động mạch thượng vị nông việc tăng khả cấp máu để mở rộng vạt bẹn lựa chọn động mạch thượng vị nông làm cuống mạch vạt bẹn Trước thực tế trên, nhận thấy việc nghiên cứu ứng dụng mạch thượng vị nông nhằm mở rộng áp dụng vạt bẹn cách có hiệu để phẫu thuật tạo hình điều trị khuyết phần mềm nhu cầu thực tiễn, mang tính thời có ý nghĩa khoa học Xuất phát từ thực tế trên, thực nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt bẹn đối chiếu với ứng dụng phẫu thuật tạo hình” nhằm mục tiêu sau: Khảo sát giải phẫu mạch máu vạt bẹn người Việt trưởng thành Đối chiếu giải phẫu vạt bẹn với ứng dụng phẫu thuật tạo hình NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Mơ tả chi tiết giải phẫu mạch máu vạt bẹn người Việt trưởng thành Đánh giá kết ứng dụng giải phẫu vạt bẹn dựa động mạch mũ chậu nông động mạch thượng vị nông phẫu thuật tạo hình BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 119 trang (không kể phần tài liệu tham khảo phụ lục), với phần sau: - Đặt vấn đề: trang - Chương Tổng quan: 33 trang - Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 19 trang - Chương Kết quả: 29 trang - Chương Bàn luận: 34 trang - Kết luận: trang - Luận án có 20 bảng, sơ đồ, 57 hình - Tham khảo 114 tài liệu (15 tiếng Việt, 99 tiếng nước ngồi) - Hai báo có liên quan trực tiếp đề tài được công bố Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Hệ động tĩnh mạch mũ chậu nông 1.1.1.1 Động mạch mũ chậu nông (ĐMMCN)  Nguyên uỷ dạng thân chung Giải phẫu kinh điển mô tả ĐMMCN tách từ mặt trước động mạch đùi vị trí khoảng 1-3 cm dây chằng bẹn (DCB), lại không đề cập đến tình trạng xuất phát riêng hay có thân chung với động mạch thượng vị nông Có 1-2 tĩnh mạch (TM) kèm với động mạch (ĐM)  Đường - Liên quan - ĐM chạy phía gai chậu trước mạc đùi thường chia thành hai nhánh nông sâu phạm vi 1,5 cm cách nguyên ủy Nhánh nông chạy vào mô da song song phía DCB khoảng cm Nhánh sâu tiếp tục mạc đùi theo hướng song song với DCB DCB 1,5 cm Nó bắt chéo thần kinh bì đùi ngồi, tách nhánh vào may xuyên qua mạc đùi bờ may Từ đây, tiếp tục ngồi mơ da tách nhánh nhỏ vào mào chậu Nhánh sâu to có mặt 100% trường hợp Nhánh sâu có thể nhánh nhỏ sau qua mạc đùi có thể hồn tồn mạc đùi  Kích thước Y văn kinh điển ghi nhận ĐMMCN có đường kính trung bình khoảng 1-2 mm  Thơng nối ĐMMCN thơng nối với nhánh ĐM mũ chậu sâu, ĐM căng mạc đùi, ĐMTVN, ĐM mông  Diện tích cấp máu ĐMMCN cấp máu cho da tổ chức da vùng bẹn Các kích thước vạt da bẹn dựa ĐMMCN lớn được lấy lâm sàng 22 x 31cm theo Strauch 18 x 28 cm theo Webster, lớn nhiều so với vùng nhuộm màu lớn xác tươi (13 x 20 cm) 1.1.1.2 Tĩnh mạch mũ chậu nông (SCIV) Hệ thống tĩnh mạch nông vùng bẹn bao gồm hai loại, một loại là TMMCN nằm ở lớp nông so với ĐMMCN, TM này không tuỳ hành với ĐM và thường dẫn lưu về TM đùi TM hiển lớn ở vị trí gần hố bầu dục, loại còn lại là TM tuỳ hành kèm với ĐMMCN tương ứng và thường dẫn lưu về TM đùi về hành tĩnh mạch hiển 1.1.1.3 Đặc điểm giải phẫu động – tĩnh mạch mũ chậu nơng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Năm 2011, Fukaya E cộng khảo sát phim chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng bẹn bụng 17 bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật tạo hình Tác giả ghi nhận ĐMMCN có 31 trường hợp (91,2%), ĐMTVN diện 22 trường hợp (64,7%) 8/22 trường hợp (36,4%) ĐMMCN ĐMTVN có thân chung kích thước trung bình ĐMMCN 1,4 ± 0,4 mm Bên cạnh chụp cắt lớp mạch