Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng trong phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định một số chỉ số giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ xác để ứng dụng trong phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU HÌNH THÁI VÙNG TAM GIÁC LÀM VIỆC ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG LỖ LIÊN HỢP TRONG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Thạch Khoa PT cột sống, Bệnh viện Việt Đức 40 Tràng Thi - HN Email: sondinhngoc75@yahoo.com Ngày nhận: 06 - - 2013 Ngày phản biện: 15 - -2013 Ngày in: 06 - - 2013 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Trên giới có số nghiên cứu ứng dụng giải phẫu phẫu thuật nội soi thoát vị đóa đệm cột sống thắt lưng Các nghiên cứu rằng: dụng cụ nội soi phù hợp với đặc điểm hình thái học vùng tam giác an toàn Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thực xác người Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định số số giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ xác để ứng dụng phẫu thuật nội soi thoát vị đóa đệm cột sống thắt lưng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 120 lỗ liên hợp xác người phẫu tích nghiên cứu Các lỗ liên hợp bộc lộ từ phía sau bên Các số đo là: khoảng cách bờ mỏm khớp tới rễ mặt phẳng ngang qua bờ thân đốt sống, khoảng cách bờ trước mỏm khớp tới rễ, số tam giác an toàn Kết quả: Khoảng cách trung bình từ bờ rễ thoát tới phần sau mỏm khớp mặt phẳng qua bờ thân đốt sống 14.03mm2.65 Khoảng cách trung bình từ phần trước mỏm khớp trên, chỗ giao mỏm khớp cuống sống, tới bờ rễ thoát 6.77mm1.61 Các số đo tam giác an toàn Kambin: Khoảng cách rễ trung bình là: 16.55mm ±4.819 Chiều cao trung bình tam giác 9.66mm±1.753 Kết luận: Dụng cụ nội soi qua lỗ liên hợp thích hợp với vùng tam giác làm việc phẫu thuật nội soi thoát vị đóa đệm cột sống thắt lưng qua lỗ liên hợp Doa tạo hình lỗ liên hợp kỹ thuật then chốt đầu ống canule đặt gần diện khớp tốt để tránh xa rễ thần kinh Từ khóa: Lấy đóa đệm nội soi, lỗ liên hợp (hoặc lỗ gian đốt sống), vùng làm việc Dinh Ngoc Son, Nguyen Van Thach Abstract Introduction: There have been some anatomic reseach applying on endoscopic lumbar discectomy, worldwidely And its has been concluded that endoscopic instrument is suitable for morphometric feature of triangular safe-zone However, does it get suitable to Vietnameses? Our study’s purpose was to analyze the working zone for the current practice of endoscopic discectomy through cadaver workshop Material and Methods: One hundred and twenty nerve roots of the lumbar ntervertebral foramen(IVFs) of cadaveric spines were studied Upon lateral inspection, we measured the distance from the nerve root to the lateral edge of the superior articular process of the vertebra below at the plane of the superior endplate of the vertebra below, and the distance from anterior of surperior process to nerve root And the triangular working zone also was measured Results: The results showed that the mean distance from the nerve root to the lateral edge of the superior articular process of the vertebra below was 14.03mm±2.65, the mean distance from anterior of surperior process to nerve root was 6.77mm±1.61 The mean distance between nerve Phản biện khoa học: GS TS Đỗ Đức Vân, GS TS Nguyễn Việt Tiến 31 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 root and lateral dural sac at the plane of the superior endplate of the vertebra below was 16.55mm±4.819 and the mean distance between vertex of the rectangular triangle and hypotenuse was 9.66mm±1.753 