Viêm tụy hoại tử (1)

Viêm tụy cấp hoại tử là thể bệnh nặng nhất trong viêm tụy cấp. Bệnh chiếm 3% đến 5% các trường hợp viêm tụy cấp. Khởi đầu viêm tụy cấp có thể nhẹ nhưng trong thể hoại tử thì hiện tượng viêm tiến triển rất nhanh chuyển sang hiện tượng hoại tử chủ mô tụy và mô xung quanh. Hoại tử và bội nhiễm xảy ra không những trong mô tụy mà lan ra cả mô sau phúc mạc, mô mỡ ở mạc treo đại tràng, mô cạnh rãnh đại tràng và khoảng sau đại tràng. Mặc dù bệnh ít gặp nhưng tỉ lệ tử vong và biến chứng rất cao. Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 15% đến 40% và biến chứng khoảng 80% 4. Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng, xét nghiệm men tụy và chẩn đoán hình ảnh. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kĩ thuật trong ngành y, viêm tụy cấp hoại tử đã được chẩn đoan sớm, giúp nhiều cho quá trình điều trị. Hầu hết các phẫu thuật viên đều khuyến cáo nên điều trị tích cực các biểu hiện toàn thân của bệnh với truyền dịch tối đa, lọc máu, hỗ trợ dinh dưỡng và đặc biệt là dùng kháng sinh phổ rộng 5. Viêm tụy cấp không đáp ứng điều trị nội tích cực có chỉ định mổ tương đối. Để góp phần tìm hiểu sâu hơn về các nguyên nhân, đặc điểm về lâm sàng, xét nghiệm (XN) cũng như các giải pháp điều trị viêm tụy hoại tử, chuyên đề này được thực hiện với hai mục đích :

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP HOẠI TỬ CÁC TỪ VIẾT TẮT VTC: Viêm tụy cấp CLVT: Cắt lớp vi tính LS: Lâm sàng XN: Xét nghiệm MỤC LỤC Contents CÁC TỪ VIẾT TẮT MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH VTC .5 1.1 Thuyết đường dẫn: .5 1.2 Thuyết tắc ống dẫn tụy: .5 1.3 Thuyết chấn thương vào tụy: 1.4 Thuyết tắc mạch máu tụy: .5 1.5 Thuyết dị ứng: 1.6 Thuyết vi trùng: .6 1.7 Thuyết thần kinh giao cảm Reilly: .6 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN 3.1 Triệu chứng lâm sàng 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 10 3.3 Chẩn đoán phân biệt 13 ĐIỀU TRỊ 14 4.1 Điều trị nội khoa 14 4.2 Vai trò nội soi lấy sỏi mật (ERCP) .16 4.3 Điều trị ngoại khoa 16 KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp hoại tử thể bệnh nặng viêm tụy cấp Bệnh chiếm 3% đến 5% trường hợp viêm tụy cấp Khởi đ ầu viêm tụy cấp nhẹ thể hoại tử tượng viêm tiến triển nhanh chuyển sang tượng hoại tử chủ mô tụy mô xung quanh Hoại tử bội nhiễm xảy mô tụy mà lan mô sau phúc mạc, mô mỡ mạc treo đại tràng, mô cạnh rãnh đại tràng khoảng sau đại tràng Mặc dù bệnh gặp tỉ lệ tử vong biến chứng r ất cao T ỉ l ệ tử vong thay đổi từ 15% đến 40% biến chứng khoảng 80% [4] Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng, xét nghiệm men tụy chẩn đốn hình ảnh Ngày nay, với phát triển khoa học kĩ thuật ngành y, viêm tụy cấp hoại tử chẩn đoan sớm, giúp nhiều cho trình điều trị Hầu hết phẫu thuật viên khuyến cáo nên điều trị tích cực biểu tồn thân