máu, siêu âm cơng cụ hữu dụng để xác định vị trí kích thước động – tĩnh mạch mũ chậu nơng Tác giả Kensuke Tashiro dùng siêu âm Doppler màu khảo sát 11 vạt ĐMMCN ghi nhận kết quả: TM tuỳ hành kèm ĐM nhỏ so với TM nơng Có tỉ lệ nghịch nhẹ đường kính TMMCN đường kính TMTVN bên, khơng có ý nghĩa thống kê Có tương quan đường kính TMMCN hai bên Nếu tìm thấy TMMCN có đường kính lớn bên nửa thành bụng có nhiều khả tìm thấy TMMCN có đường kính lớn bên đối diện Nếu động mạch có đường kính lớn bên thành bụng tĩnh mạch bên thường lớn Hai động, tĩnh mạch lớn không kèm với 1.1.2 Hệ động tĩnh mạch thượng vị nông 1.1.2.1 Động mạch thượng vị nông (ĐMTVN)  Nguyên uỷ Giải phẫu kinh điển mô tả ĐMTVN tách từ mặt trước ĐM đùi vị trí khoảng 1cm DCB, lại không đề cập đến tình trạng xuất phát riêng biệt hay có thân chung với ĐMMCN Có 1- TM kèm với ĐM  Đường - Liên quan - Sau chui qua mạc sàng, vượt lên qua mặt trước DCB, ĐMTVN lên hai lớp mạc nông da tới vùng rốn - Liên quan với dây thần kinh: vùng bẹn bụng chủ yếu liên quan đến thần kinh chậu hạ vị thần kinh chậu bẹn bắt nguồn từ đám rối thắt lưng, song song với lớp rộng song song DCB 1cm, xuống vùng bẹn sinh dục Như dây thần kinh nằm sâu lớp bó mạch thượng vị nơng có thể tránh bị tổn thương đường rạch lấy cuống mạch vạt ĐMTVN cao DCB 2cm đường Pitanguy  Kích thước Y văn kinh điển ghi nhận ĐMTVN có đường kính trung bình khoảng 1- mm  Phân nhánh ĐMTVN cho nhánh cấp máu cho đám hạch bạch huyết bẹn nông, nhánh cho mạc nông da nhánh cho da  Thông nối ĐMTVN thông nối với nhánh ĐM thượng vị (inferior epigastric) với ĐMTVN bên đối diện  Diện tích cấp máu ĐMTVN cấp máu cho da tổ chức da vùng hạ vị Phạm vi cấp máu bên thường ngang từ gai chậu trước (GCTT) đến đường vượt qua đường sang bờ thẳng bụng bên đối diện, phía lên đến ngang rốn phía đến gò mu Diện tích khoảng 140 ± 100cm2 1.1.2.2 Tĩnh mạch thượng vị nông (TMTVN) Hệ TMTVN tồn dạng TMTVN có kích thước lớn tương đối định, nằm lớp nơng phía ngồi so với ĐMTVN, TM không tuỳ hành với ĐM thường dẫn lưu đơn độc có thân chung với TMMCN TM đùi, TM hiển lớn, hành TM hiển vị trí gần hố bầu dục Có đến hai TM tuỳ hành kèm với ĐMTVN, có kích thước nhỏ TMTVN lớp nông, thường dẫn lưu TM đùi hành TM hiển 1.1.3 Mối tương quan các mạch cấp máu cho vạt bẹn 1.1.3.1 Tương quan đường kính ĐMMCN ĐMTVN Taylor Daniel tập trung nghiên cứu giải phẫu số vị trí cho vạt tự có vùng chậu đùi (iliofemoral legion) Qua 100 phẫu tích vùng chậu - đùi, tác giả nhận thấy mối liên quan ĐMMCN ĐMTVN nguyên uỷ phân bố theo ba dạng: có thân chung 48% trường hợp, 35% trường hợp khơng có ĐMTVN có nhánh bù tách từ ĐMMCN, 17% trường hợp hai ĐM có nguyên ủy riêng 1.1.3.2 Dẫn lưu tĩnh mạch cho vạt bẹn Có hệ thống dẫn lưu máu cho vùng bẹn Hệ thống bao gồm TMMCN TMTVN (chạy mô da, nông lớp ĐM) Hệ thống dẫn lưu phụ TM sâu tuỳ hành ĐM Trong 50% tới 60% trường hợp TMMCN TMTVN hợp thành thân chung có đường kính trung bình 2,5 mm trước đổ vào TM hiển Khi đổ riêng rẽ vào TM hiển TM có đường kính khoảng 2,0 mm Đường kính trung bình TM tuỳ hành vào khoảng 1,1 mm 1.2 Ứng dụng lâm sàng 1.2.1 Lịch sử ứng dụng vạt ĐMMCN/ĐMTVN 1.2.2 Phạm vi ứng dụng lâm sàng loại vạt  Vạt ĐMMCN vạt ĐMTVN có thể được sử dụng dạng đặc biệt sau: - Vạt cuống đôi (siamese flap) - Vạt ĐMMCN/ĐMTVN có cảm giác - Vạt bẹn được làm mỏng - Vạt bẹn kết hợp với kỹ thuật giãn da - Vạt chùm     Tạo hình đầu - mặt – cổ Tạo hình tái tạo vùng chi Tái tạo vùng đặc biệt