Conclusions: The endoscopic discectomy instrument is suitable for safe zone in pracrise lumbar endoscopic discectomy The foraminoplasty is the key technique and the working cannula should be inserted into the foramen as close as possible to the facet joint to far away from the nerve root Key Words: Endoscopic discectomy, intervertebral foramen, working zone ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1973, Paviz Kambin người đề cập đến tam giác an tồn hay cịn gọi tam giác làm việc ( vùng làm việc theo số tác giả) phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Tam giác xác định cạnh phía ngồi (hay cạnh huyền) rễ thoát Cạnh đường thẳng nối khoảng cách rễ mặt phẳng ngang qua bờ thân đốt sống, cạnh cạnh bờ bao rễ thần kinh ống sống Sau số tác giả khác nghiên cứu thêm vùng lỗ liên hợp phân tích mối quan hệ chiều rễ thoát với lỗ liên hợp Đây sở khoa học cho việc triển khai hàng loạt phương pháp phẫu thuật , can thiệp đường sau bên như: cắt đĩa đệm qua da, tạo hình nhân nhày đĩa đệm sóng cao tần, cắt đĩa đệm qua da Laser, nội soi qua lỗ liên hợp… Cũng có nhiều nghiên cứu giới giải phẫu hình thái vùng lỗ liên hợp liên quan đến phẫu thuật nội soi có tương thích kích cỡ ống nội soi kích thước vùng tam giác an tồn Tuy nhiên , dụng cụ nội soi có phù hợp với người Việt Nam hay không, đặc điểm giải phẫu vùng lỗ liên hợp ứng dụng phẫu thuật nội soi vấn đề cần nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định số số giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ xác để ứng dụng phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Đối tượng phương pháp nghiên cứu Gồm 12 xác ướp formaline người trưởng thành , chiều cao trung bình 162cm ±9.18 , cao 179 cm, thấp 151cm, khơng có tiền sử mổ cột sống trước Địa điểm nghiên cứu Viện giải phẫu, Trường Đại học Y Hà nội Dụng cụ phẫu tích: - Dụng cụ để mổ xác phẫu tích gồm có: Các dụng cụ mổ thông thường dụng cụ chuyên khoa Dụng cụ để đo đạc gồm có: 32 - Thước đo khí xác loại điện tử (Digital Calliper), nhãn hiệu Insize sản xuất Áo Độ xác ±0.03mm, theo tiêu chuẩn Châu Âu - Compa kỹ thuật: loại Compa có đặc điểm là: có bánh xoắn ốc giữa, lăn bánh làm thay đổi khoảng cách đầu compa mũi kim loại nhỏ nhọn - Thước đo góc: + Đo bên ngồi, dễ thực hiện: sử dụng thước đo khí xác, nhãn hiệu Insize Áo + Đo bên trong, sát lỗ liên hợp, không gian hẹp: lấy mẫu thước đo góc 180 độ, thu nhỏ lại in giấy bóng kính loại chịu nhiệt , kích thước thước dài cm Qui trình phẫu tích đo số giải phẫu xác: Mỗi xác phẫu tích 10 lỗ thần kinh hai bên, tổng số 120 dây thần kinh thắt lưng – Quy trình kỹ thuật sau: + Tư thế: Nằm sấp + Đường vào: Rạch da đường cột sống thắt lưng sang hai bên hình chữ nhật + Bộc lộ cạnh sống bóc tách khỏi gai ngang + Đục bỏ gai ngang để thấy đái chậu phía trước + Phẫu tích, dùng curret lấy bỏ đái chậu, che khuất rễ thần kinh + Bộc lộ vùng lỗ liên hợp Rễ thần kinh từ lỗ liên hợp Phẫu tích từ từ, lấy bỏ phần cân che khuất tổ chức lỏng lẻo vùng lỗ liên hợp Bộc lộ rễ thần kinh thoát Dùng Kerrison Curret lấy bỏ dây chằng bên lỗ liên hợp, để lộ mốc giải phẫu + Tiến hành đo số giải phẫu ghi nhận tỉ mỉ + Khi đo người đo Hình Hình ảnh sau phẫu tích Các rễ Các mỏm khớp - Các số giải phẫu cần đo: + Các số liên quan rễ mỏm khớp trên: Hình Hình minh họa tam giác an toàn A.Cạnh huyền D.Cạnh B.Cạnh E.Cuống sống cắt ngang C.Rễ ngang qua F.Tam giác an toàn * Cạnh tam giác(Cạnh B) khoảng cách từ chỗ giao rễ thoát - bao rễ thần kinh ống sống vị trí bao rễ thần kinh ống sống vị trí ngang mặt phẳng qua bờ đốt sống A * Khoảng cách bờ rễ tới bờ sau ngồi mỏm khớp