bệnh với truyền dịch tối đa , lọc máu, hỗ trợ dinh dưỡng đặc biệt dùng kháng sinh phổ rộng [5] Viêm tụy cấp không đáp ứng điều trị nội tích cực có định mổ tương đối Để góp phần tìm hiểu sâu ngun nhân, đặc điểm v ề lâm sàng, xét nghiệm (XN) giải pháp điều trị viêm t ụy ho ại tử, chuyên đề thực với hai mục đích : Trình bày triệu trứng để chẩn đốn viêm tụy cấp hoại tử Trình bày phương pháp điều trị viêm tụy cấp hoại tử NỘI DUNG NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH VTC Bệnh thường gặp người tương đối đứng tuổi khoảng 35- 50 tu ổi, to béo, khỏe mạnh, mặt thường xảy sau bữa ăn thịnh so ạn nhi ều thịt rượu Một số trường hợp lại có tiền sử bệnh sỏi đường mật giun chui ống mật Nguyên nhân xác làm cho men trypsinogène (dạng chưa ho ạt đ ộng - tiền thân có trypsine) chuyển thành trypsine (dạng hoạt động) tuyến tụy ch ưa đ ược rõ ràng Sau số giả thuyết cắt nghĩa tượng này: 1.1 Thuyết đường dẫn: Thuyết cho dịch mật dịch tụy đổ chung vào bóng Vater trước vào D2 tá tràng Khi có ngun nhân gây bít t ắc ch ỗ Oddi bóng Vater sỏi, giun hay co th làm cho d ịch m ật trào ngược vào ống dẫn tụy chính, hoạt hoá men trypsinogène thành trypsin gây viêm tụy cấp Thực nghiệm súc v ật gây đ ược viêm tụy cấp cách bơm dịch mật vào ống dẫn tụy Tuy nhiên thuy ết khơng giải thích hết trường hợp viêm tụy cấp 1.2 Thuyết tắc ống dẫn tụy: Trong số trường hợp người ta tìm thấy nguyên nhân t ắc ống dẫn tụy sỏi, giun có khối u Tuy nhiên thực nghi ệm th ống d ẫn đơn lại không gây viêm tụy cấp 1.3 Thuyết chấn thương vào tụy: Những chấn thương trực tiếp vào tụy gây viêm t ụy c ấp, ều công nhận nhiều trường hợp viêm tụy cấp sau mổ ho ặc sau tai nạn 1.4 Thuyết tắc mạch máu tụy: Khi mổ tử thi bệnh nhân viêm tụy cấp, người ta nh ận th có tượng tiêu hủy tế bào tắc mạch, nghẽn mạch tụy 1.5 Thuyết dị ứng: Trên thực nghiệm lâm sàng thấy có trường hợp viêm t ụy cấp xảy sau tiêm vacin phòng dại shock phản vệ 1.6 Thuyết vi trùng: Vị trùng theo đường máu đến tụy gây viêm tụy cấp, thấy bệnh thương hàn, viêm tụy cấp diễn biến thành mủ, dùng kháng sinh diễn biến thường thuận 1.7 Thuyết thần kinh giao cảm Reilly: Thực nghiệm gây viêm tụy cấp cách kích thích tr ực ti ếp gián tiếp độc tố vi trùng Nhiều nghiên cứu nguyên nhân viêm tụy cấp TC) nước châu Âu Mỹ thấy VTC có nhiều nguyên nhân khác nhau: - VTC sỏi đường mật chiếm khoảng 40 % trường h ợp - VTC có liên quan đến tiền sử uống rượu chiếm khoảng 35 – 40 % - VTC sau nội soi mật - tụy ngược dòng (Post - ERCP) chiếm khoảng 4% ) - VTC chấn thương vào tụy chiếm khoảng 1,5% - VTC dùng thuốc chiếm khoảng 1,4% - VTC cịn ngun nhân gặp khác nhi ễm khu ẩn, tăng canxi máu, tăng triglycerid máu, - VTC không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15 – 20% trường hợp.