Sự khác biệt giữa kim 23 và kim 25 trong phẫu thuật cắt dịch kính và ứng dụng trong phẫu thuật bong võng mạc khu trú do bệnh đái tháo đường

Bài viết có nội dung trình bày về sự khác biệt giữa kim 23 và kim 25 trong phẫu thuật cắt dịch kính và ứng dụng trong phẫu thuật bong võng mạc khu trú do bệnh đái tháo đường. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

SỰ KHÁC BIỆT GIỮA KIM 23 VÀ KIM 25 TRONG PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT BONG VÕNG MẠC

KHU TRÚ DO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nguyễn Như Quân*, Trần Anh Tuấn**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Phẫu thuật dịch kính võng mạc trong vài năm gần đây đã phát triển rất nhanh chóng, đặc biệt

là xu hướng tự động hóa và đường mổ nhỏ Hệ thống Constellation ® với kim 25G Plus đã đưa ra những cải tiến mới đáng kể trong những trường hợp phẫu thuật võng mạc dịch kính phức tạp trong đó có bong võng mạc khu trú do bệnh đái tháo đường

Phương pháp tiến hành: Chúng tôi nêu ra những kinh nghiệm lâm sàng so sánh giữa hệ thống

Constellation ® 25G Plus với hệ thống Accurus ® 23G trên các đặc điểm khó khăn của phẫu thuật bong võng mạc khu trú do bệnh đái tháo đường bao gồm: chảy máu trong quá trình phẫu thuật, bóc tách màng tăng sinh dịch kính võng mạc, rửa màng máu trên võng mạc, khả năng gây rách võng mạc,

Kết luận: Những tiến bộ đáng kể từ hệ thống thủy động, hệ thống bơm ngược, đầu cắt, trao đổi dịch khí,

dao và trocar đã khiến cho hệ thống phẫu thuật Constellation ® kim 25G Plus trở nên an toàn hơn so với hệ thống Accurus ® kim 23G trong những trường hợp bong võng mạc khu trú do đái tháo đường

Từ khoá: Constellation, Accurus, phẫu thuật cắt dịch kính, bong võng mạc khu trú, đái tháo đường

ABSTRACT

ADVANTAGES OF CONSTELLATION VITRECTOMY SYSTEM OVER ACCURUS IN

TREATMENT OF DIABETIC TRACTIONAL RETINAL DETACHMENT

Nguyen Nhu Quan, Tran Anh Tuan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 98– 102

Purpose: Vitreo-retinal surgery has evolved rapidly in the last few years regarding the trend of automatic

and micro-incision vitrectomy The Constellation ® Vision System with 25G Plus offered many advancements especially in complicated vitreo-retinal surgery such as localized diabetic retinal detachments

Method: We shared our clinical experience with two vitrectomy systems: the Constellation ® 25G Plus and the Accurus ® 23G regarding the challenges of localized diabetic retinal detachments: bleeding, dissection of PVR, removing blood clots, iatrogenic retinal break,

Conclusion: Advancements of infusion fluidics, proportional reflux, cutter, air-fluid exchange, Edge Plus ®

trocar blade make the Constellation ® Vision System with 25G Plus a better choice for surgery of localized diabetic retinal detachments

Keywords: Constellation, Accurus, EdgePlus, 25G, 23G, vitrectomy, diabetic tractional retinal detachment

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ khi Machemer giới thiệu phương pháp

phẫu thuật cắt dịch kính qua vùng phẳng thể mi

(PPV) lần đầu tiên vào năm 1971(6), đã có rất nhiều cải tiến trên thiết bị và dụng cụ phẫu thuật nhằm cải thiện hiệu quả của phương pháp

* Bệnh viện Mắt TP.HCM, ** Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM

Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Như Quân ĐT: 0906996368 Email: nhuquan1976@yahoo.com

này Machemer sử dụng hệ thống cắt dịch kính

một đường vào với đầu cắt là kim 17G tích hợp

cannula nước, còn ánh sáng được sử dụng từ

đèn khe của kính hiển vi phẫu thuật Năm 1972,

O’Malley và Heinz đã phát triển hệ thống cắt

dịch kính ba đường vào và đây chính là hệ

thống chúng ta sử dụng cho đến ngày nay(8)

Ngoài ra còn những tiến bộ đáng kể của hệ

thống laser, trao đổi dịch- khí, silicon, dung dịch

nặng(1,6)

Năm 2002, hệ thống PPV với kim 25G ra đời

với công sức phát triển của Fujii, De Juan và

cộng sự(5) Đáng tiếc là hệ thống này chưa hoàn

chỉnh và thiếu dụng cụ phẫu thuật đi kèm nên

không được cộng đồng phẫu thuật viên dịch

kính võng mạc đón nhận Năm 2004, Eckardt(3)