mặt phẳng đứng ngang qua mặt đốt sống * Khoảng cách bờ trước diện khớp trên, nơi giao mỏm khớp cuống sống tới bờ rễ B C Hình Đo cạnh tam giác Kambin hình vẽ mơ tam giác an tồn Chỗ ( điểm A) Bờ thân đốt sống (Điểm B) * Cạnh tam giác (Cạnh D) khoảng cách bờ rễ thoát bao rễ ống sống mặt phẳng ngang qua bờ đốt sống A B C Hình Hình minh họa vùng lỗ liên hợp a Khoảng cách từ bờ trước mỏm khớp đến rễ thoát b Khoảng cách rễ bờ ngồi mỏm khớp mặt phẳng ngang qua bờ thân đốt sống c Góc rễ mặt phẳng ngang qua bờ đốt sống + Các số liên quan đến tam giác an toàn Kambin: Tam giác Kambin gồm cạnh góc sau: Hình 5.Cạnh tam giác an tồn (Cạnh BC) * Góc rễ thoát bờ đốt sống A B C Hình Hình ảnh đo góc rễ thoát bờ đốt sống hình vẽ mơ ( Góc ACB) Rễ ( cạnh AC ) Thước đo độ bé Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 33 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 * Chiều cao tam giác(h): khoảng cách ngắn từ điểm góc vng đến cạnh huyền Đây thông số đo để đánh giá khả tương thích đầu canule nội soi tam giác an toàn B A G G -Tam giác an tồn Kambin Bảng 3.Các số tam giác an toàn Kambin Vị trí rễ L1L2` (N=24) H C Hình Hình ảnh đo góc rễ bờ đốt sống hình vẽ mơ ( Góc ACB) Rễ thoát ( cạnh AC ) Thước đo độ bé - Khoảng cách từ bờ rễ thoát tới phần sau mỏm khớp mặt phẳng qua bờ thân đốt sống Bảng Khoảng cách rễ thoát - Bờ sau mỏm khớp Giá trị trung Giá trị nhỏ Vị trí rễ N bình ± SD lớn L1-l2 24 13.57 2,69 8.15-18.21 L2-L3 24 14.132.28 10.96-21.60 L3-L4 24 13.842.42 8.10-19.10 L4-L5 24 14.42.63 11.26-19.71 L5-S1 24 14.23.29 9.39-20.07 Tổng số 120 14.032.65 8.10-21.60 - Khoảng cách từ phần trước mỏm khớp trên, chỗ giao mỏm khớp cuống sống, tới bờ rễ Bảng Khoảng cách từ phần trước mỏm khớp tới rễ thoát Giá trị trung Giá trị nhỏ Vị trí rễ N bình ± SD lớn L1-l2 24 6.91 1.34 4.05-9.09 L2-L3 24 6.911.31 4.66-9.25 L3-L4 24 6.331.31 4.43-9.25 L4-L5 24 6.731.65 3.58-7.92 L5-S1 24 6.972.25 3.46-11.60 Toång số 120 6.771.61 3.46-11.60 Giá trị trung Giá trị nhỏ bình ± SD lớn Cạnh 12.32±2.20 7.58-15.62 Cạnh 11.06±1.87 8.08-15.08 Góc rễ-Bờ 53.75±9.47 đốt sống 40-80 Chiều cao 8.91±1.46 6.28-11.43 Cạnh 14.24±3.58 7.02-24.89 Cạnh 11.26±1.71 7.89-15.13 Bảng 3.Các số tam giác an toàn Kambin Vị trí rễ Kết nghiên cứu: 34 L2L3 (N=24) N N Giá trị trung Giá trị nhỏ bình ± SD lớn Góc rễ-Bờ 53.96±7.51 L2L3 đốt sống (N=24) 9.47±1.19 Chiều cao L3L4 (N=24) L4L5 (N=24) L5S1 (N=24) 40-70 7.48-12.01 Caïnh 15.64±2.83 11.20-24.43 Cạnh 12.28±2.03 8.82-15.93 Góc rễ-Bờ 54.96±6.60 đốt sống 50-70 Chiều cao 9.68±1.52 6.89-12.44 Cạnh 19.69±4.01 12.79-27.39 Cạnh 14.60±2.15 9.07-17.79 Góc rễ-Bờ 47.50±8.21 đốt sống 30-65 Chiều cao 10.47±1.71 7.16-13.69 Cạnh 20.94±4.82 12.01-28.38 Cạnh 13.78±2.47 8.88-19.42 Góc rễ-Bờ 52.71±10.63 đốt sống Chieàu cao 9.76±2.43 40-70 6.68-15.95 BàN LUẬN: - Khoảng cách bờ rễ phần sau mỏm khớp trên: Trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp thường ống nội soi qua mặt phẳng ngang, mỏm khớp rễ thoát Đây mốc giải phẫu cần phải qua chọc kim vào tam giác an toàn Kambin Qua bảng thấy, giá trị trung bình khoảng cách dao động từ 13-14mm, vị trí tầng đốt sống Điều chứng tỏ rằng, với ống canule làm việc với đường kính 8mm cho phép qua dễ dàng Min JH cộng [2]nghiên cứu xác cho kết đường kính trung bình 11.6 - ± 4.61mm, thấp kết - Khoảng cách phần trước diện khớp tới bờ rễ: Bảng cho thấy khác biệt khoảng cách từ phần trước mỏm khớp tới rễ thoát vị trí khác đốt sống khơng có khác biệt (P=0.834) Các nghiên cứu tác giả trước không để ý đến khoảng cách trước mỏm khớp tới bờ rễ thoát Trong q trình phẫu tích vùng lỗ liên