[3][4] GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Tổn thương giải phẫu bệnh lý viêm tụy cấp đa d ạng T ổn th ương gồm: Phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến, hoại tử mô quanh tụy xa Hiện tượng chảy máu hoại tử có t ất bệnh nhân, người ta chia hai lo ại viêm tụy c ấp: th ể phù thể hoại tử chảy máu - Thể phù: tụy sưng, phù nề, cương tụ, láng bóng m ềm Di ện cắt cho thấy tổ chức tụy mủn, tiểu thùy dường bị tách rời nhau, có hoại tử mở khơng có chảy máu hoại tử nhu mơ Phù n ề lan rộng mạc treo phúc mạc Vi thể: Phù nề tổ chức kẽ tiểu thùy, xâm nhập t ế bào viêm ch ủ y ếu bạch cầu đa nhân Tổn thương mạch máu hạn chế, xung huy ết, giãn mao mạch, khơng có huyết khối, mạch bạch huyết giãn căng, đơi có ho ại t mỡ áp xe vách lien thùy Tiến triển thường khỏi không để lại di chứng - Thể hoại tử chảy máu + Phản ứng phúc mạc hoại tử mỡ: tạng xung huyết ti ết nhi ều dịch, ổ phúc mạc nhiều có máu + Hoại tử mỡ dạng mảnh dày đặc, gồ cao, màu trắng nhạt hay vàng nhạt, rải rác khắp ổ phúc mạc Hiện tượng hoại tử mỡ th ậm chí thấy màng phổi, trung thất, tổ chức da, tủy xương Đây dấu hiệu đặc trưng khơng phải có viêm tụy cấp hoại tử ( thấy viêm tụy cấp phù, thủng tá tràng, sau v ết thương ch ấn thương tổ chức mỡ) - Tổn thương tụy: Đại thể: Hoại tử toàn tụy hay phần: lan tỏa dạng nhiều điểm nhỏ hay giới hạn khu trú rõ + Vi thể: ổ hoại tử ngoại vi tuyến, phù nề phá h ủy d ọc kho ảng liên tiểu thùy, xâm nhập nhiều tế bào viêm đơn nhân đ ại th ực bào m ỡ Các tiểu thùy bị xâm lấn tượng viêm hoại t Ho ại tử viêm lan tỏa tới thành mạch bạch huyết dẫn tới tắc mạch xuất ti ết mạnh Ống tụy bị tổn thương, hệ thống ống tụy giãn bít t ắc ( s ỏi, giun, viêm chit Oddi,…) Các đảo Langerhans bị tổn thương trừ hoại t toàn tụy - Tổn thương tụy: hoại tử mỡ xảy quanh tụy, sau phúc mạc Hiện tượng hoại tử chí lan tới gan, đường mật, lách, dày, đại tràng - Các mẫu hoại tử, máu, dịch tụy rỉ từ tụy rỉ từ tụy gây nên ph ản ứng viêm dội khu trú khoang sau mạc nối mạc treo đại tràng ngang hay lan toàn ổ phúc mạc, dịch chí qua hồnh tạo nên viêm màng phổi - Tiến triển: + Ổ hoại tử tan tạo nên sẹo xơ + Bội nhiễm gây nên áp xe bên ngoài, xung quanh hay t ụy, ch ưa máu, mẩu hoại tử, dịch tụy + Rò vào tạng rỗng[4][5] TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN 3.1Triệu chứng lâm sàng 3.1.1 Cơ - Đau bụng: triệu chứng hay gặp ( 95% bệnh nhân), tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau khác nhau, triệu chứng quan tr ọng Đau âm ỉ thường đau đột ngột dội vùng thượng vị, hạ sườn thắt lưng trái Thỉnh thoảng có trường hợp bệnh nhân khơng đau Cơn đau đơi lúc dịu thường sau 24-48 hay nhiều sau - Nôn buồn nôn gặp ( 85% bệnh nhân), bệnh nơn triệu chứng đau bụng khơng thun giảm Chất nôn thức ăn, dịch mật hay dịch tiêu hóa với mức độ nhiều khác nhau, nơn nhiều làm nước, điện giải - Bí trung đại tiện thường gặp khơng hồn tồn có có tắc ruột thực - Khó thở thở