đã đưa hệ thống PPV với kim 23G vào sử dụng

và từ đó đến nay hệ thống phẫu thuật này dần

đã trở thành tiêu chuẩn và được sử dụng rộng

rãi trên toàn thế giới Với xu hướng phẫu thuật

với đường mổ nhỏ cùng với những tiến bộ vượt

bậc về công nghệ, thời gian gần đây hệ thống

phẫu thuật PPV với kim 25G đã được cải tiến

hoàn toàn mà điển hình là hệ thống

Constellation® 25G Plus của hãng Alcon đã và

đang được cộng đồng dịch kính võng mạc đón

nhận nồng nhiệt

Trong phẫu thuật PPV điều trị bong võng

mạc khu trú do bệnh đái tháo đường, phẫu

thuật viên phải đương đầu với rất nhiều thử

thách và chỉ cần một sai sót nhỏ là phẫu thuật

sẽ trở nên phức tạp hơn rất nhiều và kết quả

hậu phẫu cũng không được như mong đợi

Một số khó khăn có thể kể đến ngay cả khi

phẫu thuật với kim 23G là: chảy máu trong

quá trình phẫu thuật, bóc tách tăng sinh dịch

kính võng mạc khó khăn, rửa màng máu ở

võng mạc cực sau không hiệu quả, dễ gây

rách võng mạc, phải sử dụng nhiều dụng cụ

hỗ trợ bóc tách như kéo, forceps,

Trong bài báo cáo này chúng tôi phân tích

một số đặc điểm nổi bật của hệ thống

Constellation® 25G Plus khi sử dụng trên thực tế

so sánh với hệ thống Accurus® 23G hiện đang

được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam Qua đây chúng tôi muốn nêu lên sự khác biệt của công nghệ mới 25G Plus hướng tới một phẫu thuật hiệu quả hơn, an toàn hơn và cho kết quả tốt hơn đối với những bệnh nhân có bong võng mạc khu trú do đái tháo đường

Sự khác biệt về thủy động

Khảo sát của Hiệp hội dịch kính võng mạc Hoa Kỳ năm 1999 cho thấy 60% phẫu thuật viên

sử dụng bơm nước bằng áp lực khí (VGFI) từ 26 mmHg trở lên Năm 2010, khảo sát cho thấy tỷ lệ này đã là 88% phẫu thuật viên Chúng tôi và đa

số các phẫu thuật viên khác tại khoa Đáy Mắt,

BV Mắt TP.HCM sử dụng VGFI ở mức 30 mmHg trở lên đối với hệ thống máy Accurus®

23G Lý do chúng tôi sử dụng áp lực nước vào ở mức cao như vậy là nhằm bù trừ hiện tượng xẹp nhãn cầu khi hút dịch ra ở lực hút cao hoặc ngay sau khi bỏ đè ấn nhãn cầu Ngoài ra, khi ở áp lực cao, nhãn cầu sẽ căng nên không bị nhăn giác mạc gây cản trở tầm nhìn, tăng độ cứng của củng mạc khiến cho việc di chuyển nhãn cầu được dễ dàng và giảm nguy cơ chảy máu trong quá trình phẫu thuật đặc biệt trên bệnh nhân võng mạc đái tháo đường Tuy nhiên việc sử dụng áp lực cao khi phẫu thuật cũng có những hạn chế phải kể đến như: có thể gây phù biểu

mô giác mạc khiến cho phẫu thuật viên phải cạo biểu mô Trong khi đó, chúng ta đều biết biểu

mô giác mạc ở người bệnh đái tháo đường chậm hồi phục hơn và dễ tróc hơn ở người bình thường Áp lực cao còn khiến giảm tưới máu võng mạc và thần kinh thị mà ở người đái tháo đường các cấu trúc này vốn đã bị thiếu máu trầm trọng Điều này có thể giải thích một số trường hợp phẫu thuật rất thành công về giải phẫu nhưng kết quả hồi phục thị giác không được như mong muốn

Hệ thống máy Constellation® với kim 25G Plus đã hướng tới kiểm soát triệt để áp lực nội nhãn bằng hệ thống cảm biến ở trong đường nước gọi là hệ thống bù trừ áp lực nội nhãn (IOP compensation) Khi phẫu thuật viên cài đặt áp lực nước ở mức 25 mmHg và bắt đầu hút dịch ra

khỏi nhãn cầu, bộ cảm biến sẽ ghi nhận sự giảm

áp lực nội nhãn và ngay lập tức tăng lượng

nước bơm vào để duy trì áp lực cài đặt là 25

mmHg Như vậy, áp lực nội nhãn luôn được ổn

định ở mức cài đặt Đối với hệ thống máy

Acurrus® với kim 23G thì không có sự bù trừ

này do đó sẽ dẫn tới sự thay đổi áp lực thực tế

trong lòng nhãn cầu khi hút dịch hay rút dụng

cụ ra khỏi nhãn cầu gọi là hiện tượng dao động

nhãn áp Bản thân hiện tượng dao động nhãn áp

cũng có thể gây ra xuất huyết trên bệnh võng

mạc đái tháo đường và có thể gây kẹt dịch kính

hay võng mạc vào đường vào trên củng mạc

nếu bệnh nhân đã có bong võng mạc

Như vậy, hệ thống bù trù áp lực nội nhãn ở

hệ thống Constellation® và kim 25G Plus có

những ưu thế sau khi phẫu thuật trên bệnh nhân

đái tháo đường: Không có sự dao động nhãn áp

nên làm giảm chảy máu trong quá trình phẫu

thuật, không bị xẹp nhãn cầu ngay cả khi lực

hút cao, phẫu thuật viên có thể cài đặt áp lực nội

nhãn ở mức thấp hơn nhằm giảm phù nề giác

mạc, tạo thuận lợi cho tưới máu võng mạc và

thần kinh thị

Sự khác biệt ở hệ thống bơm ngược

(Reflux)

