Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp nhất. Tại Mỹ, viêm ruột thừa cấp xảy ra khoảng 7% dân số, với tỷ lệ mắc bệnh là 1,1 trường hợp trên 1000 dân mỗi năm. Ở các nước châu Á, tỷ lệ mắc viêm ruột thừa cấp là thấp hơn do chế độ ăn uống nhiều chất xơ, giúp cho phân trở nên mềm và không tạo thành các sỏi phân có thể gây tắc nghẽn lòng ruột thừa. ở Việt Nam viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% phẫu thuật cấp cứu do bệnh lý vùng bụng tại bệnh viện Việt Đức và 40,5% ở Bệnh viện 103 11. Vào năm 1889, Charles Mac Burney đã đưa ra phương pháp cắt ruột thừa mở thông qua đường mổ mang tên ông. Trong một thời gian dài, phương pháp này được xem là tiêu chuẩn vàng điều trị viêm ruột thừa cấp Tuy nhiên vào năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi. Năm 1987, Schrieber đã có báo cáo đầu tiên về ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt viêm ruột thừa cấp. Quá trình phát triển của phẫu thuật nội soi theo quan điểm phẫu thuật thâm nhập tối thiểu, các phẫu thuật viên đã cố gắng phát huy những ưu điểm của phương pháp này bao gồm giá trị thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, giảm biến chứng sau mổ. Ngày nay các kĩ thuật phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã có nhiều bước cải tiến mới: phẫu thuật nội soi một lỗ, hai lỗ… giảm số lượng lỗ bào, tăng tính thẩm mỹ và giảm đau nhiều cho bệnh nhân.

TIỂU LUẬN: PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA VIÊM CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLVT Cắt lớp vi tính RT Ruột thừa VRT Viêm ruột thừa MỤC LỤC Contents PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA VIÊMCÁC CHỮ VIẾT TẮT.1 MỤC LỤC .3 ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .5 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU RUỘT THỪA LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA 1.1 Hình thể ngồi 1.2 Vị trí RT 1.3 Liên quan TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN VRT CẤP 2.1 Triệu chứng .7 2.2 Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp .11 2.3 Các thể lâm sàng 13 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA 15 3.1 Chỉ định, chống định .15 3.2 Chuẩn bị bệnh nhân .16 3.3 Tiến hành .17 3.4 Các thay đổi kĩ thuật: 20 3.5 Các trường hợp khó .21 3.6 Ưu điểm 22 Kết luận: 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO .25 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp Tại Mỹ, viêm ruột thừa cấp xảy khoảng 7% dân số, với tỷ lệ mắc bệnh 1,1 trường hợp 1000 dân năm Ở nước châu Á, tỷ lệ mắc viêm ruột thừa cấp thấp chế độ ăn uống nhiều chất xơ, giúp cho phân trở nên mềm không tạo thành sỏi phân gây tắc nghẽn lịng ruột thừa Việt Nam viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% phẫu thuật cấp cứu bệnh lý vùng bụng bệnh viện Việt Đức 40,5% Bệnh viện 103 [11] Vào năm 1889, Charles Mac Burney đưa phương pháp cắt ruột thừa mở thông qua đường mổ mang tên ông Trong thời gian dài, phương pháp xem tiêu chuẩn vàng điều trị viêm ruột thừa cấp Tuy nhiên vào năm 1983, Kurt Semm lần thực cắt ruột thừa phẫu thuật nội soi Năm 1987, Schrieber có báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt viêm ruột thừa cấp Quá trình phát triển phẫu thuật nội soi theo quan điểm phẫu thuật thâm nhập tối thiểu, phẫu thuật viên cố gắng phát