nhanh 30 lần/ phút gặp wor khoảng 50% s ố bệnh nhân 3.1.2 Triệu chứng tồn thân - Bệnh nhân tình trạng kích thích, lo âu trường hợp nặng ý thức lẫn lộn - Sốt: có khơng - Trường hợp viêm tụy cấp hoại tử chảy máu bệnh nhân có tình trạng sốc, nước, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp Nguyên nhân c s ốc đau, giảm khối lượng tuần hoàn tượng thấm dịch viêm, dịch giãn mạch tăng tính thấm thành mạch, giảm sức co bóp c tim, độc tố chất từ phân hủy chất 3.1.3 Triệu chứng thực thể - Bụng chướng gặp 65-80% trường hợp giảm nhu động ruột hay liệt dày ruột, bệnh nhân thở bụng - Co cứng thành bụng thường khu trú trê rốn hạ sườn phải hay lan tỏa kháp bụng - Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc gặp nhiều trường hợp chứng lâm sàng tương tự dễ làm chẩn đoán nhầm với bệnh lý Dưới số bệnh thường phải ý phân biệt với viêm tụy c ấp - Thủng dày: Bệnh nhân đau dội vùng thượng vị đột ngột xiên sau lưng, khám thấy bụng co cứng tồn liên tục, có tiền sử loét dày tá tràng Xét nghiệm huyết học sinh hóa có giá trị phân bi ệt tr amylase máu tăng cao Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh giúp phân biệt bệnh - Viêm túi mật cấp đau quặn mật: đau thường hay kèm hội chứng nhiễm trùng với sốt rét run Siêu âm có giái trị để xác định b ệnh - Tắc ruột, xoắn ruột: Thường kết hợp triệu chứng thực thể quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bị, tăng nhu động ruột, hình ảnh mức n ước – phim chụp bụng - Nhồi máu mạc treo ruột: ỉa máu tiền sử liên quan bệnh lý nội khoa tim mạch - Nhồi máu tim: Điện tim có giá trị gợi ý chẩn đoán phân biệt - Vỡ phồng động mạch chủ bụng[4][5] ĐIỀU TRỊ Bước đầu cần nhận thể viêm tụy hoại tử Tiêu chuẩn Ranson APACH II giúp nhiều cho việc định điều trị Đ ầu tiên c ần gi ữ b ệnh nhân khoa ICU hồi sức truyền dịch tích cực - Điều trị kháng sinh: Trước thập niên 1990, điều trị hỗ trợ không cho hiệu kể việc dùng kháng sinh, dùng chất kháng tiết tụy kháng viêm Tuy nhiên gần đây, có báo cáo cho thấy kháng sinh thâm nh ập t ốt vào mô tụy Imipenem làm giảm rõ tỉ lệ bội nhiễm Nhiều trung tâm dùng Imipenem liều cao từ 10 đến 15 ngày viêm tụy hoại tử - Vấn đề dinh dưỡng: Mới đầu, nên nuôi ăn ngả tĩnh mạch sau chuyển qua ni ăn ngả ruột sớm tốt Nuôi ăn ngả ruột an tồn, rẻ tiền có th ể giúp giữ vững niêm mạc ruột có tác dụng rào cản khu ẩn không cho xâm nhập vào máu Nhờ giảm tỉ lệ bội nhiễm mô tụy CT Scan ổ bụng giúp thầy thuốc chọn phương pháp điều trị Mức đ ộ không bắt cản quang dịch tụ quanh tuyến tụy cho biết m ức lan r ộng tượng hoại tử Độ lan rộng nhiều tử vong cao Nếu tình trạng hoại tử lan tới mô sau phúc mạc, mô cạnh rãnh đ ại tràng mơ quanh tụy tử vong tăng gấp đôi Một số trường hợp thấy quanh tụy chứng tỏ có viêm t ụy hoại tử bội nhiễm vi khuẩn sinh Tốt nh ất, qua h ướng d ẫn c CT dùng kim nhỏ chọc hút mô tụy quanh