Phẫu thuật tái tạo ngực sau đoạn nhũ 1.2.3 Tình hình ứng dụng vạt bẹn Việt Nam Năm 1993, Nguyễn Huy Phan cộng công bố báo cáo kết sử dụng vạt da bẹn tự điều trị tổn khuyết chi chấn thương nhận xét cuống mạch nuôi vạt ưu điểm, nhược điểm vạt Năm 1996, nghiên cứu tác giả Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đức Mậu Dương Đức Bính báo cáo kết sử dụng vạt da da - chấn thương vạt da bẹn được sử dụng lần dạng vạt có cuống mạch liền Các vạt được sử dụng với kết sau phẫu thuật đạt tỉ lệ hồi phục cao, đảm bảo tính thẩm mỹ cho bệnh nhân Nghiên cứu tác giả Vũ Hồng Lân năm 1997 đưa kết sử dụng 22 vạt da bẹn có cuống mạch liền để điều trị trường hợp da di chứng da bàn tay Năm 2005, Nguyễn Tài Sơn nghiên cứu sử dụng vạt da cân vạt bẹn tự điều trị khuyết hổng vùng hàm mặt Kết nghiên cứu cho thấy vạt bẹn đáp ứng phù hợp che phủ khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt cho bệnh nhân độ tuổi lao động nhu cầu giao tiếp yếu tố thẩm mỹ Theo nghiên cứu Phạm Ngọc Hùng nghiên cứu năm 2010 bệnh viện TW Huế kết sử dụng vạt bẹn cuống mạch liền điều trị ba trường hợp da dương vật bìu Nghiên cứu Phạm Trần Cảnh Nguyên cộng năm 2010 đưa kết điều trị trường hợp điều trị che phủ da quan sinh dục tai nạn vạt bẹn vi phẫu Nghiên cứu Trần Thiết Sơn Nguyễn Thị Minh Tâm năm 2011 báo cáo kết sử dụng vạt da bẹn có cuống mạch liền tạo 10 hình âm đạo Năm 2016, luận án Trần Văn Dương được ưu nhược điểm vạt bẹn là: vạt có kích thước lớn, có thể làm mỏng vạt, có thể lấy vạt hình chùm, sẹo nơi cho vạt vị trí bộc lộ, chiều dài cuống vạt mức trung bình, đường kính ĐM TM nhỏ (khoảng 1mm), yếu tố không thuận lợi chuyển vạt bẹn tự Qua việc điểm lại tình hình nghiên cứu vạt bẹn Việt Nam, thấy vạt bẹn được dùng lâm sàng Nguyễn Huy Phan, Vũ Hồng Lân, Nguyễn Tài Sơn, Trần Văn Dương … vạt bẹn Mc Gregor dựa đơn ĐMMCN Việc sử dụng ĐMTVN làm cuống mạch bổ sung thay để có thể mở rộng vạt bẹn chưa được tác giả đề cập Vì việc nghiên cứu giải phẫu cấp máu vạt bẹn ĐMMCN, ĐMTVN mối tương quan chúng vấn đề cấp thiết để cung cấp cho phẫu thuật viên Việt Nam số liệu cần thiết, giới thiệu vạt bẹn mở rộng phía dựa hai hệ mạch mũ chậu nông thượng vị nông, thay ĐMTVN cho ĐMMCN ĐM có đường kính q nhỏ không xuất CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 2.1.1 2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu giải phẫu Nghiên cứu xác: Phẫu tích 60 tiêu vùng bẹn bên 30 xác ngâm Formol Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh Mỗi tiêu được tính bẹn Thời gian nghiên cứu từ 1/2012 – 12/2016 * Tiêu chuẩn chọn mẫu: Chúng nhận vào mẫu nghiên cứu xác thoả mãn tiêu chuẩn sau: 13  Bị bệnh tiểu đường bệnh thành mạch  Có tổn thương vùng định lấy vạt tổn thương đường ĐM cấp máu cho vạt 2.2 2.2.1 2.2.1.1  -  2.2.2 2.2.2.1  Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu giải phẫu: mô tả cắt ngang xác phẫu tích, phim chụp cắt lớp đa dãy Nghiên cứu lâm sàng: can nghiệm lâm sàng không đối chứng Các phương tiện nghiên cứu Nghiên cứu giải phẫu: Trên xác Máy ảnh Nikon D90 Bộ dụng cụ phẫu tích Bộ dụng cụ đánh dấu Bộ dụng cụ đo đạc gồm có: Trên phim chụp cắt lớp đa dãy Quy trình nghiên cứu Nghiên cứu giải phẫu Trên xác Tiến hành theo quy trình thống nhất, nhằm xác định vị trí nguyên uỷ, đường đi, nhánh tận, đường kính, chiều dài, hướng đi, mối liên quan hệ mạch mũ chậu nông (MCN) hệ mạch thượng vị nông (TVN) Bước 1: Xác định mốc giải phẫu Bước 2: Bóc tách lớp da che