Hình 1: Các chế độ ở hệ thống bơm ngược

Khi bóc tách màng máu trên võng mạc ở hệ

thống máy Accurus®, phẫu thuật viên có thể sử

dụng vi xung bơm ngược (micropulse reflux)

Tuy nhiên chúng tôi thấy việc sử dụng vi xung

không hiệu quả trong những trường hợp màng

máu quá dày và thời gian chờ đợi giữa các xung

cũng mất vài giây do đó gây khó khăn trong

tình huống muốn thổi sạch máu để cầm một

mạch máu đang chảy Chúng tôi đã cải tiến

bằng cách sử dụng đầu hút cầm tay để quét máu hay dùng bơm tiêm 3ml gắn đầu hút để bơm rửa những màng máu dày nói trên kết hợp với nâng cao áp lực nội nhãn lên 60mmHg Mặc dù vậy, kết quả vẫn chưa được như ý vì phải mất thời gian thay đổi dụng cụ ra vào nhãn cầu và

dễ gây kẹt dịch kính võng mạc vào đường mổ khi để áp lực nội nhãn ở mức cao

Hệ thống Constellation® đã thay đổi triệt để cách sử dụng hệ thống bơm ngược bằng cách đưa thêm vào hai chế độ tùy biến theo tỉ lệ (propotional) và liên tục (continous) Việc điều khiển hệ thống bơm ngược được thực hiện bằng bàn đạp do đó hoàn toàn có thể sử dụng đầu cắt

để “thổi” màng máu ra khỏi võng mạc Thậm chí, phẫu thuật viên còn có thể sử dụng hệ thống bơm ngược ở chế độ tùy biến theo tỷ lệ như một dụng cụ bóc tách bằng nước để bóc tách các màng dịch kính tăng sinh trong bệnh võng mạc do đái tháo đường

Sự khác biệt ở đầu cắt

Đầu cắt Ultravit® 25G Plus được thiết kế tối

ưu hóa (port optimization) với lỗ cắt rất gần so với đầu cắt và có đường kính lớn hơn so với kim 25G cũ Với đầu cắt có đường kính rất nhỏ 25G, phẫu thuật viên có thể luồn đầu cắt xuống dưới các màng tăng sinh trong bệnh võng mạc đái tháo đường và thậm chí có thể dùng nó để bóc tách giải phóng những điểm co kéo gây bong võng mạc khu trú ra khỏi màng hyaloid Lỗ cắt của 25G plus cũng được thiết kế lớn hơn và cho hiệu năng cắt gần bằng so với kim 23G tiêu chuẩn Lỗ cắt gần so với đầu cắt cũng khiến cho kim 25G plus có thể cắt sát vào võng mạc hơn và phẫu thuật viên có thể dùng đầu cắt như một forceps hay đầu hút Ngoài ra, đầu cắt Ultravit

có thể đạt tốc độ cắt tới 5000 lần / phút và có thể cài đặt chu kỳ hoạt động đóng mở của đầu cắt

do đó phẫu thuật viên có thể an tâm cắt sát đáy dịch kính mà không lo cắt phải võng mạc Một đặc điểm cần được nhắc đến là đầu cắt Ultravit®

25G Plus có độ cứng tốt hơn rất nhiều so với kim 25G cũ nên việc bóc tách hay phẫu thuật ở võng mạc chu biên là hoàn toàn có thể thực hiện

được Chức năng của Ultravit® do đó trở nên

“đa nhiệm” và phẫu thuật viên không cần phải

thay đổi nhiều dụng cụ ra vào mắt để thực hiện

phẫu thuật như trước và như vậy đương nhiên

phẫu thuật trở nên an toàn và hiệu quả hơn,

trong đó chúng tôi xin nhấn mạnh là giảm nguy

cơ chảy máu trong bệnh võng mạc do đái tháo

đường (Hình 2)

Hình 2: Kim 25G và 25G Plus ( Error! Reference

source not found. )

Hệ thống trao đổi khí dịch

Đối với hệ thống máy Accurus® 23G, việc

trao đổi khí dịch phải thông qua một khóa bằng

tay được người phụ phẫu thuật điều chỉnh Việc

này trở nên bất tiện khi phẫu thuật viên cần đổi

nhanh chóng từ bơm nước sang khí hay ngược

lại ví dụ như trong trường hợp phẫu thuật viên

đổi sang bơm khí để cầm máu sau đó muốn

chuyển lại bơm nước để tiếp tục phẫu thuật cắt

dịch kính Đối với hệ thống Constellation® thì

việc này trở nên đơn giản hơn rất nhiều khi việc

thay đổi giữa khí và nước chỉ cần gạt một nút ở

bàn đạp

Dao và trocar

Hình 3: Đường vào hình chữ V của kim 23G và

đường vào hình thẳng của 25G EdgePlus ®( Error!