tụy hoại tử kiểm tra xem có nhiễm trùng hay khơng 4.1 Điều trị nội khoa * Hạn chế tiết dịch tụy: - Nhịn ăn khoảng 4- ngày - Thêm số thuốc có tác dụng làm giảm tiết dịch tụy dịch vị nh atropine liều 1- mg/ngày, zantac 50 - 100 mg/ngày, somatostatine (chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu somatstatine thực tế lâm sàng điều trị thấy có kết tốt), - Có thể đặt sonde dày để hút dịch bơm rửa dày m ột dung dịch kiềm bicarbonate Natri 1,4% (NaHCO3 1,4%) * Giảm đau: Có thể dùng số thuốc amynazin, atropine, visceralgine, truyền procaine tĩnh mạch liều 0,40g pha 500 ml dung d ịch glucoza 5%, Khơng nên dùng morphine : làm co thắt Oddi * Truyền dịch để bồi phụ nước, điện giải cung c ấp lượng Bệnh nhân VTC hoại tử nhiều nước điện giải, c ần vào nhu cầu cụ thể bệnh nhân qua thăm khám lâm sàng c ận lâm sàng, phải truyền máu cần thể xuất huyết - hoại tử * Chống nhiễm trùng: Nhiễm trùng xảy khoảng 30% trường hợp viêm tụy hoại tử Vi khuẩn đa số vi khuẩn đường ruột Gram âm thâm nhập xuyên qua niêm mạc ruột Gần đây, có xuất vi khuẩn Gram dương vi ệc dùng kháng sinh phòng ngừa viêm tụy hoại tử Sarr cộng (2002) qua nghiên cứu với 55 bệnh nhân cho th ấy: + 20% cầu khuẩn Gram dương (11 bệnh nhân), + 36% trực trùng Gram âm (20 bệnh nhân), + 36% nhiễm trùng hỗn hợp (20 bệnh nhân) gồm vi khuẩn kỵ khí vi nấm, + 7% nhiễm vi nấm đơn (4 bệnh nhân) Nguy bội nhiễm tăng theo độ rộng tượng hoại tử thời gian khởi.bệnh Mặc dù có nhiều tiến điều trị t vong c viêm tụy hoại tử cao viêm tụy phù nề 80% tử vong b ội nhiễm Việc xử lý mô hoại tử chưa nhiễm trùng cịn gây nhiều tranh cãi.Viêm tụy cấp khơng đáp ứng điều trị nội tích cực định m ổ t ương đối Hầu hết phẫu thuật viên khuyến cáo nên điều trị tích c ực biểu toàn thân bệnh với truyền dịch tối đa, giúp thở, l ọc máu, h ỗ trợ dinh dưỡng đặc biệt dùng kháng sinh ph ổ r ộng đ ể ng ừa b ội nhiễm * Dùng corticoides: Thường dùng Dépersolon 100- 200 mg/ngày Rất nên dùng cho trường hợp nặng, trường hợp có shock, dùng gi ảm liều dần * Phong bế thần kinh tạng: Trên lâm sàng dùng.[3] 4.2 Vai trò nội soi lấy sỏi mật (ERCP) Trong viêm tụy cấp thể nhẹ dùng thủ thuật nội soi làm sỏi nhằm tránh tái phát Tuy nhiên mức độ ích lợi n ội soi s ớm khơng cao thể viêm tụy tự khỏi sau vài ngày Ngược lại, vai trò nội soi sớm lấy sỏi điều trị viêm tụy nặng sỏi mật cịn nhiều bàn cãi nghiên cứu thực nghiệm có nhóm đối chứng (Randomized Controlled Trial, RCT) cho kết trái ngược Một nghiên cứu cho thấy lấy sỏi mật sớm làm hạ tỉ lệ tử vong bi ến chứng Nghiên cứu thứ hai cho thấy hạ tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng Nghiên cứu thứ ba thấy lấy sỏi sớm nặng bệnh thêm nhiều bi ến chứng xảy Hiện viêm tụy nặng sỏi mật, hầu hết chuyên gia n ội soi chuộng làm ERCP lấy sỏi sớm (trong vòng 48 sau khởi bệnh) Tuy nhiên cần nhiều nghiên cứu khác để có