phủ Bước 3: Phẫu tích hệ mạch MCN TVN Bước 4: Đo số Bước 5: Vẽ chụp ảnh  Trên phim chụp cắt lớp vi tính 14 Bước 1: Chụp cắt lớp vi tính 128 dãy có dựng hình mạch máu ĐMMCN ĐMTVN Bước 2: Xử lý hình ảnh lưu giữ kết Bước 3: Đọc phim, ghi nhận, đánh giá đặc điểm hình ảnh, đo đạc mạch (theo bệnh án mẫu) Bước 4: Thống kê xử lý số liệu được thực tiến sỹ, bác sỹ chuyên ngành y tế công cộng, giảng dạy Đại học Y Dược Hải Phòng 2.2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng:  Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không đối chứng   Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện Cách thức nghiên cứu: Với bệnh nhân nhóm nghiên cứu được khám, làm hồ sơ trước mổ, phẫu thuật, kiểm tra theo dõi gần trình nằm viện, kiểm tra theo dõi xa sau tháng, tháng, năm  Khám trước mổ:  Dụng cụ  Phương pháp vô cảm: Phẫu thuật được tiến hành gây mê toàn thân hay gây tê đám rối thần kinh cánh tay tuỳ thuộc vào định tạo hình  Quy trình phẫu thuật  Đánh giá kết Kết gần: đánh giá kết bệnh nhân viện Kết xa: Sau phẫu thuật II >3 tháng 2.3 Thu thập xử lý số liệu Tất thông tin bệnh nhân được điền vào hồ sơ nghiên cứu thời điểm phẫu thuật Sau mổ tháng, tháng, năm bệnh nhân được hẹn khám lại để theo dõi kết điều trị, chụp ảnh, ghi hồ sơ theo dõi theo mẫu Hiệu chỉnh số liệu thô từ bảng thu thập, mã hóa biến 15 số, thống kê phân tích phần mềm SPSS/PC phiên 16.0 với phép kiểm χ2, phép kiểm t-test Các số liệu lấy số lẻ sau dấu chấm, giá trị p lấy ba số lẻ so sánh với giá trị p = 0,05 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm giải phẫu mạch máu vạt bẹn 3.1.1 Trên xác Qua nghiên cứu 30 xác, chúng tơi thấy ĐMMCN được tìm thấy 100% bên, ĐMTVN diện 85% Khoảng cách nguyên uỷ ĐMMCN-DCB lớn so với khoảng cách nguyên uỷ ĐMTVN-DCB bên trái (26,56 so với 17,67) bên phải (26,96 so với 18,86) Nguyên ủy xuất phát từ ĐM đùi ĐMMCN 46,67% tiêu bản; ĐMTVN có 56,86% tiêu Nguyên ủy từ thân chung ĐMMCN/ĐMTVN ĐMMCN 25% , ĐMTVN 29,41% Góc trục mạch ĐMMCN với DCB nhỏ góc trục mạch ĐMTVN với DCB bên phải (7,670 so với 500) trái (7,500 so với 45,960) 100% hướng ĐMMCN hướng gai chậu trước bên; 68% ĐMTVN bên phải 77% bên trái hướng gai chậu trước Đặc điểm giải phẫu ứng dụng ĐMMCN ĐMTVN Đường kính nguyên ủy ≤1 ĐMMCN tiêu (6,67%) ĐMTVN tiêu (6,67%) ĐMMCN có chiều dài lớn so với ĐMTVN bên phải (159,17 so với 142,06) bên trái (162,97 so với 140,98) 100% ĐMMCN có liên quan vùng ngang mức DCB liên quan khoảng ngang mức GCTT Mối liên quan tĩnh mạch mũ chậu nông tĩnh mạch thượng vị nông (n=60) TMMCN TMTVN diện 100% tiêu 100% 16 TMMCN có liên quan với vùng ngang mức DCB vùng ngang mức GCTT Đa số TMTVN có liên quan vùng ngang mức DCB (90% bên phải 86,67% bên trái), liên quan ngang mức GCTT lại chủ yếu liên quan với phía (53,3% bên phải 58,6% bên trái), lại liên quan vùng ngang mức GCTT (46,7% bên phải, 41,4% bên trái) TMMCN có đường kính >1,5 mm có 18/32 tiêu (56,25%) TMTVN có đường kính >1,5 mm có 28/32 tiêu (87,5%) TM tuỳ hành ĐMMCN TM tuỳ hành ĐMTVN bên chủ yếu hợp thành thân chung sau đổ TM đùi hành TM hiển Nếu TM độc lập chúng đổ trực tiếp TM đùi hành TM hiển ĐMTVN TMTVN chủ yếu có liên quan vùng 1/3 ngang mức DCB ĐMTVN : 96% bên P 88,5% bên trái , TMTVN: 90% bên phải 86,67% bên trái Khi lên đến ngang mức GCTT TMTVN chủ yếu vùng giữa, ĐMTVN vị trí biến đổi, có thể , ngồi 3.1.2 Trên phim chụp cắt lớp vi tính Sự diện mạch mũ chậu nông 30/30 trường hợp (100%) bên, mạch