huy ưu điểm phương pháp bao gồm giá trị thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, giảm biến chứng sau mổ Ngày kĩ thuật phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có nhiều bước cải tiến mới: phẫu thuật nội soi lỗ, hai lỗ… giảm số lượng lỗ bào, tăng tính thẩm mỹ giảm đau nhiều cho bệnh nhân Mục tiêu tiểu luận: - Trình bày đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đốn viêm ruột thừa cấp - Trình bày đặc phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp NỘI DUNG ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU RUỘT THỪA LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA 1.1 Hình thể ngồi Ruột thừa có dạng hình ống hay hình giun dài từ 3-15 cm, trung bình dài từ 8-9 cm Đường kính ruột thừa từ 5-6 mm, dung tích lịng ruột thừa từ 0,1-0,6 ml Khi bị viêm đường kính ruột thừa từ 8-12 mm lớn Ruột thừa có phần: gốc, thân đầu, đầu thường lớn thân gốc Khi ruột thừa viêm, đầu ruột thừa căng to, hình dạng giống dùi trống [18] Gốc ruột thừa dính vào đáy manh tràng, nơi hội tụ dải dọc [6] Mạc treo ruột thừa hình liềm, từ gốc hồi manh tràng đến đầu ruột thừa Trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa, nhánh động mạch hồi manh đại tràng, động mạch sát bờ tự mạc treo [1], [3], [5] [11] Hồi tràng Manh tràng Mạc treo ruột thừa Ruột thừa Hình 1: Hình thể ngồi ruột thừa [5] 1.2 Vị trí RT Vị trí ruột thừa ln liên quan đến vị trí manh tràng, manh tràng vị trí ruột thừa vị trí Đa số trường hợp manh tràng ruột thừa vị trí hố chậu phải (vị trí bình thường), vị trí bất thường: hố chậu trái, gian, tiểu khung Vị trí manh tràng ruột thừa xoay quai ruột thời kỳ phơi thai Vị trí bình thường: Ruột thừa nằm hố chậu phải, theo nghiên cứu nhiều tác giả khoảng 70-80% số trường hợp bệnh nhân viêm ruột thừa cấp vị trí bình thường [11], [18] Ở thời kỳ phôi thai quai ruột xoay 270o ruột thừa vị trí Trong trường hợp viêm ruột thừa cấp vị trí bình thường, thăm khám lâm sàng bệnh nhân đau khu trú điển hình hố chậu phải Điểm đau Mc Burney giao điểm 1/3 ngoài, 2/3 đường nối rốn gai chậu trước bên phải đến rốn đau rõ thường chẩn đốn khơng khó khăn [5] RT tiểu khung: Do quai ruột thời kỳ phôi thai xoay 270 o nên manh tràng ruột thừa nằm tiểu khung, khoảng 5-7% số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp nằm vị trí Triệu chứng lâm sàng giống viêm ruột thừa cấp vị trí bình thường, đồng thời ruột thừa nằm thấp sát niệu quản bàng quang nên xuất triệu chứng rối loạn tiểu [18], [19] RT gan: Có khoảng 10 đến 15% số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp nằm cao gan Ruột thừa manh tràng nằm gan thời kỳ phát triển phôi thai, quai ruột xoay chưa đủ 270 o Trong trường hợp ruột thừa gan, triệu chứng lâm sàng triệu chứng viêm túi mật cấp, giống loét dày sỏi đường mật chưa có vàng da [19], [24] (Hình 1.4-A) RT hố chậu trái: Do quai ruột thời kỳ phôi thai không xoay, trường hợp gặp [19] 1.3 Liên quan Ruột thừa manh tràng nằm hố chậu phải liên quan chặt chẽ với thành bụng thành phần ổ bụng bao gồm: thành bụng trước, thành bụng sau, ruột non, rễ mạc treo ruột non trong, tử cung, buồng trứng, bàng quang Gốc ruột thừa sau manh tràng nơi hội tụ dải dọc, góc hồi manh tràng 2-3 cm Vị trí gốc ruột thừa với manh tràng thường không thay đổi Do manh tràng vị trí gốc ruột thừa vị trí đó, thân đầu