câu trả lời d ứt khóat [6] 4.3 Điều trị ngoại khoa Cắt lọc mô hoại tử cẩn thận nguyên tắc phẫu thuật viêm tụy hoại tử để ngăn chận tiến trình tượng hoại tử Lấy bỏ mơ hoại tử cịn lấy bỏ chất độc vi khuẩn tiết dễ gây suy đa tạng Nhiều phẫu thuật viên thực cắt bỏ mô hoại tử rộng, hoàn toàn tốt kèm theo dẫn lưu hữu hiệu Mặc dù thời điểm cắt l ọc mơ ho ại t chưa nhiễm trùng cịn gây bàn cãi tất đồng ý nên m ổ cắt lọc mô hoại tử chứng minh có nhiễm trùng + Cắt lọc mơ hoại tử (necrosectomy) Mục tiêu lấy hết mô hoại tử mô nhiễm trùng dẫn lưu cho dịch ti ết thóat ngồi CT Scan trước mổ gần hướng dẫn cho phẫu thu ật viên phân biệt vùng hoại tử + Nhìn (Inspection) Sarr cộng chuộng đường mổ Khi vào ổ bụng cần thám sát trọn vẹn có hệ thống tay mắt vùng tụy mô chung quanh Thám sát vùng sau phúc mạc quanh tụy theo ngả dây chằng dày-đ ại tràng Bóc tách tay dụng cụ tù (blunt dissection) cách t ốt nh ất Dùng ngón tay bóc tách vùng hoại tử nằm hậu cung m ạc nối N ếu có ổ hoại tử bóc theo ranh giới dày đ ại tràng.Theo cách thám sát quan sát tồn tụy trừ móc tụy Nếu khơng thấy hết bóc tách thêm phần phải mạc treo đại tràng ho ặc làm th ủ thuật Kocher bóc tách tá tràng đoạn D2-D3 Sau đánh giá mức độ hoại tử mơ ngồi tụy mơ rãnh c ạnh đ ại tràng, mạc treo đại tràng, vùng quanh bó mạch tràng gốc m ạc treo ruột non vùng hoành Sờ thấy vùng cứng sau phúc mạc có hoại tử mỡ th ế cần phá b ỏ phúc mạc che phủ bên để quan sát rõ + Cắt lọc (Debridement) Khơng có kỹ thuật cắt lọc chuẩn Bóc tay kỹ thuật t ốt nh ất đ ể lấy mô hoại tử Trong đa số trường cần bóc mơ nát m ủn l hết Đặc biệt phải ý lớp mơ cịn dính với mơ t ụy bình th ường C ố l mơ thể gây chảy máu khó kiểm sóat dễ chảy máu sau m ổ T ốt nên để lại không cắt bỏ Ngoại trừ trường hợp cắt lọc phẫu thuật viên phải l h ết mô hoại tử không gây tổn thương mạch máu lớn chung quanh ruột non đại tràng Sau cắt lọc vùng hoại tử tưới rửa để loại bỏ thêm mô hoại t ử, mô viêm vi khuẩn + Dẫn lưu Vấn đề dẫn lưu mơ quanh tụy cịn gây nhiều bàn cãi Tấn gạc thay g ạc thường xuyên, dẫn lưu rộng kín vùng quanh tụy, tưới rửa mô quanh tụy liên tục sau mổ mổ lại cắt lọc tiếp có kế hoạch khâu thành b ụng trì hõan có dẫn lưu phương pháp đề xu ất ều tr ị viêm tụy hoại tử + Chèn gạc thay gạc thường xuyên Sau cắt lọc mô hoại tử, chèn mạc nối lớn t ụy đ ại tràng để tránh rị ruột lập vùng tụy với xoang phúc mạc Vết m ổ b ụng để hở hoàn toàn Gạc ướt chèn vào vùng cắt lọc Hàng ngày thay gạc, lúc đầu phòng mổ sau giường có mơ hạt mọc Trong lúc thay gạc cần rút gạc nhẹ nhàng, tưới rửa vùng cắt lọc thay gạc ướt Gạc thay hết nhiễm trùng mô hạt l ấp đầy vùng cắt lọc Lúc bỏ gạc ổ bụng để lành sẹo hai + Dẫn lưu rộng kín vùng quanh tụy Sau cắt lọc mô hoại tử đ ặt Penrose l ớn có g ạc bên kèm với sump drain cực biên rộng vùng hoại tử Dẫn lưu đ ược tr ổ vị trí riêng khâu đính vào da