TVN thu được 19 trường hợp Trong chủ yếu diện mạch TVN chụp được bên trái Các số mạch được trình bày sau: 3.1.2.1 ĐM mũ chậu nông Xuất 30/30 phim chụp , bên thành bụng (100%) Hướng ĐM mũ chậu nông gần song song với DCB Góc trục ĐMMCN DCB Bên phải: 3,600 ± 1,70 Bên trái: 4,790 ± 1,78 Khoảng cách từ nguyên uỷ ĐM mũ chậu nông tới điểm DCB Bên phải: 21,56 ± 5,06 mm Bên trái: 23,99 ± 4,85 mm Đường kính nguyên uỷ: 17 Bên phải 2,65 ± 0,13 mm Bên trái: 2,73 ± 0,14 mm Chiều dài mạch: Bên phải: 102,88 ± 8,57 mm Bên trái: 106,18 ± 7,27 mm 3.1.2.2 Động mạch thượng vị nông (ĐMTVN) ĐMTVN xuất phim chụp: 19/30 trường hợp (63,3%) Trong có trường hợp xuất mạch bên phim chụp 10 trường hợp mạch TVN bên trái, trường hợp mạch TVN bên phải Nếu coi nửa bẹn bụng tiêu tỉ lệ xuất ĐMTVN 24/60 tiêu (40%) Nguyên uỷ từ "ĐM đùi" 100% Liên quan nguyên uỷ với điểm DCB "dưới trong" 100% Góc trục ĐMTVN với DCB: Bên phải: 28,750 ± 13,03 Bên trái: 36,00 ± 12,07 Hướng ĐMTVN mạch "thẳng hạ sườn" mạch hướng "GCTT" (2 mạch BN Sok Loem Chan 15051855) Khoảng cách từ nguyên uỷ đến điểm DCB: Bên phải: 26,05 ± 8,83 mm Bên trái: 17,00 ± 9,23 mm Đường kính nguyên uỷ: Bên phải: 2,20 ± 0,98 mm Bên trái: 2,40 ± 1,72 mm Chiều dài mạch: Bên phải: 147,40 ± 51,05 mm Bên trái: 94,90 ± 47,43 mm 3.2 Kết ứng dụng giải phẫu phẫu thuật khuyết hổng mô mềm Có 12 vạt mũ chậu nơng , vạt thượng vị nông, vạt sử dụng nguồn mạch mũ chậu nông thượng vị nông Các vạt 18 sử dụng dạng cuống mạch liền Diện tích trung bình vạt 74,35 ± 47,15 cm2, 14 vạt (60,9%) có diện tích 100 cm2 Số ngày nằm viện trung bình: 17,92 ± 15,7 Thời gian cắt cuống vạt trung bình cho bệnh nhân 20,63 ± 1,78 ngày Kết vạt: Tình trạng vạt: Sau cắt cuống vạt có 22/23 trường hợp vạt sống hoàn toàn 1/23 trường hợp vạt bị bong thượng bì phần vạt Chức bàn tay: Chức bàn tay bệnh nhân viện: 9/23 bệnh nhân có chức tốt, đảm động tác bàn tay, 14/23 bệnh nhân phần chức Kết chung bệnh nhân viện: Số bệnh nhân đạt kết tốt 22/23 trường hợp Kết xa: đánh giá dựa vào sau > tháng Kết xa nơi nhận: Vạt mềm mại, tạo được đường viền tốt sau tạo hình, độ dày vạt chấp nhận được, nuôi dưỡng tốt, không đau vạt, sẹo mềm, khơng có tượng mọc lơng đen vạt, khơng có rối loạn dinh dưỡng ni vạt, khơng có rối loạn cảm giác Tình trạng vị trí nơi cho vạt: Đa số bệnh nhân sẹo nơi lấy vạt đạt yêu cầu, hài lòng với kết nơi cho Kết xa chung: Hầu hết bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Khảo sát giải phẫu mạch máu vùng bẹn 4.1.1 Sự diện hệ động mạch 4.1.1.1 Động mạch mũ chậu nông: Nghiên cứu diện ĐMMMCN 30 xác người Việt Nam trưởng thành, cho thấy tỉ lệ diện ĐMMCN 60 tiêu vùng bẹn hai bên 30 xác đạt 100%, phù hợp với nghiên 19 cứu Suk, Ogami, Nguyễn Văn Huy Trần Văn Dương 20 4.1.1.2 Động mạch thượng vị nông: Số lượng động mạch thượng vị nông diện 25 xác bên phải 26 xác bên trái, trung bình đạt 85% Mặc dù có khác biệt tỉ lệ diện, có thể thấy tỉ lệ tìm thấy mạch hầu hết tất nghiên cứu tương đối cao Wood, Mahdi Fathi, Reardon, Herrera, Kim BJ, Rozen, Minja Gregorič ĐMTVN được coi nguồn cấp máu chủ yếu cho da vùng bẹn bụng, thuận lợi cho việc lựa chọn sử dụng mạch ghép vạt trường hợp khuyết da Điều khẳng định giá trị có sẵn mạch trường hợp phẫu thuật cần thiết 4.1.2 Nguyên ủy động mạch giải phẫu liên quan 4.1.2.1 Động mạch mũ chậu nông: ĐMMCN tách từ động mạch đùi 28 tiêu bản, từ thân chung ĐMMCN/ĐMTVN 15 tiêu bản, từ ĐM chậu tiêu bản, lại tách từ thân ĐM thẹn thân chung