ruột thừa ln thay đổi, có nằm quặt ngược sau manh tràng, sau phúc mạc, ruột thừa nằm lớp mạc manh tràng Trong trường hợp phẫu thuật tìm ruột thừa khó khăn, thấy manh tràng lại khơng tìm thấy ruột thừa Để tìm ruột thừa phẫu thuật viên phải xác định đáy manh tràng xác định nơi hội tụ dải dọc góc hồi manh tràng 2-3 cm, kiểm tra kỹ thấy gốc ruột thừa Nếu ruột thừa nằm lớp mạc manh tràng, phẫu thuật viên dùng dao rạch nhẹ lớp mạc theo chiều dọc Rạch hết lớp mạc tách nhẹ ruột thừa bật ra, thấy rõ toàn ruột thừa Nếu ruột thừa quặt ngược sau manh tràng thấy gốc ruột thừa, phẫu thuật viên cắt ruột thừa ngược dịng Gốc ruột thừa thơng với manh tràng lỗ có đường kính khoảng mm, đậy van gọi van Gerlach Khi viêm ruột thừa cấp đến muộn, đặc biệt viêm phúc mạc ruột thừa, toàn thể gốc ruột thừa bị hoại tử, kèm theo hoại tử manh tràng Phải cắt hết phần ruột thừa lại, đặt dẫn lưu manh tràng qua vị trí gốc ruột thừa manh tràng bị hoại tử ống thông vào đến hồi tràng Cố định ống thông đáy manh tràng thành bụng bên để tránh biến chứng dò phân sau mổ [11], [18] TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN VRT CẤP 2.1 Triệu chứng 2.1.1 Triệu chứng toàn thân - Đau bụng Đau bụng triệu chứng sớm triệu chứng ln ln có viêm ruột thừa cấp Đau bụng lý bệnh nhân khám bệnh Đau bụng xuất đột ngột, dội, đa phần đau bụng lâm râm, âm ỉ.Đau bụng kèm theo sốt nhẹ, buồn nôn nôn mửa Khi khởi phát, đau thường xuất vùng thượng vị xung quanh rốn, từ – sau lâu đau khu trú hố chậu phải Cơn đau thời gian đầu lan tỏa ruột thừa chịu chi phối thần kinh thực vật [12], [14], [23] - Buồn nôn nôn mửa Thường chiếm tỷ lệ khoảng 75% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp, khơng phải bật có ý nghĩa nôn xảy sau đau Chuỗi xuất triệu chứng có ý nghĩa lớn Trên 95% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chán ăn triệu chứng đầu tiên, đến đau bụng muộn buồn nôn, nôn mửa Nếu triệu chứng khơng xuất theo trình tự cần theo dõi bệnh lý khác [14] - Sốt Khi bị viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân thường có sốt Sốt xuất sau đau từ - Mức độ sốt tăng tỷ lệ thuận với thời gian bị viêm ruột thừa cấp Khi viêm ruột thừa cấp hoại tử, sốt thường cao từ 39 - 40 oC Tuy 2nhiên người cao tuổi, người suy giảm chức miễn dịch, sức đề kháng yếu khơng có sốt sốt nhẹ [1], [14] 2.1.2 Triệu chứng thực thể - Khi viêm ruột thừa cấp, tùy theo bệnh nhân đến bệnh viện sớm hay muộn mà tình trạng bụng có khác Nếu đến sớm bụng di động bình thường theo nhịp thở, chưa thấy bụng chướng Nếu đến muộn, đặc biệt có viêm phúc mạc, bụng bệnh nhân di động theo nhịp thở, bụng chướng nhiều làm bệnh nhân khó thở tăng dần [1], [14] - Khám bụng phát dấu hiệu: + Điểm đau Mc Burney (+), + Phản ứng thành bụng hố chậu phải: Tùy theo mức độ tiến triển viêm ruột thừa cấp mà phản ứng thành bụng hố chậu phải có mức độ khác Khi ruột thừa bị viêm khoảng từ - đầu, phản ứng thành bụng lan tỏa, chưa khu trú hố chậu phải Sau khoảng dấu hiệu phản ứng thành bụng khu trú hơn, phản ứng thành bụng tăng theo thời gian ruột thừa bị viêm [23], + Dấu hiệu Blumberg (+): Hay gọi phản ứng dội, đặt tay lên thành bụng bệnh nhân vùng hố chậu phải, ấn nhẹ đến bệnh nhân cảm thấy đau, nhắc tay đột ngột thấy đau tăng lên quan sát thấy bệnh nhân nhăn mặt đau Thường gặp trường hợp viêm ruột thừa cấp đến