hợp thấy rằng, nơi mà ống nội soi qua trường hợp thoát vị di trú xuống Nếu thoát vị L3L4, L4L5 L2L3 thể vỡ chưa di trú ống nội soi nằm song song với đĩa đệm qua đường kính bờ ngồi diện khớp rễ Nhưng trường hợp thoát vị di trú xuống hướng kim chọc phải chếch xuống dưới, hướng cạnh góc vng tam giác an tồn Và với hướng qua đường kính bờ trước diện khớp tới rễ Qua bảng thấy giá trị TB khoảng cách là: 6.77 ± 1.61 (dao động từ 3.46-11.06) Khoảng cách khơng có khác biệt vị trí rễ Khoảng cách phụ thuộc vào mức độ phì đại diện khớp góc rễ bờ đốt sống Diện khớp phì đại nhiều , góc lớn khoảng cách nhỏ Như để ống canule với đường kính 8mm vào xoay sở cần phải doa rộng lỗ liên hợp Đây phần then chốt kỹ thuật nội soi qua lỗ liên hợp Để tránh làm tổn thương rễ doa, kim chọc bắt buộc phải sát mỏm khớp nhằm tránh xa rễ thần kinh thoát ra, vừa để doa rộng lỗ liên hợp, giải phóng trực tiếp lỗ liên hợp, vừa tạo điều kiện để ống nội soi tiếp cận vào ống sống Tam giác an toàn Kambin: Tam giác an toàn Kambin phát năm 1973 [3] từ đến tam giác mốc giải phẫu quan trọng phẫu thuật nội soi Mục đích phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp đưa kim vào vị trí bao xơ đĩa đệm chỗ thoát vị , đưa ống nội soi vào vị trí qua tam giác an tồn mà không làm tổn thương rễ Trong trường hợp hướng kim chọc song song với đĩa đệm , vai trị cạnh phát huy.Theo bảng 3, cạnh tam giác L1L2 thấp nhất: 11.06mm±1.87mm, tăng dần lên, rộng L4L5: 14.6mm±2.15mm Trong đó, đầu ống nội soi chếch xuống liên quan đến đường cao tam giác Số liệu nghiên cứu cho thấy chiều cao trung bình nhỏ vị trí L1L2: 8.91mm ±1.46 mm, tăng dần, lớn L4L5: 10.47mm ±1.71mm Như qua số cạnh chiều cao tam giác an tồn Kambin vị trí khác nhau, thuận lợi phẫu thuật vùng L4L5 rộng Về hướng chọc kim, chọn đường song song với đĩa đệm thuận lợi so với chọc hướng từ xuống Mirkovic nghiên cứu xác kết luận rằng, sử dụng an tồn với ống nội soi đường kính 7.5mm [1] Kết luận: Qua nghiên cứu giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp điều trị vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chúng tơi rút kết luận sau: - Các số đo tam giác an tồn đủ lớn cho ống làm việc có đường kính 7mm ống doa lớn 7.5mm Tuy nhiên, phì đại diện khớp phía bên ngồi rào cản cho việc đưa dụng cụ vào tam giác Khoảng cách bờ rễ tới bờ trước diện khớp ví dụ điển hình Vì vậy, doa phần diện khớp yếu tố then chốt phẫu thuật nội soi, giúp làm rộng lỗ liên hợp, tạo điều kiện để ống nội soi vào tam giác an toàn vào ống sống - Đầu ống canule đặt gần diện khớp tốt để tránh xa rễ thần kinh Tài liệu tham khảo Mirkovic SR, D G Schwartz & K D Glazier (1995), “Anatomic considerations in lumbar posterolateral percutaneous procedures”, Spine, 20(18): p 1965-71 Min JH, S H Kang, J B Lee, T H Cho, cs (2005), “Morphometric analysis of the working zone for endoscopic lumbar discectomy”, Journal of spinal disorders & techniques, 18(2): p 132-5 Kambin P, Arthroscopic and endoscopic anatomy of the lumbar spine, in Arthroscopic and endoscopic spinal surgery 2005, Humana Press: Totowa, New Jersey p 29 - 48 Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 35 ... Thước đo độ bé Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 33 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM... Totowa, New Jersey p 29 - 48 Nghiên cứu giải phẫu hình thái vùng tam giác làm việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 35 ... người đề cập đến tam giác an tồn hay cịn gọi tam giác làm việc ( vùng làm việc theo số tác giả) phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Tam giác xác định cạnh