ĐM mũ đùi ngồi Như có thể thấy ĐMMCN không định nguyên uỷ Nghiên cứu cho kết tỉ lệ nguyên ủy ĐMMCN tách từ ĐM đùi cao tương tự nghiên cứu khác, nhiên tỉ lệ lại thấp so với kết nghiên cứu Trần Văn Dương, Nguyễn Văn Huy, Ogami, Suk Sự khác biệt nguyên ủy có thể khác biệt thể trạng đối tượng nghiên cứu nghiên cứu khác có lẽ cách nhận định gọi tên ĐMMCN tác giả khác Nhiều nghiên cứu tập trung nói nguyên ủy ĐMMCN dạng: có thân chung khơng có thân chung với ĐMTVN Trường hợp có thân chung ĐMMCN ĐMTVN có lợi đường kính thân chung lớn đường kính ĐMMCN ĐMTVN tách độc lập Phạm vi tưới máu cho vạt da thân chung lớn động mạch riêng rẽ Vạt da bẹn được cấp máu từ thân chung được cấp máu tốt vạt được ĐMMCN ĐMTVN riêng rẽ 4.1.2.2 Động mạch thượng vị nơng: 21 Có tỉ lệ lớn (60% bên trái 53,85% bên phải) ĐMTVN có nguyên ủy từ ĐM đùi Còn lại ĐMTVN xuất phát từ vị trí thân chung ĐMMCN, ĐM thẹn, ĐM chậu ĐM mũ đùi Kết tương ứng với kết y văn kinh điển Tỉ lệ thân chung ĐMMCN-TVN thấp so với nghiên cứu trước xác người Việt Nam, điều đa dạng, không cố định mạch TVN Vì vậy, kỹ thuật chuyển vạt ĐMMCN q trình bóc tách với vạt ĐMTVN, cần ý biến đổi nguyên uỷ đường ĐMTVN vấn đề quan trọng dễ gây tổn thương mạch Sự biến đổi nguyên ủy có điểm thuận lợi ứng dụng lâm sàng Khi ĐMMCN, ĐMTVN tách từ ĐM thẹn, ĐM mũ đùi ngồi, có thể thắt cắt động mạch sau điểm phát sinh động mạch sử dụng đoạn gần chúng làm cuống mạch, đường kính miệng nối động mạch tăng lên trường hợp loại bỏ được nhược điểm đường kính nhỏ ĐMMCN Tuy vậy, phẫu thuật vị trí khơng ổn định cuống động mạch nhược điểm vạt bẹn, thực tế có thể phải tìm nguyên ủy động mạch diện rộng, đường rạch dài khó phẫu tích sử dụng vạt da bẹn dạng vạt tự do, điều làm cho thời gian mổ kéo dài có thể làm tổn thương mạch nhánh Đặc biệt tổn thương lớn, việc kéo dài thời gian trình tìm mạch cắt vạt ngày có nguy cao làm tổn thương mạch khác Với kết cho thấy, nguyên ủy động mạch TVN ổn định nhiều so với ĐMMCN, có thể coi lợi phẫu thuật vạt tự 4.1.3 Giải phẫu liên quan ĐMMCN ĐMTVN Hướng động mạch thượng vị nông đa số chạy hướng lên hạ sườn bên thành bụng, hướng ĐMMCN ngồi gần song song DCB Hai động mạch có thể tách bắt chéo DCB chạy lên da bụng, có thể chạy song song DCB, ĐMTVN chiếm phần nằm DCB 22 ĐMMCN chiếm phần nằm DCB Hai ĐM tiếp nối với qua tiểu ĐM nằm đường tiếp giáp phạm vi phân nhánh chúng Vạt tổ chức thiết kế bao gồm vùng cấp máu mạch, tận dụng nguồn cấp máu vạt khả mở rộng vạt được nâng cao Trường hợp ĐMMCN ĐMTVN tách từ nhánh lớn ĐM chậu ngồi ĐM đùi vừa tình có lợi, vừa tình bất lợi Sự biến đổi vị trí nguyên ủy động mạch đồng loạt kéo theo thay đổi hướng mạch, khoảng cách nguyên ủy đến DCB Ngược lại, ĐMTVN lại có tính chất cấp máu cho da khác so với ĐMMCN Từ nguyên ủy, ĐMTVN chạy qua mạc sàng vào lớp mỡ da Vậy ĐMTVN hồn tồn ĐM da trực tiếp, diện tích tưới máu da phụ thuộc vào đường kính ĐM Hướng ĐMTVN phân bố liên quan đến GCTT, đường thẳng hạ sườn Như có thể thấy, vạt da bẹn dựa nguồn mạch ĐMMCN ĐMTVN ĐM có nguyên uỷ chung gần Sự liên quan hai ĐMMCN TVN giải phẫu nguyên ủy phân bố khiến cho ta có thể lựa chọn hai ĐM cuống mạch ni bóc vạt theo phương pháp từ Khi chọn cuống ĐM vạch ranh giới vạt dựa cuống chọn, có thể mở rộng vạt phía (nếu chọn ĐMMCN) xuống (nếu chọn ĐMTVN) mà phần mở rộng vạt sống nhờ tiếp nối hai động mạch 4.1.4 Kết chụp cắt lớp vi tính có dựng hình mạch máu Trong kết chụp cắt lớp vi tính chúng tơi thu được