muộn, ruột thừa viêm nung mủ [12], [14], [19] + Dấu hiệu Obrasov: Dùng tay phải nâng cẳng chân phải lên gấp vào đùi đùi gấp vào thành bụng Nếu viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân đau tăng + Co cứng thành bụng: Khi thăm khám bệnh nhân, nhìn thành bụng thấy di động theo nhịp thở, căng cứng nhìn thấy khối thành bụng Khi sờ nắn thành bụng căng cứng, ấn sâu thấy co cứng thành bụng nhiều [19], [23] 2.1.3 Cận lâm sàng Xét nghiệm công thức máu Bạch cầu tăng song song với thời gian viêm ruột thừa cấp Theo nghiên cứu nhiều tác giả, ruột thừa bị viêm -3 đầu, bạch cầu chưa tăng tăng không đáng kể Từ thứ đến thứ 12, bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính tăng 80% Trong trường hợp viêm ruột thừa cấp đến muộn, bạch cầu tăng 15.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính tăng 85% có giá trị chẩn đốn Tuy nhiên bạch cầu tăng trường hợp bệnh nhân có sức đề kháng tốt [14], [23] Siêu âm Có vai trị quan trọng chẩn đoán hướng dẫn điều trị viêm ruột thừa cấp Siêu âm xét nghiệm chẩn đốn khơng xâm lấn, nhanh xác, với độ xác 90%, độ đặc hiệu 70%, độ nhạy 95% [17] Siêu âm xác định xác viêm ruột thừa cấp, đồng thời giúp chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp với số bệnh lý cấp tính vùng bụng như: áp-xe gan vỡ, viêm túi mật hoại tử, sỏi niệu quản phải, thai tử cung bên phải vỡ, u nang buồng trứng xoắn Siêu âm giúp chẩn đoán mức độ tiến triển viêm ruột thừa như: đám quánh ruột thừa, áp xe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa Theo tác giả [17], hình ảnh siêu âm ruột thừa viêm là: + Thành ruột thừa dày 3mm, đường kính ruột thừa mm, hình ngón tay đeo găng, dùng đầu dị siêu âm ấn khơng bị xẹp + Có hình cấu trúc ống theo mặt cắt dọc hay gọi “dấu hiệu ngón tay”, có hình bia với vịng đồng tâm theo mặt cắt ngang A Hình Hình ảnh viêm ruột thừa cấp siêu âm [17] A: Dấu hiệu ngón tay đeo găng; B: Dấu hiệu hình bia + Dấu hiệu Mc Burney siêu âm (+): Dùng đầu dò siêu âm ấn sâu điểm Mc Burney, bệnh nhân cảm thấy đau Chụp cắt lớp vi tính B - Viêm thắt lưng chậu bên phải: Bệnh nhân sốt đau vùng hố chậu phải, thấp điểm đau viêm ruột thừa cấp, đùi phải không duỗi thẳng đau [14], [23] 2.3 Các thể lâm sàng 2.3.1 Thể lâm sàng theo vị trí ruột thừa  Ruột thừa sau manh tràng Đây trường hợp khó chẩn đốn, bệnh nhân vào viện thường có biểu đau lan sau lưng, khám vùng hố chậu phải ấn điểm đau biểu khơng rõ Cần cho bệnh nhân nằm nghiêng trái để tìm vị trí đau mào chậu phải  Ruột thừa tiểu khung Khi khám lâm sàng thấy điểm đau thành bụng lệch xuống thấp vùng hố chậu phải Có thể có dấu hiệu đái buốt, đái rắt viêm ruột thừa cấp kích thích vào bàng quang Ở phụ nữ cần chẩn đoán phân biệt với viêm phần phụ, nang buồng trứng phải xoắn  Ruột thừa gan Đau viêm ruột thừa cấp nằm cao nên chẩn đoán nhầm với viêm túi mật, bệnh nhân có biểu sốt cao, nhiễm trùng nhiễm độc, đau phản ứng thành bụng hạ sườn phải Với trợ giúp siêu âm bụng xác định hình ảnh viêm ruột thừa cấp vị trí gan  Ruột thừa hố chậu trái Vị trí ruột thừa gặp bệnh nhân đảo ngược phủ tạng quai ruột không xoay 2.3.2 Thể lâm sàng theo tuổi giới  Viêm ruột thừa cấp trẻ em Viêm ruột thừa cấp gặp lứa tuổi nhũ nhi, gặp việc chẩn đốn gặp nhiều khó khăn trẻ chưa tiếp xúc Khi trẻ nhũ nhi quấy khóc kèm theo sốt nên nghĩ tới viêm ruột thừa cấp [19] Trẻ em từ tuổi đên tuổi, việc hỏi bệnh sử cịn khó khăn Vì việc thăm khám dấu hiệu thực thể cần ý khám kỹ Ở độ tuổi tỷ lệ viêm ruột thừa cấp có biến chứng khoảng 50%  Viêm ruột thừa cấp người già Các triệu chứng viêm ruột thừa cấp người già đau, chán ăn, buồn nôn thường rầm rộ Đau bụng chậm khu trú hố chậu phải, phản ứng thành bụng kín đáo, chướng bụng hay gặp, nhiều người già khơng có sốt Ở người già có hình thái cần ý hình thái sờ thấy khối u hố chậu phải cạnh rốn hình thái tắc ruột  Viêm ruột thừa cấp phụ nữ mang thai Tỷ lệ gặp viêm ruột thừa cấp phụ nữ có thai tương đương với người bình thường Trong tháng đầu thai kỹ, triệu chứng khơng có nhiều khác biệt so với phụ nữ bình thường Trong tháng cuối, dấu hiệu lâm sàng có thay đổi tử cung to đẩy manh tràng lên cao xoay nên điểm đau nằm cao lệch thắt lưng Do ảnh hưởng nội tiết tố gây giữ nước làm phản ứng thành bụng giảm độ nhạy cảm dẫn tới chẩn đoán muộn 2.3.3 Thể lâm sàng theo diễn biến bệnh:  Đám quánh ruột thừa Khi ruột thừa bị viêm, sức đề kháng bệnh nhân tốt, bệnh nhân dùng kháng sinh trước Tiến triển viêm ruột thừa cấp chậm lại, mạc nối lớn quai ruột đến bao bọc viêm ruột thừa cấp thành khối Khám thấy khối cứng hố chậu phải đau Trong trường hợp bệnh nhân điều trị kháng sinh  Áp xe ruột thừa Trường hợp đám quánh ruột thừa khơng điều trị, viêm ruột thừa cấp phát triển gây vỡ mủ đám quánh hình thành nên ổ áp xe Cơ chế tạo áp xe ruột thừa thứ hai viêm ruột thừa cấp vỡ mủ hố chậu phải, sau dịch mủ mạc nối lớn quai ruột đến bao bọc, ngăn cách ổ mủ với tổ chức xung quanh [19] Khám vùng hố chậu phải thấy khối căng mềm, ấn vào đau nhiều Siêu âm thấy rõ hình ảnh áp xe Trong trường hợp cần điều trị kháng sinh, chọc hút mủ hướng dẫn siêu âm, dẫn lưu áp xe ổ phúc mạc  Viêm phúc mạc ruột thừa Viêm phúc mạc ruột thừa tình trạng viêm phúc mạc viêm ruột thừa cấp vỡ mủ hoại tử Thường sau 48 viêm ruột thừa cấp không điều trị kịp thời vỡ gây viêm phúc mạc Bệnh nhân có biểu đau tăng, sốt tăng cao tới 39-40 oC Khi vỡ mủ hố chậu phải, thấy toàn vùng hố chậu phải co cứng Nếu muộn dịch mủ lan tỏa ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc toàn thể, khám có phản ứng thành bụng tồn Đây thể lâm sàng nặng cần phải hồi sức phẫu thuật kịp thời [19] ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA 3.1 Chỉ định, chống định Chỉ định: Chỉ định trường hợp chẩn đoán VRT cấp Các trường hợp biến chứng viêm ruột thừa viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa… Chống định: Các chống định chung phẫu thuật nội soi bệnh nhân có bệnh lý nộ khoa bơm ổ bụng trường hợp ruột thừa vị trí q khó khăn phẫu thuật nội soi 3.2 Chuẩn bị bệnh nhân - Tư thế: Bệnh nhân đặt nằm ngửa - Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản - Nên đặt thơng tiểu tránh tai biến chọc trocar vào bàng quang - Sắp đặt phòng mổ: Monitor đặt bên phải, phía chân bệnh nhân Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân người bên phụ phả lúc đầu mổ đứng, chuyển sang trái sau đặt xong trocar Hình – Tư bệnh nhân vị trí kíp mổ [23] 3.3 Tiến hành Bước 1: đặt Trocart vào ổ bụng, đặt trocar, tránh làm tổn thương mạch máu thượng vị cách chiếu sáng từ Có nhiều cách đặt lỗ vàoTrocart người ta thường đặt lỗ vào để đặt trocar sau:  Lỗ 10 mm lỗ rốn  Lỗ 10 mm hố chậu trái  Lỗ 5mm đường trên xương mu Bơm