Reference source not found. )

Một trong những yếu điểm của kim 23G và 25G kiểu cũ là hiện tượng hạ nhãn áp sau mổ và

rò rỉ vết mổ Nguyên nhân chủ yếu là do vết mổ đóng không kín hoàn toàn Trong phẫu thuật trên bệnh nhân bong võng mạc khu trú do đái tháo đường, việc duy trì tốt được bóng khí trong nhãn cầu lại càng quan trọng bởi hai mục đích: cầm máu và chèn ép phía trong (endo tamponade) Chúng tôi gặp không ít trường hợp sau phẫu thuật bóng khí trong nhãn cầu chỉ còn khoảng 60 – 70% chỉ sau 2 ngày phẫu thuật cho

dù 100% trường hợp chúng tôi kiểm tra nhãn áp

ổn định và không rò rỉ vết mổ Rõ ràng đã có hiện tượng rò rỉ vết mổ khi phẫu thuật viên tháo vành mi sau phẫu thuật hoặcbệnh nhân có dụi mắt sau mổ

Đối với dao Edge Plus® 25G thì việc rò rỉ vết

mổ gần như được loại trừ hoàn toàn Cấu trúc đầu dao Edge Plus tạo ra vết thương thẳng do

đó dễ liền hơn rất nhiều so với vết thương hình chữ V của dao 23G Ngoài ra do kích thước nhỏ hơn, vết thương 25G sẽ dễ kín hơn so với dao 23G Trên đuôi của dao Edge Plus® còn có vạch đánh dấu cho mốc 3.5 mm và 4 mm do đó không cần phải dùng compa để đánh dấu như thế hệ dao 23G cũ Dựa vào những đặc điểm nói trên, rõ ràng dao |Edge Plus® 25G có nhiều ưu điểm hơn trong những trường hợp phẫu thuật phức tạp như bong võng mạc khu trú do đái tháo đường

KẾT LUẬN

Những tiến bộ đáng kể từ hệ thống thủy động, hệ thống bơm ngược, đầu cắt, trao đổi dịch khí, dao và trocar đã khiến cho hệ thống phẫu thuật Constellation® kim 25G Plus trở nên

an toàn hơn so với hệ thống Accurus® kim 23G trong những trường hợp bong võng mạc khu trú do đái tháo đường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Abrams GW, Edelhauser HF, Aaberg TM, et al (1974)

“Dynamics of intravitreal sulfur hexaluoride gas” Invest

Ophthalmol, 13: 863 – 868

2 Coll GE, Change S, Sun J, et al (1995) “Perfluorocarbon liquid in the management of retinal detachment with proliferative

vitreoretinopathy” Ophthalmology, 102: 630 – 638

3 Eckardt C (2005) “Transconjunctival sutureless 23-gauge

vitrectomy” Retina, 25: 208 – 211

4 Fleischman JA, Schwartz M, Dixon JA (1981) “Argon laser

photocoagulation An intraoperative trans-pars plana

technique” Arch Ophthalmol, 99: 1610 – 1612

5 Fujii GY, de Juan E, Humayun MS, et al (2002) “A new

25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless

vitrectomy surgery” Ophthalmology, 109: 1807 – 1813

6 Machemer R, BuettnerH, Norton EW (1971) “Vitrectomy: a

pars plana approach” TransAmAcad Ophthalmol Otolaryngol, 75:

813 – 820

7 Masahito O, Yasuo T (2007) “New Instruments in Vitrectomy”

In: Vitreo retinal surgery, Springer, Chapter 7: 85 – 98

8 O’Malley C, Heintz RM (1972) “Vitrectomy via the pars plana -

TransPacCoastOtoophthalmolSocAnnuMeet, 53: 121 –137

SO SÁNH STRATUS OCT VÀ CIRRUS OCT TRONG ĐÁNH GIÁ PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nguyễn Như Quân*, Trần Anh Tuấn**, Nguyễn Trọng Lộc*

TÓM TẮT

Mục tiêu: So sánh hai máy OCT trong đánh giá độ dày hoàng điểm trong bệnh phù hoàng điểm do đái tháo

đường để tìm hiểu tương quan cũng như sự khác biệt giữa thế hệ máy tiêu chuẩn Stratus OCT và thế hệ máy mới Cirrus OCT

Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu quan sát cắt ngang Có 35 bệnh nhân (35 mắt) phù hoàng điểm có ý

nghĩa trên lâm sàng do đái tháo đường (CSME) theo tiêu chuẩn của ETDRS đến khám tại Khoa Đáy Mắt Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh tham gia nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân đều được nhỏ dãn đồng tử và được tiến hành đo bởi một kỹ thuật viên duy nhất giàu kinh nghiệm với hai loại máy Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec) và Cirrus OCT (Carl Zeiss Meditec) Các thông số được phân tích bao gồm độ dày võng mạc theo 9 vùng của ETDRS, hệ số tương quan trong một lượt đo (intraclass correlation coefficient – ICC), hệ số tương quan giữa hai lượt khám (inter visit correlation coefficient – ICC), phân tích hồi qui, đánh giá sự đồng thuận giữa hai máy và biểu đồ Bland Altman

Kết quả: Độ dày võng mạc các vùng đo được của hai máy có giá trị thay đổi từ 281,89±67,28µm tới

420,23±110,89µm Hệ số tương quan hồi qui là 0,8 Hệ số tương quan trong một lượt đo (intraclass correlation coefficient – ICC), hệ số tương quan giữa hai lượt khám (inter visit correlation coefficient – ICC) đều >0,9 Kết quả phân tích độ dày võng mạc trung tâm theo Bland Altman cho thấy sự khác biệt trung bình là 68,67µm (p<0,001) Giới hạn đồng thuận là từ -25,73 tới 135,2µm Khoảng thay đổi là 160,93µm

Kết luận: Cả hai máy Stratus OCT và Cirrus OCT đều đáng tin cậy khi sử dụng trên lâm sàng Tuy nhiên,

kết quả đo được của hai máy không thể dùng thay thế cho nhau Sai biệt giữa hai máy có nhiều nguyên nhân trong đó chủ yếu là do cài đặt giới hạn ngoài của lớp võng mạc khác nhau

Từ khoá: Cirrus, Stratus, độ dày hoàng điểm, phù hoàng điểm, đái tháo đường, lỗi phân đoạn

ABSTRACT

COMPARISON OF STRATUS OCT AND CIRRUS OCT IN THE DIABETIC MACULAR EDEMA

Nguyen Nhu Quan, Tran Anh Tuan, Nguyen Trong Loc

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 103 - 108

Purpose: To compare Cirrus OCT with Stratus OCT regarding retinal thickness in patients with diabetic

macular edema and to correlate the results with standard time domain Stratus OCT

Method: This was a cross – sectional, observational study 35 eyes of 35 consecutive patients with CSME

according to ETDRS critera who visited Vitreo – retinal department of Eye Hospital of Ho Chi Minh City were included into this study All patients were dilated and the procedure’s sequence was performed randomly by a single experienced technician with the two OCT devices: Stratus and Cirrus (Carl Zeiss Meditec) In each eye, retinal thickness in 9 regions according to ETDRS criteria, intraclass correlation coefficient, intervisit correlation coefficient, regression and Bland Altman plots were calculated

* Bệnh viện Mắt TP.HCM, ** Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM

Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Như Quân ĐT: 0906996368 Email: nhuquan1976@yahoo.com

Results: Retinal thickness’ values ranged from 281.89±67.28µm to 420.23±110.89µm Regression

coefficient was 0.8 Both intraclass correlation coefficient and intervisit correlation coefficient were >0.9 Mean difference of central retinal thickness was 68.67µm (p<0.001) Limit of agreement was evaluated and ranging from -25.73 to 135.2µm (Range: 160.93µm)

Conclusions: Both Stratus and Cirrus OCT are reliable in clinical practice However, retinal thickness

values should not be used interchangeably The reason of the difference was mainly due to the different retinal outer border setting of each device

Keywords: Cirrus, Stratus, macular thickness, diabetic macular edema, segmentation error

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mô hình bệnh tật của Việt Nam ngày nay có

nhiều thay đổi so với những thập kỷ trước,

trong đó có sự gia tăng đáng kể của bệnh đái

tháo đường kèm theo đó là bệnh võng mạc đái

tháo đường Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế

giới (WHO), số người bị bệnh tiểu đường ở Việt

Nam năm 2000 là 792.000 và sẽ tăng tới 2.300.000

người vào năm 2030 Chúng tôi không có số liệu

cụ thể về tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường

trong dân số Việt Nam, tuy nhiên, số lượng

bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường

đến BV Mắt TP Hồ Chí Minh, một cơ sở y tế

đảm nhận vai trò chủ yếu trong việc khám và

điều trị nhãn khoa tại miền Nam Việt Nam,

ngày càng gia tăng đáng kể Trong đó, phù

hoàng điểm do đái tháo đường vẫn luôn là

nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực Việc

đánh giá hoàng điểm trong thăm khám lâm

sàng vẫn dựa chủ yếu vào đèn khe, soi đáy mắt

gián tiếp, chụp đáy mắt hình nổi, chụp mạch

huỳnh quang

Trong vài năm trở lại đây, sự xuất hiện của

OCT (Optical Coherence Tomography) chụp

bản đồ bằng phương pháp giao thoa quang học

đã tạo nên một bước ngoặt lớn trong việc định

lượng việc thăm khám hoàng điểm trong đó có

bệnh phù hoàng điểm do đái tháo đường(11,7)