ĐM mũ chậu nơng có đường kính ngun uỷ bên phải 2,65 ± 0,13 mm, bên trái 2,73 ± 0,14 mm ĐM thượng vị nơng có đường kính ngun uỷ bên phải 2,20 ± 0,98 mm, bên trái 2,40 ± 1,72 mm Kết chụp cắt lớp vi tính cho thấy kích thước mạch đủ lớn để dựng hình mạch chứng rõ ràng chứng minh việc sử dụng vạt vùng bẹn có cấp máu ĐMMCN ĐMTVN Sau xác định được diện hướng trục mạch 23 bóc tách bộc lộ cuống mạch, việc thiết kế vạt tuỳ thuộc lựa chọn ĐM cấp máu TM nguồn dẫn lưu máu vạt Mặc dù vạt TVN có nhiều ưu điểm việc sử dụng tái tạo vùng da ngực, cổ, tổn thương cần lấy da vùng bụng để thay thế, việc xuất phát xác mạch TVN điều khó khăn Theo nghiên cứu Alessandro Cina sử dụng vạt da có cuống mạch vùng bụng che phủ tổn khuyết thành ngực, tác giả sử dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính siêu âm Doppler khảo sát xuất ĐMTVN Nghiên cứu được lý việc khảo sát tìm kiếm mạch TVN thực tế khó khăn Khi chụp cắt lớp vi tính có dựng hình mạch máu vùng động mạch làm mờ tĩnh mạch không được làm mờ chạy gần nhau, đường kính nhỏ chúng nên khơng thể phân biệt qua chụp CT mạch máu thể tích phần q nhỏ Chính chụp CT mạch máu đo đường kính mạch máu có thể tính gộp động mạch tĩnh mạch Kết nghiên cứu chúng tơi kích thước mạch máu đo phim chụp cắt lớp có độ chênh lệch lớn so với kích thước đo xác có lẽ nguyên nhân Do chụp CT xác định mạch máu khơng xác siêu âm Doppler màu Trong nghiên cứu tác giả chụp CT mạch máu có ưu điểm siêu âm Doppler màu đánh giá đường mạch máu xuyên có ưu điểm hẳn đánh giá liên kết với tĩnh mạch nông Trong nghiên cứu chúng tôi, việc chụp mạch được làm tương tự tác giả thu được kết tương đương Với phương pháp chụp CT được hỗ trợ siêu âm Doppler việc phát sử dụng vạt TVN hoàn toàn khả thi phẫu thuật, đảm bảo tính xác, an toàn thẩm mỹ cho bệnh nhân 4.2 Giải phẫu ứng dụng mạch máu vùng bẹn bụng 4.2.1 Giải phẫu ứng dụng hệ mạch MCN-TVN Nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt đường kính ngun ủy ĐMTVN ĐMMCN Do đó, yếu tố có thể khẳng định giá trị ứng dụng ĐMTVN tương tự 24 ĐMMCN Sự tồn hệ thống tĩnh mạch bao gồm tĩnh mạch nông tĩnh mạch tùy hành vạt da-mỡ vạt bẹn yếu tố quan trọng cho việc đảm bảo việc dẫn lưu máu tĩnh mạch cho vạt ghép, đồng thời việc tĩnh mạch tuỳ hành có đường kính đủ lớn có thể đảm bảo cho việc lựa chọn mạch sẵn có việc nối nhiều cuống tĩnh mạch để đảm bảo dẫn lưu máu Trong nghiên cứu này, đánh giá cụ thể diện tĩnh mạch kèm động mạch kích thước tĩnh mạch Kết cho thấy, diện tĩnh mạch chiếm tỉ lệ cao, đồng thời, khác biệt mối liên quan giải phẫu giá trị sử dụng mạch (chiều dài, đường kính) hệ động tĩnh mạch MCN động tĩnh mạch TVN 4.2.2 Dẫn lưu hệ tĩnh mạch Kết nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ĐM TM vùng bẹn có khác biệt so với nghiên cứu tác giả khác ngồi nước Trong nghiên cứu chúng tơi, với tỉ lệ cao tĩnh mạch đổ thân chung TMMCN-TMTVN điều kiện tốt cho việc lấy tĩnh mạch phẫu thuật, đặc biệt kỹ thuật lấy sử dụng thân chung làm cuống nối tĩnh mạch Bên cạnh đó, phong phú hệ động tĩnh mạch ni dưỡng, đồng thời vai trò quan trọng tĩnh mạch việc trì dẫn lưu máu tĩnh mạch vạt, nên phẫu tích cuống vạt cần ý bảo tồn tĩnh mạch thông nối tĩnh mạch 4.3 Đối chiếu giải phẫu vạt bẹn với ứng dụng phẫu thuật tạo hình 4.