CO2 áp lực 10-12 mmHg Xoay bàn mổ bệnh nhân tư đầu thấp nghiêng trái giúp bộc lộ ruột thừa Bước 2: quan sát, kiểm tra ổ bụng: Trước tiến hành cắt ruột thừa, phẫu thuật viên cần quan sát xem có dịch đục hay dịch mủ vùng hố chậu hay túi Douglas không Cần hút chúng trước để tránh vấy bẩn dịch sang nơi khác Có thể tưới rửa với nước hút Bước 3: tìm ruột thừa bộc lộ mạc treo ruột thừa: Tìm ruột thừa đáy manh tràng, nôi hội tụ lại dải dọc Bộc lộ mạc treo ruột thừa, cách nâng ruột thừa lên phía thành bụng Tránh khơng làm vỡ ruột thừa, ruột thừa nung mủ căng to, nên dùng babcock kẹp vào mạc treo Một cách khác buộc vòng nơ vào đầu ruột thừa, cắt chừa đoạn 2-3cm dùng kẹp nắm vào sợi để nâng ruột thừa lên Hình – Tìm ruột thừa [23] Hình – Tìm nâng ruột thừa bộc lộ mạc treo [23] Bước 4: xử lý mạc treo ruột thừa: Có nhiều cách để xử lý mạc treo ruột thừa Trước hết phải dùng kềm phẫu tích tạo cửa sổ mạc treo ruột thừa, tốt phải rộng cm (hình 6) Cách đơn giản để cắt mạc treo dùng clip để kẹp động mạch ruột thừa (hai clip phía đầu gần ) dùng kéo cắt Ta buộc (buộc thể hay buộc thể với nơ Roeder), đốt điện dao lưỡng cực mà không cần buộc Stapler nội soi dùng để cắt mạc treo gốc ruột thừa Hình 6: Xử lý mạc treo ruột thừa [22] Sau làm mạc treo tới sát gốc ruột thừa, cặp gốc ruột thừa 02 Hemolock, cắt ruột ruột thừa, không cần khâu vùi gốc khơng có Hemolock bộc gốc ruột thừa Vicryl Bước 5: Lấy ruột thừa Ruột thừa rút qua trocar 10mm hố chậu trái Tránh không cho ruột thừa chạm vào vết mổ Nếu ruột thừa lớn khơng kéo vào lịng trocar được, ta đặt vào đầu túi nhựa hay bao cao su để rút Bước 6: kiểm tra lại: lau gốc ruột thừa, lau ổ bụng sạch, kiểm tra cầm máu kỹ Bước 7: Rút Trocart – khâu lỗ vào Sau rút trocar, tháo CO2, khâu cân vết rạch 10mm, khâu da Sau mổ, cho bệnh nhân vận động sớm 3.4 Các thay đổi kĩ thuật: Vị trí đặt lỗ Trocart Vị trí đặt Trocart thay đổi để phù hợp với trường hợp: ruột thừa vị trí bất thường, bệnh nhân có sẹo mổ cũ, đặt vị trí dấu sẹo để đảm bảo thầm mỹ Dùng stapler Dùng stapler giúp mổ đơn giản nhanh chóng Có thể làm mỏng mạc treo ruột thừa, để cần nhát stapler 30 hay 35mm ta cắt ruột thừa mạc treo Sử dụng dụng cụ có đường kính nhỏ Phương pháp phẫu thuật với dụng cụ nhỏ (2-3 mm) gọi là”needlescopic surgery”, gọi “phẫu thuật nội soi với dụng cụ có đường kính kim” áp dụng tốt cho cắt ruột thừa Khi ngõ vào rốn dành cho kính soi hay 5mm, ngõ vào hố chậu trái 5mm hố chậu phải 2mm Tổng cộng chiều dài ba ngõ vào khoảng 10-12mm Để cầm nắm mô chắc, cần xoay kềm quanh trục Vì lưỡi kéo nhỏ nên nhát cắt mơ Cuộc mổ dài mổ nội soi thông thường chút Ngõ 2mm cần dán băng dính mà khơng khâu Các ngõ 5mm khâu da Sau mổ bệnh nhân đau mổ thơng thường 3.5 Các trường hợp khó 3.5.1 Ruột thừa sau manh tràng Ruột thừa sau manh tràng gặp chống định mổ nội soi Nhiều trường hợp dễ dàng xác định di động ruột thừa Trong trường hợp này, dùng kính soi 300 cho bệnh nhân nghiêng thêm bên trái có ích Các trường hợp khó gồm ruột thừa nằm phần hay toàn mạc Quan sát hố chậu phải thường nhận diện manh tràng, đại tràng lên phúc mạc thành bên mà không thấy ruột thừa Cần di động phần manh tràng cách dùng kềm Babcock nắm manh tràng kéo vào trong, phẫu tích mạc Told để bộc lộ ruột thừa Điều quan trọng cần xác định rõ ruột thừa Nếu nghi ngờ nên chuyển sang mổ mở