OCT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không

xâm lấn sử dụng một chùm tia hồng ngoại quét

lên võng mạc và dựa vào thời gian quay trở về

của tia phản xạ mà tạo ra hình ảnh cắt ngang

của võng mạc với độ phân giải cao Sự ra đời

của máy Stratus OCT vào khoảng năm 2002 đã

khiến máy này trở thành “tiêu chuẩn vàng” cho

các máy OCT nhãn khoa(4) Máy Stratus OCT

hoạt động dựa trên nguyên lý “time-domain” cho hình ảnh có độ phân giải trục từ 8 – 10µm, tốc độ quét là 400 A-scans/giây, với 6 lát cắt theo trục hình nan hoa tại hoàng điểm và từ đó tính

ra độ dày của hoàng điểm và ước lượng thể tích của hoàng điểm Ngày nay, kỹ thuật OCT đã sang trang mới khi ứng dụng nguyên lý

“spectral domain” đã cho phép các máy thế hệ mới tạo ảnh có độ phân giải trục từ 5 – 7µm, tốc

độ quét lên tới 29.000 A-scans/giây và khả năng tạo ra hình ảnh 3 chiều sống động Sự tiến bộ này khiến cho việc đánh giá hình thái học của các bệnh lý ở giai đoạn sớm trở nên chính xác hơn, việc theo dõi sự tiến triển của bệnh cũng như phân tích định lượng độ dày và thể tích của hoàng điểm chính xác hơn(2,8) Năm 2010, Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh đã đưa vào sử dụng máy Cirrus OCT thuộc thế hệ “spectral domain” phục vụ bệnh nhân trong đó có những bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường Ngoài những điểm thuận lợi và ưu việt nói trên của thế hệ máy mới, sự thay đổi về công nghệ cũng dẫn tới sự khác biệt nhất định giữa kết quả đo của các máy với nhau và điều này đã được đề cập đến trong y văn trong thời gian gần đây Việc này sẽ khiến việc theo dõi và lập phác

đồ điều trị cho người bệnh khó khăn hơn khi người bệnh có kết quả thu được ở một máy trong một thời điểm lại có khả năng không cùng giá trị khi đo được đo lại trên một máy khác Các thử nghiệm đa trung tâm nếu sử dụng các máy khác nhau vì thế cũng sẽ gặp nhiều trở ngại

Trong nghiên cứu này, chúng tôi so sánh trực tiếp giữa hai máy Stratus OCT và Cirrus OCT trên cùng một mắt của người bệnh phù

hoàng điểm do đái tháo đường để đánh giá sự

khác biệt có thể có giữa hai máy khi đo bề dày

của hoàng điểm

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng thiết kế quan sát cắt

ngang

Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi nhận vào nghiên cứu 35 bệnh

nhân có phù hoàng điểm có ý nghĩa trên lâm

sàng do đái tháo đường (CSME) theo tiêu chuẩn

của ETDRS(5) đến khám tại khoa Đáy Mắt, BV

Mắt TP.Hồ Chí Minh Đánh giá phù hoàng điểm

dựa vào quan sát bằng kính Volk Wide Field và

độ dày võng mạc trung tâm tối thiểu 225µm

(Stratus OCT) Nếu bệnh nhân bị phù hoàng

điểm ở cả hai mắt thì mắt nào ít bị đục môi

trường trong suốt hơn sẽ được lựa chọn (ví dụ:

đục thủy tinh thể, sẹo giác mạc, xuất huyết dịch

kính, ) Bệnh nhân sẽ không được chọn vào

nghiên cứu nếu như có bất cứ một nguyên nhân

nào khác đi kèm gây tăng độ dày hoàng điểm

(ví dụ: bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh

dịch, bệnh lý mạch máu võng mạc, phù hoàng

điểm dạng nang sau phẫu thuật đục thủy tinh

thể) Tất cả bệnh nhân đều xác nhận vào văn bản

đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương thức quét

Hình 1: Bản đồ hoàng điểm theo EDTRS

Đối với máy Stratus OCT chúng tôi sử dụng

phương thức quét “Fast macular thickness” là

phương thức thường được sử dụng nhất trên

lâm sàng Phương thức này bao gồm 6 lát cắt

qua tâm dài 6mm, mỗi lát cắt bao gồm 128 điểm

đi qua đúng tâm của hoàng điểm (nếu bệnh nhân định thị chính xác) Đối với máy Cirrus OCT chúng tôi sử dụng phương thức Macular Cube bao gồm 1 vùng quét có diện tích 6 x6 mm với 128 lát cắt, mỗi lát cắt có 512 điểm.Thông tin ghi nhận được từ các lần đo được đưa lên bản