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trong tổng số 23 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có 16 bệnh nhân diện tích khuyết da < 60 cm 2, lại bệnh nhân tổn khuyết kích thước > 60 cm Có bệnh nhân chúng tơi lấy vạt với kích thước 60 cm2 - 79 cm2, bệnh nhân chúng tơi lấy vạt có diện 25 tích lớn >100 cm2 4.3.2 Vạt sử dụng Đối với vạt bẹn dựa nguồn mạch MCN TVN có thể có kiểu thiết kế, khác nguồn mạch cấp máu cho vạt, chiều dài vạt dao động từ 10 – 60 cm, chiều rộng vạt trung bình 34cm (tối đa 55cm), chiều dày vạt trung bình 4mm (2 - 8mm) Diện tích vạt MCN/TVN có thể lấy tuỳ thuộc vào thể trạng bệnh nhân khả có thể đóng kín nơi cho vạt đầu Đối với ĐMTVN , có thể khơng có đầy đủ cấp máu vượt đường giữa, nên thường sử dụng vạt ĐMTVN bên để đảm bảo sức sống cho vạt 4.3.3 Kết ứng dụng 4.3.3.1 Sử dụng vạt ĐMMCN Diện tích trung bình vạt MCN sử dụng nghiên cứu 80,8 ± 17,3 cm Tất tổn khuyết sau lấy vạt được đóng kín, liền vết thương tốt 4.3.3.2 Sử dụng vạt ĐMTVN Qua y văn tổng quan chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu Việt Nam nghiên cứu ứng dụng vạt ĐMTVN đưa tiêu chí phương pháp lượng giá để đánh giá tính thẩm mỹ nơi cho nơi nhận sau chuyển vạt bẹn chúng tơi xây dựng tiêu chí đánh giá dựa kết lâm sàng Kết ứng dụng vạt sử dụng vạt bẹn cuống ĐMTVN ĐMMCN nhỏ, thành bụng dày, vị trí tổn thương ngón tay nên đặt vào phía thành bụng dễ cố định Diện tích trung bình vạt ĐMTVN sử dụng nghiên cứu 40,1 ± 8,1 cm2 Tính đến thời điểm khảo sát tốt với tỉ lệ vạt sống hoàn toàn đạt 100% 100% số vạt ghép được nuôi dưỡng tốt, khơng có tượng mọc lơng đen vạt, khơng có rối loạn ni dưỡng vạt 4.3.3.3 Sử dụng vạt ĐMMCN/ĐMTVN 26 Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân sử dụng vạt có cuống mạch cần huy động diện tích da lớn để che phủ vết thương Diện tích trung bình vạt ĐMMCN/ĐMTVN sử dụng nghiên cứu 122,4 ± 10,7 cm2 Khi tổn thương vị trí liền kề trước sau cổ bàn tay việc huy động vạt bẹn sử dụng nguồn cấp máu ĐMMCN ĐMTVN dạng vạt chùm Mỗi vạt da che phủ vị trí, sử dụng nguồn cấp máu khác Khi ta huy động được da toàn vùng bẹn bụng Trong nghiên cứu chúng tôi, yếu tố gây biến chứng không gặp phải, kết ứng dụng đạt được bước đầu thành công, nhiên cỡ mẫu nhỏ, vết thương nhỏ tập trung chủ yếu vùng bàn tay, kỹ thuật chuyển vạt cuống mạch liền, việc mở rộng nghiên cứu nhiều đối tượng với đa dạng vị trí vết thương với kỹ thuật chuyển vạt vi phẫu góp phần khẳng định thêm giá trị sử dụng vạt ĐMTVN vạt ĐMMCN/ĐMTVN KẾT LUẬN Giải phẫu mạch máu vạt bẹn 1.1 Trên xác  Động mạch • Động mạch mũ chậu nơng được tìm thấy 100% 30 xác (60/60 tiêu bản) bên, diện động mạch thượng vị nơng 51/60 tiêu (85%) • Động mạch mũ chậu nơng chạy ngồi phía gai chậu trước tạo với dây chằng bẹn góc trung bình 7,67 ± 8,68 bên phải 7,500 ± 8,17 bên trái • Động mạch thượng vị nơng chạy lên phía hạ sườn tạo với dây chằng bẹn góc trung bình 50 ± 15,94 bên phải 45,960 ± 12,57 bên trái • Chiều dài: Động mạch mũ chậu nơng có chiều dài lớn có ý nghĩa thống kê so với động mạch thượng vị nông bên phải (159,17 ± 28,95 mm so với 142,06 ± 36,42 mm) bên trái (162,97 ± 24,79 mm so với 140,98 ± 26,19 mm) • Đường kính ngun ủy động mạch mũ chậu nông: 1,79 ± 0,34 mm; 27  • • •     nguyên ủy động mạch thượng vị nông: 1,70 ± 0,32 mm Tĩnh mạch Tĩnh mạch mũ chậu nơng: Chiều dài trung bình: 207,67 ± 40,49 mm Đường kính ngun ủy trung bình 2,14 ± 0,57 mm Tĩnh mạch thượng vị nông: Chiều dài trung bình 210,34 ± 45,08 mm, Đường kính nguyên ủy trung bình 2,72 ± 0,68 mm Tĩnh mạch thượng vị nơng có đường kính lớn có ý nghĩa thống kê so với tĩnh mạch mũ chậu nơng (p