đồ hoàng điểm gồm 9 vùng theo EDTRS (Xem Hình 1) Tín hiệu của tất cả các lần quét đều phải

từ 7 trở lên

Qui trình tiến hành

Tất cả các bệnh nhân đều được nhỏ dãn đồng tử và được tiến hành đo bởi một kỹ thuật viên duy nhất giàu kinh nghiệm với hai loại máy Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec) và Cirrus OCT (Carl Zeiss Meditec) Mỗi mắt được đo 2 lượt (tương ứng với lượt thăm khám), mỗi lượt được quét 3 lần Như vậy một mắt được quét 6 lần Để tránh hiện tượng mỏi mệt có thể ảnh hưởng đến kết quả đo, thời gian nghỉ giữa hai lượt đo là 15 phút Trình tự đo của 2 máy OCT trên được thực hiện ngẫu nhiên theo phương pháp chẵn lẻ (chẵn thì đo bằng máy Stratus OCT trước, lẻ thì đo bằng máy Cirrus OCT trước) Trước khi lấy dữ liệu phân tích, tất cả các lát cắt đều được kiểm tra để xác nhận không bị nhiễu hay lỗi (ví dụ bệnh nhân nháy mắt trong khi đo)

Phân tích thống kê

Số lần quét trong mỗi lượt đo sẽ được phân tích “hệ số tương quan trong một lượt đo” (intraclass correlation coefficient – ICC) Trị số trung bình của mỗi lượt đo sẽ được phân tích

“hệ số tương quan giữa hai lượt đo” (inter visit correlation coefficient – ICC) hay còn gọi là “hệ

số tương quan giữa hai lượt khám” ICC được tính dựa trên mô hình hiệu ứng hai chiều hỗn hợp đánh giá sự đồng thuận tuyệt đối (two-way mixed effects model for measures of absolute agreement) Sự khác biệt giữa hai máy được đánh giá bởi sự khác biệt giữa lần quét đầu tiên/ lượt đo đầu tiên của mỗi máy Dữ liệu nói trên được phân tích và vẽ biểu đồ để đánh giá sự đồng thuận giữa hai máy theo Bland Altman(1)

Ngoài ra, chúng tôi còn phân tích hồi qui để tìm

công thức qui đổi giá trị giữa hai loại máy Tất

cả các phân tích được thực hiện trên phần mềm

IBM SPSS Statistics 19.0 với chức năng

Repeatability analysis đối với ICC và bằng lệnh

(commands) với Bland Altman vì phần mềm

không có sẵn chức năng này

KẾT QUẢ

Chúng tôi có 35 bệnh nhân (11 nam và 24

nữ) với 35 mắt (22 mắt phải và 13 mắt trái)

được đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình

của bệnh nhân là 53,6±7,3 tuổi Giá trị trung

bình của 6 lần đo ở các vị trí khác nhau tương

đương với 9 vùng của ETDRS được thể hiện

trên Bảng 1 Sự khác biệt về độ dày trung bình

giữa hai máy xảy ra ở tất cả các vùng có ý

nghĩa thống kê (p<0,05) Máy Cirrus có

khuynh hướng đo bề dày cao hơn so với máy

Stratus

Bảng 1: Độ dày võng mạc trung bình theo vùng của

ETDRS TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn

Độ dày của các

vùng (µm)

Cirrus (TB±ĐLC, µm)

Stratus (TB±ĐLC, µm)

Trung tâm 420,23±110,89 351,56±103,14

Trên trong 398,17±103,35 369,49±98,87

Thái dương trong 408,56±117,12 370,18±102,42

Dưới trong 401,25±92,63 355,11±91,10

Mũi trong 402,57±88,26 354,10±85,29

Trên ngoài 323,98±75,45 298,34±83,43

Thái dương ngoài 332,48±75,51 298,81±88,72

Dưới ngoài 330,29±70,29 281,89±67,28

Mũi ngoài 341,81±49,39 301,64±72,14

Hệ số tương quan trong mỗi lượt đo và giữa

hai lượt đo (giữa hai lần khám) được thể hiện

trong bảng 2 Kết quả cho thấy khả năng tái lập

kết quả (reproducibility) của cả hai máy là rất

cao (ICC>0,9).

Bảng 2: Các hệ số tương quan trong mỗi lượt đo và

giữa 2 lượt đo KTC: Khoảng tin cậy

ICC đo lượt 1

(95%KTC)

0,982 (0,965-0,989)

0,983 (0,975-0,994) ICC đo lượt 2

(95%KTC)

0,979 (0,962-0,991)

0,980 (0,970-0,991) ICC giữa 2 lượt

(95%KTC)

0,989 (0,973-0,999)

0,987 (0,982-0,993)

Phân tích hồi qui cho thấy giá trị đo được của hai máy có hệ số tương quan hồi qui tốt và công thức qui đổi là: Cirrus (µm)=0,8xStratus+8,1

Kết quả phân tích độ dày võng mạc trung tâm theo Bland Altman cho thấy sự khác biệt trung bình là 68,67µm (p<0,001) Giới hạn đồng thuận là từ -25,73 tới 135,2µm Khoảng thay đổi

là 160,93µm Biểu đồ Bland Altman được thể hiện ở Hình 2

Hình 2: Biểu đồ Bland Altman đánh giá sự khác biệt

giữa hai máy ở lần đo đầu tiên Hai đường liền nét thể hiện 95% khoảng tin cậy

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá độ dày võng mạc ở người bị phù hoàng điểm do đái tháo đường trên hai loại máy OCT là Stratus và Cirrus so sánh trên cùng một mắt của người bệnh Kết quả cho thấy khả năng tái lập kết quả (reproducibility) của cả hai máy là rất cao, hệ số tương quan hồi qui tốt, tuy nhiên không thể sử dụng thay thế cho nhau được vì sai biệt về đo

độ dày giữa hai máy là quá cao

Có rất nhiều nghiên cứu trong y văn đã cho kết quả tương tự về khả năng tái lập kết quả của hai máy nói trên Ví dụ, với máy Stratus OCT sai

số giới hạn nằm trong khoảng 5% đối với người bình thường và 6% ở người bị phù hoàng điểm

do đái tháo đường với hệ số tương quan giữa các lần đo (ICC) nằm trong khoảng 0,8 – 1,00

Tương tự, với máy Cirrus OCT(10) có sai số nằm

trong khoảng 0,6% tới 2,9% ở người bình

thường và ICC ở những người phù hoàng điểm

thay đổi từ 0,84 tới 1,00 (nghiên cứu của chúng

tôi ICC>0,9)

Tương tự với các nghiên cứu khác trong y

văn, hệ số tương quan hồi qui giữa hai máy là

tốt (0,8) nhưng không thể sử dụng kết quả của

hai máy này thay cho nhau được Phân tích

Bland Altman cho thấy sai biệt trung bình trong

nghiên cứu của chúng tôi là 68,67µm và thậm

chí trong một trường hợp sai biệt lên đến

135,2µm Tất nhiên, sai biệt này không thể được

chấp nhận được trên lâm sàng

Sai biệt này cũng gặp trong các nghiên cứu

so sánh giữa nhiều loại OCT của nhiều hãng sản

xuất với nhau Có giả thuyết cho rằng sự khác nhau về thuật toán xử lý dữ liệu thô (raw data)

và hiện tượng lệch tâm ở hoàng điểm sẽ dẫn đến sai biệt nói trên Thực ra, nếu có hiện tượng lệch tâm thì sự thay đổi lớn nhất sẽ ở vùng trung tâm

và khi ra các vùng phía ngoài sự thay đổi này sẽ

ít đi vì độ dày võng mạc ở các vùng phía ngoài thay đổi không nhiều Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự sai biệt này là không khác biệt nhiều từ trung tâm ra ngoại vi Chính vì vậy, nếu có sự lệch tâm thì hiện tượng này không đáng kể và không giải thích được sự sai biệt về

độ dày đo được Mặt khác, máy Cirrus và Stratus là do cùng một hãng chế tạo (Carl Zeiss Meditec) do đó có thể giả định rằng thuật toán

xử lý dữ liệu thô và định tâm là không khác biệt

Hình 3: Giới hạn ngoài của máy Stratus là IS/OS trong khi đó máy Cirrus là giữa lớp biểu mô sắc tố Mũi tên đỏ

là độ dày võng mạc trung tâm

Đa số các tác giả đều đồng ý về nguyên

nhân chủ yếu về sự sai biệt giữa các loại máy

OCT khác nhau là do máy cài đặt giới hạn ngoài

của võng mạc khác nhau Giới hạn ngoài lớp

võng mạc của máy Stratus là mặt giao tiếp giữa

đoạn ngoài và trong của tế bào cảm thụ quang

(IS/OS interface) trong khi đó máy Cirrus đặt

giới hạn ngoài là ở giữa lớp biểu mô sắc tố

(Hình 3) Điều này cũng lý giải kết quả đo của

Cirrus có trị số cao hơn (dày hơn) so với máy

Stratus

KẾT LUẬN

Tóm lại, Cả hai máy Stratus OCT và Cirrus

OCT đều đáng tin cậy khi sử dụng trên lâm

sàng Tuy nhiên, kết quả đo được của hai máy

không thể dùng thay thế cho nhau được, do đó

khi theo dõi một bệnh nhân cụ thể thì nên cho bệnh nhân sử dụng cùng một máy trong quá trình theo dõi Sai biệt giữa hai máy có nhiều nguyên nhân trong đó chủ yếu là do cài đặt giới hạn ngoài của lớp võng mạc khác nhau

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bland JM, Altman DG (1986) “Statistical methods of assessing agreement between two methods of clinical measurement”

Lancet, 1: 307 – 310

2 Chen TC, Cense B, Pierce MC, et al (2005) “Spectral domain optical coherence tomography: ultra-high speed, ultra-high

resolution ophthalmic imaging” Arch Ophthalmol, 123: 1715 –

1720

3 Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Krzystolik

MG, Strauber SF, Aiello LP, Beck RW, Berger BB, Bressler NM, Browning DJ, Chambers RB, Danis RP, Davis MD, Glassman

AR, Gonzalez VH, Greenberg PB, Gross JG, Kim JE, Kollman C (2007) “Reproducibility of macular thickness and volume using

Zeiss OCT in patients with DME” Ophthalmology, 114(8): 1520 –

1525